Défauts et déformations du palais: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les défauts du palais peuvent survenir à la suite de blessures par balle ou non, de processus inflammatoires, ainsi qu'à la suite de l'ablation chirurgicale d'une tumeur du palais, d'une uranostaphyloplastie précédemment infructueuse, etc.

Selon les données disponibles, des défauts postopératoires et des déformations du palais persistent chez 1,8 à 75 % des patients opérés pour non-fusion congénitale du palais.

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Quelles sont les causes des défauts et des déformations du palais?

Parmi les processus inflammatoires, les causes les plus fréquentes de déformations acquises du palais sont la syphilis, l'ostéomyélite odontogène, ainsi que la nécrose du palais due à l'introduction erronée d'une solution ayant les propriétés d'un poison protoplasmique (alcool, formol, peroxyde d'hydrogène, etc.).

Un défaut du palais dur peut également survenir à la suite de son irritation par une prothèse d'aspiration, provoquant l'apparition d'un hématome avec inflammation ultérieure de la muqueuse, du périoste et de l'os avec sa séquestration.

En temps de paix, les dentistes rencontrent le plus souvent des défauts postopératoires. Ainsi, dans chaque clinique maxillo-faciale, une part importante de patients présente encore des défauts et des déformations consécutifs à une uranostaphyloplastie.

À notre avis, les facteurs suivants sont à l’origine de la fréquence de ces défauts postopératoires:

• utilisation stéréotypée de la même méthode chirurgicale pour différentes formes de non-fusion du palais;
• non-respect de la technique de fonctionnement rationnel;
• traumatisme des lambeaux séparés du palais dur avec une pince à épiler;
• pose trop fréquente de sutures sur le palais;
• manque de matière plastique dans les pseudarthroses très larges et atypiques;
• saignement après une intervention chirurgicale et tamponnement associé des zones de saignement de la plaie;
• rétrotransposition insuffisante et mésopharyngoconstriction (conséquence de l'influence restrictive des faisceaux vasculo-nerveux même s'ils sont retirés du lit osseux selon la méthode de PP Lvov);
• utilisation d'une suture à une seule rangée lorsque les bords du défaut de crevasse ne sont pas suffisamment rapprochés, etc.

Les causes de déformation cicatricielle et de raccourcissement du palais mou nouvellement créé après uranostaphyloplastie sont la formation de cicatrices grossières sur la surface du palais mou faisant face à la partie nasale du pharynx dans les niches péripharyngées et les espaces interlaminaires (après ostéotomie interlaminaire).

La plaque ptérygoïdienne médiale revient à sa position initiale sous l'influence des cicatrices et de la traction de la partie interne du muscle ptérygoïdien médial, qui est attaché à cette plaque séparée.

Dans une large mesure, la formation de tissu cicatriciel dans les niches péripharyngées et les espaces interplaques est facilitée par un tamponnement serré avec des bandes de gaze iodoforme.

Symptômes de défauts et de déformations du palais

Les symptômes des défauts transversaux du palais dépendent en grande partie de leur localisation, de leur taille et de la présence de défauts associés (lèvres, joues, nez, dents, processus alvéolaires).

En cas de lésions isolées du palais dur, les patients se plaignent de nourriture (surtout liquide) entrant dans le nez. Plus la lésion est étendue, plus la prononciation est mauvaise. Certains patients recouvrent les lésions avec de la cire, de la pâte à modeler, du coton, de la gaze, etc., pour soulager ces symptômes douloureux.

Si un défaut du palais dur est associé à un défaut du processus alvéolaire et de la lèvre, des plaintes de défiguration faciale et de difficulté à saisir et à maintenir la nourriture dans la bouche s'ajoutent.

En l'absence d'un nombre suffisant de dents de soutien, les patients se plaignent d'une mauvaise fixation de la prothèse amovible supérieure; les prothèses amovibles complètes ne sont pas du tout maintenues sur la mâchoire supérieure.

Les grands défauts traversants du palais mou et de sa frontière avec le palais dur affectent toujours la clarté de la parole et conduisent à la pénétration de nourriture dans la partie nasale du pharynx, provoquant une inflammation chronique de la muqueuse à cet endroit.

Les petits défauts (en forme de points ou de fentes) du palais mou peuvent ne pas être accompagnés de troubles subjectifs, mais la nourriture s'infiltre toujours à travers eux dans la partie nasale du pharynx, comme dans le cas des défauts étroits en forme de fentes du palais dur.

Il a été constaté que les patients présentant une déformation du système dentaire et de la mâchoire souffrent de caries 2 à 3 fois plus souvent.

Les déformations cicatricielles et le raccourcissement du palais mou s'accompagnent de troubles prononcés de la parole (nasalité ouverte), qui ne peuvent être éliminés par aucun moyen conservateur.

La modification du profil facial des patients résulte le plus souvent d'une prédominance de la lèvre inférieure sur la supérieure. Cette déviation est particulièrement prononcée chez les personnes ayant déjà subi une intervention chirurgicale pour des formes de non-fusion du palais.

La principale déformation de l'arcade dentaire supérieure est son rétrécissement, notamment au niveau des prémolaires, et son sous-développement sagittal. Ces modifications sont plus prononcées chez les patients opérés présentant des pseudarthroses profondes et une occlusion permanente. Des déformations prononcées de l'occlusion sont observées chez les patients présentant des pseudarthroses profondes et ayant déjà subi une intervention chirurgicale du palais. Ces patients présentent une fausse progénie frontale, due à un sous-développement sagittal de la mâchoire supérieure, et une occlusion croisée unilatérale ou bilatérale due à son rétrécissement.

Les données de téléradiographie confirment que chez les patients présentant des formes traversantes de pseudarthrose palatine, la base de la mâchoire supérieure est sous-développée. Ce sous-développement de l'arcade dentaire supérieure le long de l'axe sagittal est dû à la pression exercée par la lèvre supérieure cicatricielle et, possiblement, à une ostéotomie interlaminaire pratiquée dans la zone de croissance ptérygomaxillaire de la mâchoire supérieure le long de l'axe sagittal.

Les patients souffrant de troubles de la parole et présentant des lésions traumatiques du palais sont déprimés par le fait que leur entourage soupçonne une anomalie d'origine syphilitique. C'est l'un des facteurs qui les incitent à consulter un médecin.

Aux caractéristiques des anomalies acquises du palais, largement reflétées dans les classifications proposées, il convient d'ajouter que les tissus environnants sont affectés par des cicatrices, particulièrement prononcées dans la syphilis et entraînant souvent une déformation cicatricielle de l'ensemble du voile du palais. Dans certains cas, on observe une fusion complète ou partielle du voile du palais avec les parois postérieures et latérales de la partie nasale du pharynx, les patients se plaignant d'une voix nasale, d'une impossibilité de respirer par le nez et d'une accumulation de mucus nasal, impossible à évacuer vers l'extérieur ou à aspirer dans l'œsophage.

Classification des défauts et déformations du palais

FR Samar classe les défauts et déformations du palais restant après une uranoplastie comme suit.

Par localisation:

I. Palais dur:

1. section antérieure (y compris le processus alvéolaire);
2. partie médiane;
3. section postérieure;
4. sections latérales.

II. Frontière du palais dur et du palais mou:

1. le long de la ligne médiane;
2. loin de la ligne médiane.

III. Palais mou:

1. défauts (1 - le long de la ligne médiane, 2 - loin de la ligne médiane, 3 - langue);
2. déformations (1 - raccourcissement, 2 - palais altéré de manière cicatricielle).

IV. Combiné.

Par taille:

1. Petit (jusqu'à 1 cm).
2. Moyen (jusqu'à 2 cm).
3. Grand (plus de 2 cm).

Par forme:

1. Rond.
2. Ovale.
3. Fendu.
4. Forme irrégulière.

Selon la forme, nous divisons les défauts en crevasses, ronds, ovales et irréguliers; selon la taille - en petits (jusqu'à 1 cm de diamètre ou de longueur, si le défaut est crevasse), moyens (de 1 à 2 cm) et grands (plus de 2 cm de diamètre ou de longueur).

Une classification détaillée des défauts du palais qui surviennent après des blessures par balle, des inflammations et des opérations oncologiques a été développée par EA Kolesnikov.

Selon la localisation, on distingue les défauts des sections antérieures, postérieures et de la zone de la frontière du palais dur et mou; ils peuvent être unilatéraux ou bilatéraux.

En fonction de l'état du processus alvéolaire et de la localisation du défaut:

1. sans défaut du processus alvéolaire;
2. avec un défaut du procédé (traversant ou non traversant);
3. avec un défaut dans le processus antérieur;
4. avec un défaut dans le processus latéral.

En fonction de la conservation des dents de soutien de la mâchoire supérieure:

1. défauts dans la présence de dents (d'un côté; des deux côtés; dans différentes sections, 1-2 dents);
2. défauts d'absence totale de dents.

Par l’état des tissus environnants:

1. sans modifications cicatricielles dans les tissus mous à proximité du défaut;
2. avec des modifications cicatricielles (de la muqueuse du palais, avec des défauts des tissus mous de la région périorale).

Par taille de défaut:

1. petit (jusqu'à 1 cm);
2. moyen (de 1 à 2 cm);
3. grande (2 cm et plus).

Par forme:

1. ovale;
2. arrondi;
3. défauts non spécifiés.

VI Zausaev divise tous les défauts étendus du palais dur causés par des coups de feu qui ne peuvent pas être fermés avec des tissus locaux en trois groupes:

1. défauts du palais dur et du processus alvéolaire mesurant au plus 3,5 x 5 cm;
2. défauts plus étendus du palais dur et du processus alvéolaire;
3. défauts du palais dur et du processus alvéolaire, associés à un défaut de la lèvre supérieure ou de la joue.

En ce qui concerne les défauts d'origine traumatique, nous adhérons à la classification ci-dessus de V.I. Zausaev.

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Complications des défauts et déformations du palais

Lors d'interventions chirurgicales sur les parties antérieure et postérieure du palais dur, un saignement important provenant de l'artère palatine majeure peut survenir. Il peut être arrêté par une pression temporaire ou en insérant l'extrémité d'une pince hémostatique fermée dans l'ouverture osseuse, puis un morceau de la partie spongieuse de l'allogreffe ou du catgut.

Lorsque les lambeaux mucopériostés sont découpés grossièrement, une rupture de la muqueuse de la cavité nasale et une ouverture de la pseudarthrose du palais dur précédemment corrigée peuvent se produire.

Si l'opération est réalisée sous anesthésie locale, l'aspiration des caillots sanguins est possible. Pour prévenir de telles complications, il est nécessaire d'aspirer soigneusement le contenu de la bouche à l'aide d'un aspirateur électrique.

Après l'opération, des difficultés respiratoires peuvent parfois être observées en raison de modifications des conditions respiratoires, d'un gonflement de la muqueuse nasale, de la partie nasale du pharynx, du pharynx et de la trachée (si l'opération a été réalisée sous anesthésie eschutrachéale), ainsi que du déplacement du tampon sous la plaque. Des saignements au niveau des plaies latérales peuvent survenir, liés à la lyse des thrombus dans les vaisseaux lésés pendant l'opération.

Si le choix de la méthode chirurgicale est infructueux, une divergence des sutures peut survenir, notamment après des interventions utilisant les méthodes d'Axhausen, VA Aronson et NM Mikhelson. Dans de tels cas, une nouvelle intervention est généralement inévitable si le défaut palatin n'est pas masqué par les cicatrices.

Résultats et résultats à long terme

Les résultats à long terme dépendent de la localisation et de la taille de la lésion, des soins postopératoires, de la rééducation orthophonique, du massage du palais, etc. Si le trouble de la parole était uniquement associé à une pénétration d'air à travers la lésion et qu'il a été éliminé chirurgicalement, la normalisation de la parole survient plusieurs jours après le retrait des points de suture et la disparition de l'œdème. À cet égard, les lésions traumatiques accidentelles du palais dur chez l'adulte sont les plus prometteuses. La situation est pire pour les lésions et déformations du palais mou apparues chez l'enfant après une uranostaphyloplastie: la normalisation de la parole est plus lente, nécessitant une rééducation orthophonique, un massage du palais, des exercices physiques, une stimulation électrique, etc.

Des résultats défavorables sont observés chez de nombreux patients après une opération de Schenborn-Rosental (allongement du voile du palais par lambeau pharyngé sur pédicule): le lambeau se rétracte, ce qui entraîne une voix nasale. Cette méthode ne doit être utilisée que dans les cas où aucune autre méthode ne peut être utilisée, y compris la suture des arcades palato-pharyngées (selon AE Rauer), après quoi les résultats sont nettement meilleurs qu'après l'opération de Schenborn-Rosental.

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Traitement des défauts et déformations du palais

Le traitement des anomalies et déformations acquises du palais est chirurgical ou orthopédique. La seule indication d'un traitement orthopédique est un mauvais état de santé et un état général grave du patient, ne permettant pas une intervention chirurgicale, surtout si celle-ci est complexe et comporte plusieurs étapes.

Si l'état général du patient présentant une déformation de la mâchoire supérieure (après uranoplastie) est satisfaisant, la méthode chirurgicale-orthopédique de traitement des constrictions de la mâchoire supérieure, développée par E.D. Babov (1992), peut être utilisée: après ostéotomie des contre-forces maxillaires, le milieu du visage est élargi à l'aide d'un dispositif orthodontique appliqué le jour de l'intervention. L'ostéotomie des arcades zygomatiques est réalisée par l'auteur selon la méthode de G.I. Semenchenko et al. (1987), qui consiste en une ostéotomie transversale des arcades zygomatiques au niveau des sutures temporo-zygomatiques.

Le défaut du palais doit être comblé par une chirurgie plastique locale en un temps. Ce n'est que s'il est impossible de corriger le défaut par cette méthode qu'une chirurgie plastique avec tige de Filatov peut être envisagée.

Les tactiques du médecin pour éliminer les défauts et les déformations restants après une uranostaphyloplastie infructueuse dépendent de l'emplacement, de la taille, de la forme du défaut, de l'état et de la quantité de tissu environnant.

Il n'existe pas de méthode standard pour éliminer tous les défauts, ne serait-ce que parce que l'état des tissus environnants, même autour d'un défaut de même localisation, peut varier d'un patient à l'autre. Par exemple, même les tissus de différentes parties du palais non altérés par des cicatrices sont très différents chez un même patient. Ainsi, dans la partie antérieure du palais dur, il n'y a aucun tissu sous-muqueux; en moyenne, il n'est présent qu'autour des processus alvéolaires, mais en quantité insignifiante; la frontière entre le palais dur et le palais mou est caractérisée par une tension prononcée des tissus mous. Les défauts du palais mou peuvent s'accompagner d'un raccourcissement cicatriciel, et parfois d'une absence de luette ou d'une inversion dans la partie nasale du pharynx.

À cet égard, il y a 7 sections dans le palais: la section antérieure, limitée par une ligne de 31 à 13 dents; deux sections latérales, environ 543| et |345 dents; la section médiane (4) - entre les sections latérale, antérieure et postérieure, limitée à l'avant par une ligne entre 6| et |6 dents, et à l'arrière par une ligne de 8| à |8 dents, brisée à un angle obtus; la section « frontière » - entre cette ligne brisée et la ligne reliant les milieux des couronnes de 8_18 dents; le palais mou.

Méthodes pour éliminer les défauts de la partie antérieure du palais dur et du processus alvéolaire, ainsi que l'insuffisance du palais mou

En cas de pseudarthrose résiduelle du processus alvéolaire, s'il existe un espace de 1 à 3 mm entre les bords de la pseudarthrose, il est recommandé d'utiliser la méthode de PP Lvov, qui consiste à former des lambeaux mucopériostés (sur un pédicule) le long des bords de la pseudarthrose, séparés et suturés ensemble le long du bord inférieur, puis suturés aux tissus mous du palais dur et du vestibule buccal.

Si les bords du défaut de fissure de la gencive sont étroitement adjacents les uns aux autres, ils doivent être désépithélialisés avec une fraise à fissure et, après avoir mobilisé le tissu avec des incisions près des bords du défaut, suturés, comme dans l'uranoplastie primaire.

Méthode de DI Zimont

Si le défaut du palais antérieur est de petite ou moyenne taille, notamment s'il est en forme de fente, il est préférable d'utiliser la méthode de D.I. Zimont (Fig. 169). Les bords du défaut sont excisés à l'aide d'un scalpel fin et tranchant, une incision arquée est pratiquée dans l'os près des papilles des 4321|1234 dents et le lambeau mucopériosté est séparé, sa base étant orientée vers la partie médiane du palais. Les bords du défaut sont suturés au catgut depuis le côté du nez, le lambeau est mis en place et les bords de la plaie sont suturés depuis le côté de la muqueuse palatine. Considérant que cette méthode ne permet pas la création d'un revêtement épithélial nasal, E.N. Samar a proposé de le créer à l'aide d'un greffon autodermique fendu, suturé aux bords du défaut périosté par quatre points de catgut.

Méthodes de EN Samara

1. En cas de défauts du palais antérieur, associés à une absence d'incisives ou d'os prémaxillaire, une incision en M, similaire à celle de Langenbeck, est pratiquée pour former un large lambeau à partir de la muqueuse et du périoste de l'ensemble du palais antérieur, avec un pédicule dans sa partie médiane (Fig. 170). Ce lambeau est séparé, dévié vers le bas et ses extrémités sont suturées. Le lambeau découpé dans la lèvre et le processus alvéolaire (avec un pédicule au bord antérieur du défaut) est retourné, la surface épithéliale tournée vers le défaut, puis suturé à la surface de la plaie du lambeau mucopériosté en M retourné. La duplication ainsi formée est placée sur le défaut du palais dur et fixée par des sutures. La plaie de la lèvre est suturée. Le lambeau doit être découpé dans la couche muqueuse-sous-muqueuse. dans les cas où il existe un processus alvéolaire édenté, la continuation du lambeau labial est sa muqueuse et son périoste.

Pour créer un duplicata sans tension dans les coutures, la longueur de ce rabat doit dépasser la longueur du défaut de 1,5 à 2 cm.

2. En cas de défauts de la partie antérieure du palais dur, associés à deux défauts du processus alvéolaire (sur les côtés de l'os prémaxillaire), une incision en T est pratiquée sur l'os prémaxillaire, la base tournée vers les dents; deux lambeaux mucopériostés triangulaires sont séparés et inversés à 180° pour former un revêtement interne. Des incisions de Langenbeck sont pratiquées (jusqu'à 6 | 6 dents) et reliées au bord inférieur des défauts. Le lambeau mucopériosté palatin séparé est placé sur les lambeaux triangulaires inversés et fixé par des sutures.

Lors de la création d'un lambeau palatin selon Langenbeck, il est nécessaire de le séparer très soigneusement dans la partie médiane afin de ne pas ouvrir le défaut osseux-muqueux préalablement éliminé par le chirurgien (lors de l'uranoplastie).

Méthodes d'élimination des défauts des parties antérieures et moyennes du palais

Méthode Spanier-Kriemer-PH Chekhovsky

La méthode Spanier-Kriemer-PH de Tchekhov est applicable lorsque la lésion traversante du palais dur est ovale et ne dépasse pas 1 x 0,5 cm. Dans ce cas, si la réserve tissulaire le permet, les bords du lambeau mucopériosté sont marqués et délimités en vert brillant sur l'un des côtés latéraux de la lésion, de sorte qu'après découpe, séparation et rotation de 180°, il puisse recouvrir la lésion sur une épaisseur de 3 à 4 mm. Cette bande périphérique du lambeau est soumise à une déépithélialisation à l'aide d'une fraise; seule la partie capable de reproduire la forme et la taille de la lésion et de fermer toute sa lumière après rotation de 180° du lambeau reste non déépithélialisée.

Du côté opposé, ainsi qu'au-dessus et en dessous du défaut, une niche intertissulaire est formée par stratification horizontale des tissus mous. La profondeur de cette niche doit être de 4 à 5 mm.

Un lambeau mucopériosté est ensuite découpé, séparé de la base osseuse, retourné avec l'épithélium dans la fosse nasale. Le bord désépithélialisé du lambeau est inséré dans la niche intertissulaire et fixé par plusieurs sutures en U en fil de polyamide, nouées près de la base du processus alvéolaire. Si l'adhérence du bord de la niche intertissulaire (côté cavité buccale) à la surface de la plaie du lambeau retourné est insuffisante, il convient de les rapprocher par la pose d'un ou deux points de catgut noués.

Si la lésion du palais dur est petite (pas plus de 1 cm de diamètre ou de longueur), l'opération est terminée. La plaie est fermée avec un tampon iodoforme, renforcé par une plaque palatine protectrice fabriquée avant l'opération. Après 3 à 4 jours, le tampon et la plaque sont retirés, la plaie est irriguée avec une solution de peroxyde d'hydrogène, puis traitée à ciel ouvert. Les sutures en U sont retirées le 9e ou le 10e jour. La surface de la plaie, après retournement à 180°, est épithélialisée à partir des bords.

Si la taille du défaut traversant du palais dur dépasse 1 cm, alors pendant l'opération, un lambeau cutané fendu est appliqué sur la surface de la plaie du lambeau faisant face à la cavité buccale, qui est généralement préparée sur la paroi abdominale antérieure.

Après cela, la zone de l'opération sur le palais est recouverte d'une plaque de mousse imbibée d'acétate de désoxycorticostérone, et 2 à 3 couches de gaze iodoforme et une plaque protectrice sont appliquées dessus.

Le premier pansement et le retrait des sutures sont effectués au dixième jour, lorsque la surface de la plaie est déjà recouverte d'îlots d'épithélium. Le lambeau fendu, source d'épithélialisation, ne prend jamais complètement racine. Ses bords non prélevés doivent être soigneusement sectionnés et retirés. À ce stade, l'épithélialisation marginale de la surface de la plaie est également visible. Par la suite, la plaie est traitée à ciel ouvert.

Si la lésion du palais dur est triangulaire et si importante qu'elle ne peut être recouverte par un seul lambeau, il convient d'utiliser la méthode des deux lambeaux: retourner et suturer deux lambeaux découpés le long des bords de la lésion. Certains bords de ces lambeaux, retournés par l'épithélium dans la fosse nasale, doivent inévitablement se retrouver dans les niches intertissulaires (au-dessus et en dessous de l'endroit où les lambeaux ont été découpés). Par conséquent, la zone de chevauchement libre des deux lambeaux (c'est-à-dire leur chevauchement mutuel), ainsi que les bords à introduire dans les niches intertissulaires, doivent être désépithélialisés à l'aide d'une fraise. Les zones non désépithélialisées des deux lambeaux, une fois pliés, doivent correspondre à la zone de la lésion traversante. Après découpe, séparation de l'os et retournement à 180°, les lambeaux sont suturés ensemble avec des sutures en U. Les bords des lambeaux insérés dans les niches intertissulaires sont fixés avec les mêmes sutures. Pour une épithélialisation plus fiable et plus rapide, la surface de la plaie des lambeaux inversés peut être recouverte d'un lambeau cutané fendu.

Afin d'éliminer les pertes de substance importantes de la partie antérieure du palais dur, subsistant après une intervention chirurgicale pour pseudarthrose bilatérale du palais et du processus alvéolaire, RN Chekhovsky recommande également d'utiliser la méthode décrite ci-dessus, consistant à inverser deux lambeaux latéraux du défaut. Pour les recouvrir, l'auteur utilise un lambeau mucopériosté, coupé sur le vomer et l'os prémaxillaire; son pédicule est orienté vers l'avant, en direction de l'ouverture incisive de l'os prémaxillaire. Le lambeau est soulevé de sa base et placé sur les lambeaux latéraux inversés et suturés.

Pour éliminer les défauts résiduels de la partie antérieure du palais dur, EN Samar recommande la méthode de DI Zimont. Pour éliminer les défauts de petite et moyenne taille dans la région du palais dur, EN Samar et Burian utilisent deux lambeaux: l'un est incliné vers le nez (avec un pédicule au bord du défaut), et le second est décalé depuis la partie adjacente du palais (sur un pédicule face au faisceau vasculaire). Le premier lambeau est formé d'un côté du défaut, le second de l'autre côté.

L'utilisation de cette méthode repose sur l'hypothèse que les tissus bordant la lésion sont en état d'inflammation chronique et que, par conséquent, leur capacité de régénération est réduite. Nous ne partageons pas ces inquiétudes; l'expérience de notre clinique montre la grande viabilité des lambeaux découpés en bordure de la lésion et retournés à 180° par l'épithélium dans la fosse nasale, ce qui est également confirmé par des études expérimentales.

La méthode de Y.I. Vernadsky

Pour éliminer un important défaut polygonal du palais dur, nous recommandons une méthode de fermeture plastique locale, communément appelée « multi-lambeau », qui évite le recours à une chirurgie plastique en plusieurs étapes avec une tige de Filatov. Un lambeau mucopériosté désépithélialisé est découpé pour chaque facette du défaut et retourné (sur un pédicule face au bord du défaut). Grâce au chevauchement de plusieurs lambeaux (3-4-5), le défaut est entièrement fermé. Pour augmenter la viabilité des lambeaux, leur adhérence et leur survie, nous recommandons au patient de masser les bords du défaut avec les doigts pendant 2 à 3 jours préopératoires.

Si le défaut du palais dur est très important, il n'est pas toujours possible de l'éliminer du premier coup, même avec une technique multilambeaux. Dans ce cas, l'opération doit être répétée tous les 2 à 3 mois selon la même technique, en réduisant progressivement la taille du défaut jusqu'à son élimination complète. L'expérience montre qu'une intervention en 2 à 3 temps est beaucoup mieux tolérée par les patients qu'une chirurgie plastique en plusieurs étapes avec tige de Filatov.

La méthode d'AE Rauer

Pour éliminer les défauts postopératoires et combinés du palais mou, le raccourcissement (insuffisance) et la déformation cicatricielle du palais mou, de nombreux chirurgiens ont recours à l'uranostaphyloplastie radicale répétée.

En cas de modifications cicatricielles des parties antérieures du palais dur et de raccourcissement du palais mou à 2 cm, EN Samar recommande l'opération AE Rauer (suturation des arcades palatopharyngées). Dans notre clinique, cette intervention est très rarement pratiquée.

Quant à l'opération Schenborn-Rosental (chirurgie plastique du palais mou avec un lambeau sur un pédicule de la paroi arrière du pharynx), nous ne l'utilisons pas du tout, la considérant comme non physiologique (elle crée des conditions inévitables pour une parole nasale fermée), et en termes de conséquences - non hygiénique en raison de la perturbation constante de la ventilation normale de la partie nasale du pharynx.

Méthode de GV Kruchinsky

La proposition d'éliminer les lésions du palais dur (y compris celles s'étendant jusqu'au processus alvéolaire) ou de la frontière entre le palais dur et le palais mou à l'aide d'un lambeau pédiculé prélevé sur la langue, selon Vuerrero-Santos, présente un intérêt pratique considérable. G.V. Kruchinsky a amélioré cette méthode et la considère comme adaptée à l'élimination de lésions de taille comprise entre 1 x 1,5 et 1,5 x 2 cm. L'opération, selon la méthode de G.V. Kruchinsky, est réalisée sous anesthésie intratrachéale. La muqueuse nasale est restaurée par retournement de lambeaux mucopériostés prélevés sur les bords de la lésion. Un lambeau est ensuite découpé à l'arrière de la langue, en commençant devant l'ouverture borgne; son pédicule doit se situer au niveau de la pointe de la langue. Le lambeau de muqueuse, ainsi qu'une couche de muscles longitudinaux de la langue, est séparé presque jusqu'à la pointe de la langue; en suturant progressivement les bords de la plaie, le lambeau est transformé en tube. Le lambeau ainsi formé est une continuation de la langue et possède une puissante tige nutritive.

À la fin de l'opération, la langue est fixée aux petites molaires de la mâchoire supérieure par deux points de matelas (sur des tubes en caoutchouc). Le lambeau est suturé aux bords de la plaie, au niveau du défaut palatin. La langue est remontée et fixée en nouant les points de matelas préalablement préparés des deux côtés.

Après 14 à 16 jours, la tige est coupée de la langue, puis étalée sur la plaie du palais, puis une partie de la tige est remise à sa place initiale. L'auteur estime que la tige nutritive peut se former non seulement à l'extrémité, mais aussi à la racine de la langue ou sur sa face latérale.

En conclusion de l'examen de la question de la chirurgie plastique pour les défauts résiduels du palais dur après une uranoplastie précédemment réalisée, il convient de noter que la dure-mère lyophilisée, qui s'est avérée être un matériau plastique prometteur, est utilisée avec succès pour remplacer le défaut du tissu osseux.

Restauration chirurgicale de la fonction du sphincter vélopharyngé chez les patients préalablement soumis à une uranostaphyloplastie

Méthodes d'EN Samara et NA Miroshnichenko

En utilisant des méthodes tomographiques à rayons X et spectrales d'analyse de la parole des patients avant et après uranostaphyloplastie, développées par EN Samar (1986), NA Miroshnichenko (1991) a établi la nécessité d'une correction du sphincter vélopharyngé chez 120 patients.

Si cela était dû à une atrophie prononcée des muscles palato-pharyngés et du constricteur pharyngé supérieur, la correction était réalisée selon la technique suivante (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, certificat d'auteur n° 1524876): les sections inférieures des muscles ptérygoïdiens médiaux, situés sur la face interne de la mâchoire inférieure, étaient isolées par des incisions pratiquées le long des plis ptérygo-maxillaires des deux côtés, puis les faisceaux médiaux de ces muscles, jusqu'à 2,0 cm de large, étaient sectionnés au bord inférieur des angles de la mâchoire inférieure. Les faisceaux musculaires préparés étaient introduits dans la partie inférieure du palais mou et suturés le long de la ligne médiane avec du catgut.

Les résultats des études fonctionnelles du sphincter palato-pharyngé ont montré qu'il existe des conditions préalables à la reconstruction du sphincter palato-pharyngé après plastie primaire du palais, non pas par rétrotransposition du voile du palais, mais par rapprochement des muscles du constricteur pharyngé supérieur. Au total, 54 patients ont été opérés selon cette technique. Parmi eux, 20 étaient âgés de 5 à 9 ans; 19 de 10 à 13 ans; 16 avaient plus de 13 ans; un examen tomodensitométrique du sphincter palato-pharyngé a été réalisé avant l'opération.

Chez les patients présentant des pseudarthroses sous-muqueuses du palais, une insuffisance de la fermeture vélopharyngée a été constatée sur les tomographies radiographiques; leur traitement chirurgical a été réalisé avec rétrotransposition obligatoire du palais mou ou reconstruction du sphincter vélopharyngé. Ainsi, 11 patients présentant une lésion sous-muqueuse du palais ont été opérés selon la méthode de Waugh-Kilner, et 4 patients selon la méthode de ces auteurs: lors de la découpe des lambeaux mucopériostés du palais dur, le faisceau vasculo-nerveux a été disséqué d'un côté jusqu'à la partie médiane, après quoi le tiers antérieur du lambeau sur un pédicule artériel a été déplacé dans un défaut en losange de la muqueuse nasale à la frontière du palais dur et du palais mou, réalisé pour la rétrotransposition.

Le reste de la muqueuse nasale est resté intact. Par la suite, les muscles du palais mou, les muqueuses et les lambeaux mucopériostés ont été suturés couche par couche. Chez les 15 patients, le résultat anatomique de l'opération était positif, tandis que le résultat fonctionnel était bon chez 9 personnes; chez les 6 autres, la parole s'est améliorée, mais n'a pas atteint la normale. Les auteurs notent que même avec une restauration complète du tissu palatin, l'activité fonctionnelle du sphincter palatopharyngé n'est pas toujours observée.