Infection à pneumocoques

L'infection pneumococcique est une maladie infectieuse anthropozoonotique à transmission aérienne de l'agent pathogène, caractérisée par des lésions plus fréquentes des organes ORL, des poumons et du système nerveux central.

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est un diplocoque Gram positif, aérobie et encapsulé. L'infection pneumococcique est responsable de 7 millions de cas d'otites moyennes, 500 000 cas de pneumonies, 50 000 cas de septicémie, 3 000 cas de méningites et 40 000 décès chaque année aux États-Unis. Le diagnostic de l'infection pneumococcique repose sur la coloration de Gram. Le traitement de l'infection pneumococcique dépend du profil de résistance et comprend les bêta-lactamines, les macrolides et les fluoroquinolones.

Code CIM-10

A40.3. Septicémie due à Streptococcus pneumoniae.

Quelles sont les causes de l’infection pneumococcique?

La pneumococcie est causée par la bactérie pneumocoque, qui possède une capsule pneumococcique. Celle-ci est constituée d'un complexe de polysaccharides qui détermine le sérotype et contribue à la virulence et à la pathogénicité. Il existe plus de 91 sérotypes, mais les maladies les plus graves sont causées par les types 4, 6, 9, 14, 18, 19 et 23. Ces sérotypes sont responsables de 90 % des infections invasives chez les enfants et de 60 % chez les adultes. Cependant, ces pourcentages évoluent lentement, ce qui s'explique en partie par l'utilisation généralisée des vaccins polyvalents.

Les pneumocoques colonisent généralement les voies respiratoires, surtout en hiver et au début du printemps. La propagation se fait par les aérosols produits par les éternuements. Les véritables épidémies d'infection pneumococcique sont rares.

Les personnes les plus exposées aux infections pneumococciques graves et invasives sont les personnes atteintes de maladies chroniques (maladies cardiorespiratoires chroniques, diabète sucré, maladies hépatiques, alcoolisme), les personnes immunodéprimées, présentant une asplénie fonctionnelle ou anatomique ou une drépanocytose, les patients chroniquement alités, les fumeurs, les autochtones d'Alaska et certaines populations amérindiennes. Chez les personnes âgées, même en l'absence de pathologie concomitante, le pronostic est généralement défavorable. L'épithélium respiratoire endommagé par une bronchite chronique ou des virus respiratoires courants peut constituer un terrain favorable au développement d'une invasion pneumococcique.

Quels sont les symptômes d’une infection pneumococcique?

Le foyer primaire d'infection se situe le plus souvent au niveau des voies respiratoires. Les pneumocoques peuvent également provoquer une otite moyenne, une rhinosinusite, une méningite, une endocardite, une arthrite infectieuse et, plus rarement, une péritonite. La bactériémie pneumococcique peut être la principale manifestation du processus infectieux chez les patients sensibles et peut également accompagner la phase aiguë d'une infection pneumococcique localisée. Malgré le traitement de l'infection pneumococcique, le taux de mortalité est de 15 à 20 % chez les enfants et les adultes et de 30 à 40 % chez les personnes âgées.

La pneumonie à pneumocoque est l'infection grave la plus fréquente causée par un pneumocoque. Elle peut être lobaire ou (plus rarement) focale (bronchopneumonie). Un épanchement pleural est observé dans 10 % des cas. Il peut disparaître spontanément sous traitement. Dans moins de 3 % des cas, une pleurésie encapsulée et un épanchement fibrineux-purulent peuvent survenir, formant un empyème pleural. Les abcès pulmonaires sont rares.

L’infection pneumococcique présente de nombreuses variantes cliniques.

L'otite moyenne aiguë d'origine pneumococcique chez le nourrisson (après la période néonatale) et l'enfant survient avec une fréquence de 30 à 40 %. Plus d'un tiers des enfants dans la plupart des populations souffrent d'otite moyenne à pneumocoque au cours de la deuxième année de vie. Les otites pneumococciques récurrentes sont fréquentes. La mastoïdite et la thrombose du sinus latéral (complications les plus fréquentes de l'otite moyenne avant l'ère des antibiotiques) sont rares aujourd'hui.

La rhinosinusite peut également être causée par des pneumocoques. Elle peut devenir chronique ou polymicrobienne. Les sinus maxillaires et ethmoïdaux sont le plus souvent touchés. Une infection des sinus frontaux et sphénoïdaux peut se propager aux méninges, entraînant une méningite bactérienne.

La méningite aiguë purulente est souvent causée par un pneumocoque et peut également être secondaire, en raison d'une bactériémie provenant d'autres foyers d'infection (en particulier en cas de pneumonie), ainsi que d'une propagation directe du processus infectieux à partir de l'oreille, de l'apophyse mastoïde ou des sinus paranasaux, ou d'une fracture de la base du crâne, dans laquelle l'une de ces zones ou la plaque criblée est endommagée.

Dans de rares cas, une bactériémie peut entraîner une endocardite, même chez des personnes indemnes de valvulopathie. L'endocardite pneumococcique provoque des lésions corrosives des cuspides valvulaires, entraînant une rupture ou une fenestration rapide, et donc une insuffisance cardiaque aiguë.

L'arthrite septique résulte souvent d'une bactériémie pneumococcique d'origine autre que l'infection. Elle est généralement similaire à l'arthrite septique causée par d'autres bactéries Gram-positives.

La péritonite pneumococcique spontanée survient le plus souvent chez les patients atteints de cirrhose et d’ascite.

Comment diagnostique-t-on une infection pneumococcique?

Le diagnostic de pneumococcie repose sur l'identification précoce des pneumocoques grâce à leur aspect encapsulé typique à la coloration de Gram. La capsule caractéristique est également visualisée à la coloration au bleu de méthylène. La culture et le sérotypage (si nécessaire) confirment l'identification. Le sérotypage des isolats peut être utile à des fins épidémiologiques. Il permet d'établir des corrélations dans la distribution de clones MO spécifiques et de détecter des profils de résistance aux antimicrobiens. Des tests de sensibilité aux antimicrobiens doivent être réalisés sur des souches isolées. Les pneumocoques articulaires peuvent être identifiés par frottis direct ou par culture d'aspirats de liquide synovial purulent.

Comment traite-t-on l’infection pneumococcique?

En cas de suspicion de maladie, le traitement initial de l'infection pneumococcique, en attendant les tests de sensibilité, dépend des profils locaux de résistance à des groupes spécifiques d'antimicrobiens. Bien que les bêta-lactamines et les macrolides soient les traitements privilégiés des infections pneumococciques, la migration de souches résistantes peut compliquer le traitement. Les souches hautement résistantes à la pénicilline, à l'ampicilline et aux autres bêta-lactamines sont répandues dans le monde. Le facteur prédisposant le plus fréquent à la résistance est l'utilisation de bêta-lactamines au cours des derniers mois. Si des souches intermédiairement résistantes sont détectées, un traitement par pénicilline G à dose standard ou élevée ou par d'autres bêta-lactamines peut être envisagé.

Les patients gravement atteints d'une infection non méningée causée par un SARM hautement résistant à la pénicilline peuvent souvent être traités par ceftriaxone ou céfotaxime pour une infection pneumococcique. Si la concentration minimale inhibitrice de l'isolat n'est pas trop élevée, des doses élevées de pénicilline G par voie parentérale (20 à 40 millions d'unités par jour pour les adultes) peuvent également être utilisées. Tous les isolats résistants à la pénicilline sont sensibles à la vancomycine, mais la vancomycine parentérale ne permet pas toujours d'atteindre des concentrations suffisantes dans le liquide céphalorachidien pour le traitement de la méningite (en particulier lorsque les corticoïdes sont utilisés en concomitance avec les antibiotiques). Par conséquent, la ceftriaxone, le céfotaxime et/ou la rifampicine sont souvent utilisés en concomitance avec la vancomycine chez les patients atteints de méningite. Les fluoroquinolones de dernière génération, telles que la gatifloxacine, la gémifloxacine, la lévofloxacine et la moxifloxacine, sont efficaces pour le traitement des infections respiratoires chez l’adulte causées par des pneumocoques hautement résistants à la pénicilline.

Comment prévenir l’infection pneumococcique?

Une infection pneumococcique antérieure produit une immunité spécifique au type de virus, qui ne s'étend pas aux autres sérotypes du pathogène. Il existe actuellement deux vaccins antipneumococciques: un vaccin polysaccharidique polyvalent, dirigé contre 23 sérotypes responsables de plus de 80 % des infections pneumococciques graves, et un vaccin conjugué, dirigé contre 7 sérotypes du pathogène.

Le vaccin antipneumococcique conjugué est recommandé pour tous les enfants âgés de 6 semaines à 5 ans. Le calendrier vaccinal dépend de l'âge et de l'état de santé de l'enfant.
Si la vaccination est commencée avant 6 mois, les enfants doivent recevoir 3 vaccins à environ 2 mois d'intervalle, suivis d'un 4e vaccin entre 12 et 15 mois. Le premier vaccin est administré à 2 mois. Si la vaccination est commencée entre 7 et 11 mois, deux vaccins sont administrés, suivis d'une dose de rappel. Entre 12 et 23 mois, deux vaccins sont administrés sans dose de rappel. De 24 mois à 9 ans, les enfants reçoivent une dose.

Le vaccin polysaccharidique est inefficace chez les enfants de moins de 2 ans, mais réduit de 50 % la bactériémie pneumococcique chez l'adulte. Aucun cas de réduction de pneumonie n'a été documenté. La protection offerte par ce vaccin dure généralement de nombreuses années, mais chez les personnes très sensibles, une revaccination après 5 ans est souhaitable. Le vaccin polysaccharidique est indiqué chez les personnes de 65 ans, ainsi que chez les personnes âgées de 2 à 65 ans présentant une sensibilité accrue et avant une splénectomie. Il est déconseillé aux enfants de moins de 2 ans ni aux personnes hypersensibles aux composants du vaccin.

Chez les enfants de moins de 5 ans présentant une asplénie fonctionnelle ou anatomique, la pénicilline V 125 mg par voie orale est recommandée. La durée de la chimioprophylaxie est déterminée empiriquement, mais certains experts la poursuivent tout au long de l'enfance et à l'âge adulte en raison du risque élevé de pneumococcie chez les patients aspléniques. Chez l'enfant et l'adolescent, la pneumococcie est traitée par pénicilline (250 mg par voie orale) pendant au moins un an après la splénectomie.