Pseudarthrose congénitale du palais : causes, symptômes, diagnostic, traitement

Non-guérison du palais est divisé en travers, aveugle et caché, ainsi que unilatéral et bilatéral.

En coupe transversale sont bouche pseudarthrose probable et l'os alvéolaire à l'aveugle - bouche pseudarthrose, non combinés à l' os alvéolaire de non - consolidation, qui sont classés en entier (défaut luette, le total de bouche) et incomplète ou partielle (défaut dans le voile du palais).

Les non-unions cachées sont un défaut dans la fusion de la moitié droite et gauche des couches osseuses ou musculaires du palais (avec l'intégrité de la membrane muqueuse); ils sont également appelés non-sens sous-muqueux.

Cette classification est plutôt schématique et ne repose pas sur une analyse détaillée et la prise en compte des caractéristiques topographiques et anatomiques de nombreuses variantes de défauts du palais. GI Semenchenko, VI Vakulenko et GG Kryklyas (1967) ont proposé une classification plus détaillée, qui prévoit la division du non-consolidation de la lèvre supérieure et la face sur le médial, latéral, oblique, transversale. Chacun de ces groupes est subdivisé en sous-groupes, qui, au total, dépassent 30. Cette classification est pratique pour coder dans le traitement statistique du matériel sur les malformations congénitales dans la région maxillo-faciale dans son ensemble. En ce qui concerne le défaut de la bouche, ils sont divisés en les groupes suivants: isolés (non combinés avec des lèvres nesrasheniem), qui, à leur tour, sont divisés en complet, partiel, latent et combiné (en combinaison avec une fente labiale). Tous ces défauts sont divisés en un passage (un ou deux côtés) et aveugle (un ou deux côtés).

Malheureusement, dans cette classification des défauts du palais, seules trois circonstances sont prises en compte: la présence ou l'absence d'une combinaison d'un défaut du palais avec un défaut de la lèvre; l'étendue du défaut dans la direction antéropostérieure; présence ou absence de non-perte latente.

Les classifications ci-dessus ne répondent malheureusement pas à un certain nombre de questions très urgentes et intéressantes des chirurgiens qui se posent dans la planification de la prochaine opération ou dans le processus de sa mise en œuvre:

1. Est-il possible d'éliminer le défaut du processus alvéolaire en découpant (sur les bords du défaut) deux lambeaux périostés de la muqueuse sur le pédicule et en formant un double?
2. Est-il possible d'éliminer un espace étroit entre les bords d'un défaut de gomme en les rafraîchissant simplement dans l'épithélium?
3. Y a-t-il des conditions pour la formation de lambeaux (chaviré par la surface épithéliale dans la cavité nasale) afin de fermer la partie antérieure du défaut du palais solide?
4. Est-il possible de découper les lambeaux muqueux pour épithéliser la surface supérieure du palais dur à l'endroit où les lambeaux périostiques muqueux se sont formés et reculés?
5. Quelles sont les relations entre les bords du défaut du palais solide et l'ouvreur et si elles permettent à l'ouvreur d'utiliser la muqueuse de l'ouvreur comme une réserve supplémentaire de matière plastique? Et ainsi de suite.

À cet égard, nous avons développé (Yu. I. Vernadsky, 1968) et d'utiliser dans la clinique une classification anatomique et chirurgicale détaillée des défauts du palais, qui est décrite ci-dessous dans la section sur le traitement chirurgical des défauts du palais. Il est soumis à l'intérêt de la planification précise et la mise en œuvre de l'intervention chirurgicale pour chaque patient individuel.

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Les symptômes de la non-croissance du palais

Les symptômes de non-croissance du palais varient considérablement selon que le défaut du palais est isolé ou combiné avec l'incontinence non lipidique.

Les maladies concomitantes du palais, générales, systémiques et locales sont partiellement décrites ci-dessus.

Il convient de noter que près de la moitié des enfants et des adolescents, même avec des défauts isolés palais des perturbations ECG déterminées sous forme de tachycardie sinusale, arythmie sinusale, la dystrophie du myocarde, des signes de blocus jambe droite de faisceau auriculo-ventriculaire, arythmie et ainsi de suite. D. En outre, une partie de la les patients sur la base de modifications de l'ECG ont été trouvés taux accru de protéine C réactive et Revmoproby, et dans le sang ont été observés érythropénie, gemoglobinopeniya, ce qui réduit l'indice de couleur, leucopénie, éosinophilie ou hypoeosinophilia, lymphocyte ofiliya ou lymphopénie, ou monotsitofiliya monotsitopeniya.

Difficulté à l'état totale « en bonne santé » des enfants a envoyé des pédiatres à notre clinique sur uranostafiloplastiku, exprimé sous la forme de réactions positives sur la protéine C-réactive, globulinemii hyper-a1 et a2 sur hypoalbuminemia de fond, la courbe de type « hyporéactivité » ESR fractionnée, faible indicateurs de changement de monocytes et le nombre et l'indice phagocytaire E qui a nécessité de reporter l'intervention et des mesures de traitement supplémentaires.

Violation du système immunitaire des enfants atteints de malformations congénitales de la région maxillo-faciale par une réduction de leur quantité de protéine cationique dans les leucocytes du sang périphérique et de frottis de la muqueuse du palais dur à 0,93 + 0,03 1,57 + 0,05 par rapport à des enfants sains.

Presque tous les malformations congénitales du palais , caractérisé par les perturbations anatomiques topographiques de la base de l' os et les tissus mous de l'oropharynx, de la cloison nasale, et parfois la totalité de la mâchoire supérieure, la lèvre supérieure et le nez. La sévérité de ces troubles anatomiques dépend du degré d'extension antéro-postérieure, de la profondeur et de la largeur de la non-affection.

Les changements les plus prononcés sont observés chez les patients présentant une non-affection bilatérale de la lèvre supérieure, du processus alvéolaire et du palais. Les troubles fonctionnels et les carences cosmétiques chez ces patients sont dus à la gravité des troubles anatomiques. Ainsi, avec une non-affection isolée de seulement un palais mou, l'enfant n'est en aucune façon différent de ses pairs. Ce n'est que plus tard (à l'âge scolaire) que l'on peut trouver un sous-développement de la mâchoire supérieure et une occidentalisation de la lèvre supérieure. Cependant, même s'il n'y a qu'une non-infirmité latente (sous-muqueuse) du palais mou, l'enfant parle habituellement inaudible, nasal.

Avec une non-perturbation évidente du palais mou, le nasal est encore plus prononcé. Ceci est expliqué par le raccourcissement et l'incapacité fonctionnelle comme le mou de désaccouplement de la soupape de bouche (dans la production de sons correspondant à) la partie de nez du pharynx et la partie d'embouchure ou la bouche, et les oreilles et descendre les dents des déformations mors rugueuse.

Selon notre clinique, tous les enfants présentant des défauts du palais ont besoin de soins logopédiques, soit en raison d'une inattention prononcée de la parole avec une nuance nasale, soit à cause d'un discours distinct, mais nasal.

Dans de tels cas, la nutrition des enfants est généralement légèrement brisée, car beaucoup d'entre eux, utilisant la langue comme un «obturateur», s'adaptent à leur défaut et sont capables de sucer le sein de la mère.

En présence de non union du palais dur et du palais mou, le nouveau-né ne diffère pas extérieurement des enfants normalement développés. Cependant, dans les premières heures de son existence manifeste des troubles fonctionnels sévères: l'enfant téter, en règle générale, ne peut pas, et le flux d'air circulant dans la cavité nasale, immédiatement, car il tombe dans la cavité buccale. Ces violations sont causées par l'incapacité de créer un vide dans la bouche de l'enfant.

Si la non-palpitation du palais est associée à une incision unilatérale ou bilatérale de la gencive et de la lèvre, les signes décrits sont encore plus prononcés. En outre, lorsque les lèvres ne sont pas attachées à tout cela, la défiguration aiguë de l'enfant se joint.

Lorsque telerentgenograficheskom examen des enfants atteints de fente palatine isolée et pseudarthrose associée à un un ou deux côtés des gommes nonunion et les lèvres sont communs modifications de l'os du visage que la mâchoire retroinklinatsii, déplacement postérieur maxillaire, associée à une diminution de la longueur de la mâchoire supérieure dans la direction sagittale, une hypoplasie du maxillaire antérieur ont été trouvés .

L'élargissement compensatoire du processus alvéolaire de la mâchoire inférieure des incisives ne restaure pas toujours la courbure articulaire de la partie antérieure.

La plupart des patients ont une morsure directe ou inverse chevauchement incisive jusqu'à une descendance du type à déplacement en avant du menton pointu en augmentant le corps de la mandibule, entre les dents permanentes qui sont diastema visible et trois.

En raison du retard dans le développement de la mâchoire supérieure avec la non-croissance du palais, le processus alvéolaire et la lèvre, l'aplatissement du tiers moyen du visage, la lèvre supérieure, le bourgeonnement des joues est souvent noté.

Les plus prononcées des déformations du squelette sont pseudarthrose avec une fente palatine bilatérale, associée à l'os alvéolaire pseudarthrose et des lèvres, à savoir une augmentation de la longueur du corps de la mâchoire supérieure par rapport à la longueur du corps de la mâchoire inférieure par mélange de l'os intermaxillaire vers l'avant; une augmentation et une avancée en avant de l'arête nasale vers l'avant: la déviation des dents vers l'avant sur l'os intermaxillaire; déplacement antérieur de la base du septum du nez; déplacement des sections latéro-inférieures de l'ouverture en forme de poire en arrière du nez antérieur antérieur: rétrécissement prononcé de la mâchoire supérieure.

Dès les premiers jours de la vie, un enfant présentant une anomalie du palais développe des changements catarrhaux dans le nez, le nez du pharynx et les voies respiratoires sous-jacentes, qui sont associés à l'ingestion de particules alimentaires et à l'insuffisance respiratoire. Parfois, développent une pharyngite, une eustachiite, une bronchite ou une bronchopneumonie clairement prononcées .

En relation avec la violation de la nutrition et de la respiration, l'apparition de processus inflammatoires chroniques chez le nouveau-né développe progressivement une dystrophie générale, puis - rachitisme, dyspepsie, diathèse.

La mortalité des enfants avec des malformations congénitales du palais et du visage atteint 20-30%, souvent ils meurent peu de temps après la naissance.

Le degré d'atteinte de la muqueuse nasale chez ces enfants augmente significativement avec l'âge. Les observations ont montré que tous les enfants âgés de 1 à 3 ans souffraient de rhinite catarrhale aiguë et chronique, et à l'âge de 6 ans, 15% des enfants développaient déjà une rhinite hypertrophique chronique.

A partir de 3 ans chez les enfants en bouche pseudarthrose congénitale et les lèvres peut détecter les variations brutes des voies respiratoires supérieures sous la forme de déformation nasale, souvent - la courbure de la cloison nasale, chronique rhinite hypertrophique, conduisant à une forte hypertrophie des cornets inférieurs et les muqueuses environnantes. Ces changements chez presque la moitié des patients sont la cause de la respiration nasale obstruée et ne diminuent pas même après la plastie de la plaque. Selon les données disponibles, l' hypertrophie nasale commence à turbiné l'âge de 4-5 ans et de 6 ans jusqu'à une grande mesure.

Congénitales troubles agissent de la mastication, la déglutition, salivation conduit à une inoculation forte augmentation de la bouche, du nez et de la gorge staphylocoques pathogènes et entérocoques, ainsi que l'apparition de zones de données inhabituelles espèces microbiennes :. Escherichia, Proteus, bâtonnets de Pseudomonas, etc. De toute évidence, il est possible expliquer que chez les patients présentant une pseudarthrose du palais palatin et amygdales nasopharynx souvent enflammées sont augmentées, il pharyngite, la ventilation avec facultés affaiblies et perméabilité des trompes, l' oreille moyenne devient enflammée, réduit SLE x à la suite de evstahiitov et otites.

La pneumatisation des os temporaux chez les patients présentant des incisions non palatines est généralement perturbée des deux côtés.

Des troubles sévères sont notés non seulement dans les voies respiratoires supérieures, mais également dans l' ensemble du système respiratoire; en conséquence, la capacité vitale des poumons et la pression du jet d'air expiré sont réduites, ce qui est particulièrement prononcé en cas de non-interstices.

L'insuffisance de la fonction du système respiratoire provoque le dysfonctionnement du mimétisme au cours de la conversation, l'apparition de grimaces défigurantes habituelles. Les enfants ayant des troubles de la parole arrivent en retard à l'école et souvent ne les terminent pas, ce qui fait qu'ils ne sont pas intellectuellement développés.

Le dysfonctionnement de la mastication, la déglutition, la respiration et la parole effet néfaste sur le général développement physique (retard de croissance et de poids par rapport à ses pairs) et l' état (le faible taux d'hémoglobine, dyspepsie et d' autres.).

Traitement des neoads de palais

Le traitement des fentes non palatines doit commencer immédiatement après la naissance de l'enfant. Il est surtout dans la création de conditions favorables pour l'alimentation et la respiration de l'enfant.. Ce doit être exclu d'entrer dans la nourriture de la bouche au nez et respira l'air par le nez immédiatement (sans « réchauffement » dans le nez) - dans la bouche. Ceci est accompli par l' intermédiaire de la plaque palatine préformé mentionnée ci-dessus ou obturateur, qui favorise la dissociation de la bouche et de la cavité nasale et du pharynx nasal. L'obturateur devrait être flottant; Appliquez-le de préférence après une chéiloplastie dans une maternité. La base de l'obturateur est fait de plastique dur, et le reste - à partir élastique, ce qui permet, si nécessaire, corriger l'obturateur en utilisant stirakril ou une autre matière plastique à durcissement rapide. Une mesure des effets bénéfiques de l'obturateur est le fait que , à l'âge de 1 à 2 ans, le poids des enfants qui ont utilisé le obturatrice, parfois plus que le poids moyen des enfants en bonne santé de même âge.

En cas de difficultés importantes ou d'échec complet de l'alimentation naturelle chez le nouveau-né, l'obturateur doit être fabriqué dans les premières heures de sa vie dans une maternité. Si le défaut du palais est combiné avec la non adhésion des lèvres et l'enfant est cheloplastie, les termes suivants pour la fabrication de l'obturateur sont recommandés:

1. Dans le processus bilatéral non-alvéolaire et le palais, si la cheiloplastie est réalisée dans les deux premiers jours, l'obturateur flottant est réalisé le 3ème jour après le retrait des articulations de la lèvre.
2. Si tôt heiloplastika a produit un enfant unilatéral alvéolaire non syndiqué et le palais, obturant pondre jusqu'à 3-4 mois, car avant cet âge mal exprimé le fond du passage nasal inférieur, ce qui est un point de fixation pour l'obturateur flottant avec la « transversale » palais pseudarthrose.

Dans les incisions bilatérales, le palais chez les jeunes enfants, le point de fixation n'est pas le fond du passage nasal, mais l'ensemble du défaut du palais dans sa partie antérieure, ayant une forme de V et faisant face au vertex postérieur. De plus, la partie distale de l'obturateur est fixée par des moitiés non combinées du palais mou, qui jouxtent ses surfaces latérales et l'empêchent de s'affaisser vers le bas. Dans une certaine mesure, le facteur d'adhérence assure également la fixation de l'obturateur.

1. Si un enfant avec une fente labiale, alvéolaire et le palais heiloplastika fait à l'âge de 6-8 mois, le fait est obturatrice dans deux semaines, quand il y a une convergence de l'os alvéolaire des bords.
2. Si, pour une raison ou une autre, la cheiloplastie n'est pas pratiquée le premier jour, l'obturateur est réalisé dans les premiers jours de la vie de l'enfant.

Dans le premier jour après la fabrication, l'obturateur devrait être utilisé, en le cousant avec un fil de soie épais; le deuxième jour le fil peut être laissé seulement pour la nuit, et sur le troisième - pour extraire complètement. Chez les enfants de plus de 3 ans, vous pouvez recommander l'utilisation d'un obturateur sans filetage.

Selon AV Kritsky (1970), l'activité fonctionnelle compensatoire des muscles du pharynx peut être utilisée pour fixer l'obturateur. A cet effet , l'auteur a construit une fonction obturateur pharyngée, lors de l' utilisation de laquelle la partie de nez du pharynx lors de la déglutition et la parole fermée par un contact précis et intime entre la paroi pharyngée et l'occlusive partie fixe. La partie pharyngée de l'obturateur est réalisée par l'empreinte fonctionnelle, obtenue à l'aide d'une masse thermoplastique spéciale.

Conditions de traitement chirurgical des neoads de palais

La question du terme de l'opération est décidée par les auteurs de différentes manières. Auparavant, la plupart des chirurgiens nationaux et étrangers croyaient que l'opération en cas de non-croissance du palais devrait être effectuée pendant la formation de la parole (dans 2-4 ans). Cependant, les opérations à un âge précoce étaient généralement pratiquées sous anesthésie et s'accompagnaient souvent d'une forte mortalité. L'opération a donc été reportée de nombreuses années, parfois même pas du tout.

Dans les années d'après-guerre, en liaison avec l'amélioration des techniques chirurgicales et des méthodes d'anesthésie, la létalité a fortement diminué. Mais parallèlement à cela, chaque année, de plus en plus de rapports signalent que les opérations à un âge précoce entraînent le développement de déformations anatomiques persistantes. La majorité des auteurs étrangers considèrent que l'âge optimal pour l'opération est de 4 à 6 ans.

Selon les données disponibles, la déformation de la mâchoire supérieure après le traitement précoce des incisions traversantes n'est pas tellement associée à l'uranoplastie, mais résulte d'une héplioplastie incorrecte.

Les chirurgiens modernes sont également en désaccord sur le calendrier des opérations en bouche. Ainsi, A. A. Limberg (1951) croit qu'avec la pseudarthrose des non-unions molles et partielles du palais solide, l'opération est autorisée à l'âge de 5-6 ans, et avec les opérations traversantes - à 9-10 ans.

Des données expérimentales ont montré que le développement de la partie faciale du crâne retarde, non seulement l'interférence sur le palais dur, mais aussi une tamponnade prolongée de l'espace okoloblocal.

Étudiant les résultats à long terme de l'uranoplastie, MM Vankevich est arrivé à la conclusion que le degré de déformation est généralement proportionnel à la quantité de non-occurrence. Cependant, comme le souligne à juste titre MD Dubov (1960), l'ampleur de la non-occurrence n'est pas seulement un concept quantitatif. Après tout, la forme de non-affection est déterminée non seulement par sa longueur, mais aussi par le degré de développement des plaques palatines, du vomer et des muscles du palais mou. Le processus de formation du processus alvéolaire et du palais solide précède la formation du palais mou et se termine environ 2 à 4 semaines plus tôt. Ainsi, selon MD Dubov, l'émergence des filières est évidemment liée à une exposition plus précoce (et non pénétrante) à des événements nocifs sur le fœtus en développement. Par conséquent, le degré de perturbation de la croissance osseuse dans la mâchoire supérieure est également différent.

UN Gubskaya (1975), basé sur de nombreuses études cliniques et anatomiques, recommande l' élimination isolée du palais pseudarthrose dans 4-5 ans, et combiné avec une pseudarthrose de l'os alvéolaire et des lèvres - à un âge plus avancé. L'auteur souligne à juste titre qu'il est nécessaire de distinguer entre les déformations congénitales (primaires) et acquises (secondaires) préopératoires de la région maxillo - faciale. Si le primaire - le résultat de violations du développement du fœtus, secondaire - une conséquence de la fonction des muscles de la langue et les muscles du visage, qui , dans sa réduction peut fausser défaut de bord unjoint de la mâchoire et des lèvres. Les déformations postopératoires de la mâchoire sont associées à l'utilisation de la chéiloplastie précoce par une technique irrationnelle qui laisse des cicatrices rugueuses sur la lèvre.

GI Semenchenko et al (1968-1995) est également considérée comme la plus optimale pour l'âge de fonctionnement 4-5 ans, et en bon développement physique et l'absence des déformations des dents mâchoire même 3-3,5 ans. E. N. Samar (1971) admet la possibilité d'éliminer la pseudarthrose du palais mou en 1-2,5 ans, et tous les autres types de non syndiqués - dans la période de 2,5 à 4 ans; Cependant, au début de la chirurgie, il, comme d'autres auteurs, correctement considère valable que si la possibilité d'une surveillance clinique intégrée, la prévention et le traitement des déformations post-opératoires possibles.

En raison de l'accumulation de vastes données cliniques et expérimentales de fait et de mettre en pratique le traitement ambulatoire intégré pour les patients présentant des défauts de labiales et palatines sont des rapports de plus en plus sur la possibilité d'une exploitation relativement précoce (X. A. Badalyan, 1984 et autres.), Pour prévenir le développement des déformations secondaires de l'ensemble du squelette facial (sous l'influence des muscles de la langue) et la détérioration de l'état général de l'enfant, afin d' accélérer la réinsertion sociale de l'enfant,

L'âge de l'enfant n'est pas le seul critère pour déterminer les indications d'une opération. Il est également nécessaire de prendre en compte le degré de son développement physique et mental (mental), la gravité des maladies transférées , la nature et l'étendue du défaut. Beaucoup de conditions sociales et moyennes, la relation entre les parents après la naissance d'un enfant avec un défaut, la possibilité d'offrir à l'enfant une aide orthopédique (faire un obturateur flottant) et de mener un cours complet d'orthophonie.

Sur la base des données de la littérature et de nombreuses années d'expérience personnelle, dans la détermination de la chirurgie pour pseudarthrose du palais, nous croyons qu'il est nécessaire d'adhérer à la tactique suivante: quand isolée pseudarthrose douce opération de bouche est possible à l'âge de 1-2 ans, mais après la chirurgie de l'enfant nécessairement subir un traitement de la parole et de la formation pour être sous la supervision d'un orthodontiste. Lorsque les premiers signes de déformation apparaissent, l' orthodontiste est obligé de prendre des mesures préventives appropriées.

En présence de pseudarthrose de l' ensemble du palais dur et mou, l' opération doit être pratiquée à l'âge de 2 à 3 ans, puis suivre une formation logopédique sous la supervision d'un orthopédiste-dentiste. Suivi de la dynamique du développement du palais et de faire des ajustements à l'obturateur, porté dans les intervalles entre les cours de thérapie orthophonique.

Avec des défauts dans tout le palais, le processus alvéolaire et la lèvre, il est préférable de reporter l'opération à 7-8 ans.

Cependant, quel que soit le défaut, l'enfant doit être muni d'un obturateur le plus tôt possible; Périodiquement, il doit être modifié en relation avec la croissance de la mâchoire et l'éruption des dents.

Il est conseillé de commencer le cours de l'orthophonie dès la petite enfance, bien avant l'opération. Durée du début de cette formation est déterminée par le degré de développement mental de l' enfant, qui est en grande partie dépendante de leurs parents, les soignants, les membres de la famille: ils devraient encourager un enfant malade à la formation des mots, la cause et renforcer la capacité des combinaisons audio disponibles pour apprendre l' onomatopée, l' affichage et la recherche d' un kakoy- de jouets ou sujet, habitué à la désignation des actions des objets, c'est-à-dire, enseigner la compréhension de la parole. Si dès les premiers jours de la vie l'enfant lui parle peu, le développement de la fonction de la parole est retardé.

Préparation du patient pour la chirurgie

Préparation du patient pour l'opération devrait commencer à l' avance et comprennent l'assainissement de la cavité buccale, la partie nasale du pharynx, le traitement de restauration, y compris helminthologie.

Il est nécessaire d'examiner soigneusement tous les organes et systèmes du patient afin de déterminer s'il y a des contre-indications à l'opération; Pour étudier le frottis du pharynx et le nez sur les bâtons de la diphtérie et le streptocoque hémolytique; déterminer la sensibilité de la microflore de la gorge aux antibiotiques.

Paramètres de laboratoire complets et la biochimie du sang (leucocytes, granulocytes et agranulo-) et la peroxydation des lipides à la chirurgie pour défaut de fente palatine vous permet de déterminer le degré de risque de complications post-opératoires, et par conséquent la nécessité de la correction anti-oxydant individuel de l'état immunitaire du patient. Pour la modulation intégrante de l'état immunologique des patients atteints de bouche pseudarthrose congénitale recommandé prémédication préopératoire Phenazepamum en dose thérapeutique.

Si vous planifiez l'opération avec l'intersection des faisceaux neurovasculaires du palais par Yu Vernadsky, à produire, l' accouplement et essayer (pendant 3-4 jours) une plaque palatine-formation à la protection et à éliminer les lacunes révélées en elle, « une politique de formation de pré-thérapie vocale, qui devrait commencer à partir du deuxième jour après l'admission à l' hôpital de l'enfant et de mener ainsi que toutes les autres activités pré - opératoires (ce qui donne l'occasion de faciliter considérablement le travail de la thérapie de la parole dans la période post - opératoire).

Si possible, cette formation à la clinique avant l'opération devrait être une continuation de la formation, commencée depuis longtemps à la maison ou à la maternelle.

Méthodes de traitement chirurgical des neoads de palais

Partant de la classification la plus simple (non détaillée) des défauts du palais, MD Dubov (1960) recommande deux variantes de l'opération;

1. uranoplastie radicale selon A. A. Limberg (avec défauts traversants);
2. la même opération, mais complétée par un patch pour MD Dubov (avec des défauts imparfaits). Opération (uranostafiloplastika) comprend la création de l'intégrité anatomique du palais dur et mou, ainsi que la restauration de son activité fonctionnelle. Le nom de l'opération vient des mots grecs "uranos" - le palais et "staphylle" - "la langue du palais mou".

La méthode de l'uraostafiloplastie radicale selon A. A. Limberg

Le fonctionnement de cette technique implique les étapes suivantes (Figure 139):

1. Rafraîchissant les bords du défaut en excisant les bandes de la muqueuse et en coupant le périoste.
2. Formation de lambeaux mucos-périostés sur le palais dur le long du Langenbeck II. P. Lvov.
3. Excrétion des faisceaux vasculo-nerveux à partir des grands orifices palatins (selon PP Lvov ou AA Limberg).
4. Les sections latérales de plis d'aile mâchoire muqueuse à la surface linguale du processus alvéolaire lors de la dernière grande molaire de la mandibule (Halle - Ernst) et mezofaringokonstriktsiya.
5. Ostéotomie interlaminaire (selon A. A. Limberg).
6. Rafraîchissement des bords d'un défaut dans la région du voile du palais par stratification ou excision de la bande muqueuse.
7. Coudre les moitiés du palais mou avec une suture à trois rangs (membrane muqueuse du côté du nez, muscles du palais mou, membrane muqueuse de la cavité buccale).
8. La couture des rabats dans le palais solide avec une double suture.
9. Tamponade de niches okolothill et couvrant le palais entier avec un tampon en forme d'iode.
10. Imposition d'une plaque palatine protectrice et fixation au bandage de la tête.

Pour faciliter le retrait des faisceaux neurovasculaires (pour LL Lviv) et interlaminaire ostéotomie (pour AA Limberg) recommande l'utilisation de deux outils: une pince coupante et une pince coupante os pour uranoplasty radicale.

ES Tikhonov (1983) a proposé à cet effet un outil spécial, dont l'utilisation exclut la possibilité de traumatiser le faisceau vasculo-nerveux dérivé du grand foramen palatin.

La technique décrite de l'opération, mieux réalisée par les outils les plus modernes, ne peut être qualifiée de radical que purement conditionnelle, car elle ne fournit pas toujours une élimination radicale (en une étape) de la non-occurrence. Premièrement, si la totalité du palais et le processus alvéolaire ne sont pas divisés, cette technique implique de fermer le défaut dans sa section antérieure seulement pendant la deuxième étape de l'opération. À cet égard, M D. Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov et d' autres auteurs, en ajoutant opération « radicale » AA Limberg, réceptions spéciales offertes pour corriger le défaut dans la région antérieure, réalisant ainsi la simultanéité opération.

Deuxièmement, au milieu et très grande taille du défaut dans les parties intermédiaire et arrière de la bouche dérivé (par PP Lviv ou AA Limberg) des ouvertures du faisceau neurovasculaire ne permet pas de rassembler les rabats palatale sans tension. Ceci détermine souvent la divergence observée des articulations à la limite du palais dur et du palais mou. La suggestion de certains auteurs d'étirer les faisceaux vasculo-nerveux à partir de l'orifice osseux a également eu peu d'effet.

Pour réduire l'influence dérivés sur ligoter faisceaux neurovasculaires volets mucopériostés recommandent parfois résection non seulement des grands trous de bord palatin, mais aussi le canal d'aile palatine paroi arrière. Cependant, une telle destruction macroscopique et traumatique de la base squelettique du palais dur ne se justifie généralement pas, donc ils devraient être évités.

Troisièmement, même avec la condition d'une élimination en une étape de tout le défaut du palais dans la période postopératoire, la longueur du palais mou est presque constamment réduite, ce qui conduit à son infériorité comme valvule, et donc à l'infériorité du langage.

Les principales causes du raccourcissement postopératoire du palais mou restauré (selon A. A. Limberg) et la diminution du résultat fonctionnel de l'opération sont:

1. retour de la lame médiale de l'appendice ptérygoïdien (pendant l'opération) à sa position initiale, comme confirmé par des études expérimentales;
2. cicatrices de la surface du palais mou face à la partie nasale du pharynx;
3. la formation de nodules de cicatrisation bruts dans des niches péripharyngienne, ce qui contribue de manière significative à leur tamponnement yodoformnoy avec de la gaze, de même que la fin inévitable du faisceau du muscle ptérygoïdien médial, qui est attaché au processus ptérygoïde.

Après tout, au cours de la division des plaques, l'aile du processus proéminent se divise automatiquement et le lieu d'attachement à lui avec le muscle dnaimnaya.

En quatrième lieu, le fonctionnement des AA Limberg laisse souvent derrière une cicatrice dure et forte à la partie face à la muqueuse nasale du pharynx du voile du palais et des niches péripharyngienne qui conduit parfois à la formation des contractures de la mâchoire inférieure et nécessite une autre étape chirurgicale (par exemple, plastie de la membrane muqueuse avec des contre-triangles).

L'uranistaphyloplastie ne peut être considérée comme radicale que lorsqu'elle est produite en une étape et donne nécessairement des résultats anatomiques et fonctionnels persistants (c'est-à-dire une normalisation de la parole, de l'alimentation et de la respiration). Toute intervention répétée au palais témoigne de sa négligence ou, en règle générale, d'une intervention primaire infructueuse. Il ne devrait pas être connu de laisser des défauts dans la partie antérieure du palais dur, dans l'espoir de les fermer dans la deuxième opération, car cela est toujours difficile à faire à cause des changements cicatriciels dans les tissus. Vous ne pouvez pas également condamner le patient à vie en utilisant des prothèses obturating. Il est déraisonnable d'appliquer la tige de Filatov à l'âge préscolaire avec la plasticité primaire du palais.

Méthodes d'uranostafiloplastie radicale (en une étape) selon Yu. I. Vernadsky

La clé de l'efficacité de l'uranostaphyloplastie en termes anatomiques et fonctionnels est le respect des exigences suivantes: individualisation de l'intervention chirurgicale; utilisation de toute la ressource en matière plastique; rapprochement complet et sans entrave des moitiés non infectées du palais mou et son retour à la paroi postérieure du pharynx. Par conséquent, lors de la réalisation de l'uranostaphyloplastie, il est nécessaire de prendre en compte toutes les caractéristiques anatomiques et chirurgicales du défaut du palais chez chaque patient.

Les caractéristiques de chaque variante de l'opération sont décrites ci-dessous. Laissez-nous énumérer les manipulations générales qui sont obligatoires pour toutes les variantes de l'opération.

1. intersection Intentional faisceaux neurovasculaires émanant de grands et de petits trous palatines, si elles ont besoin de se retirer de l'anneau osseux - un grand trous palatines. Cela est nécessaire dans presque tous les enfants après 10 à 12 ans, les adolescents et les patients adultes pas de temps à cause exploité (1-8 ans) pour une raison ou une autre. Ils ont toujours été d'une manière ou d'une autre sous - développement exprimé du palais, dans ce qui devrait être déplacer de manière significative la muco-périoste rabat palais dur, ou la moitié du fouet ri palais mou et à des degrés divers - arrière pour rallonger le palais mou ou pharynx étroit, ou soulever l'arche du palais mou. La capacité de passage intentionnelle de paquets vasculo - nerveux fondée présence d'anastomoses vasculaires entre le montant et l'artère branches descendantes.
2. L'élimination simultanée de tout le défaut même avec un défaut de «travers» le palais; antérieur défaut de bouche est fermée en raison des deux dits rabats « avant-palatines » nez retroussé, ou un rabat sur les méthodes MD Dubov, VI Zausaeva ou BD Kabakov.
3. Formation d'une muqueuse dupliquée à la limite du palais mou et dur et dans la partie distale du défaut du palais solide due à un ou deux volets de la muqueuse du fond de la cavité nasale. En raison de la présence de ces taches, qui est appelé « postérieur palatine », peut empêcher revers arc de cicatrices de surface rugueuse et rabat muco-périoste réticulé et le palais mou.
4. Achèvement interlaminaire ostéotomie pour AA Limberg (si elle est effectuée) la mise en place de la cale (éponge ou allo ksenohladokosti) entre les plaques de fractionnement du processus ptérygoïde, ce qui leur donne un point d' appui et stimule la formation de la régénération de l' os entre eux, la plaque de renfort à l'état dilué. En outre, cela empêche le retour de la plaque intérieure à sa position initiale et ainsi noter à zéro constriction de la gorge réalisée par le chirurgien et l'allongement du voile du palais.

Certains auteurs hladokosti utilisés à la place (dans le même but), une autogreffe à partir du bord arrière du disque divisions du palais obtenus par résection de l'os dans une large bord palatin de l'ouverture de traumatisme et d'augmenter la durée de l'opération.

5. Implantation de mésopharynoconstriction sans incisions verticales d'Ernst. L'approche de l'espace périphérique est «cachée» - à travers deux sections horizontales de la membrane muqueuse (l'une derrière la partie supérieure, l'autre - derrière la dent la plus basse).

Si le patient a considérablement élargi l'oropharynx ou nécessitent un mouvement significatif dans la moitié sous - développée de pseudarthrose du voile du palais, la section horizontale derrière la dent la plus haute continue au bercail labiale supérieure et découpée ici un rabat triangulaire sur le VI Titareva; incision derrière la dent inférieure continue sur le pli labial inférieur et découper un rabat triangulaire sur le GP-Mikhailik Bernadsky. Entre ces fentes otseparovyvayut muqueuse et du volet de pontage formé en utilisant la lame de scalpel en forme de T. Levage muqueuse volet de pontage, plusieurs poussant vers le bas tissu délaminé péripharyngienne ciseaux Cooper ou une râpe spéciale et remplir le créneau péripharyngienne emmêlement catgut (traité par ebullition) ou de bandes minces de coque conserve taureau testicule. Après cela, posez le rabat et suturer la plaie le long de la ligne des deux incisions horizontales spécifiées.

En raison de la formation desdits deux rabats triangulaires, se déplaçant vers l'intérieur (en même temps que la moitié correspondante du voile du palais déplacé) convergence en grande partie lisse est fourni et agrafé moitiés immatures du voile du palais (sans déformation des articulations).

6. Tamponnade blessure péripharyngienne et les creux aveugle catgut plaie de suture dans les parties rétromolaires soulagent les patients des pansements douloureux, les menaces Iodoforme intoxication et les réactions allergiques à elle, empêche la cicatrisation de la muqueuse et le développement de la contracture mandibule. En outre, les données provenant d' études cliniques et expérimentales-morphologiques menées par notre personnel, nous permettent de conclure que la tamponnade interlamellaire fissures (formé à la suite de plaques de fractionnement du processus ptérygoïde) et des niches péripharyngienne matériau lentement résorbable et les suturer « serré » (possible) isoler grandes surfaces de la plaie (à proximité immédiate de la base du crâne et du cou couches profondes) de contact continu avec la microflore buccale, la nourriture masses, de la salive, avec de la gaze (imbibées au même poison protoplasmique - iodoform), ce qui peut provoquer des cicatrices sur les côtés rugueux du pharynx et annulerait ainsi les résultats obtenus par le chirurgien mezofaringokonstriktsii retrotransposition et du voile du palais. Certains auteurs utilisent un brephoplaste pour la tamponnade des niches hypoglossales.
7. Le traitement chirurgical de l'une des options suivantes, comme une étape, ne comprend pas préliminaire (préparatoire) ou supplémentaire (correctif), à l' avance des interventions prévues sur le palais; la nécessité pour eux après l' intervention chirurgicale se produit soit à la suite d'actions incompétents du chirurgien ou coutures différences dues au fait que le chirurgien ne prend pas en compte les « cachés » contre - indications somatiques à la chirurgie, a révélé que lorsque l' étude approfondie d' inspection du patient, dont le pédiatre de district ou d'un thérapeute se sentait presque en bonne santé et sans tous les doutes envoyés à une opération aussi difficile que uranostafiloplastika.
8. Pour empêcher une réaction significative du tissu autour du canal de fil de suture tous les joints de la surface de la muqueuse du palais dur et dans les domaines rétromolaires appliqués à partir d' une mince (0,15 mm), souple, et des fils de matière plastique plus élastique (polypropylène, Silène, le nylon), comme dans le voile du palais - d'un catgut mince.
9. Avec une augmentation significative ( par rapport à la norme) aux dimensions de la partie médiane transversale de la gorge et la largeur du défaut est effectuée interlaminaire ostéotomie, et des niches péripharyngienne sont introduits un ou deux écheveaux catgut ou taureau albuginée testis.

Si l' état général de l'enfant et les conditions locales (rapport correct des fragments de mâchoires, un indice favorable de pseudarthrose) permettent de mener tôt uranostafiloplastiku, dans ces cas, il est souhaitable de simultanément chiloplasty qui réduit de moitié le nombre d'interventions chirurgicales, et donne un effet économique prononcé, la réadaptation médicale et sociale précoce le patient; Parallèlement à cela, en particulier le soin vigilant de l'orthodontiste et la correction en temps opportun de la relation entre les mâchoires sont nécessaires.

Dans les cas où l'enfant fonctionnent sur le défaut de bouche à un âge plus lorsque, en règle générale, une augmentation considérable de l'oropharynx, forment nécessairement une joue (environ les dents extérieures de la voûte supérieure du vestibule de la bouche) de rabat triangulaire sur la muqueuse VI Titareva et nous le déplaçons vers la plaie au niveau de la partie postéro-latérale du palais dur. Dans l'arc inférieur du vestibule de la bouche derrière la dent la plus basse rabat découpé dans GP-Mikhailik Bernadsky et le déplacer vers l'intérieur, la fermeture d'une partie inférieure interne de la plaie.

À la fin de l'opération, fermer la ligne de couture avec des tampons d'iodoforme-gaze (bandes) ou de la mousse de polystyrène seulement dans le palais dur; la plaque de protection n'a pas de partie de queue, de sorte que les coutures sur le voile du voile restent nues et la possibilité d'irritation de la racine de la langue est éliminée par la plaque.

Dans les cas où l'intervention est réalisée chez de jeunes enfants ou si la plaque palatine protectrice n'est pas correctement fixée, les lambeaux muqueux-périostés sont fixés sur le palais solide avec un adhésif polymère KL-3. Les avantages de cette méthode sont les suivants:

1. l'enfant évite les sensations désagréables associées au retrait de l'empreinte de la mâchoire supérieure;
2. pendant 2 à 3 jours la période préopératoire est raccourcie au détriment du temps nécessaire à la production de la plaque palatine protectrice et à son portage en période préopératoire dans le but de s'y adapter;
3. il n'est pas nécessaire d'utiliser des tampons iodoformes qui provoquent parfois une réaction allergique chez les enfants;
4. prendre soin de manière significative des soins d'une plaie postopératoire;
5. formé (après rétrotransposition du palais) enroulé dans la région antérieure, cicatrisant par tension secondaire sous le film de polymère, recouvert d'un tissu cicatriciel plastique délicat; ceci empêche le développement de cicatrices grossières déformant la mâchoire supérieure;
6. économise le temps du médecin et du technicien dentaire, ainsi que les matériaux nécessaires à la production d'une plaque palatine protectrice.

Il est basé sur les critères très significatifs suivants que le chirurgien doit prendre en compte lors de la planification et de l'exécution de l'opération dans chaque cas spécifique :

1. Y a-t-il une non-affection unilatérale ou bilatérale du processus alvéolaire?
2. Quelle est la distance entre les bords du défaut de la gencive (processus alvéolaire) et le tiers antérieur du palais dur?
3. Les fissures droite et gauche sont-elles symétriques dans le défaut bilatéral du processus alvéolaire?
4. Quel est le rapport des bords d'un défaut de palais solide à l'ouvreur?
5. Est-il possible de découper les lambeaux de la muqueuse du fond de la cavité nasale?
6. Quel est le degré de sous-développement du voile du palais et l'élargissement de la partie orale du pharynx (mésopharynx)?
7. Quelle est l'étendue antéro-postérieure du défaut?
8. Y a-t-il une non-dissolution cachée d'un palais dur et mou ou d'une langue palatine?
9. Quelle est la relation entre les parties cachées et explicites de la non-affinité?

Conformément à ces critères, nous avons divisé tous les types de non-infestation palatine en cinq classes anatomiques topographiques principales:

• I - incisions claires unilatérales du processus alvéolaire, du tissu gingival et du palais entier;
• II - non-alignement bilatéral apparent du processus alvéolaire et du palais entier;
• III - les non-intersections apparentes de tout le palais mou, combinées avec la non-division apparente ou cachée de tout ou partie du palais dur;
• IV - évident ou caché nedrashcheniya seulement palais mou;
• V - toutes les autres pseudarthroses, c'est-à-dire les plus rares (y compris celles cachées - sous-muqueuses), qui sont combinées ou non avec la non-affection des lèvres, des joues, du front ou du menton.

Les quatre premières classes sont divisées en sous-classes. Chaque sous-classe de non-affinité correspond à une certaine variante de l'opération, qui se distingue par une ou plusieurs caractéristiques.

Les quatre premières classes comprennent les défauts les plus communs du palais. Le nombre de fonctionnalités combinées dans différents départements du défaut est en fait beaucoup plus grand.

Caractérisons en détail les sous-classes des quatre premières classes de défauts et les caractéristiques des opérations, causées par la structure topographique-anatomique de chaque défaut.

/ classe. La non-croissance unilatérale du processus alvéolaire, le tissu gingival, l'ensemble du palais dur et mou.

Sous-classe 1/1. Le défaut de bord antérieur suffisamment éloignés les uns des autres, ce qui permet deux tailler lambeau muco - périosté appelés perednenobnymi au sein du tiers antérieur de la gencive et le palais et les renverser à la surface épithéliale de 180 ° dans la cavité nasale. Coulter assemblés bord à bord avec les bords de défauts sur toute sa longueur, ce qui permet de sculpter deux symétriques, identiques le long de la longueur du fond de la muqueuse de la cavité nasale du volet guttural dite, puis de les coudre ensemble. Si une petite largeur de défaut ne permet pas de renverser le nez à deux volets perednenobnyh devrait se tailler un patch par la méthode VI Zausaeva ou BD Kabakov.

Un nouveau soi-disant « méthode douce heylouranostafiloplastiki » lorsque les défauts relatifs à la sous-classe 1/1. Les étapes de base: découper, et bouleversé otseparovyvayut volets mucopériostés de base et supplémentaire est faisceau neurovasculaire de sortie émanant d'ouvertures palatines grandes enlevé tendon m.tensor voile du palais avec gamulyusa, libère un rabat sur le palais mobilisé à partir du bord postérieur de la voûte du palais et la surface interne de la plaque médiale du processus ptérygoïde de l'os de base.

Les lambeaux sont séparés de la muqueuse nasale à la limite du palais dur et du palais mou. Incisions muqueuse espaces rétromolaires étendent sur l'os alvéolaire, disséquer la couche sous-muqueuse dans cette région, ce qui expose le processus de ptérygoïdienne de crochet, à partir de laquelle le volet séparé dans la couche espace mezhfasiialnogo sans changer l'insertion du muscle pharyngé-palatine. Assurer la mobilité des volets en séparant le tissu de la surface intérieure de la plaque intérieure du processus sous-jacent ptérygoïdienne os au pôle inférieur où attaché muscle pharyngé-palatine. Produire des bords de rafraîchissement pseudarthrose et la superposition polyamide du filament de suture catgut, puis cousues sur les rabats et la plaque horizontale os palatin CR-3 est appliqué un adhésif polymère. Wound dans les espaces de l'aile-mandibulaires suturés catgut avec le palais de ce qui concerne retrotransposition. Un défaut dans la partie antérieure de la bouche est fermée par deux volets vzaimooprokidyvayuschihsya 180 ° ou rabats Dubova M. D., B. D. Kabakova ou rabat sur la jambe par la muqueuse de la lèvre supérieure.

Sous - classe 1/2 diffère de la première en ce que l'ouvre-boîte sur toute sa longueur épissée avec l' un des bords du défaut, ce qui permet de tailler dans le fond de la cavité nasale d'une longueur suffisante, et l'autre rabat guttural très court. Sur le vomer, vous pouvez sculpter un rabat médian et le coudre sur le long rabat postérieur.

Dans le cadre de uranostafiloplastiki chez les enfants avec transversale unilatérale du palais pseudarthrose LV Kharkov a noté que certains éléments de l'opération doivent être améliorées. Tout d' abord, au cours de uranostafiloplastiki (1/2 des défauts sous - classe) découpe deux rabat principal de kostnichnyh nad muco, qui sont toujours inégaux en grandeur et sont dans des zones différentes des mâchoires et forment des fragments: fragment toujours petit plus courte en longueur développée, tandis que le grand fragment est «tourné» dans la direction opposée à la non-croissance et est significativement distal à la ligne médiane. Deuxièmement, les rabats mucopériostés palatine de base, étant déplacées après rétrotransposition et fixés à l'os, des sections latérales nues du palais dur, qui est toujours enroulé guérit par seconde intention.

L'analyse des données de la littérature et réalisée LV Kharkov études expérimentales, cliniques ont montré que dans les cas d'enlèvement faisceaux neurovasculaires de grands trous palatines dans la cicatrisation PP Lviv des parties latérales du palais est l'une des principales causes du développement de la déformation dans la période post-opératoire. En troisième lieu, le site le plus courant des défauts post-opératoires du palais est la limite du palais dur et doux, où les correctifs connaissent la plus grande tension, et aussi le lieu de la zone non syndiqué, où il n'y a pas de tissu sous-jacent.

Compte tenu de ces circonstances , LV-Har yakov (1986) a développé un procédé de fonctionnement, comprenant la réalisation des étapes suivantes: cisaillement et otseparovka principal volet muco-périosté palatine est seulement au palais du fragment le plus grand, l' excrétion faisceau vasculo - nerveux du canal côté palatin et Coupure du rabat à partir du bord postérieur de la voûte du palais, émoussé le séparant du crochet et libérer de la surface intérieure de la plaque médiale du processus ptérygoïde os sous - jacent; bords rafraîchissement pseudarthrose, otseparovka à partir du bord os nesrasheniya volet muco-périosté sur un petit fragment d'une largeur ne dépassant pas 0,5 cm, cisaillement deux triangles dans les limites du champ de la matière solide et le voile du palais de Z-plastie, la libération du palais mou contre le bord postérieur du palais dur du petit fragment avec côté de la muqueuse nasale, de l' élimination des défauts de bouche en prenant en sandwich les sutures de catgut, et le cisaillement du fil de polyamide et otseparovka rabat en forme de languette joue sur la jambe avec une base dans un espace d'aile mâchoire e dans une partie plus importante, le déplaçant vers le palais et la réticulation au niveau du côté distal par rapport au centre et rabat principal palatine déplacé en arrière.

D'après les observations de LV Kharkov, la technique décrite présente les avantages suivants:

1. due au cisaillement et otseparovke seulement une muco-périosté rabat sur le palais dur réduit de moitié la durée de la chirurgie et un traumatisme est exclu petite sous-développé rugueuse fragment de la bouche, ce qui est bénéfique pour son développement;
2. la tension maximale au niveau des rabats de bordure du palais dur et mou, ou éliminé complètement stabilisée par des lignes de couture de dispersion à l'aide de deux triangles vzaimoperemeschaemyh qui permet d'empêcher en grande partie l'apparition de défauts du palais post-opératoires ou dits « secondaires » dans cette région;
3. tissu de symétrie le long de la longueur du voile du palais est obtenue par la libération du tissu du voile du palais à un petit fragment de l'arête postérieure du palais dur par l'incision oblique à la limite du palais dur et mou;
4. la cicatrisation favorable des plaies du palais dans les parties antérieure et moyenne du défaut est facilitée par le fait que la ligne de couture est située sur la base osseuse, et non au milieu du défaut du palais, c'est-à-dire entre les cavités de la bouche et du nez;
5. en raison du déplacement du volet de la membrane muqueuse sur la jambe avec Şeki avec une base dans un espace d'aile mâchoire, où (termoviziografii selon) portion définie de la circulation plus intense est fortement réduit la cicatrisation par seconde intention surface de la plaie à la base du processus alvéolaire qui élimine la formation de cicatrices rugueuses.

Ces facteurs contribuent à la bonne formation du dôme et au début de palais accélérer les fonctions de normalisation parties dures et douces du palais, la prévention du sous-développement post-opératoire du maxillaire supérieur, et par conséquent, les dents ratios inappropriées des mâchoires supérieure et inférieure.

Depuis 1983, LV Kharkov utilise une nouvelle technique d'uranostaphyloplastie avec non-pénétration unilatérale du palais, appartenant à la moitié de la sous-classe. Selon cette technique, le défaut du voile solide est éliminé par la bande de vomer. L'opération prévoit l'exécution séquentielle des étapes suivantes:

1. découper et découper le lambeau muco-périosté sur le vomer avec la base sur un plus grand fragment; tandis que la taille du volet doit dépasser les dimensions du défaut du palais solide;
2. dissection de la membrane muqueuse à l'os sur un petit fragment parallèle au bord du défaut du palais solide avec un écart de 3-4 mm; tandis qu'une bande étroite est coupée vers le bas - elle couvrira la ligne de couture du côté de la cavité nasale, et les tissus mous du côté opposé seront cousus avec la bande de vomer;
3. couture du rabat du vomer avec le bord relevé des tissus mous du côté opposé le long du bord entier du défaut du palais;
4. dans le pôle inférieur de l'unité vomer, un volet de «doublure» est découpé et incliné à 180 °, qui est cousu dans le même plan que le vomer;
5. à la frontière du palais dur et mou, et découpe les deux lambeau muco-périosté otseparovyvayut angulaire, qui libèrent de l'arête postérieure de la voûte du palais, le crochet et la surface intérieure de la plaque médiale du processus ptérygoïde os sous-jacent;
6. rafraîchir les bords de la non-croissance du palais mou et de la langue;
7. chevauchement en couches dans la région de la langue, du palais mou, du vomer et à la limite du palais mou et dur

Période post-opératoire

Dans les 3-4 premiers jours après la chirurgie, on montre au patient un repos au lit strict.

Chirurgie pour non-affliction congénitale dans la zone maxillo-faciale provoque des troubles importants dans les fonctions du corps chez les nourrissons subissant une anesthésie locale; ils se manifestent à la fois pendant l'opération et dans la période postopératoire immédiate. Chez les enfants plus âgés et les adultes, qui ont un palais en plastique produit sous anesthésie, les changements les plus importants sont notés le premier jour après l'opération. Dans la période postopératoire, leur système cardiovasculaire a des réserves compensatoires plus importantes que le système respiratoire. Si les changements hémodynamiques associés à l'opération sont habituellement alignés au plus tard le troisième jour après, la compensation des changements dans le système respiratoire est habituellement retardée jusqu'à deux semaines. L'étude de la fonction érythropoïétique en relation avec l'opération de la perte de sang a montré que le corps de ces patients fait face à la perte de globules rouges en même temps que le corps des individus en bonne santé. Cependant, la restauration des réserves de fer dans le corps, en particulier les nourrissons avec une violation du processus correct d'alimentation, est ralentie et nécessite une thérapie spéciale. Par conséquent, l'auteur estime qu'une transfusion sanguine volume excédentaire lose - pour les bébés jusqu'à 5 ml par 1 kg de poids corporel, et pour les enfants plus âgés et les adultes - jusqu'à 20-30% du volume de la perte de sang - un moyen efficace pour reconstituer les réserves de fer dans le corps du patient. La reconstitution de la perte de sang et de l'oxygénothérapie dans la période postopératoire aide le corps de ces patients à compenser la détresse respiratoire et à prévenir l'insuffisance respiratoire postopératoire aiguë.

Les observations convainquent:

• le remboursement des pertes sanguines opératoires et postopératoires ne doit pas être effectué sur la base du principe du "volume par volume", mais avant la normalisation de l'hémodynamique centrale et périphérique;
• l'application de dropéridol et de xanthinol permet d'exclure les vomissements et le hoquet, d'éliminer l'instabilité psychoaffective des patients et de créer de bonnes conditions dans la plaie pour son résultat favorable;
• très utile au début de la période post-opératoire après uranostafiloplastiki appliquent la nutrition parentérale, y compris les préparations de protéines en combinaison avec une solution de glucose (fournissant les besoins énergétiques du corps), ainsi que les hormones, les vitamines et le métabolisme de régulation de l'insuline et augmente la digestibilité des hydrolysats de protéines administrées. Dans cette méthode, la puissance de repos généré fonctionne facteur de douleur éliminé palatine associée à l'apport alimentaire, la plaie est infectée par la nourriture, il devient possible d'effectuer la nutrition et promouvoir ainsi une normalisation rapide des processus d'échange, le flux normal de la période post-opératoire. Si la plaque palatine protectrice est mal fixée sur les dents, elle doit être déplacée avec un plastique à durcissement rapide. Pour fixer la plaque de protection sur le chapeau de tête, nous n'avons recours qu'à des cas exceptionnels (lorsque la mâchoire supérieure n'a pas de dents ou très peu).

Après l'opération, sous anesthésie endotrachéale ou sous anesthésie potentialisée locale, le patient peut avoir des vomissements, qui devraient être mis en garde par celui qui prend soin de lui.

Si la respiration nasale est difficile, un conduit d'air ou un tube en caoutchouc d'un diamètre de 5-6 mm est utilisé (MD Dubov recommande que l'extrémité du tube dépassant de la bouche soit fendue et diluée sous la forme d'une fronde).

En quelques heures et même le premier jour après l'opération, un liquide muco-sanguin peut être libéré de la bouche et du nez, qui devrait être imbibé de boules de gaze.

Dans la soirée du jour de l'opération, si le patient le souhaite, vous pouvez lui donner une petite quantité de liquide alimentaire: kissel, semoule liquide, thé sucré au citron, divers jus de fruits et de légumes (jusqu'à 0,5-1 tasses).

Le premier jour après l'opération, étant sous l'influence des stupéfiants, le patient peut, en règle générale, prendre des aliments liquides; mais le lendemain, il donne généralement à boire et à manger à cause de la douleur sévère en avalant (causé plusieurs jours, un gonflement de la gorge, du palais, du pharynx). Comme montré par des études cliniques en rapport avec une lésion forcée faim et le manque de « défensive » alimentation avec une cuillère ou à travers une coupelle d'alimentation dans le corps de l'enfant à commande modifie la composition des protéines du sang (diminution du taux d'albumine et d'augmenter A1 et A2-globuline), un atome d'azote également violé l'équilibre et l'échange eau-électrolyte. Par conséquent, pendant les 3-4 premiers jours, le patient doit être alimenté par une fine sonde insérée dans l'estomac avant ou pendant la chirurgie. Mélange nutritif doit être liquide, calorique et vitaminé (céréales, drenches, soupes, jus, thé au citron, des œufs crus et m. P.). Une description détaillée des régimes pour l'alimentation à travers une sonde est présentée ci-dessous.

Si après l'opération il y avait un saignement abondant sous la plaque, il faut l'enlever, un vaisseau saignant doit être trouvé, pressé et bandé. Un tamponnement serré sous la plaque de protection n'est pas recommandé, car il peut provoquer une perturbation circulatoire dans le palais formé. Dans le même temps, 10 ml de solution de chlorure de calcium à 10% doivent être administrés par voie intraveineuse.

Pendant le pansement, des écouvillons sont échangés, richement trempés dans le sang. En les enlevant, arrosez le palais avec un mince filet de solution de peroxyde d'hydrogène; La mousse, les lambeaux oxydants, élimine les caillots de sang et de mucus. Après enlèvement de la mousse avec des boules de gaze, le palais est recouvert de bandes fraîches d'iodoforme et la plaque palatine protectrice est remise en place.

Dans les 7-10 jours après l'opération, il est conseillé d'administrer des antibiotiques par voie intramusculaire, et 10 à 15 gouttes de leur solution doivent être instillées dans le nez.

À une température corporelle élevée (39-40 ° C), des antipyrétiques sont prescrits.

Les pansements fabriqués tous les 2-3 jours, en alternance irrigation solution à 3% de peroxyde d'hydrogène et le rhum 1: 5000 de permanganate de potassium p-rhum et éliminer la plaque dentaire de la bouche (cellules epitheliales sluschivshiesya, nourriture, exsudat).

Les patients de l'enfance se plaignent de la douleur en avalant dans les premiers 1-2 jours; chez les adultes, la douleur est plus forte et dure plus longtemps. Par conséquent, si nécessaire, prescrire des analgésiques.

Les sutures sont retirées le 10-12ème jour après l'opération. À ce moment, ils traversent partiellement et disparaissent.

Les résultats anatomiques les plus proches du traitement chirurgical

Le résultat anatomique de l'opération en bouche est déterminé par l'exhaustivité de la préparation préopératoire, le choix de l'option chirurgicale requise, la technique chirurgicale du chirurgien, le traitement postopératoire et le soin du patient, et le comportement du patient lui-même.

Lors de l'évaluation des résultats d'une opération, les auteurs ne tiennent généralement pas compte des défauts délibérément laissés dans la partie antérieure du palais. Mais même sans les prendre en compte, le nombre de cas de divergence des sutures après chirurgie et l'apparition de défauts postopératoires varie de 4 à 50%. Selon les données disponibles, parmi les complications de l'uranoplastie primaire, la rupture de toute la langue palatine ou sa perforation, la perforation du palais, le détachement du lambeau pharyngé et d'autres sont le plus souvent observés.

À notre avis, premièrement, en ce qui concerne le nombre d'opérations infructueuses, il est nécessaire d'inclure tous les cas dans lesquels il est nécessaire de refermer le défaut intentionnellement laissé dans la section avant non-blessure. Deuxièmement, nous considérons qu'il est absolument inacceptable d'évaluer le résultat anatomique immédiat d'une opération sans prendre en compte le type (l'étendue) des fissures.

Selon notre clinique, les résultats anatomiques favorables des opérations par la méthode de I. Vernadsky ont été observés dans 93-100% des cas, qui est causée par les facteurs suivants: individualisation de l'intervention chirurgicale pour chaque patient; une rétrotransposition assez complète et une constriction mésopharyngienne, fournies par l'intersection des faisceaux vasculo-neuraux et un large détachement des lambeaux rétromolaires en forme de pont; une opération étape par étape et radicale sur l'une de ses principales options; attitude attentive aux principaux lambeaux muqueux-périostés, qui sont conservés par les «détenteurs» de soie et ne blessent pas avec une pince à épiler. Éviter l'application de points très fréquents et serrés, car cela peut entraîner une nécrose tissulaire le long de la ligne de soudure, où le réseau sanguin est déjà insuffisamment développé.

Dans la période postopératoire, les facteurs favorables sont facilités par des facteurs tels que la position correcte des lambeaux, en les reposant avec une plaque palatine protectrice bien ajustée (avant la chirurgie). Il devrait être uniformément, pas serré (lâche) de poser sur les tampons opératoire iodoform-gaze de palais. En cas de maladie de l'enfant après la chirurgie, toute maladie infectieuse aiguë (scarlatine, rougeole, grippe, mal de gorge) peut entraîner une divergence complète des sutures. Cette complication indique un examen préopératoire inadéquat de l'enfant.

Résultats anatomiques à distance des opérations

L' étude des résultats anatomiques éloignés de la chirurgie chez les patients ayant subi un traitement chirurgical selon les méthodes Yu Vernadski et LV Kharkov, montre que la mise en place de la photocopier muqueuse dans le tiers postérieur du palais dur et à sa frontière avec le palais mou, tamponnade niches biologiques péripharyngienne (résorbable) matériau entre les processus ptérygoïdes de l'introduction de plaques, ainsi que des sutures péripharyngienne étroitement enroulé et l' absence de dissection verticale traditionnelle de la muqueuse dans la p (selon la méthode de Gantser) et d'autres caractéristiques des méthodes utilisées, il est possible d'atteindre une capacité fonctionnelle élevée du palais mou. Cela est dû au fait que le palais ou pas du tout raccourcit le processus de guérison de la plaie ou est légèrement raccourci .

Les preuves expérimentales et morphologiques suggèrent que l'introduction de l'allo- ou de la xénocité dans l'espace interplasique donne un résultat plus stable de l'ostéotomie interlaminaire que l'insertion d'une gaze en forme d'iode entre les plaques. En se dissolvant graduellement, l'allo- ou xénocité interpénétrée est remplacée par le tissu osseux nouvellement formé, qui fixe fermement la plaque déplacée vers l'intérieur dans la position prescrite par celle-ci (dans l'opération). Remplissage des niches oclohlotochnyh avec un matériau biorésorbable (échevettes catgut) fournit moins de cicatrices rugueuses de la plaie que sous la couverture de tampons iodoform. Ceci explique le résultat anatomique plus persistant de l'opération (long palais mou, rétréci à la norme du pharynx), qui, à son tour, détermine un résultat fonctionnel plus élevé du traitement, à savoir, le patient prononce clairement tous les sons. Dans une large mesure, la formation du palais (d'abord le long du stent, puis le rebord en plastique, posé sur la plaque palatine protectrice) et l'entraînement logopédique du patient avant et après le traitement chirurgical y contribuent également.

Résultats fonctionnels distants (parole) de l'uranoplastie et de l'uranostaphyloplastie

Malheureusement, il n'existe pas de critères généralement acceptés pour évaluer la prononciation après l'uranostafiloplastie. Afin d'objectiver l'évaluation de l'effet fonctionnel des plaques plastiques, la méthode d'analyse spectrale de la parole est utilisée.

La clarté de la parole est due non seulement l'efficacité des opérations anatomiques, mais aussi par de nombreux autres facteurs (présence ou absence de l'audition, la déformation des dents mâchoire ou le raccourcissement du patient de la langue frenulum;. Formation de l'orthophonie et la thérapie d'exercice et d'autres); Par conséquent, il est possible de juger de l'efficacité des opérations réelles en ce qui concerne la qualité de la parole seulement lorsque tous les autres facteurs affectant la fonction de la parole sont comparés.

Selon les données de divers auteurs, chez la plupart des patients après l'uranostafiloplasty selon les méthodes de Yu. I. Le discours de Vernadsky était significativement amélioré (en moyenne, 70-80%). Seulement dans un petit groupe de patients, à la suite d'un raccourcissement initial important du voile du palais après la chirurgie, la prononciation s'est légèrement améliorée.

Comme les résultats de spirométrie effectués après 6 mois de séances de thérapie d'exercice, la plupart des enfants opérés par la pseudarthrose du palais, la perte d'air par le nez pendant l'expiration est absent ou fortement réduite, alors que la chirurgie des défauts isolés de la douce fuite d'air de bouche est absent.

Pour évaluer l'état fonctionnel du palais au cours de la chirurgie et pour prédire l'issue du traitement chirurgical, une méthode est utilisée pour rendre compte de l'ampleur du flux de chaleur dans les tissus du palais. Cette méthode, contrairement aux méthodes rhéographiques conventionnelles, est facile à mettre en œuvre, ne nécessite pas beaucoup de temps et d'équipement coûteux, elle est applicable à tous les stades opératoires et postopératoires, grâce à quoi elle peut être utilisée chez des patients d'âges différents.

Pour améliorer l'efficacité des opérations dans le sens de la reconstruction de la parole nécessaire pour éliminer les défauts associés maxillo - raccourcissement frenum, les dents manquantes, en particulier antérieure, la déformation de la cicatrice et le raccourcissement des lèvres, adhérences cicatrice nez, etc ...

Pour réduire le nombre de complications purulentes-inflammatoires postopératoires, il est recommandé de réaliser un traitement immunocompatible avant l'intervention et de prescrire des antibiotiques, des préparations de sulfanilamide, de la furazolidone après l'opération. La normalisation de la composition de la microflore de la bouche, de la gorge et de la partie nasale du pharynx est également facilitée par l'immunisation avec l'anatoxine staphylococcique.