Grippe

La grippe (Grippus, Influenza) est une maladie infectieuse aiguë avec un mécanisme de transmission de l'agent pathogène par aérosol, caractérisée par une propagation massive, une fièvre de courte durée, une intoxication et des lésions des voies respiratoires, ainsi qu'une fréquence élevée de complications.

La grippe est une maladie virale respiratoire aiguë spécifique des voies respiratoires, caractérisée par une forte fièvre, un écoulement nasal, une toux, des maux de tête et des malaises. Elle survient principalement sous forme d'épidémies en hiver. Le décès est possible lors d'épidémies, en particulier chez les patients à haut risque (par exemple, les personnes vivant en groupe, les personnes âgées, les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque pulmonaire, les femmes enceintes). Dans les cas graves, on observe une faiblesse importante, une bronchite hémorragique et une pneumonie. Le diagnostic de la grippe est généralement clinique. La vaccination annuelle permet de la prévenir. Elle est administrée aux patients à haut risque, au personnel médical, aux personnes ayant de nombreux contacts avec la maladie et aux enfants de 6 à 24 mois. Les grippes de types A et B sont traitées par le zanamivir (un inhibiteur de la neuraminidase) et l'acéltamivir; la grippe A par l'amantadine et la rimantadine.

Code CIM-10

• J10. Grippe due à un virus grippal identifié.
  • J10.0. Grippe avec pneumonie, virus de la grippe identifié.
  • J10.1. Grippe avec autres manifestations respiratoires, virus grippal identifié.
  • J10.8. Grippe avec autres manifestations, virus grippal identifié.
• J11. Grippe, virus non identifié.
  • J11.0. Grippe avec pneumonie, virus non identifié.
  • J11.1 Grippe avec autres manifestations respiratoires, virus non identifié.
  • J11.8. Grippe avec autres manifestations, virus non identifié.

Grippe: épidémiologie

Chaque année, à la fin de l'automne et au début de l'hiver, le virus de la grippe provoque une augmentation sporadique de l'incidence de la maladie. Aux États-Unis, de grandes épidémies surviennent environ tous les 2 à 3 ans. Le virus de la grippe A provoque une grippe aiguë. Le virus de la grippe B provoque une grippe bénigne. Cependant, il peut provoquer des épidémies dont le cycle dure de 3 à 5 ans. Généralement, une épidémie est causée par un seul sérotype, bien que dans une même région, différents virus puissent être à l'origine de maladies simultanées ou se remplacer mutuellement; l'un d'eux peut même dominer.

La grippe saisonnière connaît souvent deux vagues: la première parmi les écoliers et ceux qui entrent en contact avec eux (généralement les jeunes), et la seconde parmi les personnes issues de groupes fermés et celles qui sont constamment à la maison (en particulier les personnes âgées).

La grippe se transmet d’une personne à l’autre par l’air (la voie la plus importante); de plus, des gouttelettes contenant le virus peuvent se déposer sur des objets et provoquer une infection.

La grippe est sévère chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires et pulmonaires, de maladies métaboliques (diabète sucré) nécessitant une surveillance médicale constante, d'insuffisance rénale, d'hémoglobinopathies et d'immunodéficience. De plus, une grippe grave d'issue fatale survient chez les femmes enceintes aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, les jeunes enfants (moins de 24 mois), les personnes âgées (plus de 65 ans) et les patients alités.

Quelles sont les causes de la grippe?

La grippe est une maladie causée par le virus de la grippe, et l'utilisation de ce terme pour des maladies causées par d'autres virus respiratoires est inappropriée. Les virus grippaux sont classés selon leurs nucléoprotéines et leur matrice protéique en types A, B et C. Le virus de la grippe C ne provoque pas de grippe typique et n'est pas abordé ici.

La nucléocapside est recouverte d'une membrane contenant deux glycoprotéines majeures, l'une possédant une activité hémagglutinine (HA) et l'autre une activité enzymatique neuraminidase (NA). L'hémagglutinine permet au virus de se lier à la cellule. Le virus est absorbé par la cellule par endocytose, sa membrane fusionne avec celle de l'endosome et le matériel génétique est libéré dans le cytoplasme. La réplication a lieu à l'intérieur de la cellule, et de nouveaux virions sont assemblés à partir des composants viraux obtenus à la surface cellulaire, qui bourgeonnent grâce à la neuraminidase virale (qui élimine les acides sialiques de la surface de la cellule hôte). De petites mutations de ces agglutinines entraînent une fréquence élevée de formation de nouveaux sérotypes viraux (dérive antigénique). Il en résulte une diminution de l'effet protecteur des anticorps formés au contact des sérotypes précédents. Contrairement à la dérive antigénique, les grandes mutations des glycoprotéines du virus de la grippe A (décalage antigénique) durent plus longtemps (10 à 40 ans au cours des 100 dernières années); il n'y a donc pas d'immunité au nouveau virus dans la population, ce qui est la cause des pandémies.

Quels sont les symptômes de la grippe?

La grippe a une période d'incubation de 1 à 4 jours (48 heures en moyenne). Dans les cas bénins, les symptômes ressemblent à ceux d'un rhume (mal de gorge, nez qui coule) et à une conjonctivite légère. La grippe débute brutalement par des frissons et une élévation de la température jusqu'à 39-39,5 °C, une faiblesse sévère et des douleurs généralisées (plus prononcées dans le dos et les jambes). Le patient est particulièrement gêné par des maux de tête, souvent associés à une photophobie et à des douleurs rétrobulbaires. Au début, les symptômes grippaux respiratoires peuvent être légers, se limitant à un mal de gorge, une sensation de brûlure derrière le sternum, une toux sèche et parfois un écoulement nasal. Plus tard, les symptômes grippaux, reflétant une atteinte des voies respiratoires inférieures, deviennent prédominants; la toux s'intensifie et devient productive. Les enfants peuvent présenter des nausées et des vomissements. Généralement, après 2 à 3 jours, les symptômes grippaux aigus disparaissent et la température baisse, mais la maladie peut persister jusqu'à 5 jours sans complications. Le drainage broncho-ciliaire et la résistance bronchique sont généralement altérés. La faiblesse, la transpiration et la fatigue ne disparaissent pas avant plusieurs jours, parfois plusieurs semaines.

Les signes de pneumonie comprennent un essoufflement, l’apparition d’expectorations purulentes ou sanglantes, une cyanose, une hémoptysie, une respiration sifflante et une augmentation secondaire de la température ou une rechute.

Parfois, généralement pendant la période de convalescence, la grippe peut se compliquer de maladies telles qu'une encéphalite, une myocardite et une myoglobinurie. Les causes sont mal connues, mais ces complications sont plus fréquentes en cas de grippe A. Le syndrome de Reye, caractérisé par une encéphalopathie, une stéatose hépatique, une hypoglycémie et une lipidémie, est associé aux épidémies de grippe A, en particulier chez les enfants ayant pris de l'aspirine.

Comment diagnostique-t-on la grippe?

Le diagnostic de la grippe repose sur le tableau clinique de la maladie et la situation épidémiologique de la population. Bien que de nombreux tests diagnostiques soient disponibles, leur sensibilité et leur spécificité varient considérablement selon les études. L'utilisation de ces tests chez un groupe spécifique de patients a donné des résultats contradictoires. Un diagnostic plus précis de la grippe repose sur la culture cellulaire de frottis nasopharyngés et la détermination des titres d'anticorps dans des sérums appariés. Ces tests nécessitent au moins deux jours de réalisation et sont nécessaires pour évaluer la situation épidémique et déterminer le sérotype du virus.

Lorsque des symptômes d'atteinte des voies respiratoires inférieures sont détectés, tels qu'une dyspnée, une hypoxie ou une respiration sifflante, des examens radiologiques sont réalisés afin d'exclure une pneumonie, souvent associée à la grippe. La pneumonie grippale primaire typique se manifeste par des infiltrats interstitiels diffus ou par un syndrome de détresse respiratoire aiguë. La pneumonie bactérienne secondaire est plus souvent focale ou lobaire.

Comment traite-t-on la grippe?

La grippe non compliquée guérit généralement, mais cela peut prendre une à deux semaines. Chez certains patients, notamment ceux appartenant aux groupes à haut risque mentionnés ci-dessus, une pneumonie virale et d'autres complications peuvent entraîner le décès. Le traitement antiviral de la grippe dans ces cas est inconnu. Une chimiothérapie antimicrobienne spécifique réduit la mortalité due à une pneumonie secondaire sévère.

Dans la plupart des cas, la grippe est traitée de manière symptomatique, le repos au lit et le repos, beaucoup de liquides, les antipyrétiques sont indiqués, cependant, chez les enfants, l'aspirine doit être évitée.

L'administration de médicaments antiviraux dans les 1 à 2 jours suivant l'apparition des symptômes peut en réduire la durée. La grippe est également traitée par des médicaments antiviraux, recommandés pour les patients à haut risque qui développent des symptômes pseudo-grippaux, mais l'efficacité de ce traitement n'est pas prouvée.

Lors du traitement de la grippe, une résistance à l'amantadine et à la rimantadine se développe souvent, et la résistance à l'une ou l'autre rend les deux médicaments inefficaces. Une résistance qui se développe pendant le traitement n'affecte pas l'efficacité du traitement chez d'autres patients, mais peut entraîner la transmission de virus résistants. La résistance à l'acéltamivir et au zanamivir n'est pas cliniquement significative. Il a été démontré que l'acéltamivir réduit l'incidence des otites moyennes chez l'enfant, mais rien n'indique que le traitement de la grippe prévienne les complications.

La grippe A est traitée par l'amantadine et la rimantadine; elles inhibent la pénétration du virus dans la cellule. Le traitement antigrippal est arrêté après 3 à 5 jours ou 1 à 2 jours après la disparition des symptômes. Pour les deux médicaments, la dose est de 100 mg deux fois par jour. Afin d'éliminer les effets secondaires dus à l'accumulation du médicament, la dose est réduite chez les enfants (2,5 mg/kg deux fois par jour, sans dépasser 150 mg par jour pour les enfants de moins de 10 ans ou 200 mg par jour pour les enfants de plus de 10 ans). Chez les patients présentant une insuffisance rénale, la dose est calculée en fonction de la clairance de la créatinine. En cas d'insuffisance hépatique, la dose de rimantadine ne doit pas dépasser 100 mg par jour. Des effets dose-dépendants sur le système nerveux central surviennent chez 10 % des personnes traitées par l'amantadine (augmentation de l'excitabilité, insomnie) et chez 2 % des personnes traitées par la rimantadine. Ces effets peuvent être observés dans les 48 heures suivant le début du traitement. Ils sont plus prononcés chez les personnes âgées et chez les personnes présentant une pathologie du système nerveux central ou une insuffisance rénale, et disparaissent souvent avec la poursuite du traitement. Une anorexie, des nausées et une constipation peuvent également être observées.

Les grippes A et B sont également traitées par l'oseltamivir et le zanamivir, deux inhibiteurs de la neuraminidase. La posologie du zanamivir est de 10 mg (2 inhalations) 2 fois par jour, celle de l'oseltamivir de 75 mg 2 fois par jour pour les patients de plus de 12 ans. La posologie est réduite chez les patients plus jeunes. Ces médicaments ont des effets secondaires relativement mineurs. Le zanamivir ne doit pas être administré aux patients présentant une hyperréactivité bronchique, car il provoque un bronchospasme en cas d'inhalation. L'oseltamivir peut provoquer des nausées et des vomissements.

Grippe: traitement antiviral

La vaccination permet de prévenir efficacement la grippe, mais certains médicaments antiviraux sont également efficaces. Le traitement antiviral de la grippe est indiqué chez les personnes vaccinées depuis moins de deux semaines, chez les patients pour lesquels la vaccination est contre-indiquée et chez les patients immunodéprimés dont la réponse immunitaire au vaccin peut être insuffisante. La prise de médicaments n'affecte pas le développement de l'immunité spécifique. Les médicaments antiviraux peuvent être arrêtés deux semaines après la vaccination; en l'absence de vaccination, ils doivent être pris pendant toute la durée de l'épidémie.

L'amantadine et la rimantadine sont utilisées à titre préventif contre le virus de la grippe A. Les inhibiteurs de la neuraminidase, l'oseltamivir et le zanamivir, sont efficaces contre la grippe A et B. La posologie de ces médicaments est la même que pour le traitement, à l'exception de l'oseltamivir: 75 mg une fois par jour.

Vaccins contre la grippe

Les vaccins antigrippaux sont modifiés chaque année pour inclure les sérotypes les plus courants (généralement le sérotype 2 de la grippe A et le sérotype 1 de la grippe B). Si le vaccin antigrippal contient le sérotype du virus circulant dans la population, l'incidence de la maladie chez les adultes peut être réduite de 70 à 90 %. Chez les personnes âgées vivant en maison de retraite, l'efficacité de la vaccination est légèrement inférieure, mais elle peut réduire le taux de mortalité par pneumonie de 60 à 80 %. Si la composition antigénique du virus change significativement (dérive antigénique), le vaccin n'offre qu'une faible immunité.

La vaccination est particulièrement importante pour les personnes âgées; les personnes atteintes de maladies cardiaques, pulmonaires ou autres maladies chroniques; les aidants à domicile ou en établissement de santé; et les femmes enceintes dont les deuxième et troisième trimestres de grossesse tombent en hiver. Il est préférable de vacciner par injection intramusculaire à l'automne afin que les titres d'anticorps soient élevés au moment du pic d'incidence de la grippe (de novembre à mars aux États-Unis). La vaccination de tous les enfants âgés de 6 à 24 mois et de leurs contacts est recommandée. Indépendamment des modifications de la souche vaccinale, la vaccination doit être effectuée chaque année afin de maintenir des titres d'anticorps élevés.

Le vaccin antigrippal inactivé est administré par voie intramusculaire. Chez l'adulte, la dose est de 0,5 ml. Rares sont les enfants qui ont déjà eu la grippe et, en l'absence de vaccination antérieure, une primovaccination et une revaccination sont nécessaires (de 6 mois à 3 ans: 0,25 ml, de 3 à 10 ans: 0,5 ml) à un mois d'intervalle. Les effets secondaires sont rares et mineurs: douleur au point d'injection, parfois fièvre, myalgie. La vaccination est contre-indiquée chez les personnes ayant des antécédents de réactions anaphylactiques à la viande de poulet ou au blanc d'œuf.

Un vaccin antigrippal vivant atténué est désormais disponible aux États-Unis pour les personnes en bonne santé âgées de 5 à 50 ans. Le vaccin antigrippal est contre-indiqué chez les personnes à haut risque, les femmes enceintes, le personnel soignant des personnes immunodéprimées et les enfants sous aspirine. Le vaccin antigrippal est administré par voie intranasale, à raison de 0,25 ml dans chaque narine. Les enfants de 5 à 8 ans n'ayant jamais été vaccinés avec un vaccin atténué doivent recevoir une deuxième dose du vaccin, au plus tard 6 semaines après la première dose. Les effets secondaires sont légers, une légère rhinorrhée étant fréquente.

Comment prévenir la grippe?

La grippe peut être prévenue par une vaccination annuelle. La chimioprophylaxie antivirale est utile dans certaines situations. La prophylaxie est indiquée pour tous les patients, mais elle est particulièrement importante pour les personnes à haut risque et le personnel soignant.