Lésions et traumatismes de l'urètre

En temps de guerre, jusqu'à 30 % des blessés présentent des lésions de l'urètre. La grande majorité d'entre eux présentent des blessures ouvertes. Ce type de blessure est plus fréquent chez les hommes. Chez les femmes, l'urètre est rarement endommagé (pas plus de 6 %), généralement par des fractures du bassin. Environ 70 % des lésions urétrales surviennent à la suite d'accidents de la route.

25 % à la suite d’une chute de hauteur et 5 % à la suite d’autres causes, notamment iatrogènes.

On distingue les lésions fermées (sous-cutanées) et ouvertes, ainsi que les lésions isolées et combinées de l'urètre. Des lésions fermées sont observées chez 96 % des victimes et des lésions ouvertes chez seulement 4 %.

Code CIM-10

S37.3. Lésions de l’urètre.

Quelles sont les causes des dommages et des blessures à l’urètre?

Causes de dommages et de blessures à l'urètre

Les blessures ouvertes surviennent le plus souvent par balle, tandis que les blessures fermées surviennent lors d'une fracture du bassin ou d'une chute sur le périnée. Parfois, ces blessures peuvent survenir suite à l'insertion forcée d'instruments médicaux (cathéter métallique, bougie, cystoscope, résectoscope) dans l'urètre, ainsi qu'au passage de calculs dans l'urètre, à une lésion du pénis, à un traumatisme à la naissance, à une opération de la prostate, etc.

D'un point de vue anatomique et pratique, l'urètre est généralement divisé en deux parties: l'urètre postérieur (urètre fixe) et l'urètre antérieur. La limite entre les deux est le diaphragme urogénital. Les lésions de ces deux sections peuvent différer considérablement par leur mécanisme de formation, leur évolution clinique et leurs traitements. C'est pourquoi elles sont généralement considérées séparément.

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Pathogénèse des lésions et blessures de l'urètre

Mécanisme de lésion de l'urètre. Sous l'effet direct d'un traumatisme, la partie spongieuse de l'urètre est généralement endommagée.

Dans la grande majorité des cas, les lésions urétrales surviennent lors de fractures des os du bassin (généralement pubiens et ischiatiques). Dans ces cas, les parties membraneuse et prostatique de l'urètre sont particulièrement souvent endommagées. La rupture de la partie prostatique de l'urètre est extrêmement rare. Les lésions de l'urètre sont dues à la tension de l'appareil ligamentaire et du diaphragme urogénital, ou à des fragments osseux.

Lésions de l'urètre postérieur

Les lésions de l'urètre postérieur sont généralement observées lors de fractures des os du bassin (3,5 à 19 % des fractures des os du bassin), qui constituent la principale cause de lésions de cette partie de l'urètre. Le plus souvent, l'urètre est endommagé lors de fractures des branches horizontales des os pubiens, notamment en présence d'un diastasis de l'articulation coccygo-iliaque (« fracture stable »).

Les principales causes de ces blessures sont les accidents de la route (75 %), les chutes de hauteur et les écrasements. Les fractures pelviennes déplacées entraînent généralement un étirement de la partie fixe de l'urètre, ce qui peut entraîner son décollement de l'apex de la prostate.

Dans 10 à 17 % des cas, une rupture combinée de la vessie survient, ce qui peut compliquer le diagnostic.

Les forces qui conduisent à une fracture du bassin sont généralement divisées par la direction de l'impact en antéropostérieure, latérale et verticale, dont les deux premiers groupes peuvent conduire à une fracture stable et instable, et le troisième - à la formation de fractures uniquement instables (« fracture avec déplacement »).

Lors d'une fracture pelvienne stable, une lésion de l'urètre peut survenir lorsqu'une force externe brise les quatre branches des deux os pubiens, créant un fragment en forme de papillon qui se déplace vers l'arrière, provoquant le détachement de l'urètre de l'apex de la prostate, endommageant le sphincter urétral externe.

Les fractures instables du bassin incluent les fractures des segments antérieurs ou latéraux de l'anneau pelvien et de l'articulation sacro-sciatale. Dans ce cas, la partie postérieure de l'urètre est endommagée soit directement par des fragments osseux, soit par le déplacement d'un fragment osseux auquel l'urètre est fixé, soit par un étirement de l'urètre.

Comme le montrent Siegel et al., lorsque la force dommageable agit dans la direction antéropostérieure (par rapport à la direction latérale), des dommages plus graves aux os du bassin et aux voies urinaires inférieures se produisent et le risque de saignement rétropéritonéal, de choc et de mortalité augmente.

Malgré l'idée répandue selon laquelle les lésions pelviennes entraînent le plus souvent des lésions de l'urètre au-dessus du diaphragme urogénital et sous l'apex de la prostate, certaines études prouvent exactement le contraire. Selon Mouraviev et Santucci, sur 10 cadavres masculins présentant des lésions pelviennes et une rupture urétrale, 7 présentaient des lésions urétrales sous le diaphragme urogénital. L'étude a également montré qu'en cas de rupture complète de l'urètre, la lésion muqueuse est toujours plus importante (en moyenne 3,5 ± 0,5 cm) que la lésion de la couche externe (en moyenne 2 ± 0,2 cm). De plus, l'étendue de la lésion est plus importante en direction dorsale qu'en direction ventrale. En raison de la gravité des lésions de l'urètre et des os du bassin, les auteurs distinguent deux types de lésions:

• simple avec une petite luxation de la symphyse, une préservation générale de l'urètre et une distraction relativement faible de la muqueuse - jusqu'à 3,3 cm;
• complexe, dans lequel une luxation importante de la symphyse est notée. divergence complète des moignons de l'urètre, souvent avec interposition d'autres tissus et distraction plus prononcée de la muqueuse - jusqu'à 3,8 cm ou plus;

Dans de rares cas, une lésion de l'urètre est possible sans fracture des os du bassin. La cause de cette lésion peut être un traumatisme contondant du périnée.

Des lésions de l'urètre postérieur sont également possibles lors de chirurgies endoscopiques et vaginales ouvertes. Des lésions ischémiques de l'urètre et du col vésical ont également été décrites lors d'un travail prolongé.

Chez la femme, on observe généralement une rupture incomplète de la paroi antérieure de l'urètre. Une rupture complète de la partie antérieure ou postérieure de l'urètre est extrêmement rare.

Une extravasation ou une perforation de l'urètre survient dans 2 % des cas au cours d'une TURP.

Classification des lésions urétrales

Les urologues utilisent une classification des lésions urétrales en fonction de l'intégrité de la peau, divisant ces lésions en fermées et ouvertes.

Selon la localisation des lésions, il existe des lésions des parties spongieuses (péniennes), péniennes et prostatiques de l'urètre.

Récemment, en Europe, une classification des lésions fermées (contondantes) de l'urètre a été utilisée, basée sur les données d'urétrographie rétrograde. De plus, elles sont également divisées, selon leur localisation, en lésions des sections antérieure et postérieure de l'urètre, en raison de différences dans leur diagnostic et leur traitement.

Classification des lésions contondantes de l'urètre postérieur et antérieur

Scène	Description des changements pathologiques
L	Lésion par distension. Rupture de l'urètre sans extravasation selon l'urétrographie rétrograde.
II	Commotion cérébrale. Urétrorragie sans extravasation selon l'urétrographie rétrograde.
III	Rupture partielle de l'urètre antérieur ou postérieur. Extravasation de produit de contraste au site de la lésion, mais avec prise de contraste au niveau de l'urètre proximal et de la vessie.
IV	Rupture complète de l'urètre antérieur. Extravasation de produit de contraste. L'urètre proximal et la vessie ne sont pas contrastés.
V	Rupture complète de l'urètre postérieur. Extravasation de produit de contraste. La vessie n'est pas contrastée.
VI	Une rupture urétrale partielle ou postérieure avec lésion concomitante du col de la vessie et/ou du vagin s'est produite.

L'urètre peut être endommagé aussi bien par la lumière que par l'extérieur. Les principaux types de lésions fermées de l'urètre sont:

• blessure;
• rupture incomplète de la paroi de l'urètre;
• rupture complète de la paroi de l'urètre;
• interruption de l'urètre;
• écrasement.

En cas de lésions ouvertes (plaies) de l'urètre, une distinction est faite

• blessure;
• plaies tangentielles et aveugles sans lésion de toutes les couches de la paroi;
• plaies tangentielles, aveugles et pénétrantes avec lésions de toutes les couches des parois
• interruptions urétrales;
• écrasement.

De plus, les ruptures urétrales sont divisées en:

• simple - les extrémités de l'urètre déchiré sont situées le long du même axe et sont séparées par un petit espace;
• complexe - en présence d'une diastase importante entre les extrémités de l'urètre déchiré, qui sont déplacées l'une par rapport à l'autre.

La gravité des modifications pathologiques qui se développent après une lésion de l'urètre dépend de la nature de la lésion et de l'intensité de l'infiltration urinaire. Si toutes les couches du canal sont déchirées, le sang et l'urine présents lors de la miction pénètrent dans les tissus environnants. Cela provoque une infiltration urinaire. Même l'urine stérile, pénétrant dans les tissus environnants, provoque un processus inflammatoire, qui conduit souvent à une nécrose tissulaire étendue. L'intensité de l'infiltration dépend en grande partie de l'étendue de la lésion, du degré d'écrasement des tissus et des réactions de défense du patient.

Lorsque la partie spongieuse de l'urètre est endommagée, il n'y a pas d'infiltration urinaire du tissu pelvien même en cas d'écrasement tissulaire important.

Lorsque l'urètre est détaché de la vessie, le sphincter interne remonte. L'urine est retenue dans la vessie et, périodiquement, lorsqu'elle est pleine, elle s'écoule et s'accumule dans la cavité pelvienne, infiltrant progressivement les tissus périvésicaux et pelviens.

De plus, lorsque les os du bassin sont fracturés, une grande quantité de sang s'accumule dans la cavité pelvienne. La gravité de ces changements dépend du moment de la formation de l'urohématome.

En cas d'infiltration urinaire, même après une intervention chirurgicale, la plaie peut se compliquer d'une suppuration avec formation ultérieure de cicatrices massives qui rétrécissent la lumière de l'urètre.

Selon l'intégrité de la peau, les lésions de l'urètre sont divisées en fermées et ouvertes.

Selon la localisation, il existe des lésions des parties spongieuses (péniennes), membraneuses et prostatiques de l'urètre.

Les lésions fermées de l'urètre sont associées dans 40 à 60 % des cas à des fractures des os du bassin.

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Complications des lésions urétrales

Les lésions urétrales peuvent entraîner des complications précoces et tardives. Les complications précoces les plus fréquentes sont l'infiltration urinaire et les complications infectieuses et inflammatoires ( cystite, urétrite, pyélonéphrite, cellulite pelvienne, urosepsis, ostéomyélite des os du bassin). Ces complications sont souvent la cause immédiate du décès, notamment en cas de blessure par balle.

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Infiltration urinaire

L'infiltration urinaire dans la région pelvienne, suivie de la formation d'un phlegmon pelvien, se développe le plus souvent 2 à 3 semaines après la blessure. Le tableau clinique de l'infiltration urinaire dépend de la localisation de la blessure. Si l'urètre est endommagé au-dessus du diaphragme urogénital, l'urine s'infiltre dans l'espace profond du périnée, parfois jusqu'à la fosse iliaque et est dirigée vers la colonne vertébrale, décollant le tissu sous-péritonéal. Plus rarement, l'urine passe dans l'espace superficiel du périnée. Le plus souvent, l'urine s'infiltre à travers l'amincissement de la cloison recto-vésicale et longe les parois du rectum jusqu'à la fosse ischiorectale. Si l'urètre est endommagé sous le diaphragme urogénital, l'urine pénètre dans les tissus de l'espace superficiel du périnée, du scrotum, du pénis, du pubis et des parties latérales de l'abdomen.

En cas d'infiltration urinaire, la zone d'infiltration urinaire est immédiatement ouverte chez le patient, l'urine est drainée en créant une fistule sus-pubienne et une thérapie antibactérienne et de désintoxication intensive est prescrite.

Phlegmon du tissu pelvien

Avec le développement du phlegmon des tissus cellulaires pelviens, l'état déjà grave de la victime s'aggrave rapidement: la température corporelle augmente fortement, la langue devient sèche, la soif, des frissons, des diarrhées apparaissent et le patient perd l'appétit. En cas de plaie ouverte, du pus à forte odeur s'écoule des orifices de la plaie. Si le patient n'est pas opéré rapidement, son état s'aggrave: les traits du visage s'accentuent, le patient délire, la peau devient jaunâtre et couverte d'une sueur froide et collante, des foyers purulents métastatiques apparaissent dans d'autres organes, une anurie survient et le patient décède d'une urosepsie.

Cystite, urétrite et pyélonéphrite

On l'observe chez presque toutes les victimes. Cependant, seulement chez 20 % des patients (généralement atteints de lésions urétrales graves et de la présence prolongée de drains dans les voies urinaires, ainsi que d'infiltration urinaire), la pyélonéphrite se complique d'une insuffisance rénale à des degrés divers.

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Ostéomyélite des os du bassin

En cas de lésion de l'urètre, une ostéomyélite des os du bassin se développe sous l'effet de fuites urinaires, de phlegmons et d'abcès situés à proximité des os. Le développement de l'ostéomyélite peut également être favorisé par une fuite urinaire dans l'espace prévésical, associée à une fistule sus-pubienne basse et à un mauvais drainage.

Rétrécissement et oblitération de l'urètre

Parmi les complications tardives des lésions urétrales, les plus fréquentes sont la sténose et l’oblitération de l’urètre et les fistules urinaires.

Suite au remplacement cicatriciel des parois de l'urètre par les tissus environnants après une blessure, et lorsque la chirurgie plastique est reportée, des sténoses, des oblitérations et des fistules urétrales apparaissent. Une telle complication est souvent observée après des interventions de reconstruction urétrale réalisées immédiatement après une blessure. L'urétrographie descendante et ascendante permet de diagnostiquer ces sténoses. Les urétrographies montrent des images des sections rétrécies ou oblitérées de l'urètre, leur taille, leur nature et leur localisation, ainsi que l'état de la section de l'urètre située derrière la sténose. Avec le temps, en raison de la difficulté à uriner, l'urètre se dilate au-dessus du site de la sténose cicatricielle, le tonus de la vessie et des voies urinaires supérieures diminue, une inflammation de la muqueuse du canal vésical se développe et une pyélonéphrite apparaît.

Fistules urinaires

Les fistules de l'urètre se forment le plus souvent après des lésions ouvertes de sa partie spongieuse, surtout si une fistule sus-pubienne n'a pas été posée à temps. En règle générale, les fistules se forment au niveau d'une plaie d'entrée ou de sortie, d'incisions dues à des fuites urinaires et à des hématomes, ou encore de fuites et d'hématomes spontanément ouverts, ou encore de fuites et d'abcès spontanément ouverts.

Diagnostic des fistules urétrales

Le diagnostic des fistules urétrales repose sur l'anamnèse et les données de l'examen et n'est pas particulièrement difficile. L'urétrographie ascendante ou descendante permet de déterminer l'état du canal et la localisation de la fistule. En cas de fistule, l'urétrographie montre que l'ombre du trajet fistuleux s'étend depuis l'ombre de l'urètre, formant un canal étroit se terminant en aveugle. Il existe des trajets fistuleux simples et multiples.

En cas de fistules urétrorectales, l'urétrographie permet de déterminer le remplissage du rectum. Si les fistules s'ouvrent sur la peau du pénis, du périnée ou à d'autres endroits accessibles à l'examen, il est systématiquement nécessaire de réaliser une urétrographie en association avec une fistulographie.

Les fistules urétrales sont généralement fermées chirurgicalement. En cas de fistules purulentes, les tissus cicatriciels sont entièrement excisés avec la fistule, et la lésion tissulaire est suturée sur le cathéter inséré dans l'urètre. Une fistule labiale est fermée de différentes manières. La méthode la plus simple consiste à exciser la fistule par une incision marginale. Un cathéter est inséré dans la vessie, sur lequel la lésion urétrale est fermée par des points séparés. La plaie cutanée est suturée fermement. Dans les autres cas, les chirurgies plastiques suivantes sont utilisées pour les petites fistules de la partie antérieure de l'urètre.

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Opération Aliota

La fistule est excisée par une incision quadrangulaire. Deux incisions parallèles sont pratiquées transversalement aux deux coins de la lésion, dans la peau de la paroi postérieure du pénis, à une distance égale à la longueur de la lésion. Le lambeau cutané ainsi obtenu est tiré sur les bords rafraîchis de la fistule et suturé aux bords de la lésion par des points séparés. Une fois la plaie cicatrisée, le cathéter est retiré.

Opération Albarran

La fistule est excisée par une incision marginale, puis des incisions transversales supplémentaires sont pratiquées au-dessus des extrémités supérieure et inférieure de la plaie. Les bords cutanés de la plaie sont mobilisés pour former deux lambeaux rectangulaires. Le défaut urétral est suturé par points séparés. La plaie cutanée est fermée par des sutures séparées placées sur les lambeaux cutanés. Un cathéter est inséré dans la vessie pendant 5 à 7 jours.

Opération Guyon

Un cathéter est d'abord inséré dans la vessie. Deux incisions cutanées identiques sont pratiquées au-dessus et en dessous de la fistule, transversalement et parallèlement, puis reliées par une incision médiane. Les lambeaux sont mobilisés et leurs bords rafraîchis. Un lambeau cutané quadrangulaire est découpé au bord inférieur de la plaie, la base orientée vers le trajet de la fistule. Le lambeau est replié vers le haut et la surface épidermique est utilisée pour recouvrir l'ouverture de la fistule dans la paroi de l'urètre. Le lambeau excédentaire est placé sous la peau du bord supérieur de la plaie et fixé. La surface de la plaie est recouverte de lambeaux cutanés latéraux et suturée. La plaie restante après la mobilisation du lambeau quadrangulaire est refermée et suturée. Un cathéter permanent est laissé en place pendant 7 à 10 jours.

Opération Holtzoff

Lors de l'intervention, les fistules de la partie moyenne de l'urètre sont fermées par des lambeaux cutanés prélevés dans le scrotum. À cet effet, deux incisions parallèles, en retrait de 0,5 cm de la circonférence de la fistule dans les deux sens, sont pratiquées, avec une transition vers le scrotum. La fistule est excisée à l'extrémité supérieure des incisions. En reculant vers le bas d'une distance égale à la longueur de la lésion, une incision transversale est pratiquée entre les incisions longitudinales. Les bords de la plaie sont séparés vers le haut et vers le bas, formant deux lambeaux cutanés: interne et externe. Le lambeau interne est replié vers le haut, l'épiderme vers l'intérieur, et sert à fermer la lésion urétrale. La lésion externe est poussée sur la lésion interne de manière à ce que leurs surfaces de plaie se touchent. Le lambeau externe est suturé à la peau du pénis par des sutures séparées, capturant le lambeau interne dans la suture.

Les lésions combinées entraînent souvent des fistules urétrorectales, très difficiles à traiter. Lors du traitement chirurgical des fistules urétrorectales, il ne suffit pas de séparer l'anastomose et de fermer le défaut rectal-urètre. Pour éviter une récidive, il est nécessaire de décaler les orifices des fistules. À cette fin, diverses interventions de chirurgie plastique sont pratiquées.

L'opération de Jung

Le patient est placé sur le dos, les cuisses écartées et ramenées vers l'abdomen. L'urètre, les parois antérieure et latérale du rectum jusqu'à la fistule sont exposés par une incision longitudinale entourant l'anus. L'ostium est disséqué et le rectum est mobilisé. Les bords calleux de l'ouverture de la fistule du canal sont excisés et la fistule est suturée avec des points de catgut. Le rectum est ensuite séparé du sphincter externe, abaissé et réséqué au-dessus de l'ouverture de la fistule. La partie proximale du rectum réséqué est fixée à l'anus. Un drain en caoutchouc est placé au niveau des sutures de la fistule de l'urètre. L'urine est drainée par la fistule vésicale sus-pubienne.

Une fistule urétrorectale peut également être éliminée en déconnectant les anastomoses, en fermant les orifices de la fistule, puis en insérant un lambeau musculaire entre le rectum et l'urètre. Pour cela, on peut utiliser le muscle bulbo-spongieux, le muscle releveur de l'anus, le muscle fin de la cuisse ou un lambeau du muscle grand fessier. Le lambeau le plus pratique est celui du muscle grand fessier. Lors de cette intervention, l'urine est drainée par une fistule vésicale sus-pubienne. Une incision arquée est pratiquée sur le périnée, prolongée vers la fosse ischio-rectale et pratiquée sous la tubérosité ischiatique jusqu'à l'articulation sacro-coccygienne. La peau et le tissu sous-cutané sont séparés et le muscle grand fessier est exposé.

L'anastomose urétrorectale est libérée et sectionnée. La fistule du rectum et de l'urètre est suturée. Un lambeau musculaire du grand fessier est mobilisé et fixé à la paroi antérieure du rectum par des sutures en catgut interrompues, recouvrant ainsi l'ouverture de la fistule. Un drain en caoutchouc est inséré dans la plaie et suturé.

Diagnostic des lésions urétrales

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Diagnostic clinique des lésions urétrales

Symptômes de lésions urétrales:

• urétrorragie;
• miction douloureuse ou incapacité à uriner;
• hématurie;
• palpation - vessie remplie:
• hématome et gonflement.

En l'absence d'urétrorragie et/ou d'hématurie, la probabilité de lésion de l'urètre est très faible et peut être facilement exclue par cathétérisme de la vessie, qui est de toute façon pratiqué chez les patients présentant des lésions multiples.

Cependant, selon Lowe et al., l'urétrorragie, l'hématome périnéal et l'hypertrophie prostatique ne sont pas détectés lors de l'examen clinique dans 57 % des cas. Cela s'explique par le fait qu'avec une hospitalisation rapide du patient, ces symptômes n'ont pas le temps de se développer. C'est pourquoi l'absence de signes évidents de lésion de l'urètre lors de l'examen clinique ne peut être considérée comme un motif de refus d'examen complémentaire en cas de suspicion de lésion (fracture instable du bassin, etc.).

L'étape suivante consiste à recueillir l'anamnèse. Les fractures du bassin, ainsi que toute lésion du pénis et du périnée, doivent toujours faire suspecter une possible atteinte de l'urètre. En cas de plaies pénétrantes, il est nécessaire de déterminer les paramètres de l'arme utilisée (calibre, vitesse du projectile). Chez les patients conscients, il est nécessaire de recueillir des données sur la dernière miction (intensité du jet, miction douloureuse) et de noter les symptômes suivants d'extravasation urinaire après RTU de la prostate:

• anxiété;
• nausées et vomissements;
• douleur abdominale, malgré l'anesthésie rachidienne, la douleur est généralement localisée dans le bas-ventre ou le dos.

Une urétrorragie avec atteinte de l'urètre postérieur est observée dans 37 à 93 % des cas, et dans 75 % des cas de l'urètre antérieur. Dans ce cas, toute intervention instrumentale doit être exclue jusqu'à la réalisation d'un examen complet.

Une hématurie uniquement à la première miction après un traumatisme peut indiquer une lésion de l'urètre. Il convient de rappeler que l'intensité de l'hématurie et de l'urétrorragie est très faiblement corrélée à la gravité de la lésion urétrale. Fallon et al., sur 200 patientes ayant subi un traumatisme pelvien, 77 présentaient une microhématurie, dont une seule présentait une lésion urétrale significative.

La douleur et l’incapacité à uriner peuvent également indiquer une possible lésion de l’urètre.

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Hématome et gonflement

En cas de lésion de l'urètre antérieur, la localisation de l'hématome peut aider à déterminer l'étendue des lésions. Si l'hématome est situé sur toute la longueur du pénis, il est limité par le fascia de Buck. En cas de déchirure de ce fascia, le fascia colique devient le facteur limitant, et l'hématome peut s'étendre vers le haut jusqu'au fascia thoracoclaviculaire et vers le bas le long du fascia lata. Un gonflement en forme de papillon apparaît au niveau du périnée. Chez les femmes présentant un traumatisme pelvien, un gonflement des lèvres peut indiquer une lésion de l'urètre.

Une position haute de la prostate, révélée par un toucher rectal, indique une séparation complète de l'urètre.

Cependant, en cas de fracture du bassin et de présence d'un hématome important, surtout chez les patients jeunes, il n'est pas toujours possible de palper la prostate. Une position anormale de la prostate est détectée par toucher rectal lors de la déchirure de l'urètre dans 34 % des cas.

Diagnostic instrumental des lésions et blessures de l'urètre

Examen radiologique. L'urétrographie rétrograde est considérée comme la référence pour le diagnostic des lésions urétrales. Une sonde de Foley 12-14 CH est insérée dans la fosse scaphoïde, le ballonnet est rempli de 2 à 3 ml, 20,0 ml d'un produit de contraste hydrosoluble sont injectés lentement et une radiographie est prise avec le corps incliné à 30°. Cela permet de détecter des fractures des os du bassin, la présence d'un corps étranger ou d'un fragment osseux dans la projection de l'urètre ou de la vessie. Si une lésion de l'urètre est diagnostiquée, une cystostomie est généralement mise en place, qui permet ensuite de réaliser une cystographie et une urétrographie descendante. Cette dernière est réalisée une semaine après l'intervention si une urétroplastie différée est prévue, ou trois mois après l'intervention si une urétroplastie différée est prévue.

Si l'urétrographie rétrograde ne permet pas de visualiser l'urètre proximal, une IRM et une endoscopie réalisées à travers une fistule sus-pubienne peuvent être utiles. L'endoscopie peut être associée à l'urétrographie rétrograde.

La classification des lésions urétrales repose sur les données de l'urétrographie rétrograde, bien qu'elle soit quelque peu relative, car la présence d'une extravasation dans la zone lésée sans visualisation des sections proximales n'indique pas une section complète de l'urètre. Dans ce cas, il est possible de préserver une section en pont constituée de la paroi de l'urètre, ce qui empêche la formation d'un diastasis important entre les extrémités.

L'échographie n'est pas considérée comme une méthode de routine pour diagnostiquer les lésions urétrales, mais elle peut être très utile pour diagnostiquer un hématome pelvien ou une position haute de la vessie lors de la planification d'une cystostomie.

La TDM et l'IRM ne sont pas utilisées lors de l'examen initial des patients présentant une lésion de l'urètre, car ces examens sont peu instructifs. Ils sont principalement utilisés pour diagnostiquer les lésions concomitantes de la vessie, des reins et des organes intra-abdominaux.

Avant une reconstruction retardée de l'urètre en raison de lésions graves, l'IRM est utilisée pour clarifier l'anatomie du bassin, la direction et la gravité de la luxation des sections prostatique et membraneuse de l'urètre, l'étendue de son défaut et la nature des lésions associées (crura du pénis, corps caverneux).

Examen endoscopique. L'examen endoscopique peut être réalisé chez la femme après une urétrographie rétrograde préliminaire.

Traitement des lésions et blessures de l'urètre

Partie postérieure de l'urètre

Il est important de faire la distinction entre la sténose de l'urètre postérieur et sa rupture complète, dans laquelle il existe une certaine zone remplie de tissu cicatriciel entre les extrémités proximale et distale de l'urètre (les parois de l'urètre sont complètement absentes dans cette zone).

Rupture partielle de l'urètre postérieur, nécessitant la pose d'une cystostomie ou d'un cathéter urétral, suivi d'une nouvelle urétrographie rétrograde deux semaines plus tard. Généralement, ces lésions guérissent sans formation de sténose ou avec formation d'une sténose courte, qui peut être éliminée par urétrotomie optique ou dilatation. Selon Glassberg et al., chez l'enfant, le drainage sus-pubien de la vessie est préférable au cathétérisme transurétral.

L'une des causes fréquentes de lésion urétrale partielle est la perforation de la capsule prostatique lors d'une RTU. En cas de suspicion de perforation, l'intervention doit être réalisée au plus vite, mais l'hémostase doit être assurée. Le saignement doit être arrêté, même en cas d'augmentation de l'extravasation. Plus de 90 % de ces patients guérissent par l'arrêt de l'intervention et la mise en place d'un cathéter transurétral dans la vessie seule. En cas d'extravasation importante et de suspicion d'infection du tissu périvésical, un drainage sus-pubien de la vessie doit être réalisé.

Plaies fermées de l'urètre

Le traitement des lésions partielles de l'urètre antérieur peut se résumer à la pose d'une stomie sus-pubienne ou d'une sonde urétrale. Cette intervention permet également d'examiner l'urètre ultérieurement. La cystostomie est conservée pendant environ 4 semaines, garantissant ainsi la restauration de l'urètre. Avant de retirer la cystostomie, une cysto-urétrographie fonctionnelle est indiquée.

Les complications précoces possibles comprennent une sténose et une infection, pouvant aller jusqu'à la formation d'un abcès, un diverticule périurétral et, rarement, une fasciite nécrosante.

Les lésions fermées de l'urètre antérieur s'accompagnent d'une commotion du corps spongieux, ce qui rend difficile la différenciation des sections viables de l'urètre au niveau du site de la lésion; pour cette raison, une urétroplastie urgente n'est pas indiquée dans de telles observations.

Les sténoses fines qui se forment après un traumatisme peuvent être disséquées par voie endoscopique. En cas de sténoses grossières mesurant jusqu'à 1 cm de long, une urétroplastie peut être réalisée sous forme d'anastomose.

En cas de sténose plus longue, une urétroplastie par lambeau est réalisée 3 à 6 mois après la blessure. Exceptionnellement, une restauration primaire de l'urètre est réalisée en cas de rupture du corps caverneux, où la lésion urétrale est généralement partielle.

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Blessures pénétrantes de l'urètre

En cas de lésions de l'urètre antérieur causées par des armes à feu à faible vélocité, des armes blanches ou des morsures d'animaux, souvent accompagnées de lésions du pénis et des testicules, une restauration chirurgicale primaire est indiquée (la formation de sténoses inexprimées est observée dans 15 % des cas ou moins). L'anastomose est réalisée sans tension à l'aide de sutures étanches. La continuité de l'urètre peut également être rétablie sans suture par simple pose d'une sonde urétrale; cependant, le risque de formation de sténoses augmente (78 %).

En cas de rupture complète de la zone lésée de l'urètre, le corps spongieux est mobilisé en distal et en proximal, le moignon est rafraîchi et une anastomose termino-terminale est réalisée sur un cathéter de 14 Fr. Les petites ruptures peuvent être suturées avec des fils résorbables. Une prophylaxie périopératoire est réalisée. Après 10 à 14 jours, une cysto-urétrographie est réalisée avec un cathéter urétral in situ, puis (en l'absence d'extravasation) le cathéter est retiré. Si, après mobilisation, le défaut urétral dépasse 1 cm, sa restauration primaire est impossible. Une marsupialisation des extrémités de l'urètre est réalisée avec des sutures étanches à double rangée et une fistule urinaire sus-pubienne est posée. La chirurgie reconstructive est ensuite réalisée après 3 mois.

En cas de lésion de l'urètre antérieur, le drainage sus-pubien de la vessie sans restauration de la zone lésée peut également être utilisé avec succès. Des résultats positifs sont observés dans 80 % des cas.

En cas de lésions de l'urètre antérieur par arme à feu, notamment en cas de perte d'une grande partie de l'urètre et d'écrasement important des tissus environnants, le drainage sus-pubien de la vessie est indiqué comme première étape du traitement.

Santucci et al. ont présenté les résultats de l'une des plus grandes études sur le traitement des sténoses de l'urètre antérieur par urétroplastie anastomotique. L'étude a porté sur 168 patients. La longueur moyenne des sténoses était de 1,7 cm. Le suivi moyen après traitement était de six mois, au cours desquels une récidive de sténoses a été observée chez 8 patients (une urétrotomie optique a été réalisée chez 5 patients et une anastomose termino-terminale a été répétée chez 3 patients). Les complications étaient rares: cicatrisation prolongée d'une petite zone de la plaie, hématome scrotal et dysfonction érectile (chacune de ces complications est survenue dans 1 à 2 % des cas). Pansadoro et Emiliozzi ont décrit les résultats du traitement endoscopique des sténoses de l'urètre antérieur chez 224 patients. Des sténoses récurrentes ont été observées dans 68 % des cas. Les urétrotomies répétées n'ont pas augmenté l'efficacité du traitement. Les sténoses ne dépassant pas 1 cm se sont avérées avoir un pronostic plus favorable.

Ainsi, le traitement différencié des lésions urétrales, en fonction de leur type, peut être réduit à ce qui suit:

• Type I - aucun traitement requis:
• Les types II et III peuvent nécessiter un traitement conservateur (cystostomie ou sonde urétrale);
• Traitement chirurgical endoscopique ou ouvert primaire ou différé de types IV et V:
• Type VI - une restauration primaire est requise.

Rupture complète de l'urètre

Méthodes de traitement de la rupture complète de l'urètre.

• Restauration endoscopique primaire de la perméabilité urétrale.
• Urétroplastie ouverte urgente.
• Urétroplastie primaire différée.
• Urétroplastie différée.
• Incision endoscopique retardée.

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Récupération primaire

Si les paramètres hémodynamiques du patient sont stables, que la position de la lithotomie est possible et qu'il n'y a pas de contre-indication à l'anesthésie, la restauration endoscopique de la perméabilité urétrale est possible au cours des deux premières semaines. Les avantages de cette méthode sont les suivants.

• Conduit à une diminution de l’incidence du développement de sténoses (10 % contre 60 %), permettant à environ un tiers des patients d’éviter une réopération.
• La reconstruction de l'urètre après cicatrisation est plus facile à réaliser (dissection endoscopique ou dilatation).
• Si l’urétroplastie est réalisée ultérieurement, elle est techniquement plus simple, puisque les deux extrémités de l’urètre sont sur la « même ligne ».

Inconvénients: la dysfonction érectile est observée chez 40 à 44 % des patients (avec récupération retardée - chez 11 %). incontinence urinaire - chez 9 à 20 % (avec récupération retardée - chez 2 %).

Certains auteurs fournissent des données plus encourageantes: dysfonction érectile - dans 21 % des cas (le plus souvent, pas de dysfonction érectile complète, mais une diminution de l'érection a été observée), incontinence urinaire d'effort - dans 3,7 %. sténose - dans 68 % (sur 36 patients présentant des sténoses urétrales récurrentes, seuls 13 ont subi de nouvelles manipulations sérieuses). Hussman et al., en examinant 81 patients, n'ont pas trouvé de différence significative entre la guérison précoce et la guérison retardée. Des résultats similaires ont également été obtenus par d'autres auteurs.

Des données diamétralement opposées sont présentées par Mouraviev et al. L'étude a porté sur 96 patients présentant un traumatisme pelvien grave et des lésions de l'urètre. En cas de restauration tardive de l'urètre, le risque de complications est plus élevé qu'en cas de restauration précoce: sténose – dans 100 % des cas (avec restauration précoce – dans 49 %), impuissance – dans 42,1 % des cas (avec restauration précoce – dans 33,6 %), incontinence urinaire – dans 24,9 % des cas (avec restauration précoce – dans 17,7 %) des observations.

Principales méthodes de récupération:

• Passage simple d'un cathéter à travers un défaut urétral
• Insertion du cathéter à l'aide d'un endoscope flexible et d'un fluoroscope bidimensionnel.
• Reconstruction de l'urètre à l'aide d'un cathéter magnétique coaxial et de sondes linéaires complémentaires.
• L'évacuation de l'hématome pelvien et la dissection de l'apex prostatique (avec ou sans suture de l'anastomose) sont réalisées à l'aide d'une sonde urétrale. La mise en tension de la sonde ou la fixation des sutures périnéales pour fixer la prostate dans la position souhaitée ne permettent pas toujours d'éliminer le défaut et peuvent, de plus, entraîner une nécrose des muscles du sphincter interne de la vessie et, par conséquent, une incontinence urinaire.

Reconstruction simple ou endoscopique de l'urètre postérieur

Cette méthode est très efficace lorsqu'elle est réalisable et présente un faible risque de complications, tout en étant peu invasive. Elle peut être pratiquée immédiatement après la blessure ou dans les semaines qui suivent. Moundouni et al. ont réalisé une restauration précoce de l'urètre postérieur chez 29 patients (23 avec rupture urétrale complète et 6 avec rupture urétrale incomplète) dans les 1 à 8 jours suivant la blessure. Au cours d'une observation plus approfondie (moyenne de 68 mois), 4 patients ont subi une urétroplastie périnéale et 12 manipulations transurétrales. Aucune impuissance n'a été observée chez 25 des 29 patients. Des injections intracaverneuses de prostaglandine E ont permis d'obtenir une érection chez 4 patients. Aucune incontinence urinaire n'a été observée chez aucun des patients.

Des résultats similaires ont également été rapportés par Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan et Cohen dans leurs études portant sur un petit nombre de patients. Porter et al. ont rapporté 11 cas inédits de reconstruction urétrale primaire dans les 1 à 24 heures suivant la blessure à l'aide de cathéters magnétiques coaxillaires. Au cours du suivi (en moyenne 6,1 mois), 5 patients ont développé des sténoses, nécessitant en moyenne 1,4 intervention par patient pour les éliminer. Aucune incontinence urinaire n'a été observée. Rehman et al. suggèrent l'utilisation d'un fluoroscope C-Arm, qui fournit une image bidimensionnelle pendant la procédure, pour améliorer l'efficacité de la reconstruction urétrale postérieure.

Simultanément à la restauration endoscopique, un drainage sus-pubien est mis en place, permettant ainsi une urétrographie antérograde (ou rétrograde, sur les côtés du cathéter urétral) réalisée 3 à 6 semaines après la blessure. En l'absence d'extravasation du produit de contraste, le cathéter est retiré. Cette méthode est également utilisée en cas de blessures combinées, si l'état du patient est stable.

En convalescence primaire, les statistiques générales concernant les complications sont les suivantes:

• dysfonction érectile - 35 %;
• incontinence urinaire - 5 %;
• récidive de sténose - 60% des observations.

Urétroplastie ouverte urgente

De nombreux auteurs estiment que cette technique n'est pas indiquée, car, en phase aiguë, la mauvaise visualisation et la différenciation des structures anatomiques rendent leur mobilisation et leur comparaison difficiles. La présence d'hématomes et d'œdèmes rend impossible une détermination précise du degré de lésion de l'urètre. Avec cette technique, la fréquence de l'incontinence urinaire et des troubles de l'érection est élevée (respectivement 21 et 56 %) en période postopératoire. Webster et al. estiment que cette méthode devrait être réservée aux rares cas où une position prostatique élevée, des lésions concomitantes du rectum et du col vésical, ainsi qu'un saignement persistant sont détectés.

Urétroplastie primaire différée

Il est connu que le choix du moment de traitement des lésions de l'urètre postérieur dépend fortement du choix des méthodes et du moment de traitement des fractures des os du bassin. L'introduction généralisée de nouvelles méthodes de traitement des fractures des os du bassin par fixation externe et interne a permis de revoir les stratégies thérapeutiques des lésions de l'urètre postérieur.

Après 10 à 14 jours de drainage vésical par cystostomie installée immédiatement après la blessure, il est possible de réaliser une urétroplastie primaire différée, l'hématome se résorbant alors. L'urétroplastie est réalisée par voie endoscopique, abdominale ou périnéale. L'urétroplastie primaire offre un résultat favorable dans 80 % des cas, sans formation de sténoses. Cette méthode est également considérée comme la meilleure option pour le traitement des lésions urétrales chez la femme, car elle permet de maintenir la longueur normale de l'urètre et la continence urinaire.

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Urétroplastie différée

En cas de traitement tardif d'une lésion de l'urètre sous-prostatique, un court défect (diastasis) se forme généralement entre les parties postérieure et antérieure de l'urètre. Dans ce cas, il est possible de restaurer l'intégrité de l'urètre par une approche périnéale, réalisée en position de lithotomie. Tout le tissu fibreux situé entre la partie spongieuse de l'urètre et l'apex de la prostate est retiré, les moignons de l'urètre sont rafraîchis et son intégrité est restaurée par une anastomose termino-terminale. Si la longueur du défect est de 2 à 2,5 cm, il est possible de mobiliser l'urètre en direction proximale sur 4 à 5 cm. Cela permet de fermer le défect grâce à l'élasticité de l'urètre.

Si le défaut entre les parties prostatique et spongieuse de l'urètre dépasse 2 à 3 cm en raison de la position haute de la prostate, la manœuvre suivante consiste à écarter la partie antérieure de l'urètre de 8 cm, à séparer les parties proximales des corps caverneux, à pratiquer une pubectomie inférieure et à déplacer l'urètre supracrural. Morey a utilisé cette méthode dans 37 % des cas pour réaliser une urétroplastie postérieure. Webster et al., utilisant la méthode décrite, ont réalisé une anastomose termino-terminale sans tension dans des conditions de défaut allant jusqu'à 7 cm.

Koraitim a mené une analyse comparative de ses propres 100 observations avec les données publiées de 771 observations d'autres auteurs et a obtenu les résultats suivants: avec la restauration immédiate de l'urètre (n = 326), la sténose réapparaît dans 53 % des cas, l'incontinence urinaire - dans 5 %, l'impuissance - dans 36 %. Par la suite, 42 % des patients opérés avec succès ont subi des manipulations supplémentaires pour éliminer les sténoses récurrentes. La nécessité impérative d'une urétroplastie est apparue dans 33 % des cas. La restauration primaire de l'urètre (n = 37) dans 49 % des cas s'est terminée par sa sténose, dans 21 % - par une incontinence urinaire et dans 56 % - par une impuissance. A titre de comparaison, il convient de noter que la mise en place d'une fistule sus-pubienne avant restauration différée (n=508) s'est soldée par une sténose dans 97% des cas, une incontinence urinaire - dans 4% et une impuissance dans 19% des cas.

Après une urétroplastie retardée, le taux de récidive de sténose est inférieur de 10 % et celui d’impuissance provoquée par l’intervention est de 2,5 à 5 %.

Corriere a analysé les résultats de 63 cas d'urétroplastie antérieure, dont 58 par voie périnéale et 5 par voie combinée péritonéale-périnéale. Le suivi moyen était d'un an. Les complications suivantes ont été observées:

• lésion rectale - dans 2 cas;
• récidive de sténose nécessitant une intervention chirurgicale répétée - dans 3 cas;
• sténoses surmontées par dilatation ou excision optique - dans 20 cas.

Au cours de la première année, 42 patients présentaient une miction normale. Cinq patients souffraient d'un dysfonctionnement vésical neurogène et pratiquaient un autosondage périodique; cinq patients souffraient d'incontinence urinaire par impériosité et cinq d'incontinence urinaire d'effort modérée. Trente et un patients dont la fonction érectile était normale avant l'intervention n'ont présenté aucune détérioration de leur érection en postopératoire. Les 29 patients restants présentaient une dysfonction érectile avant et immédiatement après l'intervention. Cependant, neuf d'entre eux ont retrouvé leur érection dans l'année.

Koraitim a également examiné des enfants présentant des sténoses post-traumatiques de l'urètre membraneux. Les sténoses étaient le plus souvent consécutives à des fractures pelviennes de type Malgaigne (35 % des observations) et à des luxations (26 % des observations), avec ou sans diastasis de l'articulation sacro-iliaque. Selon l'étude, les meilleurs résultats ont été obtenus après urétroplastie périnéale et transsymphysaire avec anastomose termino-terminale dans respectivement 93 et 91 % des observations.

Français Les auteurs de l'étude ne recommandent pas le recours à l'urétroplastie transscrotale en deux temps et à l'urétrotomie transurétrale, car dans le premier cas le résultat est insatisfaisant, et dans le second cas la possibilité d'une urétroplastie supplémentaire peut être perdue en raison de la mobilité limitée de l'urètre antérieur. Hafez et al. dans une étude incluant 35 enfants ayant subi une urétroplastie sous forme d'anastomose des parties postérieures ou bulbeuses de l'urètre, ont noté une évolution favorable chez 31 patients (89 %). Sur les 4 patients restants, deux ont subi avec succès une urétrotomie optique, et les 2 autres ont subi une urétroplastie répétée sous forme d'anastomose.

L'urétroplastie urétrale postérieure, si elle est techniquement réalisable, est toujours préférable à l'urétroplastie par lambeau, car cette dernière présente un risque plus élevé de sténose urétrale récidivante (31 % contre 12 % sur un suivi de 10 ans). Concernant l'accès chirurgical, comparé à l'accès périnéal, l'accès pubectomie est plus traumatisant, plus long, entraîne des pertes sanguines plus importantes et des douleurs postopératoires prolongées. Par conséquent, l'accès pubectomie ne devrait probablement être utilisé que dans de rares cas, et seul un urologue expérimenté devrait réaliser l'intervention.

Les données présentées prouvent de manière convaincante que le traitement de référence devrait être la restauration différée de l'urètre 3 mois après la blessure en utilisant une approche périnéale en une seule étape.

En examinant le col vésical et l'urètre proximal avant urétroplastie, Iselin et Webster ont constaté une relation entre le degré d'ouverture du col vésical et l'incontinence urinaire postopératoire. Une cystographie et/ou une cystoscopie sus-pubienne ont été utilisées pour évaluer le col vésical.

Les patients ayant développé une incontinence après une chirurgie reconstructive présentaient, en moyenne, un anneau interne plus large (1,68 cm en moyenne) que les patients n'ayant pas présenté ce problème après l'intervention (0,9 cm en moyenne). Sur la base de ces éléments, les auteurs de l'étude suggèrent qu'en complément de l'urétroplastie, une reconstruction du col vésical soit réalisée chez les patients présentant un risque élevé d'incontinence urinaire postopératoire, en garantissant la continence urinaire (pose d'un sphincter artificiel, implantation de collagène autour de l'urètre).

McDiarmid et al. ont opéré 4 patients présentant des signes évidents d'insuffisance du col vésical avant l'intervention et ont réalisé uniquement une urétroplastie sous forme d'anastomose sans reconstruction du col; aucun cas d'incontinence urinaire postopératoire n'a été observé. Les auteurs ont conclu que l'approche combinée péritonéale-périnéale avec restauration du col vésical ne devrait être pratiquée que chez les patients présentant des lésions et un déplacement évidents du col vésical, avec complications (fistule urétrale cutanée, processus inflammatoire résiduel, diverticule de l'urètre, etc.), ainsi qu'une sténose concomitante de l'urètre antérieur.

Comme indiqué précédemment, après une rupture de l'urètre postérieur, une dysfonction érectile survient dans 20 à 60 % des cas. Les facteurs contributifs incluent l'âge, la longueur de la lésion et le type de fracture pelvienne. La fracture bilatérale des branches de l'os pubien est la cause la plus fréquente d'impuissance.

Cela est dû à une lésion bilatérale des nerfs caverneux au niveau du segment prostatique-membraneux de l'urètre (immédiatement derrière la symphyse pubienne). Dans plus de 80 % des cas, la dysfonction érectile est associée, dans une certaine mesure, à une insuffisance d'irrigation sanguine due à une lésion des branches de la vulve. Une autre cause de dysfonction érectile est également considérée comme le détachement des corps caverneux des branches de l'os pubien. Cependant, l'intervention chirurgicale n'augmente pas la fréquence de rétablissement de la fonction érectile.

En étudiant le problème de dysfonction érectile associé à une lésion de l'urètre postérieur, Dhabuvvala est arrivé à la conclusion que ce problème est davantage lié à la blessure elle-même qu'à la chirurgie reconstructive. Par ailleurs, la dysfonction érectile peut se développer non seulement en cas de lésion combinée du bassin et de l'urètre, mais aussi en cas de fractures du bassin sans lésion de l'urètre, et sa cause est une lésion des nerfs caverneux.

Compte tenu du lien objectif entre les lésions de l'urètre postérieur causées par des fractures pelviennes et l'impuissance, Shenfeld, Armenakas et leurs coauteurs suggèrent de déterminer la cause de l'impuissance avant toute urétroplastie. À cette fin, ils recommandent de réaliser une IRM du bassin, un test de tumescence nocturne et un échodoppler des vaisseaux péniens avec un pharmacotest, complétés par une angiographie si nécessaire.

Les anomalies les plus fréquemment détectées par IRM sont la luxation de la prostate (86,7 %) et les lésions des corps caverneux (80 %). Après chirurgie reconstructive de l'urètre, certains auteurs ont même observé des cas de restauration érectile. Chez d'autres patients, des injections intracaverneuses de médicaments vasoactifs se sont avérées efficaces. Une revascularisation réussie du pénis a également été décrite.

Résumant les enjeux liés à l'urétroplastie, Mundy a souligné que l'impuissance liée à cette manipulation est en réalité un problème plus fréquent que ce que suggèrent divers rapports, et constitue l'aspect le plus douloureux de cette intervention. On peut en conclure que la question reste ouverte et nécessite des recherches plus approfondies.

En cas d'échec de l'urétroplastie par anastomose termino-terminale, une nouvelle urétroplastie est indiquée, toujours sous forme d'anastomose termino-terminale ou de lambeau, réalisée par voie périnéale, pubectomie ou par voie combinée péritonéo-périnéale, selon la longueur de la sténose et la présence de complications concomitantes. Avec une stratégie chirurgicale adaptée, jusqu'à 87 % de résultats positifs peuvent être obtenus. L'urétrotomie optique est également utilisée avec succès, et peut être complétée par plusieurs dilatations de l'urètre par sonde à 6 semaines d'intervalle.

Les conditions suivantes sont considérées comme des obstacles à la réalisation d’une urétroplastie primaire.

• Défaut de distraction de 7 à 8 cm ou plus. Dans ce cas, un lambeau cutané périnéo-scrotal ou pénien peut être utilisé;
• Fistule. Il est possible d'utiliser une approche combinée abdomino-périnéale pour assurer une élimination adéquate de la fistule;
• Sténose combinée de l'urètre antérieur. Dans la spongiofibrose de l'urètre antérieur, l'arrêt du flux sanguin dans les artères bulbaires suite à la mobilisation peut entraîner une perturbation de sa nutrition.
• Incontinence urinaire. Si le sphincter externe de l'urètre est endommagé suite à une destruction, la rétention urinaire est assurée par le sphincter du col vésical. Cependant, une lésion simultanée du col vésical est très susceptible d'entraîner le développement d'une incontinence urinaire. Dans ce cas, une intervention chirurgicale par voie abdomino-périnéale combinée est nécessaire. L'incontinence urinaire étant souvent causée par une fixation circulaire du col vésical par du tissu cicatriciel, la mobilisation du col peut alors permettre de supprimer les symptômes d'incontinence. L'intervention doit être complétée par l'ablation des hématomes résiduels et le déplacement d'un lambeau du grand épiploon sur un pédicule jusqu'à la paroi palmaire de l'urètre afin de prévenir la fibrose et d'assurer la mobilité du col.

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Urétroplastie par lambeau

Des urétroplasties utilisant des lambeaux de l'artère radiale, de l'appendice et de la paroi vésicale sont décrites. Le plus souvent, des lambeaux prélevés sur la peau et la muqueuse de la joue sont utilisés. Le lambeau cutané est principalement prélevé sur le scrotum et le pénis; il peut être utilisé librement ou sur un pédicule. Le principal inconvénient de ce matériau plastique est la persistance de la pilosité, l'apparition d'hyperkératose en milieu humide et la formation de diverticules urétraux.

Actuellement, le matériau plastique de référence pour l'urétroplastie par lambeau est un lambeau de muqueuse buccale. Ceci s'explique par les propriétés suivantes:

• adaptation aux conditions humides;
• manque de cheveux;
• accès facile;
• résistance aux infections;
• la présence d'une muqueuse épaisse, qui facilite sa formation et empêche la formation de diverticules même lorsqu'elle est utilisée pour l'urétroplastie ventrale;
• la présence d'une fine plaque propre, qui favorise une fusion rapide.

Le lambeau prélevé sur la muqueuse buccale pour urétroplastie peut être utilisé en position dorsale, ventrale et tubulaire, en un ou deux temps. Les meilleurs résultats ont été obtenus avec l'urétroplastie dorsale de l'urètre antérieur en un temps (efficacité de 96,2 % avec un suivi moyen de 38 mois).

Incision optique endoscopique retardée

Avant de procéder à l'intervention, il est nécessaire de préciser la longueur de la sténose ou de la partie oblitérée de l'urètre, la position de la prostate et l'état du col vésical. À cet effet, une contre-cysto-urétrographie et un toucher rectal suffisent généralement. L'intervention est indiquée en présence d'un court orifice urétral, d'un col vésical compétent et d'une distance minimale entre la prostate et la partie bulbeuse de l'urètre.

Une sonde métallique courbée est insérée par une cystostomie dans l'urètre proximal à terminaison borgne, après quoi, sous contrôle visuel, un urétrotome est inséré dans l'urètre et une incision est pratiquée.

Afin de transilluminer la membrane périnéale, un passage sus-pubien du cystoscope est réalisé, puis l'urètre est disséqué vers la lumière (assis à la lumière). Actuellement, la technique d'assis à la lumière est devenue plus efficace grâce à l'utilisation d'un fluoroscope à arceau pour le guidage stéréotactile. À la fin de la manipulation, une sonde urétrale et un drainage sus-pubien sont mis en place pour une à trois semaines, puis retirés après deux semaines supplémentaires.

EI-Abd a présenté les données d'une étude portant sur 352 patients présentant des lésions de l'urètre postérieur sans déplacement ascendant de la vessie. Tous les patients ont subi une cystostomie. Chez 284 patients, des sténoses se sont développées, éliminées par excision optique retardée. Chez les 68 patients restants, une oblitération complète s'est développée, éliminée par résection endoscopique, créant ainsi les conditions nécessaires à une nouvelle urétrotomie (une approche similaire est également décrite par Liberman et Barry). Cette méthode est utilisée pour faciliter l'urétroplastie à distance.

En conséquence, la perméabilité de l'urètre a été assurée dans 51,8 % des cas; les patients restants ont subi une urétroplastie ouverte. Aucune impuissance n'a été observée suite à cette intervention. Un faux trajet de l'urètre, une incontinence d'effort ou des lésions du rectum sont possibles. Selon Chiou et al., malgré les complications mentionnées, en cas d'oblitération complète de l'urètre postérieur, des tactiques endoscopiques agressives utilisant l'urétrotomie optique en série permettent souvent l'élimination complète des sténoses en deux ans sans recourir à l'urétroplastie.

Marshall présente une méthode de traitement endoscopique d'un segment complètement oblitéré de l'urètre postérieur, d'une longueur maximale de 3 cm, à l'aide d'un cathéter à ballonnet et d'un guide. Le cathéter à ballonnet est introduit dans l'urètre antérogradement par une épicystostomie par trocart. Une fois gonflé, le ballonnet se dilate, ce qui entraîne la rupture du tissu cicatriciel, qui peut ensuite être excisé par urétrotomie optique.

Cette méthode permet d'obtenir de bons résultats sans complications graves. Dogra et Nabi ont présenté une méthode intéressante pour le traitement de l'oblitération complète de l'urètre postérieur en ambulatoire, par urétrotomie guidée par fil-guide et laser YAG. Pour stabiliser l'urètre, il a parfois été nécessaire de recourir ultérieurement à une urétrotomie optique. Une évolution favorable sans complications a été observée chez 61 patients sur 65. Une oblitération répétée est apparue chez 2 patients.

La mise en place de stents intra-urétraux pour les sténoses et les oblitérations de l'urètre postérieur n'est pas recommandée, car du tissu fibreux peut se développer dans la lumière de l'urètre à travers la paroi du stent, entraînant une oblitération répétée.

Contrairement à cette opinion, Milroy et al. ont décrit huit observations d'utilisation endo-urétrale de stents endovasculaires. Quatre à six mois après leur pose, au lieu d'une oblitération, une épithélialisation de la surface interne du stent a été observée. La courte période d'observation des patients ne permet pas de tirer de conclusions sur les résultats à long terme de cette méthode.

En résumé, il convient de noter que la multitude de méthodes de traitement des lésions de l'urètre postérieur ne signifie nullement qu'elles soient incompatibles. Bien qu'il n'existe pas de méthode universelle pour traiter les lésions de l'urètre postérieur, on peut affirmer avec certitude que chez l'homme, les méthodes chirurgicales ouvertes et endoscopiques se complètent. Le choix de la méthode dépend de la nature de la lésion et des caractéristiques de l'évolution clinique, ainsi que de l'expérience personnelle de l'urologue, du matériel instrumental, etc. Dans chaque cas spécifique, le choix de la méthode thérapeutique la plus appropriée doit reposer sur une évaluation analytique correcte de toutes ces circonstances.

Turner-Wagwick, spécialiste de premier plan en reconstruction urétrale, souligne le rôle particulier de l'individualité de l'urologue dans ce domaine. Il note que le développement rapide actuel de l'urologie a conduit au fait que, contrairement à l'urétrotomie optique et à la dilatation de l'urètre, la reconstruction de cette dernière n'est pas considérée comme une intervention professionnelle générale.

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