Démence à corps de Lewy.

La démence à corps de Lewy est une perte chronique des fonctions cognitives caractérisée par l'apparition d'inclusions intracellulaires appelées corps de Lewy dans le cytoplasme des neurones corticaux. La maladie se caractérise par une altération progressive de la mémoire, de la parole, des pratiques et de la pensée.

Les caractéristiques cliniques distinctives de la démence à corps de Lewy comprennent des fluctuations de l'état mental, des états confusionnels transitoires, des hallucinations (généralement visuelles) et une sensibilité accrue aux neuroleptiques. La démence à corps de Lewy est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. La progression de la maladie peut être plus rapide que dans la maladie d'Alzheimer.

[ 1 ], [ 2 ]

Épidémiologie

La démence à corps de Lewy est le troisième type de démence le plus fréquent. La maladie apparaît généralement après 60 ans.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogénèse

Sur le plan pathologique, la démence à corps de Lewy se caractérise par la présence de modifications caractéristiques de la maladie de Parkinson (MP), associées ou non à des modifications de type Alzheimer. Dans la démence à corps de Lewy, les corps de Lewy sont détectés dans les neurones corticaux, associés à des plaques séniles ou sans modifications de type Alzheimer. Le terme « démence à corps de Lewy » a été proposé en 1995 par la Conférence internationale de travail sur ce sujet. Auparavant, la maladie était appelée maladie diffuse à corps de Lewy, démence sénile à corps de Lewy et variante de la maladie d'Alzheimer à corps de Lewy.

Les corps de Lewy corticaux, principale caractéristique pathologique de la démence à corps de Lewy, sont présents chez 15 à 25 % des patients atteints de démence. Les études anatomopathologiques montrent que les patients atteints de démence à corps de Lewy sont souvent diagnostiqués à tort comme atteints de la maladie d'Alzheimer.

La maladie diffuse à corps de Lewy (MLD) se caractérise par une démence, des troubles psychotiques et des symptômes extrapyramidaux (parkinsoniens). L'association d'une démence, caractérisée par des fluctuations (parfois brutales) de sa gravité, de troubles psychotiques avec hallucinations visuelles transitoires (plus de 90 % des patients) non provoquées par les médicaments antiparkinsoniens, et d'un syndrome parkinsonien, dont les manifestations ne correspondent pas aux critères diagnostiques de la maladie de Parkinson, doit permettre de suspecter une MLD. La MLD est plus fréquente qu'elle n'est diagnostiquée.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptômes la démence à corps de Lewy.

Les troubles cognitifs initiaux sont similaires à ceux des autres types de démence. Cependant, les symptômes extrapyramidaux diffèrent de ceux de la maladie de Parkinson: dans la démence à corps de Lewy, le tremblement n'apparaît pas aux premiers stades de la maladie, une rigidité axiale et des troubles de la marche apparaissent initialement, et le déficit neurologique tend à être symétrique.

La fluctuation cognitive est un symptôme relativement spécifique de la démence à corps de Lewy.

Les périodes où le patient est alerte, avec un comportement et une orientation compréhensibles peuvent alterner avec des périodes de confusion et d'absence de réponse aux questions, qui durent généralement des jours ou des semaines, mais cèdent ensuite à nouveau la place à la capacité d'établir un contact.

La mémoire est affectée, mais son déficit est davantage dû aux modifications du niveau d'éveil et aux déficits d'attention qu'à l'altération des processus mnésiques. Ainsi, les souvenirs d'événements récents sont moins affectés que la mémoire séquentielle des nombres (capacité à répéter 7 chiffres à l'endroit et 5 à l'envers). Une somnolence excessive est fréquente. Les capacités visuo-spatiales et visuelles constructives (tests de construction, dessin d'horloge, recopie de figures) sont plus affectées que les autres fonctions cognitives. Par conséquent, la démence à corps de Lewy peut être difficile à différencier du délire, et tous les patients présentant les symptômes ci-dessus doivent être examinés pour un délire.

Les hallucinations visuelles sont courantes et fréquentes, contrairement aux hallucinations bénignes de la maladie de Parkinson. Les hallucinations auditives, olfactives et tactiles sont moins fréquentes.

Chez 50 à 65 % des patients, des délires complexes et bizarres surviennent, ce qui diffère de la maladie d'Alzheimer, où les délires de persécution simples sont plus fréquents. Les troubles végétatifs se développent généralement avec la survenue d'états syncopaux inexpliqués. Ils peuvent survenir simultanément ou postérieurement à l'apparition d'un déficit cognitif. Une sensibilité accrue aux antipsychotiques est typique.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics la démence à corps de Lewy.

Le diagnostic est clinique, mais sa sensibilité et sa spécificité sont faibles. Il est considéré comme probable en présence de deux ou trois signes – fluctuations attentionnelles, hallucinations visuelles et syndrome parkinsonien – et comme possible si un seul d'entre eux est détecté. Les éléments confirmant le diagnostic sont des chutes répétées, des syncopes et une sensibilité accrue aux antipsychotiques. Le chevauchement des symptômes de la démence à corps de Lewy et de la maladie de Parkinson peut compliquer le diagnostic. Si le déficit moteur inhérent à la maladie de Parkinson précède et est plus marqué que les troubles cognitifs, le diagnostic de maladie de Parkinson est généralement posé. Si les troubles cognitifs précoces et les modifications du comportement prédominent, le diagnostic de démence à corps de Lewy est posé.

La TDM et l'IRM sont sans particularité, mais sont initialement utiles pour identifier d'autres causes de démence. La tomographie par émission de positons au désoxyglucose marqué au fluor-18 et la TDM à émission monophotonique (SPECT) avec ^123I -FP-CIT (Nw-fluoropropyl-2b-carbométhoxy-3b-[4-iodophényl]tropane), un dérivé fluoroalkylé de la cocaïne, peuvent être utiles pour identifier la démence à corps de Lewy, mais ne sont pas utilisées systématiquement. Le diagnostic définitif nécessite une autopsie cérébrale.

Critères cliniques pour le diagnostic de la maladie diffuse à corps de Lewy (MLD):

• Signe obligatoire: déclin progressif des fonctions cognitives sous forme de démence fronto-sous-corticale
• De plus, au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes sont requises pour un diagnostic probable de maladie diffuse à corps de Lewy et 1 caractéristique pour un diagnostic possible de maladie diffuse à corps de Lewy:
  • fluctuations de la gravité des troubles cognitifs
  • hallucinations visuelles transitoires
  • symptômes moteurs du syndrome parkinsonien (non associés à la prise de neuroleptiques)

Les critères diagnostiques supplémentaires de la maladie diffuse à corps de Lewy comprennent: une sensibilité accrue aux neuroleptiques, des chutes répétées, des états syncopaux, des hallucinations d'autres modalités.

Un diagnostic fiable de la maladie diffuse à corps de Lewy n'est possible qu'avec un examen pathomorphologique.

Le diagnostic de maladie diffuse à corps de Lewy est considéré comme peu probable en présence de symptômes d’accident vasculaire cérébral antérieur, de modifications de la neuroimagerie ou de la détection de toute autre maladie cérébrale ou physique pouvant expliquer le tableau clinique observé.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostic différentiel

Caractéristiques qui distinguent la démence à corps de Lewy de la maladie d’Alzheimer et de la maladie de Parkinson:

L'APOE-64 est un facteur de risque de démence à corps de Lewy. Cependant, en termes de prévalence du génotype APOE-64, la démence à corps de Lewy se situe à un stade intermédiaire entre la maladie de Parkinson et la maladie d'Alzheimer. Cela pourrait indiquer que la démence à corps de Lewy est une combinaison des maladies d'Alzheimer et de Parkinson.

Chez les patients atteints de démence à corps de Lewy (sans modifications pathomorphologiques concomitantes de la maladie d'Alzheimer), l'âge d'apparition de la démence est plus précoce et, plus souvent qu'en association avec les modifications de la maladie d'Alzheimer, la maladie débute par un syndrome parkinsonien, auquel s'ajoute ensuite une démence. Les patients atteints de démence à corps de Lewy obtiennent de moins bons résultats aux tests de pratique, mais réussissent mieux aux tests de reproduction de matériel mémorisé, et présentent des fluctuations plus prononcées du niveau d'éveil que les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Les hallucinations visuelles sont plus fréquentes dans la démence à corps de Lewy que dans la maladie d'Alzheimer, bien que la sensibilité de ce signe dans le diagnostic différentiel de la démence à corps de Lewy et de la maladie d'Alzheimer soit relativement faible. Dans la démence à corps de Lewy, les concentrations d'acide homovanillique dans le liquide céphalorachidien sont plus faibles que dans la maladie d'Alzheimer, ce qui reflète probablement des modifications du métabolisme de la dopamine dans la démence à corps de Lewy. Dans la démence à corps de Lewy, comme dans la maladie de Parkinson, on observe une réduction significative du nombre de neurones producteurs de dopamine dans la substance noire.

La gravité de la démence dans la maladie d'Alzheimer et la démence à corps de Lewy est corrélée au nombre de corps de Lewy, à la diminution de l'activité de la choline acétyltransférase et au nombre de dégénérescences neurofibrillaires et de plaques névritiques. Cependant, contrairement à la maladie d'Alzheimer, dans la démence à corps de Lewy, il n'existe pas de lien entre la gravité de la démence et le nombre de dégénérescences neurofibrillaires dans le néocortex, ni avec le niveau d'activité antisynaptophysine, qui reflète la densité synaptique. Dans la démence à corps de Lewy, le tremblement de repos est moins fréquent, l'asymétrie des symptômes parkinsoniens est moins prononcée, mais on observe une rigidité plus sévère que dans la maladie de Parkinson.

Traitement la démence à corps de Lewy.

La démence à corps de Lewy est une maladie évolutive au pronostic sombre. Le traitement est généralement symptomatique. La rivastigmine à 1,5 mg par voie orale, selon les indications, puis augmentée à 6 mg si nécessaire, peut améliorer les troubles cognitifs. D'autres inhibiteurs de la cholinestérase peuvent également être utiles. Environ la moitié des patients répondent aux antiparkinsoniens pour les symptômes extrapyramidaux, mais les manifestations psychiatriques de la maladie s'aggravent. Si des antiparkinsoniens sont nécessaires, la lévadopa est privilégiée.

Les antipsychotiques traditionnels, même à très faible dose, entraînent une forte aggravation des symptômes extrapyramidaux, et il vaut mieux les refuser.

Traitement de la maladie de Parkinson

Les médicaments antiparkinsoniens chez les patients atteints de démence à corps de Lewy provoquent souvent des troubles psychotiques. Si le parkinsonisme perturbe la vie du patient, la lévodopa peut être utilisée pour le corriger, mais leur efficacité est généralement moindre que dans la maladie de Parkinson. En général, les données publiées à ce jour sur l'efficacité des médicaments antiparkinsoniens dans la démence à corps de Lewy sont insuffisantes. Le baclofène a également été proposé pour réduire la rigidité.

Traitement des troubles psychotiques

La pharmacothérapie des hallucinations et des troubles délirants chez les patients atteints de démence à corps de Lewy est compliquée par leur sensibilité accrue aux neuroleptiques. Dans la démence à corps de Lewy, le traitement par un neuroleptique classique est débuté à faible dose, puis augmenté plus lentement que dans d'autres maladies. La clozapine peut être utilisée pour traiter les troubles psychotiques, mais une surveillance régulière des analyses sanguines est nécessaire lors de la prise de ce médicament. La rispéridone s'est avérée utile dans une étude ouverte, mais inefficace dans une autre. Dans une étude, l'olanzapine a réduit la gravité des troubles psychotiques chez les patients atteints de démence à corps de Lewy, mais a souvent provoqué confusion et somnolence, ainsi qu'une augmentation des symptômes parkinsoniens. Les données sur l'utilisation d'autres neuroleptiques atypiques, en particulier la quétiapine, ainsi que le rémoxipride, la zotépine, la miansérine et l'ondansétron chez les patients atteints de démence à corps de Lewy ne sont pas encore disponibles dans la littérature.

Traitement de la dépression

La dépression se développe chez environ la moitié des patients atteints de démence à corps de Lewy. Elle est environ cinq fois plus fréquente dans la démence à corps de Lewy que dans la maladie d'Alzheimer, mais avec la même fréquence que dans la maladie de Parkinson. La dépression aggrave significativement l'état du patient, augmente la mortalité et les consultations médicales, mais, contrairement à de nombreuses autres manifestations de la démence à corps de Lewy, elle est traitable. Le traitement de la dépression chez les patients atteints de démence peut également améliorer les fonctions cognitives et réduire l'apathie.

Pharmacothérapie

Le choix d'un antidépresseur repose principalement sur son profil d'effets secondaires, car il n'existe aucune preuve de supériorité d'efficacité d'un médicament par rapport à un autre chez les patients atteints de démence à corps de Lewy et souffrant de dépression. Lors du choix d'un antidépresseur, il est important de prendre en compte sa capacité à provoquer un effet anticholinergique, à interagir avec d'autres médicaments, à provoquer de la somnolence et des troubles autonomes.

Thérapie par électrochocs

Il n'existe aucun essai clinique évaluant l'efficacité de l'électroconvulsivothérapie (ECT) dans le traitement de la dépression chez les patients atteints de démence à corps de Lewy. Cependant, il a été démontré que l'ECT peut réduire les manifestations de la dépression et la gravité des troubles moteurs chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. L'ECT est mentionnée comme l'une des méthodes de traitement de la dépression chez les patients atteints de démence et figure dans les recommandations de pratique pour le traitement de la démence élaborées par l'American Psychiatric Association. Ainsi, l'ECT peut être utilisée pour traiter la dépression chez les patients atteints de démence à corps de Lewy. Le positionnement des électrodes, les paramètres de stimulation et la fréquence des procédures doivent être choisis de manière à minimiser les effets indésirables potentiels sur les fonctions cognitives.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Agents cholinergiques dans la démence à corps de Lewy

Le taux de choline acétyltransférase dans le néocortex des patients atteints de démence à corps de Lewy est inférieur à celui des patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Il n'est pas surprenant que les inhibiteurs de la cholinestérase soient, en moyenne, plus efficaces dans la démence à corps de Lewy que dans la maladie d'Alzheimer. Ces dernières années, plusieurs essais cliniques en double aveugle, contrôlés par placebo, portant sur les inhibiteurs de la cholinestérase (rivastigmine, donépézil) ont été menés. Ces essais ont démontré leur capacité à améliorer l'attention et d'autres fonctions cognitives, ainsi qu'à réduire la gravité des troubles comportementaux et psychotiques, en particulier chez les patients atteints de démence légère à modérée.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Orientations prometteuses pour la découverte de médicaments contre la démence à corps de Lewy

Le déficit cognitif dans la démence à corps de Lewy ne s'étant apparemment pas limité à ces derniers, l'intervention thérapeutique devrait également cibler d'autres processus pathologiques, notamment ceux conduisant à la formation de plaques amyloïdes ou de dégénérescences neurofibrillaires. L'émergence de critères unifiés pour la démence à corps de Lewy permet de mener des essais cliniques sur les médicaments développés pour le traitement des maladies d'Alzheimer et de Parkinson, potentiellement capables d'influencer la progression de la démence à corps de Lewy. Le développement de médicaments visant à corriger les déséquilibres neurochimiques, d'antioxydants, de neuroprotecteurs, d'inhibiteurs de la production d'amyloïde, de la phosphorylation de la protéine tau, de la formation de dégénérescences neurofibrillaires, de la synthèse des produits du gène APOE-e4, d'anti-inflammatoires et d'agonistes des récepteurs du glutamate est prometteur.