Calculs et calcifications pancréatiques

Les calculs pancréatiques ont été découverts pour la première fois en 1667 par Graaf. Par la suite, les observations individuelles de pancréolithiase ont commencé à s'accumuler et, selon les données d'autopsie, leur fréquence fluctue entre 0,004 et 0,75 % des cas. Il convient de noter que ces différences dans les statistiques sur la pancréolithiase s'expliquent si l'on prend en compte les principaux objectifs de l'autopsie dans chaque cas spécifique: si la maladie sous-jacente responsable du décès du patient est déterminée (par exemple, infarctus du myocarde, cancer du poumon, etc.), l'identification de certains « détails » supplémentaires sans importance dans l'issue fatale de la maladie sous-jacente (par exemple, de petits calculs de 1, 2 ou 3 mm de diamètre dans les canaux pancréatiques) ne sera naturellement pas prise en compte. Par conséquent, les calculs pancréatiques, en particulier les calculs de taille moyenne et grande, chez les patients décédés d'autres maladies non associées à une atteinte de la glande elle-même, constituent généralement une « découverte d'autopsie », généralement accidentelle. Les statistiques cliniques, notamment avec l'introduction généralisée de l'examen radiographique, permettent de détecter la pancréolithiase dans un nombre de cas nettement plus élevé.

L'utilisation généralisée de l'échographie et de la tomodensitométrie améliore considérablement le diagnostic à long terme de la pancréatite, en particulier chez les patients atteints de pancréatite ou suspectés de pancréatite chronique. Dans la pancréatite chronique, des sels de calcium se déposent dans le parenchyme de la glande (aux endroits d'ancienne nécrose), mais on pense que les calculs canalaires sont plus fréquents. Ces calculs sont souvent associés à des calculs biliaires et, dans certains cas, à des calculs biliaires. Parmi les variantes possibles de la pancréatite chronique, en raison de la calcification fréquente du pancréas, on distingue une forme particulière: la pancréatite calcifiante. Elle survient le plus souvent en cas de lésions pancréatiques graves d'origine alcoolique (40 à 50 %). La pancréatite est également fréquemment observée dans les pancréatites héréditaires, ainsi que dans les pancréatites associées à une hyperparathyroïdie.

On pense que plus de la moitié des patients atteints de pancréatite héréditaire ont des calculs dans les canaux pancréatiques, le plus souvent dans les gros, dans la région de la tête, et moins souvent dans les canaux du corps et de la queue.

Selon différents auteurs, la pancréatite aiguë chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie survient dans 6,5 à 19 % des cas. Son apparition s'explique généralement par l'obstruction du canal pancréatique par un calcul, l'activation de la trypsine sous l'effet d'une concentration accrue de calcium dans la sécrétion pancréatique et une vascularite du tissu glandulaire. Selon différents auteurs, des calculs pancréatiques sont retrouvés chez 25 à 40 % des patients atteints de pancréatite aiguë liée à l'hyperparathyroïdie.

Parfois, la calcification se produit à la fois dans le parenchyme de la glande (calcification pancréatique) et dans ses canaux simultanément ou presque simultanément.

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Pathomorphologie

Les calculs pancréatiques, comme le montre la littérature médicale spécialisée, sont principalement constitués de carbonate et de phosphate de calcium, et, dans une moindre mesure, de sels de magnésium, de silicium et d'aluminium. Des composants organiques tels que protéines, cholestérol, particules épithéliales canalaires et leucocytes entrent toujours dans la composition des calculs. Leur taille varie, allant de la taille d'un grain de sable à celle d'une noix, et atteint parfois 60 g. Leur couleur est blanche, blanche avec une teinte jaunâtre, brune. Leur forme varie également: ronde, cylindrique, en forme de mûre, irrégulière, parfois ramifiée.

Le plus souvent, les calculs sont multiples et lorsqu'ils sont situés à proximité les uns des autres, la surface est généralement fixée aux points de leur contact (comme dans le cas de calculs biliaires multiples).

La présence de calculs dans les canaux pancréatiques entrave, dans une plus ou moins grande mesure, l'écoulement des sécrétions pancréatiques et provoque une dilatation de leurs sections les plus proximales, ce qui peut, dans certains cas, entraîner la formation de kystes pancréatiques. De plus, la pression exercée par les canaux dilatés et les kystes entraîne une atrophie et une sclérose du parenchyme environnant, ainsi qu'une atteinte des îlots pancréatiques. Tout cela peut entraîner la progression de l'insuffisance excrétoire et endocrinienne du pancréas, et des exacerbations de pancréatite.

Symptômes

Très rarement, les calculs pancréatiques sont asymptomatiques, d'autant plus que, dans la grande majorité des cas, ils se développent comme une complication d'une pancréatite, qui présente ses propres symptômes. Par conséquent, les manifestations cliniques des calculs pancréatiques correspondent généralement à celles de la pancréatite. Le symptôme le plus fréquent des calculs et calcifications pancréatiques est une douleur, soit constante, atroce, de type ceinture, soit évoquant une colique biliaire (colique pancréatique), dont les crises surviennent le plus souvent en cas de déviation du régime alimentaire habituel (erreurs alimentaires). Dans certains cas, pour soulager ces crises sévères de coliques pancréatiques, il est nécessaire d'administrer au patient non seulement des antispasmodiques et des analgésiques non narcotiques, mais même des narcotiques, ce qui est généralement déconseillé, car ils provoquent parfois une augmentation du tonus du sphincter de l'ampoule hépatopancréatique, contribuant ainsi à la stagnation du suc pancréatique dans les canaux et à l'inflammation du pancréas. Par conséquent, en cas de besoin urgent de soulager une telle douleur, l'administration parentérale de narcotiques est associée à celle d'antispasmodiques myotropes (no-shpa, chlorhydrate de papavérine, etc.) et d'anticholinergiques (sulfate d'atropine, métacine, gastrocépine, etc.). Les symptômes presque constants des calculs et calcifications pancréatiques sont la perte d’appétit, les nausées, les éructations, les sensations de grondement et de gargouillement dans l’abdomen, d’autres symptômes dyspeptiques, la diarrhée « pancréatogène », le diabète sucré « pancréatogène » secondaire.

Parcours, complications

La lithiase pancréatique évolue généralement progressivement. À chaque crise de colique pancréatique (et même sans crise, en raison de la difficulté d'écoulement du suc pancréatique), la pancréatite progresse, la douleur et les symptômes dyspeptiques s'intensifient, l'insuffisance pancréatique excrétoire et endocrine progresse, les troubles digestifs et d'absorption intestinale s'aggravent, les diarrhées pancréatogènes deviennent plus fréquentes, l'épuisement s'accentue, allant parfois jusqu'à la cachexie et la polyhypovitaminose.

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Diagnostic

Les calculs et les calcifications focales du canal pancréatique sont facilement détectés sur les radiographies abdominales standard, l'échographie et la tomodensitométrie. Sur les radiographies abdominales standard, pour détecter les calculs du canal pancréatique, il est nécessaire d'examiner attentivement les zones correspondant à la localisation habituelle du pancréas, à droite de la ligne médiane, dans la région épigastrique et l'hypochondre gauche. Les calculs et les zones de calcification du tissu pancréatique de taille suffisamment importante, de 0,5 à 1,0 cm ou plus, attirent immédiatement l'attention du radiologue, surtout si l'examen est réalisé chez un patient atteint d'une maladie pancréatique. En revanche, les petits calculs du canal, de la taille d'un grain de riz ou plus rarement, passent inaperçus. Un examen attentif des radiographies permet de repérer plusieurs « grains » allongés, composés de sels de calcium, situés dans la zone de localisation habituelle du pancréas.

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Diagnostic différentiel

Les calculs pancréatiques se distinguent des calculs du canal cholédoque (partie terminale), des reins, de la glande surrénale gauche (avec calcification de son contenu caséeux dans les lésions tuberculeuses) et des ganglions lymphatiques mésentériques. La radiographie de cette zone de l'abdomen sous différentes projections, la tomodensitométrie et d'autres méthodes instrumentales modernes permettent de préciser la localisation et la taille des calculs.

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Traitement

Dans la plupart des cas, les calculs et calcifications pancréatiques sont traités comme pour une pancréatite chronique. En cas de calculs des gros canaux, ils peuvent être retirés chirurgicalement. Dans certains cas, particulièrement graves, le canal principal est « obturé », ce qui entraîne une atrophie du tissu glandulaire, sans toutefois affecter les îlots pancréatiques; les symptômes s'améliorent légèrement, parfois significativement. Cependant, les patients doivent ensuite suivre un régime strict (5 à 6 fois par jour), suivre un régime et prendre régulièrement des préparations d'enzymes pancréatiques (pancréatine, panzinorm, pancitrate, Festal, etc.) à chaque repas, à des doses assez importantes (8 à 12 comprimés ou plus) pour assurer une digestion normale.