Occlusion de la veine rétinienne

L'artériosclérose est un facteur important contribuant au développement de l'occlusion des branches de la veine centrale de la rétine. Les artérioles rétiniennes et leurs veines correspondantes ont une membrane adventitielle commune ", de sorte que l'épaississement des artérioles provoque une compression de la veine, si l'artériol est antérieur à la veine. Cela conduit à des changements secondaires, y compris la perte de cellules endothéliales veineuses, la formation de thrombus et l'occlusion. De même, la veine centrale et l'artère rétinienne ont une membrane adventitielle commune derrière la plaque en treillis, de sorte que des modifications athéroscléreuses dans l'artère peuvent provoquer une compression de la veine et provoquer une occlusion de la veine centrale de la rétine. À cet égard, on pense que la défaite des deux artères et veines conduit à des occlusions rétiniennes veineuses. À son tour, l'occlusion veineuse entraîne une augmentation de la pression dans les veines et les capillaires avec une diminution du débit sanguin. Cela contribue au développement de l'hypoxie rétinienne, à partir de laquelle le sang est détourné par une veine obstruée. Par la suite, les dommages aux cellules endothéliales des capillaires et l'extravasation des composants sanguins, la pression sur le tissu augmente, provoquant une circulation encore plus lente et l'hypoxie. Donc le cercle vicieux est établi.

Classification de l'occlusion de la veine rétinienne

1. Occlusion des branches de la veine centrale de la rétine.
2. Occlusion de la veine centrale de la rétine.
   • Non-ischémique.
   • Ischémique
   • Papilloflébite.
3. Occlusion veineuse hémirétinienne.

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Quelles sont les causes de l'occlusion de la veine rétinienne?

Voici les états d'importance, associés à un risque élevé d'occlusion veineuse de la rétine.

1. L'âge des personnes âgées est le facteur le plus important. Plus de 50% des cas souffrent de patients âgés de plus de 65 ans.
2. Les maladies systémiques, y compris l'hypertension artérielle, l'hyperlipidémie, le diabète, le tabagisme et l'obésité.
3. L'augmentation de la pression intraoculaire (p. Ex. Glaucome primaire à angle ouvert, hypertension oculaire) augmente le risque d'occlusion de la veine centrale de la rétine.
4. Les maladies inflammatoires, telles que la sarcoïdose et la maladie de Behçet, peuvent être accompagnées d'une periflexite occlusale de la rétine.
5. Viscosité sanguine élevée associée à une polycythémie ou à des protéines plasmatiques anormales (par exemple, myélome, ml de microglobulome de Waldenström).
6. Thrombophilie acquise, y compris l'hyperhomocystéinémie et le syndrome de l'aphospholipide. Un taux élevé d'homocystéine plasmatique est un facteur de risque pour l'infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et la maladie carotidienne, ainsi que l'occlusion de la veine centrale de la rétine, en particulier le type ischémique. Dans la plupart des cas, l'hyperhomocystéinémie est assez rapidement réversible avec la conversion de l'acide folique.
7. La thrombophilie congénitale peut être accompagnée d'une occlusion veineuse chez les jeunes patients. Ceci augmente le taux de facteurs de coagulation VII et XI, le déficit en anticoagulants, tels que l'antithrombine III, la protéine C et S, ainsi que la résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden).

Les facteurs qui réduisent le risque d'occlusion veineuse sont une augmentation de l'activité physique et une consommation modérée d'alcool.

Occlusion des branches de la veine centrale de la rétine

Classification

1. Occlusion des branches principales de la veine centrale de la rétine est divisé en types suivants:
   • Occlusion de la branche temporale du premier ordre près du disque du nerf optique.
   • Occlusion de la branche temporale du premier ordre loin du disque optique, mais avec la couverture des branches alimentant la macula.
2. Occlusion de petites branches para- maculaires avec couverture de branches seulement alimentant la macula.
3. Occlusion des branches périphériques qui ne couvrent pas la circulation maculaire.

Caractéristiques cliniques

Les manifestations de l'occlusion des branches de la veine centrale de la rétine dépendent du volume du système d'écoulement maculaire ayant subi une occlusion. Avec l'implication de la macula, une détérioration soudaine de la vision se produit, métamorphopsie ou scotome relatif des champs visuels apparaissent. L'occlusion des branches périphériques peut être asymptomatique.

L'acuité visuelle varie et dépend du volume du processus pathologique de la zone maculaire.

Fond oculaire

• L'élargissement et la sinuosité des veines sont plus périphériques que le site d'occlusion.
• Hémorragies sous forme de "langues de flammes" et d'hémorragies ponctuelles, œdème rétinien et foyers de type coton situés respectivement dans le secteur de la branche affectée.

L'angiographie fovéale dans les premières phases révèle l'hypofluorescence provoquée par le blocage de la fluorescence de fond de la choroïde due à l'hémorragie de la rétine. Dans les phases tardives, l'hyperfluorescence est déterminée par la transpiration.

Actuel Manifestations dans la période aiguë peuvent durer 6-12 mois pour terminer la résolution et peuvent être exprimées comme suit:

• Les veines sont sclérosées et entourées d'un nombre différent d'hémorragies résiduelles, plus périphériques que l'obstruction.
• Les collatérales veineuses, caractérisées par une légère tortuosité des vaisseaux, se développent localement le long de la ligne horizontale entre les arcades vasculaires inférieure et supérieure ou près du disque du nerf optique.
• Les microanévrismes et les exsudats solides peuvent être combinés avec le dépôt d'inclusions de cholestérol.
• Dans la zone maculaire, des modifications de l'épithélium pigmentaire rétinien ou de la gliose épirétinienne sont parfois détectées.

Prévision

La prévision est plutôt favorable. Dans les 6 mois environ dans 50% des malades il y a un développement des collatéraux avec la restitution de la vue jusqu'à 6/12 et au-dessus. L'amélioration des fonctions visuelles dépend de l'étendue de l'écoulement veineux (qui est liée à la place et à la taille de la veine occluse) et de la sévérité de l'ischémie maculaire. Il y a deux états principaux menaçant la vue.

L'œdème maculaire chronique est la principale cause de perte de vision prolongée après l'occlusion des branches de la veine centrale de la rétine. Chez certains patients ayant une acuité visuelle de 6/12 et moins, une amélioration après coagulation au laser est possible, ce qui est plus efficace dans le gonflement qu'avec l'ischémie.

Néovascularisation Le développement de la néovascularisation dans la région du disque se passe dans près de 10% des cas, et éloigné du disque - dans 20-30%. Sa probabilité augmente avec la sévérité du processus et l'étendue de la lésion. La néovascularisation à l'extérieur du disque du nerf optique se développe habituellement à la frontière avec le secteur triangulaire de la rétine ischémique où il n'y a pas d'écoulement dû à l'occlusion de la veine. La néovascularisation peut se développer à tout moment dans les 3 ans, mais plus souvent elle apparaît dans les 6-12 premiers mois. Ceci est une complication grave, qui peut provoquer des saignements récurrents dans les hémorragies vitréennes et pré-rétiniennes, et parfois - décollement de la rétine de traction.

Observation

Les patients ont besoin d'angiographie fovéale dans la gamme de 6-12 semaines, pour laquelle il y a une résorption suffisante des hémorragies rétiniennes. D'autres tactiques dépendent de l'acuité visuelle et des résultats angiographiques.

• Le PHAG révèle une bonne perfusion de la macula, l'acuité visuelle est améliorée - le traitement n'est pas nécessaire.
• L'angiographie fovéale révèle un œdème de la macula associé à une bonne perfusion, l'acuité visuelle reste au niveau de 6/12 et moins, après 3 mois, une décision est prise au sujet de la coagulation au laser. Mais avant le traitement, il est important de bien considérer le FAG pour déterminer les zones de transpiration. Il n'y a pas moins de détection de collatéraux qui ne passent pas la fluorescéine et ne devraient pas être coagulés.
• Le FAG révèle l'absence de perfusion maculaire, l'acuité visuelle est faible - la coagulation au laser est inefficace pour améliorer la vision. Cependant, si l'angiographie Fovéale manque de perfusion du site à 5 DD ou plus, il est nécessaire d'examiner le patient tous les 4 mois pendant 12 à 24 mois en raison d'une éventuelle néovascularisation.

Traitement au laser

1. Œdème de la macula Conduire la coagulation laser en réseau (la taille de chaque coagulum et la distance entre eux - 50-100 microns), ce qui provoque une réaction légère dans le domaine de la transpiration, a révélé na angiographie Fovéale. Les coagulants ne peuvent pas être appliqués au-delà de la zone avasculaire de la fovéa et périphériques aux principales arcades vasculaires. Il faut faire attention et éviter la coagulation des zones avec les hémorragies intra-rétiniennes. Ré-examen - après 2-3 mois. Si l'œdème maculaire persiste, il est possible d'effectuer une coagulation laser répétée, malgré le fait que le résultat soit souvent décevant.
2. Néovascularisation La coagulation laser diffuse (la taille de chaque coagulum et la distance entre eux - 200-500 microns) est réalisée pour obtenir une réponse modérée avec une couverture complète du secteur pathologique, identifié à l'avance en photographie couleur et PLG. Inspection répétée - après 4-6 semaines. Si la néovascularisation persiste, un traitement répété donne généralement un effet positif.

Occlusion non ischémique de la veine centrale de la rétine

Caractéristiques cliniques

L'occlusion non ischémique de la veine centrale de la rétine se manifeste par une diminution soudaine unilatérale de l'acuité visuelle. Détérioration de la vision - de modérée à sévère. Le défaut pupillaire afférent est absent ou flasque (contrairement à l'occlusion ischémique).

Fond oculaire

• Sertissage de degrés variables et l'expansion de toutes les branches de la veine centrale de la rétine.
• Point ou sous la forme de "langues de flamme" de l'hémorragie rétinienne dans les quatre quadrants, le plus abondamment - à la périphérie.
• Parfois, il y a des foyers de type vata.
• Il y a souvent un gonflement léger ou modéré du nerf optique et du disque maculaire.

L'artériographie révèle un retard de l'écoulement veineux, une bonne perfusion des capillaires rétiniens et une sudation plus tardive.

L'occlusion non ischémique de la veine centrale de la rétine survient le plus souvent et représente environ 75% des cas.

Actuel La plupart des manifestations aiguës disparaissent après 6-12 mois. Les phénomènes résiduels incluent le disque collatéral du nerf optique, la gliose épirétinienne et la redistribution du pigment dans la macula. La transition vers l'occlusion ischémique de la veine centrale de la rétine dans 10% des cas est possible dans les 4 mois, dans 34% des cas - dans les 3 ans.

Prévision

Dans les cas où le processus ne prend pas la forme ischémique, le pronostic est très favorable avec une restauration complète ou partielle de la vision chez environ 50% des patients. La principale cause de la mauvaise récupération de la vision est l'œdème maculaire kystique chronique, qui conduit à des changements secondaires dans l'épithélium pigmentaire rétinien. Dans une certaine mesure, le pronostic dépend de l'acuité visuelle initiale, à savoir:

• Si au début l'acuité visuelle était de 6/18 ou plus, il est probable que cela ne changera pas.
• Si l'acuité visuelle était inférieure à 6 / 24-6 / 60, l'évolution clinique est différente et la vision peut ensuite s'améliorer et ne pas changer ou même s'aggraver.
• Si l'acuité visuelle au début était de 6/60, une amélioration est peu probable.

Tactiques

1. L'observation est nécessaire pendant 3 ans pour éviter la transition vers une forme ischémique.
2. Le traitement au laser à haute puissance vise à créer des anastomoses entre les veines rétiniennes et choroïdiennes, créant ainsi des branches parallèles dans la zone d'obstruction du flux veineux. Dans certains cas, cette méthode donne un bon résultat, mais elle est associée à un risque potentiel de complications telles que la prolifération de la fibrose dans le laser, l'hémorragie veineuse ou choroïdienne. L'œdème maculaire chronique ne se prête pas au traitement au laser.

Occlusion ischémique de la veine centrale de la rétine

Caractéristiques cliniques

L'occlusion ischémique de la veine centrale de la rétine se manifeste par une détérioration unilatérale, soudaine et aiguë de la vision. La détérioration de la vision est presque irréversible. Le défaut pupillaire afférent est prononcé.

Fond oculaire

• La frisure exprimée et la stagnation de toutes les branches de la veine centrale de la rétine.
• Vastes taches et sous la forme de "langues de flamme" d'hémorragie avec englobant la périphérie et le pôle postérieur.
• Les foyers de peau d'eau, qui peuvent être nombreux.
• Œdème maculaire et hémorragie.
• Oedème prononcé du disque optique et hyperémie.

L'angiographie fovéale révèle des hémorragies rétiniennes centrales et de vastes zones d'absence de perfusion capillaire.

Actuel Les manifestations de la période aiguë se passent dans les 9-12 mois. Les changements résiduels incluent le disque collatéral du nerf optique, la gliose maculaire épirétinienne et la redistribution du pigment. Moins fréquente peut développer une fibrose sous-rétinienne, semblable à celle de la forme exsudative associée à l'âge de la dégénérescence maculaire.

Le pronostic est extrêmement défavorable en rapport avec l'ischémie de la macula. La rubyose de l'iris se développe environ dans 50% des cas, habituellement dans la période de 2 à 4 mois (glaucome de 100 jours). Si vous n'effectuez pas de coagulation au laser panrétinien, le risque de développer un glaucome néovasculaire est élevé

Tactiques

L'observation est effectuée mensuellement pendant une demi-année pour prévenir la néovascularisation du segment antérieur. Bien que la néovascularisation du CPC n'indique pas encore la présence de glaucome néovasculaire, c'est le meilleur marqueur clinique

A cet égard, s'il existe un risque de développer un glaucome néovasculaire, une gonioscopie détaillée est nécessaire, car un examen avec une seule lampe à fente est considéré comme inadéquat.

Traitement En cas de néovascularisation de la chambre antérieure ou de l'angle de l'iris, la coagulation laser panrétinienne est immédiatement réalisée. La coagulation au laser prophylactique convient aux cas où une observation régulière est impossible. Cependant, parfois les hémorragies rétiniennes se dissolvent insuffisamment au moment de la coagulation au laser.

Papilloflébite

La papilloflébite (vascularite du disque optique) est considérée comme une affection rare, généralement observée chez les individus en bonne santé âgés de moins de 50 ans. On pense que la base du trouble est l'œdème du disque du nerf optique avec occlusion secondaire des veines, contrairement à la thrombose veineuse au niveau de la plaque en treillis chez les personnes âgées.

Il se manifeste par une détérioration relative de la vision, qui est plus souvent noté lors du levage d'une position couchée. Détérioration de la vision - de légère à modérée. Le défaut pupillaire afférent est absent.

Ocellus:

• L'œdème du disque du nerf optique, souvent en combinaison avec des foyers de type vata, est dominant.
• Expansion et tortuosité des veines, hémorragies, exprimées à des degrés divers et généralement confinées à la zone parapapillaire et au pôle postérieur.
• L'angle mort est agrandi.

L'angiographie fovéale révèle un retard du remplissage veineux, une hyperfluorescence due à la transpiration et une bonne perfusion capillaire.

Le pronostic est excellent quel que soit le traitement. Dans 80% des cas, la vision est rétablie à 6/12 et plus. Le reste a noté une réduction irréversible significative de la vision à la suite de l'œdème maculaire.

Occlusion hémirétinienne des veines

L'occlusion gémirétinienne des veines par rapport à l'occlusion de la veine centrale de la rétine et de ses branches est moins fréquente. Il couvre les branches supérieures ou inférieures de la veine centrale de la rétine.

Classification de l'occlusion hémirétinienne des veines

• occlusion de l'hémisphère des branches principales de la veine centrale de la rétine près du disque optique ou à distance;
• l'occlusion hémi-centrale est moins fréquente, elle recouvre l'un des deux troncs de la veine centrale de la rétine et se trouve sur la face antérieure du disque du nerf optique comme congénitale.

L'occlusion hémirétinienne des veines se manifeste par une perturbation soudaine de la moitié supérieure ou inférieure du champ visuel, selon la zone de la lésion. La détérioration de la vision est différente.

Le fond oculaire. L'image est similaire à l'occlusion de la branche de la veine centrale de la rétine avec l'implication des hémisphères supérieur et inférieur.

L'angiographie fovéale révèle des hémorragies multiples, une hyperfluorescence due à la transpiration et diverses violations de la perfusion des capillaires rétiniens.

Le pronostic est déterminé par le degré d'expression de l'ischémie maculaire et de l'œdème.

Le traitement dépend de la gravité de l'ischémie rétinienne. L'ischémie rétinienne significative est associée au risque de développer un glaucome néovasculaire, de sorte que la prise en charge des patients est la même que celle de l'occlusion ischémique de la veine centrale de la rétine.