Souffle cardiaque

Outre les sons, des sons supplémentaires de plus longue durée, appelés souffles, sont souvent entendus lors de l'auscultation cardiaque. Les souffles cardiaques sont des vibrations sonores qui se produisent le plus souvent dans le cœur lorsque le sang traverse des orifices rétrécis. La présence d'un orifice plus étroit que la normale peut s'expliquer par les raisons suivantes:

1. les clapets valvulaires sont fusionnés, ce qui entraîne leur ouverture incomplète, c'est-à-dire une sténose - rétrécissement de l'ouverture de la valve;
2. une diminution de la surface des clapets valvulaires ou un élargissement de l'ouverture de la valve, ce qui conduit à une fermeture incomplète de l'ouverture correspondante et à un reflux du sang à travers l'espace rétréci.

De plus, des ouvertures anormales peuvent apparaître dans le cœur, notamment entre les ventricules. Dans tous ces cas, le sang circule rapidement dans un espace étroit.

Dans ce cas, des courants de Foucault sanguins et des oscillations valvulaires se produisent, se propageant et étant audibles à la surface du thorax. Outre ces souffles intracardiaques, des souffles extracardiaques sont parfois observés, associés à des modifications du péricarde et de la plèvre en contact avec celui-ci: ce sont les souffles extracardiaques.

De par leur nature (timbre), les bruits peuvent être des bruits de soufflage, de grattage, de sciage, etc. De plus, il faut garder à l'esprit les bruits de fréquence plus élevée - ceux musicaux.

Les souffles cardiaques désignent toujours une phase spécifique du cycle cardiaque. On distingue ainsi les souffles systoliques et diastoliques.

Souffles cardiaques systoliques

Les souffles systoliques sont entendus après le premier ton (entre le premier et le deuxième ton) et surviennent du fait que lors de la contraction du ventricule, le sang en est expulsé par une ouverture rétrécie, tandis que le rétrécissement de la lumière de l'ouverture peut se trouver sur le trajet du flux sanguin naturel (par exemple, sténose de l'artère aortique ou pulmonaire) ou lorsque le sang se déplace dans la direction opposée au flux sanguin principal (régurgitation), ce qui se produit en cas d'insuffisance de la valve mitrale.

Les souffles systoliques sont généralement plus intenses au tout début, puis ils deviennent plus faibles.

Les souffles diastoliques sont entendus après le deuxième son (entre le deuxième et le premier son) et sont détectés lorsque, pendant la diastole, le sang pénètre dans les ventricules par des orifices valvulaires rétrécis. L'exemple le plus courant est la sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Les souffles diastoliques sont également entendus en cas d' insuffisance valvulaire aortique, lorsque le sang retourne au ventricule gauche par un orifice aortique incomplètement obstrué.

Comme le montrent les exemples donnés, la localisation du bruit est d’une grande importance pour déterminer la nature du défaut de la valve.

Dans ce cas, les bruits sont particulièrement bien entendus aux mêmes points où sont entendus les sons formés dans les valves ou sections correspondantes du cœur.

L'auscultation des bruits survenant dans la région de la valve mitrale, aussi bien en cas d'insuffisance de celle-ci (bruit systolique) que de sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire (bruit diastolique) est réalisée à l'apex du cœur.

L'écoute des bruits provenant de la zone de la valve tricuspide est réalisée au niveau de l'extrémité inférieure du sternum.

L'auscultation des bruits liés aux modifications de la valve aortique est réalisée dans le deuxième espace intercostal droit, au bord du sternum. On y détecte généralement un bruit systolique rugueux associé à un rétrécissement de l'orifice aortique et un bruit diastolique associé à une insuffisance valvulaire aortique.

L'écoute des bruits associés aux vibrations de la valve pulmonaire est réalisée dans le deuxième espace intercostal gauche, au bord du sternum. Ces bruits sont similaires à ceux de l'aorte.

Les souffles cardiaques sont perçus non seulement dans les zones spécifiées, mais aussi sur une zone plus large de la région cardiaque. Ils sont généralement bien conduits par le flux sanguin. Ainsi, en cas de rétrécissement de l'orifice aortique, le souffle systolique se propage également aux gros vaisseaux, par exemple au niveau du cou. En cas d'insuffisance valvulaire aortique, le souffle diastolique est détecté non seulement dans le deuxième espace intercostal droit, mais aussi à gauche dans le troisième espace intercostal, au bord du sternum, au point V; en cas d'insuffisance valvulaire mitrale, le souffle systolique peut être conduit jusqu'à la région axillaire gauche.

Selon leur intensité, les bruits sont divisés en 6 niveaux de volume:

• 1er - bruit à peine audible qui peut disparaître par moments;
• 2ème - un bruit plus fort, constamment détecté dans le cœur;
• 3ème - bruit encore plus fort, mais sans tremblements de la paroi thoracique;
• 4ème - un bruit fort, généralement accompagné d'un tremblement de la paroi thoracique, également entendu à travers la paume placée sur la poitrine à l'endroit approprié;
• 5ème - un bruit très fort, entendu non seulement au niveau du cœur, mais à n'importe quel point de la poitrine;
• 6ème - un bruit très fort entendu depuis la surface du corps à l'extérieur de la poitrine, par exemple depuis l'épaule.

Parmi les souffles systoliques, on distingue: les souffles d'éjection, les souffles pansystoliques et les souffles systoliques tardifs.

Les souffles d'éjection systoliques sont causés par le flux sanguin à travers un orifice aortique ou pulmonaire rétréci, ainsi que par l'accélération du flux sanguin à travers ces mêmes orifices inchangés. Le souffle augmente généralement en intensité vers la mi-systole, puis diminue et cesse peu avant le deuxième bruit. Il peut être précédé d'un bruit systolique. En cas de sténose aortique sévère et de préservation de la fonction contractile du ventricule gauche, le souffle est généralement de timbre rauque, fort et accompagné de tremblements systoliques. Il se transmet aux artères carotides. En cas d'insuffisance cardiaque, le souffle peut diminuer significativement et devenir plus doux. Il est parfois clairement audible à l'apex du cœur, où il peut même être plus fort qu'à la base du cœur.

Dans la sténose de l'artère pulmonaire, le souffle d'éjection systolique est similaire à celui de la sténose aortique, mais il est mieux entendu dans le deuxième espace intercostal gauche. Le souffle est transmis à l'épaule gauche.

En cas de communication interauriculaire, l'augmentation du flux sanguin due au remplissage excessif du côté droit du cœur peut entraîner un souffle d'éjection systolique sur l'artère pulmonaire, mais pas plus fort que le grade 3. En même temps, le flux sanguin à travers le défaut lui-même ne provoque généralement pas de souffle.

Les souffles pansystoliques sont appelés ainsi en raison de leur longue durée tout au long de la systole. Ce souffle présente généralement une légère augmentation au milieu ou dans la première moitié de la systole. Il débute généralement simultanément au premier son. Un exemple de ce type de souffle est l'image auscultatoire de l'insuffisance mitrale. Dans ce cas, un souffle pansystolique est perçu à l'apex du cœur, se propage à la région axillaire et atteint le 5e degré d'intensité.

En cas d'insuffisance de la valve tricuspide, on entend généralement un souffle pansystolique, mieux entendu au niveau du ventricule droit du cœur, au bord gauche du sternum, dans le quatrième espace intercostal.

En cas de communication interventriculaire, un souffle systolique persistant apparaît au bord gauche du sternum, dû au flux sanguin de gauche à droite. Son timbre est généralement très rauque et s'accompagne d'un tremblement systolique.

Les souffles systoliques tardifs surviennent dans la seconde moitié de la systole. Ils sont principalement observés en cas de prolapsus de la valve mitrale. Dans cette affection, on observe un allongement ou une rupture des cordes vocales, ce qui entraîne un prolapsus des cuspides de la valve mitrale et une insuffisance mitrale avec retour du sang vers l'oreillette gauche. Le prolapsus lui-même se manifeste par un tonus systolique en milieu de systole et une insuffisance mitrale suivie d'un souffle systolique.

Souffles cardiaques diastoliques

Les souffles diastoliques peuvent être précoces, survenant après le deuxième ton; diastoliques moyens et tardifs, ou présystoliques.

En cas d'insuffisance aortique, un souffle diastolique précoce d'intensité variable se produit dans le deuxième espace intercostal à droite et au point V. En cas de souffle diastolique faible, il peut parfois être entendu uniquement en retenant sa respiration à l'expiration, le patient étant penché en avant.

En cas d'insuffisance valvulaire pulmonaire, qui survient lorsque la valve est considérablement dilatée à la suite d' une hypertension pulmonaire, un souffle diastolique est entendu dans le deuxième espace intercostal à gauche, appelé souffle de Steele.

La sténose mitrale se manifeste généralement par un souffle diastolique, mieux perçu à l'apex. Une manifestation caractéristique de ce défaut est un souffle présystolique à l'apex, résultant de la systole auriculaire gauche.

Des souffles prolongés surviennent en cas de fistule artérioveineuse et sont audibles en systole et en diastole. Ces souffles surviennent en cas de non-fermeture du canal artériel (canal de Botallo). Ils sont plus prononcés dans le deuxième espace intercostal gauche et s'accompagnent généralement de tremblements. Les souffles de friction péricardiques sont audibles avec des modifications inflammatoires des feuillets. Ce souffle est défini comme plus fort, ne correspond pas à une phase strictement définie de l'activité cardiaque et est caractérisé par une certaine variabilité. Il augmente parfois sous la pression d'un stéthoscope et lorsque le corps est incliné vers l'avant.

Les malformations cardiaques combinées (deux valvules ou plus) sont assez fréquentes, tout comme la combinaison de deux malformations d'une même valvule. Cela entraîne l'apparition de plusieurs bruits, dont l'identification précise est difficile. Dans ce cas, il convient d'être attentif au timbre du bruit et à la zone d'écoute, ainsi qu'à la présence d'autres signes de malformation de l'une ou l'autre valvule, notamment des modifications des bruits cardiaques.

Si deux bruits (systolique et diastolique) se produisent simultanément au niveau du même orifice, ce qui est fréquent, on suppose une double lésion, un rétrécissement de l'orifice et une insuffisance valvulaire. Cependant, en pratique, cette hypothèse n'est pas toujours confirmée, car le second bruit est souvent fonctionnel.

Les souffles intracardiaques peuvent être organiques, c'est-à-dire associés à des modifications anatomiques de la structure des valvules, ou fonctionnels, c'est-à-dire apparaissant avec des valvules cardiaques inchangées. Dans ce dernier cas, le souffle est associé à des vibrations dues à un flux sanguin plus rapide, notamment du sang liquide, contenant moins d'éléments figurés. Un tel flux sanguin rapide, même en l'absence d'orifices rétrécis, provoque des tourbillons et des vibrations dans les structures intracardiaques, notamment les muscles papillaires et les cordes vocales.

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Souffles cardiaques fonctionnels

Les bruits fonctionnels diffèrent des bruits organiques sur plusieurs points. Leur sonorité est plus variable, notamment lors des changements de position et de respiration. Ils sont généralement plus doux et moins intenses, ne dépassant pas 2 à 3 degrés. Les grattements et autres bruits rauques ne sont pas fonctionnels.

Le souffle systolique fonctionnel est assez fréquent chez les enfants et les jeunes. Parmi les causes de souffle systolique fonctionnel associé à une augmentation du débit sanguin figurent les états fébriles et l'anémie, qui entraînent une diminution de la viscosité sanguine et une augmentation du débit sanguin.

Les souffles diastoliques sont relativement rarement fonctionnels; ils surviennent notamment en cas d'anémie chez les patients souffrant d'insuffisance rénale et sont le plus souvent entendus à la base du cœur dans le deuxième espace intercostal à gauche au bord du sternum.

Plusieurs effets physiologiques et pharmacologiques entraînent des modifications de l'image auscultatoire du cœur, pouvant avoir une valeur diagnostique. Ainsi, lors d'une inspiration profonde, le retour veineux vers les cavités cardiaques droites augmente, ce qui entraîne généralement une augmentation des souffles cardiaques dans la moitié droite du cœur, souvent accompagnée d'une dissociation du deuxième bruit cardiaque. Lors de la manœuvre de Valsalva (effort avec glotte fermée), la pression artérielle diminue, ainsi que le flux veineux vers le cœur, ce qui peut entraîner une augmentation du souffle en cas de cardiomyopathie obstructive (sténose musculaire sous-aortique) et une diminution du souffle associé à une sténose aortique et à une insuffisance mitrale. Lors du passage de la position couchée à la position debout, le flux veineux vers le cœur diminue, ce qui entraîne les modifications de l'image auscultatoire décrites précédemment en cas de malformations de la moitié gauche du cœur. L'administration de nitrite d'amyle entraîne une diminution de la pression artérielle et une augmentation du débit cardiaque, ce qui augmente les souffles en cas de sténose aortique et de cardiomyopathie obstructive.

Facteurs qui modifient l'image auscultatoire du cœur

1. Respiration profonde - Augmentation du retour veineux du sang vers le cœur et augmentation des souffles dans les malformations cardiaques droites.
2. Position debout (relèvement rapide) - Diminue le retour du sang vers le cœur et affaiblit les souffles dans les sténoses aortiques et pulmonaires.
3. Manœuvre de Valsalva (effort avec la glotte fermée) - Augmentation de la pression intrathoracique et diminution du flux veineux vers le cœur.
4. Inhalation de nitrite d'amyle ou ingestion de nitroglycérine - Vasodilatation - augmentation des souffles d'éjection dus à une sténose aortique ou pulmonaire.

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