Hypertrophie de la mâchoire supérieure: causes, diagnostic, traitement

Le prognathisme maxillaire est une position excessivement antérieure du maxillaire et/ou de son processus alvéolaire par rapport à la mandibule. Il se manifeste cliniquement par un chevauchement horizontal accru des incisives (overjet), un profil convexe et une relation molaire distale. En pratique, il est souvent considéré comme faisant partie des anomalies dento-faciales de Classe II d'Angle, où il convient de distinguer la contribution d'une hyperprojection maxillaire « réelle » de celle d'un rétrognathisme mandibulaire. La distinction entre les composantes squelettique et dento-alvéolaire est effectuée cliniquement et par des méthodes céphalométriques (par exemple, angles SNA, SNB, ANB et indice de Wits). Le choix du moment et de la méthode de traitement, des appareils orthopédiques pendant la croissance à la chirurgie orthognatique à l'âge adulte, dépend d'une différenciation précise. [1]

L'importance clinique du prognathisme supérieur va au-delà de l'esthétique: un surplomb important augmente le risque de lésion des incisives supérieures chez les enfants et les adolescents, affecte la mastication, l'élocution et la fermeture des lèvres, et peut s'accompagner d'un dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire. Certains patients ressentent des conséquences psychologiques persistantes (honte, perte de confiance en soi), ce qui est important à prendre en compte lors du choix de la stratégie et du moment de la correction. Les protocoles modernes utilisent des appareils fonctionnels, une distalisation molaire intracavitaire avec des dispositifs de soutien temporaires (minivis), des aligneurs avec module d'avancée mandibulaire et, en cas de discordances squelettiques sévères, une chirurgie orthognatique (variantes de Le Fort I). [2]

Le diagnostic numérique, la planification 3D et la tomodensitométrie volumique à faisceau conique ont amélioré la précision de l'évaluation de la relation intermaxillaire et de la planification chirurgicale. En orthognathie, la planification chirurgicale virtuelle et l'impression de guides sur mesure se sont généralisées, améliorant la précision du positionnement des fragments et contribuant à la gestion du risque de récidive. Cependant, la stabilité demeure un enjeu majeur: différents profils de récidive ont été décrits pour différents vecteurs de déplacement maxillaire. [3]

Code selon la CIM-10 et la CIM-11

Dans la Classification internationale des maladies, dixième révision, les anomalies dento-faciales sont codées dans les blocs M26-M27. Pour les classes d'Angle, M26.212 « Malocclusion, Classe II d'Angle » s'applique, tandis que M26.23 s'applique à la caractéristique « chevauchement horizontal excessif ». Les caractéristiques associées (par exemple, supraclusion, relation ouverte) sont mentionnées si nécessaire. Ces codes sont appropriés pour documenter les formes cliniques de prognathisme maxillaire dans le cadre de la Classe II. [4]

Dans la Classification internationale des maladies, onzième révision, la section « Anomalies dento-faciales » (DA0E) contient la rubrique « Malocclusion » (DA0E.5) avec des sous-catégories, dont « Classe II division 2 » (DA0E.50). Dans la pratique de la CIM-11, la post-coordination est utilisée: les paramètres relatifs au côté, à la gravité et aux troubles fonctionnels associés sont ajoutés au code de base de la malocclusion. Lorsqu'on se concentre sur la taille et la position des mâchoires, les rubriques « Anomalies majeures de la taille des mâchoires » (DA0E.0) et « Anomalies de la relation mâchoire-base du crâne » (DA0E.1) sont également utilisées. [5]

Tableau 1. Directives de codage CIM-10/CIM-11 pour le prognathisme supérieur

Situation clinique	CIM-10 (exemples)	CIM-11 (exemples)	Commentaire
Malocclusion de classe II (y compris les variantes du prognathisme supérieur)	M26.212	DA0E.5 (Classe II; par exemple DA0E.50 pour div.2)	Spécifiez la division 1/2 et les caractéristiques associées. [6]
Surplomb excessif	M26.23	DA0E.5 + modificateurs d'expression	Utile pour enregistrer le facteur de risque de blessures aux incisives. [7]
Anomalies dans la taille de la mâchoire/relation de base	M26.09/M26.19	DA0E.0 / DA0E.1	Utilisé pour le phénotype squelettique dominant. [8]

Épidémiologie

La malocclusion de classe II est l'une des plus fréquentes: selon les revues systématiques modernes, sa prévalence moyenne dans la population est d'environ 23 à 24 % (avec de fortes variations selon les études). Les proportions les plus élevées de malocclusion de classe II sont décrites dans les cohortes caucasiennes; chez les enfants d'âge scolaire, la distribution dépend de l'âge, du sexe et des critères d'évaluation. Ces chiffres reflètent non seulement les différences réelles, mais aussi l'hétérogénéité méthodologique entre les études. [9]

Une analyse détaillée par pays révèle des variations significatives: dans certains échantillons asiatiques, la proportion de classe II peut être inférieure à 10-12 %, tandis que dans d’autres, elle est supérieure à 20 %. Cette variabilité souligne la nécessité de registres locaux et d’une uniformité diagnostique (y compris la description de la gravité par surplomb et stade molaire). En clinique, cela a un impact sur la planification du dépistage et l’allocation des ressources orthodontiques. [10]

Un surplomb important est un marqueur épidémiologique indépendant du risque de traumatisme des incisives supérieures: des méta-analyses et des revues de la littérature récentes confirment que le risque de traumatisme chez les enfants présentant un surplomb supérieur ou égal à 3-5 mm est 2 à 3 fois supérieur, voire plus, et cet effet est observé dans différentes tranches d’âge. Ceci plaide en faveur d’une correction interceptive précoce chez les patients présentant un risque élevé de traumatisme. [11]

Tableau 2. Épidémiologie et repères cliniques

Indicateur	Données/lignes directrices
Prévalence moyenne de la classe II	≈ 23-24% (large gamme)
Les parts les plus élevées de la classe II	plus souvent dans les cohortes caucasiennes
Risque de blessure incisive en cas de surplomb accru	2 à 3 fois plus élevé

Raisons

Sur le plan étiologique, le prognathisme supérieur résulte d'un déséquilibre entre la position du maxillaire et de la mandibule et celle des arcades dento-alvéolaires: véritable surdéveloppement du maxillaire (SNA élevé), rétrognathie de la mandibule (SNB faible) et protrusion combinée ou prédominante dento-alvéolaire des incisives. La répartition de ces contributions est influencée par la génétique, le profil de croissance, les facteurs tissulaires et les habitudes fonctionnelles. Distinguer ces mécanismes est essentiel pour choisir entre l'orthopédie de croissance et la chirurgie. [12]

Les habitudes orofaciales chroniques (respiration buccale, succion du pouce, déglutition infantile) et les obstructions des voies aériennes supérieures peuvent accentuer la position antérieure des incisives supérieures et altérer la biomécanique des lèvres. Associées à une faiblesse des muscles péribuccaux, ces habitudes contribuent au surplomb. Cependant, la présence de ces habitudes n'exclut pas une composante squelettique. [13]

Facteurs de risque

Des antécédents familiaux de classe II et des caractéristiques de croissance faciale (convexité faciale accrue, composante de croissance verticale) augmentent le risque de prognathisme supérieur. Les habitudes de la petite enfance et les traumatismes incisifs aggravent la situation. L'âge est également un facteur important: plus l'observation est proche de la puberté, plus le risque de modification de la croissance est élevé. [14]

Un surplomb initial important (≥ 5-6 mm) est un facteur de blessure et de troubles psychologiques, en particulier chez les enfants scolarisés. Les patients pratiquant des activités sportives dans des zones de contact à haut risque (football, basket-ball, arts martiaux) nécessitent une correction et une protection (protège-dents) prioritaires pendant le traitement. Ces considérations sont intégrées au plan de prise en charge. [15]

Tableau 3. Facteurs modifiables et non modifiables

Facteur	Taper	Importance clinique
Génétique/modèle de croissance	non modifiable	définit la base « squelettique »
Habitudes, respiration buccale	modifiable	prend en charge le surplomb
Grand surplomb	marqueur de risque	↑ risque de blessure, indication d'une correction précoce

Pathogénèse

Le problème réside dans le désalignement des bases des mâchoires: en cas de prognathisme supérieur avéré, la position antérieure du point A par rapport à la base crânienne (SNA élevé), combinée à un SNB normal ou faible, entraîne une augmentation de l’ANB; en cas de prognathisme à prédominance dento-alvéolaire, les incisives supérieures font saillie vers l’avant sans déplacement significatif de la base. Une évaluation de Wits le long du plan occlusal permet de clarifier la discordance sagittale. L’ensemble des mesures est plus important qu’un angle isolé. [16]

La biomécanique des tissus mous (compétence labiale, tonicité de la langue), les voies aériennes et l'équilibre musculaire influencent la position des incisives et la stabilité du résultat. Pendant la période de croissance, la vitesse et la direction de la croissance des mâchoires s'y ajoutent, expliquant l'efficacité des appareils fonctionnels pendant la poussée pubertaire. À l'âge adulte, les déséquilibres squelettiques nécessitent des solutions chirurgicales. [17]

Symptômes

Extérieurement, on observe un profil convexe avec un sillon nasogénien approfondi, des incisives supérieures protubérantes, une difficulté à fermer les lèvres et parfois une interposition de la lèvre inférieure derrière les incisives. En bouche, on observe une relation molaire-canine distale de classe II, un surplomb important et souvent un rétrécissement de l'arcade supérieure et un encombrement. Les plaintes incluent des incisives ébréchées et blessées, une gêne esthétique et des troubles de la parole pour certains sons. [18]

De graves déséquilibres squelettiques peuvent entraîner une mastication inefficace et une surcharge dentaire. Certains patients signalent une gêne au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire, bien que le lien de cause à effet soit mal établi. Les symptômes peuvent fluctuer avec la croissance, soulignant l'importance d'une surveillance dynamique dès l'enfance. [19]

Classification, formes et étapes

Selon Angle, la classe II se divise en division 1 (protrusion des incisives supérieures, surplomb important) et division 2 (rétrusion des incisives centrales et protrusion des incisives latérales, lèvre supérieure raccourcie, supraclusion). Le prognathisme supérieur est le plus souvent caractérisé par un profil de division 1, mais des profils mixtes sont également observés. Il est également important de décrire la gravité par le degré des molaires et l'ampleur du surplomb. [20]

La classification squelettique repose sur l'ANB, le Wits et une combinaison de SNA/SNB, en tenant compte du profil vertical. Le phénotype du « prognathisme supérieur véritable » implique une augmentation du SNA avec un ANB normal ou augmenté; la rétrognathie inférieure implique une diminution du SNB avec un SNA normal. Les stratégies varient: « restriction de la croissance » de la mâchoire supérieure et/ou stimulation de la protrusion inférieure, ou positionnement chirurgical. [21]

Tableau 4. Classification pratique

Axe	Catégories	Importance clinique
Selon Engle	Classe II, Division 1 / Division 2	profil incisif et plans de fixation
Par le squelette	↑SNA (max+), ↓SNB (mand−), combinés	choix de l'orthopédie/camouflage/chirurgie
Par gravité	surplomb: léger/modéré/lourd; stade molaire	volume et durée du traitement

Complications et conséquences

Le risque de lésion des incisives supérieures est cliniquement significatif, en particulier chez les enfants présentant un surplomb supérieur ou égal à 3-5 mm; les conséquences incluent l'écaillage de l'émail, des luxations et la perte des dents. Les effets psychosociaux (honte, moquerie) altèrent la qualité de vie et la motivation au traitement; il s'agit d'une indication distincte pour une intervention précoce. En cas de déséquilibre prolongé, des surcharges parodontales et des abfractions sont possibles. [22]

Après traitement, les principaux risques sont la récidive de la position alvéolaire dentaire (si la contention n'est pas maintenue, les habitudes reviennent) et, après chirurgie, des récidives squelettiques vecteur-dépendantes. La gestion des risques comprend le port de gouttières de contention/protège-dents, la gestion des habitudes et, chez l'adulte, une sélection rigoureuse du vecteur de mouvement et de fixation selon la méthode de Le Fort I. [23]

Quand consulter un médecin

Il est conseillé de consulter un orthodontiste en cas de protrusion notable des incisives supérieures, de difficulté à fermer les lèvres, de dents ébréchées ou blessées, ou de moqueries concernant son apparence. La période optimale pour la fonction et la croissance est la poussée pubertaire; une évaluation précoce vers 7-8 ans permet de planifier des mesures d'interception si le risque de blessure est élevé. Chez les adultes présentant un déséquilibre squelettique important, une consultation avec un chirurgien maxillo-facial est essentielle. [24]

Les athlètes présentant un surplomb important nécessitent un protège-dents sur mesure avant même le début du traitement afin de réduire le risque de blessure. Les parents d'enfants ayant des habitudes (doigt, tétine) doivent discuter de leur correction, car cela affecte la stabilité des résultats. Ces mesures réduisent la durée et l'étendue du traitement ultérieur. [25]

Diagnostic

Étape 1 - Examen clinique: profil/convexité, compétence labiale, taille du surplomb et du chevauchement profond, occlusion molaire-canine, volume de l'arcade et voies aériennes. Les mauvaises habitudes et les antécédents traumatiques sont notés. Chez l'enfant, le stade de maturité est également évalué (notamment par téléradiographie latérale des vertèbres thoraciques). [26]

Étape 2 – Imagerie ciblée et céphalométrie: téléradiographie latérale avec mesures des paramètres SNA, SNB, ANB, Wits et verticaux; si nécessaire, CBCT pour la planification 3D et l'évaluation des voies aériennes et radiculaires. Des scanners 3D numériques des mâchoires et une photographie de profil/faciale servent de base à la dynamique. Les résultats sont discutés lors d'une consultation pluridisciplinaire au cours de l'intervention envisagée. [27]

Étape 3 – Établir un diagnostic selon les axes (squelettique/dentaire/tissus mous) et choisir une stratégie: orthopédie de croissance, « camouflage » orthodontique ou chirurgie (post-croissance). Pour les lésions incisives à haut risque, la réduction précoce du surplomb est une priorité. Le plan de traitement est convenu avec le patient par simulation numérique. [28]

Tableau 5. Minimum diagnostique

Composant	Que mesurons-nous/évaluons-nous?	Pour quoi
Clinique	profil, surplomb, ratios d'Engle	stratification primaire
Céphalométrie	SNA/SNB/ANB, Wits, angles verticaux	squelettique versus dento-alvéolaire
données 3D	CBCT, scanners intrabuccaux	biomécanique/planification chirurgicale

Diagnostic différentiel

La première question est « prognathisme supérieur » ou « rétrognathisme inférieur »: le véritable prognathisme supérieur présente une augmentation du SNA, tandis que le rétrognathisme inférieur présente une diminution du SNB; l'ANB et le Wits aident à clarifier la contribution de chaque mâchoire. La seconde est « squelettique versus dento-alvéolaire »: en cas de prognathisme à prédominance dento-alvéolaire, on observe une inclinaison antérieure des incisives supérieures sans déplacement significatif des surfaces basales. Ceci influence le choix: distalisation/extractions ou orthognathie. [29]

Les cas différentiels spécifiques incluent la biprotrusion maxillaire (les deux arcades sont avancées avec un ANB relativement normal), les normes de profil ethnique et les conséquences d'endocrinopathies (rares). Chez l'enfant, les normes d'âge et les stades de remplacement dentaire sont pris en compte. En cas de doute, la règle générale consiste à traiter d'abord le surplomb potentiellement traumatique, puis à déterminer le déséquilibre squelettique résiduel. [30]

Tableau 6. Comment distinguer les principaux scénarios

Scénario	SNA	BNS	ANB/Wits	Tactique
Prognathisme supérieur véritable	↑	N/↑	↑	limitation max+ / chirurgie à maturité
Rétrognathie inférieure	N	↓	↑	dispositifs fonctionnels / extension de la commande
Prognathisme dento-alvéolaire	N	N	N/modéré ↑	distalisation/extractions/aligneurs

Traitement

Durant la période de croissance active, l'objectif est de modifier la trajectoire de développement des mâchoires et de réduire le surplomb. Chez les patients présentant une prédominance rétrognathique des mandibules, des appareils fonctionnels (Twin-Block, Herbst et leurs variantes) sont utilisés. Des études randomisées ont montré une réduction du surplomb et une amélioration du grade pendant la poussée pubertaire. Le choix de l'appareil dépend de l'âge, de la coopération et du profil vertical. [31]

En cas de véritable prognathisme supérieur prédominant, des stratégies visant à limiter la croissance maxillaire (différents types de casques ou brackets mécaniques camouflants) sont utilisées chez les patients en croissance. L'effet est modéré, mais significatif avec une sélection et un respect appropriés du protocole de port. L'association avec des dispositifs fonctionnels permet de contrôler les deux bases. Les protocoles modernes privilégient la réduction du surplomb interceptif chez les enfants sujets aux traumatismes. [32]

Chez l'adulte, pour les cas légers à modérés sans déséquilibre squelettique significatif, on utilise une technique de « camouflage »: distalisation des molaires supérieures par mini-vis (TAD), traction intermaxillaire et extractions de prémolaires pour rétraction antérieure. Des revues systématiques montrent que la distalisation par TAD permet un déplacement distal efficace des molaires avec une perte d'ancrage minimale, notamment lors de l'utilisation d'appareils palatins rigides. Le choix de la technique dépend du profil du patient, de son état parodontal et de ses besoins. [33]

Les aligneurs peuvent être utilisés à la fois pour le camouflage et chez les patients en croissance, en association avec des modules d'avancée mandibulaire ou des dispositifs de traction intermaxillaire. Les revues et études comparatives récentes indiquent que, pour les dents de Classe II légères à modérées, les aligneurs avec élastiques ou un module d'avancée mandibulaire peuvent réduire le surplomb et améliorer le statut de classe; cependant, la qualité des preuves est variable et, en cas de déséquilibre squelettique, les appareils fonctionnels classiques sont privilégiés. La sélection clinique et le suivi de la coopération sont essentiels. [34]

En cas de prognathisme squelettique supérieur sévère (SNA et ANB élevés, tissus mous défavorables), une chirurgie orthognatique est indiquée après la fin de la croissance. Les options de base incluent le positionnement monomaxillaire (rétroclusion maxillaire) au niveau de Le Fort I ou des interventions bimaxillaires (associées à un repositionnement/augmentation mandibulaire). Des séries récentes confirment que le « fer à cheval » et d'autres modifications de la technique de Le Fort I assurent une stabilité prévisible lorsqu'ils sont correctement positionnés. [35]

La planification chirurgicale est réalisée en 3D: planification chirurgicale virtuelle, impression de guides et d’attelles personnalisés, évaluation des voies aériennes et des vecteurs des tissus mous. Des méta-analyses montrent que l’approche 3D améliore la précision du positionnement et réduit la variabilité liée à la technique; cependant, une courbe d’apprentissage subsiste, notamment en cas d’impaction postérieure. Le travail d’équipe entre orthodontiste, chirurgien et technicien est la norme du traitement moderne. [36]

La stabilité est un objectif distinct: le risque de récidive dépend de la direction et de l’amplitude du mouvement, de la qualité du collage et de la préparation/rétention orthodontique. Des revues systématiques constatent une stabilité squelettique acceptable dans le plan sagittal après la pose d’implants segmentaires et totaux Le Fort I, mais des déplacements dento-alvéolaires tardifs sont possibles. Le protocole de rétention et la gestion des habitudes restent essentiels après toute option thérapeutique. [37]

Les soins postopératoires comprennent des recommandations diététiques, une kinésithérapie mandibulaire, le contrôle de l'occlusion et la gestion de l'élasticité, ainsi que la prévention des complications (infection, paresthésie, malocclusion secondaire). Selon les études, les complications typiques de la maladie de Le Fort I incluent saignements, infection, nécrose segmentaire (rare), dévitalisation dentaire et récidive; une planification et une technique rigoureuses réduisent ces risques. Une finition orthodontique ultérieure est obligatoire. [38]

Quel que soit le traitement, tous les patients se voient prescrire une contention (appareil de contention amovible ou fixe) et une surveillance des facteurs de rechute (habitudes, respiration, tonicité des lèvres). Chez les enfants et les adolescents, un programme de prévention des blessures (protège-dents sportifs personnalisés) est mis en place avant et pendant le traitement. Des examens réguliers et un suivi par photo/scanner permettent d'identifier précocement toute dérive. [39]

Tableau 7. Choix de la stratégie de traitement par phénotype

Phénotype	Période de croissance	Adulte
Prognathisme véritablement supérieur (↑SNA)	stratégies de coiffure, combinées	Le Fort I en retrait/bimaxillaire
Rétrognathie du bas du dos (↓SNB)	Twin-Block/Herbst/autre fonctionnel	camouflage/bimaxillaire
Prognathisme dento-alvéolaire	distalisation, aligneurs, extractions	TAD-distalisation/aligneurs/extractions

Prévention

La prévention primaire implique un dépistage orthodontique précoce (première visite vers 7 ans), axé sur les habitudes, les voies respiratoires et la prévention des blessures. La réduction du surplomb interceptif chez les groupes à risque réduit l'incidence des blessures incisives. Former les parents et les athlètes à l'utilisation de protège-dents réduit les pertes dentaires. [40]

La prévention secondaire des récidives comprend la rétention, le contrôle des facteurs tissulaires mous et la modification des habitudes. Chez l'adulte, après une intervention chirurgicale, cela inclut le respect des protocoles nutritionnels et de gestion de l'élasticité, ainsi que des visites programmées pour évaluer la stabilité. La surveillance numérique (photographies/scanners) améliore l'observance. [41]

Tableau 8. Mesures préventives et leur objectif

Mesure	Cible
Dépistage et interception précoces	réduire le surplomb dangereux
Protège-dents de sport	protection des incisives
Rétention et contrôle des habitudes	prévention des rechutes

Prévision

Dans les cas légers à modérés sans déséquilibre squelettique significatif, le pronostic est favorable: les stratégies de camouflage et/ou d'interception permettent une fonction et une esthétique stables, avec une bonne rétention. Chez les patients en croissance, les appareils fonctionnels sont plus efficaces au plus fort de la puberté. Une correction rapide réduit le risque de lésions incisives et améliore la qualité de vie. [42]

En cas de prognathisme squelettique supérieur sévère, la stabilité à long terme dépend du choix judicieux du vecteur, de l'étendue de la correction orthognathique et de la qualité de la préparation/rétention orthodontique. En général, la prothèse Le Fort I et ses variantes présentent une stabilité acceptable avec une fixation moderne et une planification 3D, mais le risque de récidive varie d'une personne à l'autre. Une planification conjointe et un consentement éclairé sont essentiels pour un résultat prévisible. [43]

FAQ

S'agit-il toujours d'une mâchoire supérieure « large »?
Pas nécessairement. Souvent, le « prognathisme supérieur » associe une hypertrophie modérée de la mâchoire supérieure et/ou une protrusion des incisives supérieures à une mâchoire inférieure relativement « petite ». La céphalométrie (SNA/SNB/ANB, Wits) permet de différencier les deux. [44]

Est-il possible de corriger ce déséquilibre sans chirurgie?
Chez les patients en croissance, oui, grâce à des appareils fonctionnels et/ou des stratégies restrictives pour la mâchoire supérieure; chez les adultes présentant un déséquilibre léger à modéré, le camouflage (distallisation du TAD, gouttières, extractions) est la solution. En cas de déséquilibre squelettique sévère, la chirurgie orthognathique est optimale. [45]

Les aligneurs permettent-ils de traiter la classe II?
Dans les cas légers à modérés, oui, souvent, surtout en association avec une traction intermaxillaire ou un module d'avancée mandibulaire chez les patients en croissance; cependant, en cas de problèmes squelettiques graves, les preuves sont moins nombreuses et les approches classiques ou chirurgicales sont privilégiées. La sélection du patient est primordiale. [46]

Un surplomb important est-il dangereux?
Oui. Il multiplie par deux ou trois le risque de lésions des incisives supérieures et constitue un argument en faveur d'une correction interceptive précoce et du port de protège-dents pour le sport. [47]

Quels codes utiliser dans les documents?
CIM-10: M26.212 (Classe II), M26.23 (surplomb excessif), codes supplémentaires M26.0x/M26.1x si nécessaire. CIM-11: DA0E.5 (malocclusions, y compris Classe II), avec post-coordination des paramètres; en cas de focalisation sur la taille/base: DA0E.0/DA0E.1. Consulter les règles de codage locales. [48]