Causes du goitre toxique diffus

Actuellement, le goitre toxique diffus (DTG) est considéré comme une maladie auto-immune spécifique d'organe. Son caractère héréditaire est confirmé par l'existence de cas familiaux de goitre, la présence d'anticorps antithyroïdiens dans le sang des proches des patients, la fréquence élevée d'autres maladies auto-immunes au sein de la famille ( diabète de type I, maladie d'Addison, anémie pernicieuse, myasthénie grave ) et la présence d'antigènes HLA spécifiques (HLA B8, DR3). Le développement de la maladie est souvent provoqué par un stress émotionnel.

La pathogenèse du goitre toxique diffus (maladie de Basedow) est due à un défaut héréditaire, apparemment un déficit en lymphocytes T suppresseurs, qui entraîne la mutation de clones interdits de lymphocytes T auxiliaires. Les lymphocytes T immunocompétents, en réagissant aux autoantigènes thyroïdiens, stimulent la formation d'autoanticorps. La particularité des processus immunitaires dans le goitre toxique diffus réside dans le fait que les autoanticorps ont un effet stimulant sur les cellules, entraînant un hyperfonctionnement et une hypertrophie de la glande, tandis que dans d'autres maladies auto-immunes, ils ont un effet bloquant ou se lient à l'antigène.

Sous l'influence des antigènes correspondants, les lymphocytes B sensibilisés forment des immunoglobulines spécifiques qui stimulent la thyroïde et imitent l'action de la TSH. Elles sont regroupées sous le nom général de TSI. La sécrétion d'immunoglobulines serait due à un déficit ou à une diminution de l'activité fonctionnelle des T-suppresseurs. La TSI n'est pas un signe strictement spécifique de goitre toxique diffus. Ces anticorps sont retrouvés chez les patients atteints de thyroïdite subaiguë, ou thyroïdite de Hashimoto.

Outre les anticorps TSI dirigés contre le récepteur des membranes cytoplasmiques des thyrocytes (probablement le récepteur de la TSH), des anticorps dirigés contre d'autres antigènes thyroïdiens (thyroglobuline, deuxième composant colloïde, fraction microsomale, composant nucléaire) sont souvent détectés chez les patients atteints de goitre toxique diffus. Une fréquence plus élevée d'anticorps dirigés contre la fraction microsomale est observée chez les patients ayant reçu des préparations iodées. Compte tenu de leur effet délétère sur l'épithélium folliculaire de la glande thyroïde, il est possible d'expliquer le développement du syndrome de Jod-Basedow (à base d'iode) par l'utilisation prolongée de préparations iodées chez les patients atteints de goitre toxique diffus ou endémique. Les lésions de l'épithélium folliculaire entraînent un afflux massif d'hormones thyroïdiennes dans la circulation sanguine et le tableau clinique d'une thyrotoxicose ou son aggravation après une rémission antérieure sous traitement iodé. Le tableau clinique du syndrome de Basedow à base d'iode ne diffère pas de celui de la véritable maladie de Basedow. Une caractéristique distinctive de l’hyperthyroïdie causée par l’apport en iode est l’absence ou la faible absorption des isotopes d’iode par la glande thyroïde.

On pensait auparavant que l'hyperthyroïdie se développait avec une production accrue de thyréostimuline. Il s'est avéré que le taux de TSH dans cette maladie restait inchangé, voire le plus souvent diminué, en raison de la suppression de la fonction hypophysaire due à de fortes concentrations d'hormones thyroïdiennes. Dans de rares cas, des patients atteints d' un adénome hypophysaire produisant de la TSH ont été observés. Malgré une augmentation significative du taux plasmatique de TSH, il n'y a pas de réaction de la TSH à la TRH. Dans certaines formes de la maladie, une augmentation simultanée de la TSH et des hormones thyroïdiennes dans le sang est observée. On suppose qu'il existe une résistance partielle des thyrotropes aux hormones thyroïdiennes, entraînant l'apparition de symptômes de thyrotoxicose.

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Anatomie pathologique

Le goitre toxique diffus est classé comme hyperplasie et hypertrophie thyroïdiennes primitives. La surface de la glande est lisse; en coupe transversale, sa substance est dense, homogène, de couleur gris-rose, parfois brillante ou colloïdale. On peut observer de petites inclusions blanchâtres (infiltrats lymphoïdes), des foyers ou des couches de tissu fibreux. Histologiquement, on distingue trois principales variantes du goitre toxique diffus (maladie de Basedow):

1. modifications hyperplasiques associées à une infiltration lymphoïde;
2. sans infiltration lymphoïde;
3. goitre colloïdal prolifératif avec signes morphologiques d'augmentation de la fonction épithéliale thyroïdienne.

La première variante est classique. Elle se caractérise par une prolifération accrue de l'épithélium thyroïdien avec formation d'excroissances papillaires dans le follicule, ce qui leur donne un aspect étoilé. L'épithélium folliculaire est généralement bas, cylindrique ou cubique. L'infiltration lymphoïde du stroma est plus ou moins prononcée et focale. Lorsqu'elle est faiblement exprimée, les foyers de cellules lymphoïdes sont localisés principalement sous la capsule. Il existe une relation directe entre le degré de manifestation de l'infiltration lymphoïde et le titre des anticorps antithyroïdiens, ainsi que la gravité de la réaction oncocytaire. Dans ces glandes, on observe parfois le développement d'une thyroïdite auto-immune focale. Dans certains cas, on observe l'évolution d'un goitre toxique diffus (maladie de Basedow) vers une thyroïdite auto-immune.

La deuxième variante de la maladie survient principalement chez les sujets jeunes. L'hyperplasie de l'épithélium thyroïdien est particulièrement prononcée. La prolifération de l'épithélium thyroïdien s'accompagne de la formation de petits follicules tapissés d'épithélium cylindrique et, plus rarement, cubique. La plupart de ces follicules contiennent de petites quantités de liquide, de colloïdes intensément résorbés, ou en sont dépourvus. Les follicules sont situés à proximité les uns des autres. Il s'agit d'une structure glandulaire dite parenchymateuse.

Le goitre colloïdal prolifératif, contrairement au goitre colloïdal endémique, se caractérise par une prolifération accrue de l'épithélium folliculaire avec formation de nombreuses excroissances papillaires ou de coussinets de Sanderson. L'épithélium folliculaire est principalement cubique, avec des signes morphologiques d'activité fonctionnelle accrue. Le colloïde contenu dans la masse des follicules est liquide et intensément résorbé.

En cas de récidive du goitre toxique diffus (maladie de Graves), la structure de la glande thyroïde répète souvent la structure du tissu thyroïdien qui a été retiré pour la première fois, mais une fibrose sous-capsulaire et interstitielle et une tendance à la formation de nodules y sont souvent observées.

Ces dernières années, on a observé une augmentation de l'incidence des cancers primitifs de la thyroïde associés au goitre toxique diffus (maladie de Basedow). Il s'agit généralement de microcancers, majoritairement hautement différenciés: papillaires, comme l'adénocarcinome de Graham, folliculaires ou mixtes, dont l'exérèse permet généralement la guérison. Nous n'avons observé aucune récidive ni métastase dans ces cas.

Chez les personnes atteintes de goitre toxique diffus (maladie de Basedow) décédées d'une insuffisance cardiaque, le cœur présente une hypertrophie modérée, accompagnée d'une dilatation auriculaire et d'une légère hypertrophie et dilatation des deux ventricules. Des foyers de nécrose et de fibrose sont observés dans le myocarde du ventricule gauche. Une hypertrophie du thymus, des ganglions lymphatiques cervicaux et même des amygdales est souvent observée. Une dystrophie graisseuse se développe dans le foie. Au niveau osseux, on observe parfois une augmentation de l'activité des ostéoclastes avec résorption osseuse. La myopathie thyréotoxique se caractérise par une atrophie des muscles squelettiques avec infiltration graisseuse.