Sous-développement de la mandibule (microgénie, rétrognathie): causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'absence congénitale complète de la mâchoire inférieure ou de ses fragments individuels, ainsi que la « double » mâchoire, sont extrêmement rares en pratique. Le chirurgien constate généralement un sous-développement ou un développement excessif de la mâchoire inférieure, c'est-à-dire une microgénie ou une progénie.

La prévalence et la gravité de ces déformations varient considérablement selon les patients. Elles peuvent être totales, subtotales, partielles, symétriques (bilatérales) et asymétriques. Par conséquent, lors de l'analyse des déformations de la mâchoire inférieure dans notre clinique, il est proposé d'en distinguer les composantes: microramie (raccourcissement d'une branche mandibulaire), microbodia (raccourcissement du corps de la mâchoire), ainsi que macroramigo et macrobodia. Cela nous permet de déterminer avec précision l'origine des déformations et d'élaborer un plan de traitement ciblé.

Les signes diagnostiques et le traitement de ces déformations ont été étudiés et décrits en détail par V.F. Rudko, A.T. Titova et d'autres. V.F. Rudko souligne que le diagnostic d'un sous-développement de la mâchoire inférieure doit être guidé par trois critères principaux: les manifestations externes de la déformation, l'état de l'occlusion et les manifestations radiologiques.

La microgénie unilatérale congénitale est généralement associée à un sous-développement de toute la moitié du visage, à un macrostome, etc., et avec la microgénie acquise dans la petite enfance, le raccourcissement primaire de la mâchoire est associé à des déformations secondaires des parties saines adjacentes du visage.

Symptômes de sous-développement de la mâchoire inférieure (micrognathie, rétrognathie)

En cas de déformations combinées des mâchoires selon le type de microgénie, des modifications pathologiques des organes ORL peuvent être observées sous la forme d'une déviation de la cloison nasale, d'une rhinite chronique et d'une diminution de l'odorat.

Les modifications les plus importantes de l'oreille externe sont observées dans la microgénie congénitale. Ces patients présentent parfois une absence totale de pavillon et de conduit auditif externe, une altération de la perméabilité de la trompe d'Eustache, une otite adhésive ou purulente chronique, une déficience auditive importante et des indicateurs spécifiques de la fonction respiratoire externe (diminution de la CV et augmentation de la VM).

Traitement du sous-développement de la mâchoire inférieure (micrognathie, rétrognathie)

Le sous-développement de la mâchoire inférieure ne peut être traité chirurgicalement qu'après que le médecin s'est assuré que le traitement orthodontique ne peut donner le résultat souhaité. Par conséquent, avant même l'hospitalisation du patient, il est nécessaire de consulter un orthodontiste hautement qualifié. Dans ce cas, il est nécessaire, dans un premier temps, d'établir l'ampleur des troubles fonctionnels et esthétiques afin de les comparer au risque chirurgical inévitable et à l'effet attendu de l'intervention chirurgicale envisagée. Ce point doit être pris en compte lors de toute intervention de chirurgie reconstructive maxillo-faciale.

Deuxièmement, il est nécessaire de déterminer le moment optimal pour l'intervention prévue. À cet égard, les avis des scientifiques sont très clairs. Par exemple, AA Limberg recommande des interventions précoces en cas de sous-développement de la mâchoire inférieure.

VF Rudko estime à juste titre qu'une correction précoce de la forme de la mâchoire permet de résoudre les problèmes suivants:

1. créer les conditions pour une croissance ultérieure plus correcte;
2. prévention du développement de déformations secondaires de la mâchoire supérieure et de toute la partie faciale du crâne;
3. Élimination d'un défaut esthétique du visage. Si le sous-développement de la mâchoire inférieure s'accompagne d'une ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire, le chirurgien doit éliminer simultanément la microgénie et l'ankylose.

Il existe différentes méthodes de traitement chirurgical du sous-développement de la mâchoire inférieure. Dans certains cas, l'intervention chirurgicale consiste à avancer toute la mâchoire inférieure en plaçant un morceau de cartilage costal entre le bord postérieur de la tête articulaire et le bord antérieur de la saillie osseuse du conduit auditif externe. Si la rétrognathie est associée à une arthrose déformante, V. Heiss (1957) a placé un disque articulaire derrière la tête articulaire sans endommager le ligament discal.

Malheureusement, un tel espaceur rétrocondylien (cartilage, disque) peut perturber la fonction de l'articulation et, à terme, provoquer une inflammation de l'articulation entière et son ankylose. Cela ne justifie pas une telle intervention. Une option plus prometteuse pourrait être l'allongement de l'ensemble du processus alvéolaire, selon O. Hofer (1942) ou H. Kole (1959).

On utilise souvent des opérations capables d'allonger le corps de la mâchoire inférieure: selon la méthode de G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) ou d'autres interventions qui résolvent simultanément deux problèmes: l'allongement du corps de la mâchoire inférieure et l'élimination de la morsure ouverte (ou inversée).

Malheureusement, toutes ces interventions sont associées à une dissection inévitable de la muqueuse gingivale, et donc à une infection du tissu osseux disséqué, au risque de développer une ostéomyélite postopératoire et à une issue imprévisible. Par conséquent, elles ne peuvent être réalisées que sous couvert d'une prophylaxie antibactérienne efficace avant et après l'intervention.

Français À cet égard, les opérations sur la branche de la mâchoire, mais réalisées par voie sous-mandibulaire, c'est-à-dire extra-orale, sont moins « menaçantes »: ostéotomie selon V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Fig. 277).

Français Un développement ultérieur de l'idée d'interventions sur les branches de la mâchoire inférieure a été trouvé dans les travaux de V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; Fig. 276, 279), ainsi que dans les travaux sur ce problème en 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) et d'autres.

L'accès extra-oral présente également des inconvénients importants: risque de lésion des branches du nerf facial, de l'artère carotide externe et du parenchyme de la glande salivaire parotide; possibilité de laisser une « trace » de l'opération: une cicatrice cutanée. Par conséquent, ces dernières années, les interventions sur les branches sont de plus en plus pratiquées par accès intra-oral, mais dans le cadre d'une étude (avant l'opération) de la sensibilité de la microflore buccale aux antibiotiques et de l'administration des antibiotiques les plus adaptés immédiatement avant et après l'opération.

MM Soloviev, VN Trizubov et al. (1991): en cas d'occlusion mésiale, lorsque l'écart entre les incisives centrales atteint 10 mm ou plus le long de la ligne sagittale, une intervention est réalisée simultanément sur les deux mâchoires afin de normaliser l'occlusion: une ostéotomie horizontale de la mâchoire supérieure et une ostéotomie bilatérale au niveau des branches de la mâchoire inférieure, suivies de leur contre-mouvement. Nous pensons que cela est possible sous deux conditions absolument nécessaires: l'absence d'indicateurs de diminution de la résistance générale du corps (maladies sous-jacentes) chez le patient et la présence non seulement d'une grande expérience du chirurgien, mais aussi de tous les instruments nécessaires pour que l'opération soit réalisée dans les plus brefs délais, avec une perte sanguine minimale du patient, sous anesthésie professionnelle pour une intervention aussi traumatisante, au cours de laquelle les 12 paires de nerfs crâniens répondront. Dans ce cas, il est conseillé d'utiliser les techniques d'ostéotomie les plus douces.

En cas d'association de microgénie avec ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire, la branche de la mâchoire inférieure est allongée simultanément et la tête articulaire est formée à l'aide d'homobone lyophilisé ou d'une autogreffe - le processus coronoïde, l'os métatarsien avec l'articulation métatarsophalangienne ou la côte.

Ces dernières années, les endoprothèses en tantale ou en titane, etc., sont également fréquemment utilisées.

Divers défauts dans la région du menton seul peuvent être éliminés par la méthode de H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, en utilisant de l'os prélevé dans la région du menton ou du corps de la mâchoire, un implant en plastique, du cartilage broyé, une tige de Filatov, de la graisse, etc.

Si la morsure du patient n'est pas perturbée, il est possible de se limiter à l'élimination de la protubérance osseuse du menton du côté sous-développé et au déplacement du lambeau cutanéo-musculaire dans la direction souhaitée; malheureusement, chez les patients de moins de 15-16 ans, une telle opération n'atteint pas le résultat souhaité: après 2 ans, un certain aplatissement du côté sain est révélé (en raison de sa croissance continue et du retard dans le développement du côté opposé), qui nécessite alors une correction.

L’intervention chirurgicale est souvent complétée par un traitement orthodontique et orthopédique.

Afin d’éviter diverses erreurs et complications lors des opérations de sous-développement de la mâchoire inférieure, les recommandations suivantes doivent être suivies.

1. Après une analyse approfondie de tous les résultats obtenus lors de l'examen du patient (anamnèse, palpation, tests de laboratoire, radiographie panoramique, tomographie, etc.), il est nécessaire d'élaborer un plan de traitement bien fondé et clairement formulé, en tenant compte de l'âge et du sexe du patient, de son état général, du degré de déformation de la mâchoire inférieure et des zones adjacentes du visage.
2. Si le patient a plus de 15 ans et que le raccourcissement de la mâchoire inférieure ne dépasse pas 1 cm, en l'absence de protrusion de la mâchoire supérieure et de préservation de la morsure, la chirurgie plastique de contour doit être limitée.
3. Si la mâchoire inférieure est raccourcie de plus de 1 cm, ce qui provoque une défiguration externe du visage et une malocclusion, il est nécessaire de corriger la position de la mâchoire inférieure (à tout âge), puis d'effectuer une chirurgie plastique de contour et une correction orthodontique de la morsure.
4. L'allongement du corps de la mâchoire à l'aide d'une greffe osseuse doit être réalisé après l'achèvement de la période principale de formation de la partie faciale du crâne, c'est-à-dire chez les enfants de plus de 12-13 ans.
5. Si un allongement de la mâchoire inférieure est nécessaire, il faut répondre aux questions suivantes:
   • Quelle partie de la mâchoire doit être allongée?
   • Est-il suffisant de réaliser une ostéotomie plastique pour cela ou une greffe osseuse sera-t-elle nécessaire?
   • Quelle sera la source de la greffe (auto-, xéno-, allogreffe)?
   • Y aura-t-il un contact entre la plaie et la cavité buccale pendant l'opération? Un traitement antibactérien sera-t-il nécessaire?
   • Quelle est la microflore de la cavité buccale et à quels antibiotiques est-elle la plus sensible?
   • Comment la mandibule et la greffe seront-elles immobilisées après la chirurgie?
   • Comment le patient sera-t-il nourri et quel régime alimentaire suivra-t-il (gobelet, cuillère Nesmeyanov, etc.)?
   • Quel type de soulagement de la douleur est optimal pour ce patient?
   • Qui assurera exactement les soins individuels et l’alimentation du patient dans les premiers jours suivant l’opération?

Ostéotomie horizontale de la branche maxillaire

Il est préférable de réaliser une ostéotomie horizontale de la branche maxillaire par une incision intra-orale verticale en avant. Les fragments de la branche peuvent être fixés avec un fil polyamide ou un catgut chromé. Ces dernières années, les chirurgiens ont rarement eu recours à l'ostéotomie verticale de la branche maxillaire.

Ostéotomie étagée du corps de la mâchoire

L'ostéotomie étagée du corps de la mâchoire peut être réalisée par une approche intra-orale, évitant les incisions externes, une éventuelle lésion de la branche marginale de la mandibule du nerf facial et des cicatrices postopératoires notables de la peau.

Il s’agit d’une opération plutôt traumatisante et complexe, elle doit donc être réalisée par un chirurgien expérimenté.

Ostéotomie verticale du corps de la mâchoire

L'ostéotomie verticale du corps de la mâchoire (avec ostéoplastie ultérieure) est idéalement réalisée immédiatement derrière l'arcade dentaire, là où la muqueuse recouvrant la région rétromolaire et le bord antérieur de la branche est suffisamment mobile et se sépare facilement. Cela évite la communication de la plaie avec la cavité buccale. Pour renforcer le greffon osseux, on peut utiliser du catgut chromé (longue durée) n° 6-8, et pour fixer les fragments détachés, on peut utiliser des gouttières dentaires en fil métallique avec crochets pour fixation intermaxillaire ou des mini-plaques en titane.

Ostéotomie verticale en L de la branche et du corps de la mâchoire

L'ostéotomie verticale en L débute dans la zone de la partie antérieure de la branche mandibulaire, au niveau du foramen mandibulaire. Elle descend ensuite le long de la projection du canal mandibulaire et dissèque la partie sous-jacente de la branche et l'angle de la mâchoire en fragments antérieurs et postérieurs, et en cas d'intervention sur le corps de la mâchoire, en fragments supérieur et inférieur. Au niveau de la deuxième prémolaire ou de la première molaire, la ligne de dissection est inclinée vers le bas et ramenée au bord inférieur de la mâchoire. Une intervention similaire est réalisée du côté opposé. Le menton est ensuite avancé jusqu'au niveau requis et, après avoir percé des trous au-dessus et en dessous de la ligne de coupe du corps de la mâchoire, ses fragments sont reliés par un fil d'acier, un fil de polyamide ou un catgut non résorbable à long terme.

Arthroplastie par lambeau cutané dépidermisé double ou triple selon Yu. I. Vernadsky

L'arthroplastie utilisant un lambeau cutané dépidermisé double ou triple selon Yu. I. Vernadsky n'est indiquée que dans les cas de sous-développement relativement léger (jusqu'à 5 mm) de la mâchoire dû à une ankylose.

Coussinet interosseux de tige de Filatov selon AA Limberg

Le coussinet interosseux fabriqué à partir de la tige de Filatov selon AA Limberg nécessite un traitement chirurgical en plusieurs étapes, il est donc préférable de ne pas l'utiliser, en particulier chez les enfants et les adultes affaiblis.

Si une avancée plus importante de la branche de la mâchoire est nécessaire, il est préférable d'utiliser une greffe osseuse ou os-cartilage plutôt que des coussinets de tissus mous.

L'efficacité esthétique et fonctionnelle des opérations (pour microgénie et ankylose) utilisant la transplantation plastique osseuse est significativement plus élevée même à long terme.

Restauration de la branche de la mâchoire par transplantation libre d'une côte autologue avec création d'une articulation dans la zone de l'écaille de l'os temporal selon AT Titova

L'opération est indiquée dans les cas de microgénie causée par un syndrome de l'arc branchial II ou une destruction ostéomyélitique de la branche de la mâchoire dans l'enfance.

Après avoir isolé la partie restante de la branche de la mâchoire du tissu cicatriciel (le cas échéant), le processus coronoïde est traversé horizontalement, la branche est abaissée et la mâchoire est déplacée vers l'avant jusqu'à ce que le menton soit dans la bonne position.

Une poche à fond borgne est créée à partir de tissus mous au niveau du processus coronoïde. Afin de créer un lit pour la greffe autocôtière (partie cartilagineuse vers le haut), les tissus mous de la fosse sous-coronoïde de l'os temporal, entre le processus zygomatique et l'écaille de l'os temporal, sont stratifiés.

L'extrémité osseuse du jeune arbre est placée sur l'angle de la mâchoire, préalablement débarrassée de la plaque osseuse corticale, et suturée. La plaie est suturée couche par couche, puis une pince osseuse est appliquée pour étirer la mâchoire pendant 10 à 12 jours (si une entretoise est présente entre les dents) et une attelle de Vankevich est réalisée.

Dans cette forme de microgénie, l'arthroplastie selon VS Yovchev peut également être utilisée.

Après une ostéoplastie pour microgénie, le patient doit être adressé à un orthodontiste ou un orthopédiste pour corriger l'occlusion.

Résultats et complications du traitement du sous-développement de la mâchoire inférieure (microgénie, rétrognathie)

Selon les données disponibles, la prise de greffe après chirurgie plastique de contour avec autocartilage écrasé est observée chez 98,4 % des patients, et la restauration des contours naturels du visage ou de l'effet esthétique maximal est obtenue chez 80,5 % des patients.

Lors de l'implantation de greffes sous-cutanées autodermiques et de membranes protéiques xénogéniques, l'effet esthétique dans la période immédiate (1 à 2 ans) après l'opération est satisfaisant, mais diminue progressivement en raison de la résorption de la greffe et de son remplacement inadéquat par du tissu conjonctif.

Après un allongement chirurgical de la mâchoire, des complications surviennent chez 20 % des patients en moyenne: séquestration des extrémités des segments de la mâchoire inférieure, nécrose de tout ou partie de la plantule. Ces complications sont dues à une infection du lit de la plantule due à la perforation de la muqueuse buccale lors de l'exposition des extrémités du défaut osseux et de son déplacement vers la position correcte.

Prévention des complications du sous-développement de la mâchoire inférieure (micrognathie, rétrognathie)

La prévention des complications inflammatoires consiste en une thérapie antibactérienne ciblée, dès les premières heures après l’intervention.