Morsure distale chez les enfants et les adultes

Un mauvais positionnement des mâchoires supérieure et inférieure avec une mauvaise fermeture de la dentition est un problème orthodontique courant, et le type d'occlusion pathologique le plus courant est l'occlusion distale (code K07.20 selon la CIM-10).

Épidémiologie

Selon les statistiques de l'OMS, chez les patients caucasiens présentant des problèmes d'occlusion, la fréquence de l'occlusion distale du squelette est de 38% et chez les Noirs, pas plus de 20%. Selon d'autres données, la détection de l'occlusion distale prognathique dans la population ne dépasse pas 26%.

Dans le même temps, ce type de malocclusion dans 80 à 85% des cas est observé pendant l'enfance - lors de l'éruption des dents de lait et de leur remplacement par des dents permanentes. Et seulement dans 15 à 20% des cas, la morsure distale se forme chez l'adulte. [1]

Causes occlusion distale

Les causes anatomiques de  malocclusion  sous forme d'occlusion distale peuvent être associées à :

• avec une augmentation de la taille de la mâchoire supérieure - macrognathie (gnathos en grec - mâchoire);
• avec  un développement excessif de la mâchoire supérieure (pronostic supérieur)  et son extension vers l'avant, dans laquelle on note une protrusion des dents frontales supérieures;
• avec micrognathie mandibulaire, hypoplasie, microgénie ou sous -  développement de la mâchoire inférieure  (appelée mandibule en latin);
• avec la position de la mâchoire inférieure approfondie dans la cavité buccale avec la position correcte de la mâchoire supérieure - rétrognathie mandibulaire;
• avec rétrognation simultanée de la mâchoire inférieure et pronostic de la mâchoire supérieure;
• avec une déviation postérieure de l'arcade dentaire de la mâchoire inférieure ou la position postérieure de son processus alvéolaire - rétrusion alvéolaire mandibulaire.

Bon nombre des défauts énumérés de la dentition sont le résultat d'une mauvaise formation du squelette viscéral (facial) au cours du développement intra-utérin. De plus, la morsure congénitale squelettique (mâchoire) distale et mésiale (dans laquelle, au contraire, la mâchoire supérieure est insuffisamment développée et la mâchoire inférieure est poussée vers l'avant) a un caractère constitutionnellement hérité et peut être observée dans le genre. [2], [3]

Une morsure distale profonde chez un enfant peut être due à :

• fentes palatines bilatérales -  pseudarthroses congénitales du palais , ainsi que le processus alvéolaire de la mâchoire supérieure et de la lèvre;
• micrognathie inférieure congénitale, qui n'est isolée que dans 20 % des cas, étant le signe d'un grand nombre de troubles syndromiques avec plus ou moins de retard de développement, en particulier, les syndromes de Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Cruson, Pierre Robin, trisomie 13 ( syndrome de Patau ), microsomies hémifaciales,  syndrome des cris du chat , dysostose maxillo-faciale ( syndrome de Tricher Collins ), etc.  [4], [5]

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• Mauvaise morsure chez un enfant

Une occlusion distale chez l'adulte peut se former en raison de lésions maxillo-faciales ou de fractures pathologiques des mâchoires et/ou de leurs parties alvéolaires avec des antécédents d'ostéomyélite chronique ou d'ostéite fibreuse, ainsi qu'en raison de modifications dégénératives de  l'articulation temporo-mandibulaire  (par exemple, avec une arthrose déformante )...

Facteurs de risque

Les facteurs de risque réels et possibles pour la formation d'une occlusion distale comprennent :

• l'hérédité, c'est-à-dire la présence de cette pathologie orthodontique dans l'histoire familiale;
• pathologies de la grossesse et divers effets tératogènes sur le fœtus, qui augmentent le risque de malformations congénitales du crâne facial;
• alimentation artificielle inappropriée pendant la petite enfance, utilisation prolongée d'une tétine;
• dysphagie (troubles de la déglutition);
• l'habitude de sucer le pouce, la langue ou les lèvres d'un enfant ;
• une anomalie de la langue (glossoptose) ou un raccourcissement de son frein ;
• éruption incorrecte des dents de lait et violation de sa séquence;
• hypertrophie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes;
• respiration habituelle par la bouche;
• changements de dentition - perte précoce des premières molaires ou incisives permanentes;
• croissance anormale des incisives permanentes;
• blessures aux os du visage, aux mâchoires et aux dents;
• faiblesse des muscles masticateurs et orbiculaires (circulaires) de la bouche.

Pathogénèse

Les orthodontistes expliquent la pathogenèse de l'occlusion distale par des anomalies génétiques ou des déséquilibres congénitaux du squelette viscéral, qui se manifestent par un déplacement vers l'avant de la mâchoire supérieure (prognathie) ou un déplacement vers l'arrière (rétrognathie) de la mâchoire inférieure de telle sorte que la mâchoire supérieure les dents sont trop avancées en avant.

De plus, le mécanisme de formation de la prognathie-rétrognathie de la mâchoire chez les jeunes enfants peut être dû aux facteurs physiologiques et fonctionnels ci-dessus. Ainsi, chez les nourrissons, la mâchoire inférieure est initialement légèrement décalée vers l'arrière, puis - avec le début de l'apparition des premières dents de lait - elle prend une position normale; l'alimentation au biberon n'exerce pas le stress nécessaire sur les muscles masticateurs, et de ce fait, la mâchoire inférieure peut rester insuffisamment développée avec la fixation de la rétrognathie mandibulaire. Dans ce cas, la situation est aggravée lorsqu'il s'agit d'une caractéristique constitutionnelle héréditaire du crâne viscéral. [6]

Quant à la respiration buccale, elle affecte la position de la langue dans la cavité buccale : elle ne peut pas assurer une fonction de soutien de l'arcade dentaire supérieure, et lors de la formation de la dentition de l'enfant, cela entraîne un rétrécissement latéral de la mâchoire supérieure, son pronostic et la déviation ultérieure des incisives supérieures vers l'avant...

Symptômes occlusion distale

Il existe des symptômes externes et orthodontiques de fermeture incorrecte des dents avec occlusion distale, tels que :

• déplacement frontal antérieur de la mâchoire supérieure;
• expansion de l'arcade dentaire supérieure et raccourcissement de la partie antérieure de l'arcade dentaire inférieure;
• déplacement vers l'arrière de la mâchoire inférieure ou déplacement vers l'intérieur (rétrusion) des incisives inférieures ;
• chevauchement de l'arcade dentaire inférieure par les dents antérieures supérieures;
• une augmentation de l'espace interocclusal entre les dents antérieures supérieures et inférieures, ce qui empêche la fermeture normale de la dentition ;
• pression des tranchants des incisives inférieures sur la muqueuse du palais dur.

En cas d'occlusion distale profonde, la partie inférieure du visage est raccourcie et les dents de la rangée supérieure peuvent masquer presque complètement la dentition inférieure.

Signes extérieurs évidents d'une occlusion distale prognathique : la partie faciale du crâne est convexe; le menton est incliné et repoussé; il peut y avoir un double menton; la lèvre inférieure et les plis nasogéniens sont lissés, et le pli entre le menton et la lèvre inférieure est profond; la lèvre supérieure est raccourcie et, en souriant, le processus alvéolaire de la mâchoire supérieure fait saillie vers l'extérieur. De plus, chez les patients de pronostic supérieur, il peut y avoir des espaces (trois) entre les couronnes des dents antérieures supérieures. [7]

Et avec une mâchoire supérieure fortement saillante, la bouche des patients est constamment ouverte (en raison de l'impossibilité de fermer les lèvres), et la lèvre inférieure peut être derrière les incisives supérieures.

Formes

Les types ou types de morsure distale identifiés par les spécialistes dépendent de la nature de l'anomalie : il peut s'agir de la mâchoire, et avec une position anormale de la mâchoire supérieure (prognathie) elle est définie comme une morsure distale prognathique.

Il existe également une occlusion distale de type dento-alvéolaire : lorsqu'il y a extension antérieure de l'arcade dentaire maxillaire et/ou processus alvéolaire (prognathie alvéolaire), ou que les incisives supérieures sont inclinées en avant. Le même type de morsure est diagnostiqué lorsque l'arcade dentaire mandibulaire ou la partie alvéolaire de la mâchoire inférieure est déviée vers l'arrière, ou il y a une déviation des dents inférieures antérieures dans la cavité buccale.

De plus, il peut y avoir une morsure combinée - dento-alvéolaire.

Lorsque, lorsque les dents sont fermées, les incisives supérieures chevauchent les couronnes des incisives inférieures de plus d'un tiers, une occlusion distale profonde est déterminée. Et la béance distale se caractérise par l'absence de fermeture d'une partie des molaires supérieures et inférieures et la présence d'un grand espace vertical entre leurs surfaces de mastication. [8]

Complications et conséquences

Les principales conséquences négatives et complications en présence d'occlusion distale et surtout en cas d'occlusion distale profonde ou ouverte se manifestent :

• Difficulté à mordre et à mâcher (et problèmes d'estomac ultérieurs dus à une mastication insuffisante d'aliments solides)
• difficulté à avaler;
• trouble fonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire (avec douleur à l'ouverture de la bouche et crissement lors de la mastication);
• traumatisme du palais mou avec les incisives inférieures;
• hypertonie du muscle masticateur et  bruxisme ;
• augmentation de la formation de  tartre ;
• effacement accru des molaires postérieures et leur détérioration;
• problèmes d'articulation et de diction.

Diagnostics occlusion distale

Le diagnostic commence par un examen visuel des dents et des mâchoires du patient, corrigeant ses plaintes et prenant l'anamnèse.

En réalisant une téléradiographie (ou céphalométrie 3D informatisée) et en effectuant des mesures appropriées, les paramètres anatomiques du crâne facial et de la dentition sont déterminés : la hauteur du visage; la taille de l'angle nasogénien ; le rapport de la position de la mâchoire supérieure et inférieure par rapport à la partie antérieure de la base du crâne; angles d'inclinaison des processus alvéolaires des mâchoires, des dents elles-mêmes et de leur plan d'occlusion.

Le diagnostic instrumental comprend également :

• orthopantomogramme - radiographie panoramique de la région maxillo-faciale ;
• imagerie par résonance magnétique ou calculée  de la région maxillo-faciale ;
• étude du tonus des muscles de la mâchoire (électromyographie).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel basé sur les données de l'analyse céphalométrique doit déterminer clairement le type de malocclusion afin de sélectionner la méthode optimale pour sa correction.

Traitement occlusion distale

Pour corriger l'occlusion distale, il existe diverses modifications des structures et dispositifs orthodontiques. Tout d'abord, avec le type d'occlusion distale dento-alvellaire, des appareils orthodontiques sont installés pour corriger la position des dents et de la dentition chez les enfants (après le remplacement des dents de lait par des dents permanentes), les adolescents et les adultes.

De plus, dans les appareils orthodontiques qui exercent une pression sur la dentition, un arc multiboucle fabriqué individuellement est utilisé pour l'occlusion distale de type squelettique. Avec son aide, vous pouvez corriger les défauts de la dentition, accompagnant souvent les prognathes. Les appareils orthodontiques et une boucle sont portés en permanence et pendant longtemps, et après leur retrait, pour consolider les résultats de la correction, des contentions amovibles ou fixes sont placées sur la surface interne des dents pendant un certain temps : plaques de rétention orthodontiques ou gouttières orthodontiques ( retenues).

Et pour modifier l'inclinaison anormale des dents de devant de la rangée supérieure et stimuler le muscle orbiculaire, la pose de plaques vestibulaires est pratiquée pour les enfants.

A la place des plaques, on utilise parfois un trainer pour l'occlusion distale de type dento-alvellaire, qui est un corset-trainer d'alignement en silicone, posé sur les dents pour leur bon positionnement. Avant le traitement orthodontique (puisque la pose d'appareils orthodontiques se fait uniquement pour les dents permanentes), les enfants présentant des problèmes d'occlusion peuvent être équipés d'un pré-orthodontiste dès l'âge de six ans (avec le début de la période d'occlusion mixte). [9]

Dans certains cas d'occlusion distale d'origine maxillaire lors de la croissance du crâne viscéral, il est possible de traiter l'occlusion distale sans chirurgie. Pour cela, des appareils orthodontiques fonctionnels pour occlusion distale peuvent être utilisés :

• les bionators (Balters et Janson), constitués de plaques et d'arcades, dont l'effet de force réglable contribue à l'augmentation du corps et des branches de la mâchoire inférieure et à son déplacement antérieur;
• régulateur de Frenkel fonctionnel (deux modifications), utilisé pour corriger cette violation de l'occlusion pendant la croissance active des enfants à la fin de la période d'éruption des dents de lait et au début de leur remplacement par des dents permanentes;
• appareils de Herbst et Katz soutenus par les dents qui stimulent la croissance de la mâchoire inférieure en corrigeant la contraction des muscles orofaciaux;
• dispositif fixe Forsus pour la dentition supérieure et inférieure, qui vous permet de reculer simultanément les incisives supérieures saillantes et de tirer les dents inférieures vers l'avant chez les patients adolescents;
• Correcteur semi-rigide Twin-Force pour occlusion distale profonde avec rétrognation mandibulaire, fixé sur les deux arcades dentaires. De même, l'utilisation du dispositif Twin Block - TwinBlock pour l'occlusion distale avec hypoplasie mandibulaire ; la conception est attachée aux arcades dentaires de sorte que la position antérieure de la mâchoire inférieure est assurée et normalise la relation occlusale de la dentition. [10]

L'occlusion distale peut-elle être corrigée avec des gouttières ou des facettes ? En effet, les gouttières transparentes réalisées à partir de l'empreinte de la mâchoire du patient sont des gouttières modernisées, et elles permettent de fixer la dentition sans affecter la crête alvéolaire de la mâchoire supérieure. Par conséquent, ces onlays dentaires (portés 24 heures sur 24, retirés avant les repas) peuvent aider à réduire l'inclinaison antérieure des incisives supérieures. [11]

Mais les facettes qui améliorent l'apparence des dents antérieures ne sont pas installées sur l'occlusion distale : il s'agit d'un acte de dentisterie esthétique qui ne permet pas de redresser une dentition anormalement localisée. Leur pose ne peut être réalisée qu'après un traitement orthodontique, par exemple pour modifier la forme des couronnes des dents antérieures en présence de grands espaces interdentaires.

Traitement chirurgical, opérations

Selon les statistiques cliniques étrangères, le traitement chirurgical de l'occlusion distale est effectué chez environ 5% des patients présentant un type squelettique de morsure prognathique avec des défauts maxillo-faciaux prononcés, une ankylose et des modifications dégénératives de l'articulation temporo-mandibulaire. [12]

En chirurgie orthognatique, une opération est pratiquée pour l'occlusion distale, qui vise à corriger les changements pathologiques de la dentition - prognathie ou micrognathie, qui se prêtent rarement à un traitement avec des appareils orthodontiques, des plaques et d'autres dispositifs pour corriger l'occlusion.

Les chirurgies buccales et maxillo-faciales sont réalisées pour les fentes labio-palatines, l'ostéotomie de la mâchoire supérieure - avec rétrotransposition (mouvement vers l'arrière) de sa partie frontale et fixation dans la position souhaitée (montures en titane non amovibles). Chez les patients adultes présentant une occlusion distale ouverte, une compactostéotomie peut être réalisée.

En présence de rétrognathie mandibulaire, différentes méthodes d'ostéotomie mandibulaire peuvent être utilisées. [13]

Exercices pour l'occlusion distale

Pour le fonctionnement normal des muscles orofaciaux et des articulations temporo-mandibulaires, il est recommandé de faire des exercices d'occlusion distale et d'autres troubles du système dento-alvéolaire. Les exercices pour les muscles masticateurs, ptérygoïdiens, circulaires et autres muscles maxillo-faciaux font référence à la thérapie myofonctionnelle, qui contribue à augmenter l'efficacité de l'utilisation des appareils orthodontiques. [14]

Une myogymnastique spéciale pour l'occlusion distale doit être effectuée quotidiennement - deux fois pendant cinq à dix minutes. Voici quelques-uns des principaux exercices :

• grande ouverture et fermeture de la bouche (plusieurs répétitions);
• l'extension maximale possible de la mâchoire inférieure vers l'avant ;
• gonfler les joues avec force, retenir l'air pendant 10 secondes et souffler lentement (cet exercice peut être fait avec de l'eau);
• étirer les lèvres avec un tube, puis les étirer (comme avec un sourire);
• abduction de la langue à la base du palais (avec la bouche fermée).

La prévention

Avec des caractéristiques héréditaires de l'anatomie du crâne viscéral et chez les enfants présentant des anomalies syndromiques des mâchoires, qui sont congénitales et génétiquement déterminées, la prévention de l'occlusion distale est impossible.

Les experts estiment que les principaux facteurs préventifs du développement d'une occlusion distale chez un enfant sont son allaitement naturel (et s'il est artificiel, alors correctement organisé), le refus d'une tétine, le sevrage des habitudes ci-dessus, etc. Il est nécessaire de traiter en chronométrer tout ce qui peut empêcher l'enfant de respirer librement par le nez.

Prévoir

Avec l'occlusion distale de type dento-alvéolaire, le pronostic concernant les résultats de l'orthodontie par appareil est bien meilleur qu'avec le type de mâchoire, lorsqu'il est nécessaire de recourir à la chirurgie orthognatique.

Chez l'adulte, il est très difficile, long et coûteux de corriger les défauts de la dentition, et il est encore plus difficile de prédire l'issue de leur correction.