Calculs de la voie biliaire principale (cholédocholithiase): causes, symptômes, diagnostic, traitement

Dans la plupart des cas, les calculs de la voie biliaire principale migrent de la vésicule biliaire et se combinent avec une cholécystite calculatrice. Le processus de migration dépend du rapport de la taille de la pierre et de la clairance de la vésicule biliaire et des voies biliaires communes. L'augmentation de la taille de la pierre dans le canal cholédoque entraîne l'obturation de celle-ci et favorise la migration de nouvelles pierres de la vésicule biliaire.

Pierres secondaires (pas formé dans la vésicule biliaire) généralement associées à une occlusion partielle de la voie biliaire principale à la borne non retirée, sténose traumatique, la cholangite sclérosante et les anomalies congénitales des voies biliaires. Le point de départ pour la formation de la pierre peut être une infection. Les pierres sont brunes, peuvent être simples ou multiples, avoir une forme ovale et sont orientées selon l'axe du conduit. Ils sont généralement enfreints dans l'ampoule foie-pancréas (fater).

Changements de cholédocholithiase

En raison de l'effet de valve, l'obturation de la pierre avec la partie finale de la voie biliaire principale est généralement partielle et transitoire. En l'absence d'ictère, l'image histologique dans le foie n'est pas modifiée; la jaunisse est accompagnée de signes de cholestase. Dans cholédocholithiase cicatrices chroniques sont des voies biliaires concentriques, et éventuellement développer cholangite sclérosante secondaire et la cirrhose biliaire, cholangite. La stagnation de la bile favorise son infection, en particulier avec la microflore intestinale, tandis que la bile devient trouble, brun foncé (mastic biliaire), dans de rares cas - purulente. Le canal cholédoque est élargi, ses parois sont épaissies, on observe une desquamation et on note une ulcération de la membrane muqueuse, surtout dans l'ampoule hépatique-pancréatique. Cholangite peut se prolonger à des conduits biliaires intra - hépatiques et dans les infections graves du foie prolongée conduit à la formation d'abcès, qui , en section transversale ressemble à trajets zholchnymi communiquant avec la cavité remplie de pus et de la bile. Le plus souvent avec une cholangite, Escherichia coli est semé et plus rarement Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

La violation ou le passage de concrétions à travers les cônes de mamelon peut provoquer une pancréatite aiguë ou chronique.

Syndromes cliniques

La cholédocholithiase peut être asymptomatique et ne peut être détectée qu'à l'aide de méthodes de visualisation pour la cholécystectomie, entreprises en rapport avec la cholécystite chronique calculée. Dans d'autres cas, la cholédocholithiase est compliquée par une cholangite aiguë avec jaunisse, douleur et fièvre. Chez les personnes âgées, la maladie ne peut se manifester que par un épuisement mental et physique. Les calculs infructueux de la voie biliaire principale déterminent les signes cliniques dans les périodes précoces ou tardives après l'opération ou restent «muets».

Cholangite avec jaunisse

Le tableau clinique classique se caractérise par une jaunisse, des douleurs abdominales, des frissons et de la fièvre chez les femmes âgées souffrant d'obésité et la douleur dans la région épigastrique dans l'histoire, flatulence, dyspepsie, l'intolérance aux aliments gras. La jaunisse cholestatique ne se développe pas chez tous les patients, elle peut être légère ou intense. L'obturation complète du canal cholédoque est rarement observée, ce qui est associé à des fluctuations du taux de pigments biliaires dans les selles.

Environ 75% des patients se plaignent de douleurs dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen ou de la région épigastrique, qui présentent un fort caractère de crampes avec des intervalles de lumière et nécessitent l'utilisation d'analgésiques. Dans certains cas, des douleurs intenses et intenses sont observées. La douleur irradie vers l'arrière et l'omoplate droite, accompagnée de vomissements. La région épigastrique avec palpation est douloureuse. Un tiers des patients ont de la fièvre, parfois avec des frissons. L'urine est sombre, sa couleur dépend du degré d'obturation du cholédoque.

Dans les cultures biliaires, on observe une augmentation de la microflore intestinale mixte, principalement d' Escherichia coli .

L'activité de la phosphatase alcaline, du GGTP et du taux de bilirubine conjuguée dans le sérum augmente, ce qui est caractéristique de la cholestase. Dans l'obturation aiguë, une augmentation significative à court terme de l'activité des transaminases peut être observée.

L'obturation avec une pierre du canal pancréatique principal conduit à une augmentation rapide de l'activité de l'amylase, parfois en présence de symptômes cliniques de pancréatite.

Changements hématologiques. Le nombre de leucocytes polymorphonucléaires est augmenté en fonction de la gravité et de la sévérité de la cholangite.

Les hémocultures sont répétées tout au long de la période de fièvre. Il est nécessaire de déterminer la sensibilité des micro-organismes détectés aux antibiotiques. Malgré la prévalence de la microflore intestinale ( Escherichia coli , streptocoques anaérobies), il est nécessaire de rechercher d'autres souches inhabituelles ( Pseudomonas spp .). Lorsque vous effectuez ERCPH, vous devriez prendre de la bile pour le semis.

Sur les radiographies de sondage de la cavité abdominale, vous pouvez voir des calculs biliaires ou des calculs biliaires de la voie biliaire principale, qui sont situés plus en avant et en arrière de la projection de la vésicule biliaire.

L'échographie peut révéler une hypertrophie des voies biliaires intrahépatiques, bien qu'elles ne soient souvent pas agrandies. Pierres de la section terminale de la voie biliaire principale peuvent être détectés avec des ultrasons souvent.

La présence de calculs est confirmée par une cholangiographie (de préférence endoscopique).

Diagnostic

Le diagnostic est généralement facile si la jaunisse a été précédée de coliques hépatiques et de fièvre. Cependant, des variantes cliniques fréquentes avec dyspepsie sévère floue, mais sans la douleur de la vésicule biliaire, la fièvre, les changements de leucocytes ou la jaunisse (parfois des démangeaisons), mais pas de douleur. Dans ces cas, le diagnostic différentiel est effectué avec d'autres formes de cholestase (y compris la cholestase due à la tumeur) et l'hépatite virale aiguë. Avec l'obstruction tumorale du canal biliaire, l'infection de la bile et la cholangite sont rares et se développent habituellement après une cholangiographie endoscopique ou une endoprothèse.

Pierres infructueuses du canal cholédoque

Environ 5 à 10% des patients ayant une cholécystectomie avec une révision de la voie biliaire principale ne peuvent pas enlever toutes les calculs. Le plus souvent, les pierres des voies biliaires intra-hépatiques restent non détectées pendant la chirurgie. La douleur qui se produit lorsque le drainage en forme de T est serré permet de suspecter la présence de calculs dans les canaux biliaires, qui ressemblent à des cholangiogrammes comme défauts de remplissage. Dans la période postopératoire, la septicémie et la cholangite peuvent se développer, mais dans la plupart des cas, les calculs biliaires non développés n'apparaissent pas avant plusieurs années.

Les tactiques thérapeutiques dépendent du tableau clinique, de l'âge et de l'état général du patient, de l'équipement de l'établissement médical et de la disponibilité de personnel qualifié. Le but des antibiotiques est plus axé sur le traitement et la prévention de la septicémie que sur la stérilisation de la bile, et avec l'obstruction non résolue de la voie biliaire commune, il est possible d'obtenir seulement un effet temporaire. Il est nécessaire de drainer le canal cholédoque, corriger les violations vodnoelektrolitnye, en présence d'un ictère administrer par voie intramusculaire vitamine K.

Cholangite aiguë d'obturation purulente

Les manifestations cliniques de ce syndrome sont la fièvre, la jaunisse, la douleur, la confusion et l'hypotension artérielle (pentada de Reynold). Plus tard, l'insuffisance rénale se développe et à la suite du syndrome DIC - la thrombocytopénie. La condition nécessite une intervention médicale urgente.

Les tests de laboratoire comprennent les hémocultures, la détermination du nombre de leucocytes et de plaquettes, le temps de prothrombine et la fonction rénale. Lorsque l'échographie révèle l'expansion des voies biliaires, qui peut contenir des pierres. Même avec des résultats négatifs d'échographie, une cholangiographie endoscopique doit être réalisée si la symptomatologie indique une pathologie des voies biliaires.

Le traitement consiste en la mise en place d'antibiotiques d'un large spectre d'action, la décompression d'urgence des voies biliaires et une thérapie par perfusion massive. Le calcul de la microflore intestinale Gram négatif utile de combiner les aminosides (gentamicine ou nétilmicine) avec ureidopenitsillinami (pipéracilline ou azlocilline) et de métronidazole (pour les anaérobies). En présence de pierres dans le conduit biliaire globale, avec laquelle la majorité des cas, produire CPRE avec enlèvement de sphinctérotomie et de la pierre, si elle ne gêne pas la structure et l'état du système de coagulation des voies biliaires. Lorsque vous ne pouvez pas enlever la pierre, laissez le drainage nasobiliaire.

Le chirurgien doit assurer la décompression des voies biliaires par toute méthode à sa disposition. Actuellement, la méthode de choix est la décompression endoscopique, bien qu'elle soit associée à une létalité significative (5-10%). Si la décompression endoscopique n'est pas possible, recourir au drainage transhépatique percutané des voies biliaires. Avec le drainage «ouvert», la mortalité est significativement plus élevée qu'avec le minimum invasif, et est de 16 à 40%. Typiquement, après la décompression, la septicémie et la toxémie disparaissent rapidement. Si cela ne se produit pas, vous devez vérifier la perméabilité du drainage, ainsi que d'exclure d'autres causes de sepsis, telles que l'empyème de la vésicule biliaire et l'abcès du foie.

Le traitement aux antibiotiques se poursuit pendant une semaine, ce qui est particulièrement important pour les calculs biliaires, car la cholangite peut être compliquée par l'empyème de la vésicule biliaire.

De telles interventions telles que la cholangiographie sans drainage ou l'endoprothèse de la zone sténotique peuvent conduire au développement d'une cholangite purulente dans le contexte d'une sténose tumorale du cholédoque. Les tactiques thérapeutiques de ces complications consistent également à prescrire des antibiotiques et à décompresser les voies biliaires.

Cholangite aiguë

Les symptômes de l'angiocholite aiguë:

Le malaise et la fièvre sont remplacés par des frissons avec transpiration abondante (alternance de fièvre biliaire Charcot). Certains composants de la triade de Charcot (fièvre, douleur, jaunisse) peuvent être absents. L'étude en laboratoire comprend la détermination du nombre de leucocytes, des indicateurs de la fonction rénale, des cultures de foie et de sang. Avec l'échographie, vous pouvez identifier la défaite des voies biliaires.

Le choix des antibiotiques dépend de l'état du patient et des installations de l'établissement médical. Habituellement, il suffit de nommer l'ampicilline, la ciprofloxacine ou une préparation de la série des céphalosporines. Le moment de la cholangiographie est déterminé en fonction de la réponse aux antibiotiques et de l'état du patient. L'ablation des calculs est réalisée après une sphinctérotomie endoscopique. Si vous ne pouvez pas enlever les calculs, faites sortir la bile par le drainage nasopharyngé ou par une endoprothèse, que la vésicule biliaire ait été enlevée ou non. Les questions relatives à la cholécystectomie sont discutées ci-dessous.

En analyse multivariée dans un groupe mixte de patients ayant subi une chirurgie et traitement peu invasif ont été caractéristiques identifiées, combinée à un mauvais résultat cholangite: insuffisance rénale aiguë, abcès associée ou une cirrhose, cholangite contre haute sténose de la tumeur des voies biliaires ou après chrespechonochnoy percutanée cholangiographie ( CHCHKH), cholangite chez les femmes et l'âge de plus de 50 ans.

Cholédocholithiase sans cholangite

Avec une cholédocholithiase sans cholangite, une cholangiographie endoscopique planifiée, une papillosphinctérotomie, une extraction de la pierre et des antibiotiques prophylactiques sont présentés. La pierre peut être enlevée sans recourir à la papillosphinctérotomie, le plus souvent avec une dilatation sphérique du sphincter. Dans 4-10% des cas, une pancréatite se développe. Les résultats des essais randomisés sont attendus, ce qui indique jusqu'à présent l'inadéquation de la papillosphinctérotomie.

La maladie des calculs biliaires et la pancréatite aiguë

En pénétrant dans l'ampoule d'une ampoule, les calculs de la voie biliaire principale peuvent provoquer une pancréatite aiguë. Ils atteignent rarement de grandes tailles et passent habituellement dans le duodénum, après quoi l'inflammation disparaît. Si les pierres sont enfreintes dans la papille, les symptômes de la pancréatite augmentent. La pancréatite associée aux calculs biliaires est diagnostiquée par des changements dans les échantillons hépatiques fonctionnels, en particulier pour augmenter l'activité transaminase et l'échographie. Il a été démontré que l'ERCP précoce et la papillosphinctérotomie avec enlèvement de la pierre réduisent le nombre de cholangites et d'autres complications chez les patients atteints de pancréatite sévère. Des questions sur le moment de cette intervention et la sélection des patients nécessitent une étude plus approfondie.

Un mastic jaune peut également provoquer une attaque de pancréatite aiguë.

Grandes pierres de la voie biliaire principale

Après la papillosphinctérotomie, les calculs de plus de 15 mm de diamètre peuvent être difficiles ou impossibles à enlever avec un panier standard ou un cathéter à ballonnet. Et bien que les pierres individuelles partent indépendamment, le chirurgien peut appliquer telle ou telle technique alternative en fonction de ses compétences et de ses préférences.

Vous pouvez détruire la pierre mécaniquement, mais la possibilité d'enlever des fragments dépend de leur taille et de leur forme, ainsi que de la conception du panier. Avec de nouveaux modèles de paniers, la lithotritie mécanique réussit dans 90% des cas.

La méthode la plus simple, en particulier chez les patients à haut risque, est l'introduction d'une permanente ou temporaire (pour la décompression avant une révision «ouverte» ou endoscopique de la voie biliaire principale) de l'endoprothèse. Des complications précoces sont observées dans 12% des cas, la létalité est de 4%. Les complications tardives incluent des coliques biliaires, une cholangite et une cholécystite.

La lithotritie par ondes de choc extracorporelles peut détruire 70 à 90% des grosses pierres du canal cholédoque, après quoi, dans la plupart des cas, les concrétions sont évacuées par le trou de la sphinctérotomie. La mortalité dans les 30 premiers jours après la procédure ne dépasse pas 1%.

Les pierres peuvent être dissoutes avec de l'éther méthylique de butyle, bien que l'introduction du médicament par une sonde nasobiliaire soit associée à certaines difficultés techniques.

La lithotritie électro-hydraulique et laser à travers l'endoscope sont en cours de développement.

Enlèvement des pierres dans le canal du drainage en forme de T

Grâce au canal du tube de drainage en forme de T, les pierres peuvent être retirées chez 77-96% des patients. Dans 2-4% des cas, la manipulation est compliquée par une cholangite, une pancréatite, une rupture du canal. Le tube en forme de T après l'opération devrait être laissé pendant 4-5 semaines, de sorte que autour de lui a formé un canal fibreux. Cette méthode d'enlèvement des pierres est en plus de la papillosphinctérotomie endoscopique et augmente son efficacité à 75%. Chez les patients âgés, ainsi que l'intolérance au drainage en forme de T, le diamètre insuffisant ou la direction défavorable de son canal, une technique endoscopique est choisie.

Pierres intra-hépatiques

Les pierres des canaux intra-hépatiques sont particulièrement fréquentes dans certaines régions, par exemple au Brésil et en Extrême-Orient, où elles sont causées par des infestations parasitaires. Aussi pierres sont formées dans une obstruction biliaire chronique due à une sténose biliodigestive anastomose, la cholangite sclérosante primitive, ou la maladie de Caroli, et se rapportent à la nature des pierres de pigment brun. L'ajout d'une infection secondaire entraîne la formation de multiples abcès hépatiques.

L'injection transcutanée percutanée de cathéters de grand diamètre, si nécessaire en combinaison avec une opération «ouverte», permet l'ablation des calculs chez 90% des patients, ce qui dans la plupart des cas conduit à la disparition des symptômes. La cholangioscopie transhépatique percutanée permet l'ablation des calculs des canaux intra-hépatiques chez plus de 80% des patients. Chez 50% des patients présentant des rétrécissements des voies biliaires, les calculs réapparaissent.

Le syndrome de Mirizi

La violation de la pierre dans le canal de la vessie ou le col de la vésicule biliaire peut conduire à une obturation partielle du canal hépatique commun, ce qui conduit au développement d'une cholangite récidivante. En raison d'une escarre, un message peut être formé avec le canal hépatique commun.

La maladie est diagnostiquée avec une cholangiographie endoscopique ou percutanée. Lorsque l'échographie est déterminée par les pierres à l'extérieur du canal hépatique. Le traitement consiste à enlever la vésicule biliaire, le canal vésical et les calculs.

Hémobiologie

Saignement dans le canal biliaire peut se développer après l'exploitation et la biopsie du foie comme une artère hépatique anévrisme de complications ou de ses branches, la extra- et les tumeurs des voies biliaires intra-hépatiques, lithiase biliaire, les infestations helminthes et abcès du foie, rarement - varice et l'hypertension portale parfois avec un cancer du foie primaire. À l'heure actuelle, 40% de la nature iatrogène sont hémobilie (après biopsie du foie, chrespechonochnoy de cholangiographie percutanée - CHCHHG et le drainage biliaire).

Il y a des douleurs causées par le passage des caillots des voies biliaires, la jaunisse, les vomissements sanglants et le méléna. Une petite quantité de saignement peut révéler une analyse des matières fécales pour le sang latent.

La combinaison de saignements gastro-intestinaux avec des coliques biliaires, une jaunisse, une douleur ou une formation palpable dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen fait penser à l'hémobiologie.

Avec ERCPH ou CHCHHG peut être déterminée caillots dans les voies biliaires. Souvent, les hémorroïdes s'arrêtent d'elles-mêmes, dans d'autres cas, une embolisation sous le contrôle de l'angiographie est montrée. Si les saignements et les coliques biliaires ne s'arrêtent pas, une révision «ouverte» et un drainage du canal cholédoque peuvent être nécessaires.

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