L'occlusion distale chez l'enfant et l'adulte

Un positionnement incorrect des mâchoires supérieures et inférieures avec violation de la fermeture des arcades dentaires est un problème orthodontique courant, et le type d'occlusion pathologique le plus courant est considéré comme une morsure distale (code K07.20 selon la CIM-10).

Épidémiologie

Selon les statistiques de l'OMS, l'incidence de l'occlusion distale squelettique chez les patients caucasiens présentant des problèmes d'occlusion est de 38 %, tandis que chez les personnes à la peau foncée, elle ne dépasse pas 20 %. Selon d'autres données, l'incidence de l'occlusion distale prognathique dans la population ne dépasse pas 26 %.

De plus, ce type de trouble de l'occlusion est observé dans 80 à 85 % des cas durant l'enfance, lors de l'éruption des dents de lait et de leur remplacement par les dents définitives. À l'âge adulte, une occlusion distale n'apparaît que dans 15 à 20 % des cas. [ 1 ]

Causes dentition distale

Les causes anatomiques de malocclusion sous forme d'occlusion distale peuvent être liées à:

• avec une augmentation de la taille de la mâchoire supérieure - macrognathie (gnathos en grec signifie mâchoire);
• avec un développement excessif de la mâchoire supérieure (prognathisme supérieur) et sa protrusion vers l'avant, dans laquelle on observe une protrusion des dents frontales supérieures;
• avec micrognathie mandibulaire, hypoplasie, microgénie ou sous-développement de la mâchoire inférieure (appelée mandibula en latin);
• avec la mâchoire inférieure enfoncée dans la cavité buccale et la mâchoire supérieure dans la bonne position - rétrognathie mandibulaire;
• avec rétrognathie simultanée de la mâchoire inférieure et prognathie de la mâchoire supérieure;
• avec une déviation postérieure de l'arcade dentaire de la mâchoire inférieure ou une position postérieure de son processus alvéolaire - rétrusion alvéolaire mandibulaire.

Bon nombre des anomalies dentaires mentionnées résultent d'une mauvaise formation du squelette viscéral (facial) pendant le développement intra-utérin. De plus, l'occlusion distale et mésiale congénitale du squelette (mâchoire) (où, au contraire, la mâchoire supérieure est insuffisamment développée et la mâchoire inférieure est avancée) est de nature héréditaire et peut être observée dans la famille. [ 2 ], [ 3 ]

Une morsure distale profonde chez un enfant peut être causée par:

• fentes palatines bilatérales - non-fusion congénitale du palais, ainsi que du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure et de la lèvre;
• micrognathie congénitale inférieure, qui survient de manière isolée dans seulement 20 % des cas, étant le signe d'un grand nombre de troubles syndromiques avec des degrés variables de retard de développement, en particulier, les syndromes de Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Crouzon, Pierre Robin, la trisomie 13 ( syndrome de Patau ), la microsomie hémifaciale, le syndrome du cri du chat, la dysostose maxillo-faciale ( syndrome de Treacher Collins ), etc. [ 4 ], [ 5 ]

Lire aussi:

• Anomalies et déformations des mâchoires
• Malocclusion chez un enfant

La morsure distale chez l'adulte peut se former en raison de blessures maxillo-faciales ou de fractures pathologiques des mâchoires et/ou de leurs parties alvéolaires en présence d'antécédents d'ostéomyélite chronique ou d'ostéite fibreuse, ainsi qu'en raison de modifications dégénératives de l'articulation temporo-mandibulaire (par exemple, avec une arthrose déformante).

Facteurs de risque

Les facteurs de risque réels et possibles de formation d’une morsure distale comprennent:

• l’hérédité, c’est-à-dire la présence de cette pathologie orthodontique dans l’histoire familiale;
• pathologies de la grossesse et divers effets tératogènes sur le fœtus, augmentant la probabilité de malformations congénitales du crâne facial;
• alimentation artificielle inadéquate pendant la petite enfance, utilisation prolongée d’une tétine;
• dysphagie (troubles de la déglutition);
• habitude infantile de sucer un doigt, une langue ou une lèvre;
• anomalie de la langue (glossoptose) ou raccourcissement de son frein;
• éruption incorrecte des dents de lait et perturbation de leur séquence;
• hypertrophie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes;
• respiration habituelle par la bouche;
• modifications de l’arcade dentaire – perte précoce des premières molaires ou incisives permanentes;
• croissance anormale des incisives permanentes;
• blessures aux os du visage, aux mâchoires et aux dents;
• faiblesse des muscles masticateurs et orbiculaires (circulaires) de la bouche.

Pathogénèse

Les orthodontistes expliquent la pathogénèse de la morsure distale par des anomalies génétiques ou des disproportions congénitales du squelette viscéral, qui se manifestent par un déplacement vers l'avant de la mâchoire supérieure (prognathisme) ou un déplacement vers l'arrière (rétrognathisme) de la mâchoire inférieure de telle sorte que les dents supérieures sont excessivement avancées vers l'avant.

De plus, le mécanisme de formation de la prognathie-rétrognathie mandibulaire chez le jeune enfant pourrait être dû aux facteurs physiologiques et fonctionnels mentionnés ci-dessus. Ainsi, chez le nourrisson, la mâchoire inférieure est initialement légèrement décalée vers l'arrière, puis, avec l'apparition des premières dents de lait, reprend une position normale; l'alimentation au biberon n'exerce pas la charge nécessaire sur les muscles masticateurs, ce qui peut entraîner un développement insuffisant de la mâchoire inférieure, la fixation de la rétrognathie mandibulaire étant alors possible. Dans ce cas, la situation est aggravée lorsqu'il s'agit d'une caractéristique constitutionnelle héréditaire du crâne viscéral. [ 6 ]

Quant à la respiration buccale, elle affecte la position de la langue dans la cavité buccale: elle ne peut pas remplir une fonction de soutien pour l'arcade dentaire supérieure, et lors de la formation du système dentaire de l'enfant, cela conduit à un rétrécissement latéral de la mâchoire supérieure, à son prognathisme et à une déviation ultérieure vers l'avant des incisives supérieures.

Symptômes dentition distale

Les symptômes externes et orthodontiques suivants d'occlusion incorrecte des dents avec occlusion distale sont notés:

• déplacement antérieur-frontal de la mâchoire supérieure;
• élargissement de l'arcade dentaire supérieure et raccourcissement de la partie antérieure de l'arcade dentaire inférieure;
• déplacement vers l’arrière de la mâchoire inférieure ou déplacement vers l’intérieur (rétrusion) des incisives inférieures;
• chevauchement de l'arcade dentaire inférieure par les dents antérieures supérieures;
• une augmentation de l’espace interocclusal entre les dents frontales supérieures et inférieures, ce qui empêche la fermeture normale des arcades dentaires;
• pression des bords tranchants des incisives inférieures sur la muqueuse du palais dur.

Avec une morsure distale profonde, la partie inférieure du visage est raccourcie et la rangée supérieure de dents peut presque complètement masquer la rangée inférieure de dents.

Signes externes évidents d'occlusion distale prognathique: la partie faciale du crâne est convexe; le menton est biseauté et reculé; il peut y avoir un double menton; les plis labiaux et nasogéniens inférieurs sont lissés, et le pli entre le menton et la lèvre inférieure est profond; la lèvre supérieure est raccourcie et, lors du sourire, le processus alvéolaire de la mâchoire supérieure fait saillie vers l'extérieur. De plus, les patients atteints de prognathisme supérieur peuvent présenter des trémas entre les couronnes des dents frontales supérieures. [ 7 ]

Et avec une mâchoire supérieure fortement saillante, la bouche du patient est constamment légèrement ouverte (en raison de l'incapacité de fermer les lèvres), et la lèvre inférieure peut être située derrière les incisives supérieures.

Formes

Les types ou sortes de morsure distale identifiés par les spécialistes dépendent de la nature de l'anomalie: il peut s'agir de la mâchoire, et dans le cas d'une position anormale de la mâchoire supérieure (prognathisme), on parle de morsure distale prognathique.

Il existe également une occlusion distale de type dento-alvéolaire: en présence d'une protrusion antérieure de l'arcade dentaire maxillaire et/ou du processus alvéolaire (prognathisme alvéolaire), ou d'une inclinaison des incisives supérieures vers l'avant. Le même type d'occlusion est diagnostiqué lorsque l'arcade dentaire mandibulaire ou la partie alvéolaire de la mâchoire inférieure est inclinée vers l'arrière, ou en présence d'une déviation des dents antérieures inférieures vers l'intérieur de la cavité buccale.

De plus, il peut y avoir une morsure combinée - dentaire.

Lorsque les incisives supérieures chevauchent de plus d'un tiers les couronnes des incisives inférieures lorsque les dents sont fermées, on parle de béance distale profonde. Une béance distale se caractérise par l'absence de fermeture d'une partie des molaires supérieures et inférieures et par la présence d'un large espace vertical entre leurs surfaces masticatoires. [ 8 ]

Complications et conséquences

Les principales conséquences négatives et complications en présence d’occlusion distale et, en particulier, en cas de morsure distale profonde ou ouverte sont:

• difficulté à mordre et à mâcher (et problèmes d’estomac ultérieurs dus à une mastication insuffisante des aliments solides);
• difficulté à avaler;
• trouble fonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire (avec douleur à l'ouverture de la bouche et craquement à la mastication);
• traumatisme du palais mou par les incisives inférieures;
• hypertonie du muscle masticateur et bruxisme;
• formation accrue de tartre;
• usure accrue des molaires postérieures et leur détérioration;
• problèmes d'articulation et de diction.

Diagnostics dentition distale

Le diagnostic commence par un examen visuel des dents et des mâchoires du patient, l'enregistrement de ses plaintes et la collecte d'une anamnèse.

En effectuant une téléradiographie (ou une céphalométrie 3D par ordinateur) et en prenant les mesures appropriées, les paramètres anatomiques du crâne facial et du système dentaire sont déterminés: la hauteur du visage; la taille de l'angle nasogénien; le rapport de la position des mâchoires supérieure et inférieure par rapport à la partie antérieure de la base du crâne; les angles d'inclinaison des processus alvéolaires des mâchoires, des dents elles-mêmes et de leur plan occlusal.

Le diagnostic instrumental comprend également:

• orthopantomogramme – radiographie panoramique de la région maxillo-faciale;
• tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique de la région maxillo-faciale;
• étude du tonus des muscles de la mâchoire (électromyographie).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel basé sur les données d’analyse céphalométrique doit déterminer clairement le type de malocclusion afin de sélectionner la méthode optimale de sa correction.

Traitement dentition distale

Pour corriger l'occlusion distale, diverses modifications des structures et dispositifs orthodontiques sont possibles. Tout d'abord, avec l'occlusion distale de type dento-alvéolaire, des appareils orthodontiques sont installés pour corriger la position des dents et des arcades dentaires chez les enfants (après remplacement des dents de lait par des dents définitives), les adolescents et les adultes.

De plus, dans les systèmes de brackets exerçant une pression sur l'arcade dentaire, un arc multi-boucles fabriqué sur mesure est utilisé pour l'occlusion squelettique distale. Il permet de corriger les défauts de l'arcade dentaire, souvent associés au prognathisme. Les brackets et la boucle sont portés en permanence et pendant une longue période. Après leur retrait, pour consolider les résultats de la correction, des dispositifs de contention amovibles ou fixes sont placés sur la face interne des dents pendant un certain temps: plaques ou gouttières orthodontiques (appareils de contention).

Et pour modifier l'inclinaison anormale des dents de devant de la rangée supérieure et stimuler le muscle orbiculaire, l'installation de plaques vestibulaires chez les enfants est pratiquée.

Au lieu de plaques, on utilise parfois un entraîneur d'occlusion distale de type dento-alvéolaire. Il s'agit d'un appareil d'alignement en silicone, placé sur les dents pour assurer leur positionnement correct. Avant un traitement orthodontique (l'appareil étant posé uniquement sur les dents permanentes), les enfants présentant des problèmes d'occlusion peuvent, dès l'âge de six ans (au début de la période d'occlusion mixte), utiliser un entraîneur pré-orthodontique. [ 9 ]

Dans certains cas d'occlusion distale de la mâchoire pendant la croissance viscérale du crâne, il est possible de la traiter sans chirurgie. À cette fin, des dispositifs orthodontiques fonctionnels d'occlusion distale peuvent être utilisés:

• bionators (Balters et Janson), constitués de plaques et d'arcs, dont l'action de force réglable contribue à l'augmentation du corps et de la branche de la mâchoire inférieure et à son déplacement antérieur;
• Régulateur fonctionnel de Frenkel (deux modifications), utilisé pour corriger ce trouble de l'occlusion pendant la croissance active des enfants à la fin de la période d'éruption des dents de lait et au début de leur remplacement par des dents permanentes;
• Appareils Herbst et Katz avec appui sur les dents, stimulant la croissance de la mâchoire inférieure en corrigeant la contraction des muscles orofaciaux;
• Dispositif stationnaire Forsus pour les arcades dentaires supérieures et inférieures, qui permet la rétraction simultanée des incisives supérieures saillantes vers l'arrière et la traction des dents inférieures vers l'avant chez les patients adolescents;
• Un dispositif correcteur semi-rigide TwinForce est fixé aux deux arcades dentaires pour les occlusions distales profondes avec rétrognathie mandibulaire. De même, le dispositif Twin Block est utilisé pour les occlusions distales avec hypoplasie mandibulaire; la structure est fixée aux arcades dentaires de manière à assurer la position antérieure de la mâchoire inférieure et à normaliser les relations occlusales des arcades dentaires. [ 10 ]

Les gouttières ou les facettes peuvent-elles corriger une occlusion distale? Les gouttières transparentes, fabriquées à partir d'un moulage de la mâchoire du patient, sont en quelque sorte des protège-dents modernisés, capables de fixer la dentition sans affecter le processus alvéolaire de la mâchoire supérieure. Par conséquent, ces incrustations dentaires (portées 24 heures sur 24 et retirées avant les repas) peuvent contribuer à réduire l'inclinaison antérieure des incisives supérieures. [ 11 ]

Cependant, les facettes qui améliorent l'apparence des dents antérieures ne sont pas posées en distal: il s'agit d'une procédure de dentisterie esthétique qui ne peut redresser une rangée de dents anormalement positionnée. Leur pose ne peut être réalisée qu'après un traitement orthodontique, par exemple pour modifier la forme des couronnes des dents antérieures en présence d'espaces interdentaires importants.

Traitement chirurgical, opérations

Selon les statistiques cliniques étrangères, le traitement chirurgical de l'occlusion distale est effectué chez environ 5 % des patients présentant une morsure prognathique de type squelettique avec des défauts maxillo-faciaux prononcés, une ankylose et des modifications dégénératives de l'articulation temporo-mandibulaire. [ 12 ]

La chirurgie orthognatique consiste à réaliser une opération d'occlusion distale, qui vise à corriger les changements pathologiques du système dentaire - prognathie ou micrognathie, qui sont rarement traitables avec des appareils orthodontiques, des plaques et d'autres dispositifs de correction de l'occlusion.

Les chirurgies maxillo-faciales sont pratiquées pour les fentes labio-palatines, les ostéotomies de la mâchoire supérieure avec rétrotransposition (mouvement vers l'arrière) de sa partie frontale et fixation dans la position souhaitée (avec des attaches permanentes en titane). Chez les patients adultes présentant une béance distale, une ostéotomie compacte peut être réalisée.

En présence d'une rétrognathie mandibulaire, diverses techniques d'ostéotomie de la mâchoire inférieure peuvent être utilisées. [ 13 ]

Exercices pour l'occlusion distale

Pour un fonctionnement normal des muscles orofaciaux et des articulations temporo-mandibulaires, il est recommandé de pratiquer des exercices pour l'occlusion distale et d'autres troubles du système dentaire. Les exercices pour les muscles masticateurs, ptérygoïdiens, orbiculaires et autres muscles maxillo-faciaux sont liés à la thérapie myofonctionnelle, qui contribue à accroître l'efficacité des appareils orthodontiques. [ 14 ]

Des exercices de myogymnastique spécifiques pour l'occlusion distale doivent être pratiqués quotidiennement, deux fois par jour pendant cinq à dix minutes. Voici quelques exercices de base:

• grande ouverture et fermeture de la bouche (plusieurs répétitions);
• extension maximale possible vers l'avant de la mâchoire inférieure;
• gonfler vigoureusement les joues, retenir l'air pendant 10 secondes et l'expulser lentement (cet exercice peut être fait avec de l'eau);
• pincer les lèvres puis les étirer (comme pour sourire);
• rétraction de la langue vers la base du palais (bouche fermée).

La prévention

En cas de caractéristiques héréditaires de l'anatomie du crâne viscéral et chez les enfants présentant des anomalies syndromiques des mâchoires, congénitales et génétiquement déterminées, la prévention de la morsure distale est impossible.

Les experts estiment que les principaux facteurs préventifs du développement d'une morsure distale chez un enfant sont l'allaitement naturel (et s'il est artificiel, alors correctement organisé), le refus d'une tétine, le sevrage des habitudes mentionnées ci-dessus, etc. Il est nécessaire de traiter rapidement tout ce qui peut empêcher l'enfant de respirer librement par le nez.

Prévoir

Avec le type d'occlusion distale dento-alvéolaire, le pronostic concernant les résultats de l'orthodontie matérielle est bien meilleur qu'avec le type maxillaire, où il est nécessaire de recourir à la chirurgie orthognatique.

Chez les adultes, la correction des défauts du système dentaire est très difficile, longue et coûteuse, et prédire le résultat de leur correction est encore plus difficile.