Bronchiolite oblitérante: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La bronchiolite oblitérante est une maladie du groupe des « maladies des petites voies respiratoires » dans laquelle les bronchioles sont affectées - des voies respiratoires d'un diamètre inférieur à 2-3 mm qui n'ont pas de base cartilagineuse ni de glandes muqueuses.

On distingue les bronchioles terminales et les bronchioles respiratoires. Les bronchioles terminales (membraneuses) sont des voies respiratoires conductrices d'air dont la paroi contient des cellules musculaires lisses. Les bronchioles terminales sont divisées en bronchioles respiratoires de 1er, 2e et 3e ordre.

Les bronchioles respiratoires de troisième ordre se ramifient en conduits alvéolaires, qui se ramifient une à quatre fois et se terminent par des sacs alvéolaires. Trois générations de bronchioles respiratoires, de conduits alvéolaires et de sacs alvéolaires constituent la section respiratoire, où se produisent les échanges gazeux entre l'air et le sang.

La paroi des bronchioles respiratoires contient des cellules épithéliales ciliées et des alvéolocytes, et est dépourvue de cellules musculaires lisses. Le nombre de cellules ciliées diminue à mesure que les bronchioles respiratoires se ramifient, tandis que le nombre de cellules cuboïdes non ciliées augmente.

Les bronchioles respiratoires sont des voies aériennes de transition, c'est-à-dire qu'elles participent à la fois au passage de l'air et aux échanges gazeux.

La section transversale des petites voies aériennes est de 53 à 186 cm³ ^, soit bien plus que celle de la trachée (3 à 4 cm³ ⁾ et des grosses bronches (4 à 10 cm³ ⁾. Les petites voies aériennes ne représentent que 20 % de la résistance respiratoire totale. C'est pourquoi les lésions des bronchioles aux premiers stades de la maladie peuvent ne pas s'accompagner de symptômes prononcés. Un tableau clinique plus marqué apparaît en cas de lésions avancées des petites voies aériennes.

Causes et pathogenèse de la bronchiolite oblitérante

Les principales causes de la maladie sont:

• greffe de complexe cœur-poumons et de moelle osseuse;
• infections virales (virus respiratoire syncytial, VIH, adénovirus, cytomégalovirus, etc.);
• infection à mycoplasmes;
• inhalation de substances toxiques (dioxyde de soufre, dioxyde d'azote, chlore, phosgène, ammoniac, chloropicrine, etc.);
• maladies diffuses du tissu conjonctif (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, syndrome de Sjögren);
• la prise de certains médicaments (D-pénicillamine, préparations à base d’or, sulfasalazine);
• maladie inflammatoire de l'intestin;
• radiothérapie;
• néphropathie à IgA;
• Syndrome de Stevens-Johnson (un type d'érythème polymorphe aigu exsudatif, caractérisé par une évolution extrêmement sévère).

Les formes les plus étudiées sont celles qui se développent après une transplantation pulmonaire. Dans la plupart des cas, la cause de la bronchiolite oblitérante peut être déterminée. Si la cause est inconnue, la maladie est dite idiopathique.

Dans la bronchiolite oblitérante, une inflammation puis une fibrose sévère se développent dans les bronchioles.

Les principaux facteurs pathogéniques sont:

• Production excessive de cytokines, parmi lesquelles l'interféron gamma et l'interleukine 1-0 jouent un rôle important; dans la bronchiolite oblitérante, l'expression génétique de ces cytokines est augmentée. L'interleukine 1-bêta régule la croissance des lymphocytes, leur différenciation et leur cytotoxicité, tandis que l'interféron gamma induit l'expression des antigènes HLA de classe II sur les cellules épithéliales des bronchioles et régule la production d'immunoglobulines;
• expression accrue des antigènes HLA de classe II sur les cellules épithéliales bronchiolaires (ce mécanisme est important principalement dans les formes post-transplantation auto-immunes de la maladie induites par des médicaments);
• activation des lymphocytes T cytotoxiques;
• activité élevée du facteur de croissance dérivé des plaquettes, qui stimule la prolifération des fibroblastes;
• augmentation de la sécrétion de fibronectine par les cellules épithéliales bronchiolaires, qui est un agent chimiothérapeutique pour les fibroblastes;
• Augmentation significative de l'activité des intégrines, responsables de l'adhésion des fibroblastes et des cellules endothéliales à la fibronectine et au fibrinogène. L'adhésion des cellules à la fibronectine se fait grâce à l'alpha-5-bêta-1-intégrine, et au fibrinogène grâce à l'alpha-5-bêta-3-intégrine. Ces processus stimulent la formation de fibrose dans les bronchioles.

Les principales manifestations pathomorphologiques de la maladie sont:

• infiltrat inflammatoire bronchiolaire ou péribronchiolaire de densité variable;
• développement de bronchioloectasies avec stase de sécrétion, accumulation de macrophages et bouchons muqueux;
• oblitération partielle ou complète des bronchioles par du tissu conjonctif cicatriciel grossier;

Dans la bronchiolite oblitérante, les bronchioles terminales sont généralement atteintes. Les bronchioles respiratoires, les canaux alvéolaires, les sacs alvéolaires et les alvéoles ne sont pas impliqués dans le processus inflammatoire. Outre les petites voies aériennes, les grosses bronches sont également impliquées dans le processus inflammatoire, où l'on observe souvent des bronchioloectasies cylindriques, des bouchons muqueux, un exsudat purulent et un infiltrat inflammatoire chronique.

Dans la bronchiolite oblitérante post-transplantation, les lésions des vaisseaux pulmonaires sont caractéristiques.

Symptômes de la bronchiolite oblitérante

Les principales manifestations cliniques de la bronchiolite oblitérante sont les suivantes:

1. La dyspnée progressive est un symptôme majeur de la maladie. Au début, elle est gênante surtout après un effort physique, mais elle s'aggrave rapidement par la suite et devient constante.
2. Une toux improductive est un symptôme courant de la maladie.
3. Lors de l'auscultation des poumons à différents stades de la maladie, on entend des râles sifflants secs, parfois un « grincement » inspiratoire caractéristique, en particulier dans les parties inférieures des poumons, cependant, à mesure que la maladie progresse, la respiration vésiculaire s'affaiblit de plus en plus et la respiration sifflante sèche disparaît.
4. Le processus pathologique implique souvent de grosses bronches, dans lesquelles une colonisation de la flore bactérienne (le plus souvent Pseudomonas aeruginosa) et fongique (Aspergillus fumigatus) peut se produire, provoquant une température corporelle élevée, une toux productive et une possible formation de bronchectasies.
5. Aux stades avancés de la maladie, une cyanose chaude diffuse, une respiration « soufflante » et une tension prononcée des muscles respiratoires accessoires se développent.

L'apparition d'une bronchiolite oblitérante peut être aiguë (après inhalation d'acide chlorhydrique ou de dioxyde de soufre, après des infections virales), retardée, c'est-à-dire après un intervalle clair (après inhalation d'oxyde nitrique) et progressive, presque imperceptible - dans les maladies diffuses du tissu conjonctif et après une transplantation pulmonaire.

Diagnostic de la bronchiolite oblitérante

Recherche instrumentale

Radiographie des poumons

L'examen radiographique peut montrer une augmentation de la transparence pulmonaire (hyperaération), plus rarement une dissémination faible de type focal-réticulaire. Cependant, ces modifications ne sont observées que chez 50 % des patients.

Tomodensitométrie haute résolution

Normalement, les bronchioles inchangées ne sont pas visibles au scanner, car leur épaisseur de paroi ne dépasse pas 0,2 mm, ce qui est inférieur à la résolution de la méthode. Dans la bronchiolite oblitérante, les bronchioles deviennent visibles en raison d'un épaississement inflammatoire et fibreux des parois.

Les signes diagnostiques caractéristiques sur les tomodensitogrammes sont:

• petites opacités ramifiées ou nodules centrolobulaires (dus à des épaississements péribronchiques);
• bronchectasie, détectée à l’expiration chez 70 % des patients;
• Oligémie mosaïque de nature « tachetée » due à une hypoventilation et à un « piégeage d'air » (l'oblitération des bronchioles empêche l'évacuation complète de l'air). L'oblitération des bronchioles s'accompagne d'une vasoconstriction secondaire sur fond d'hypoxie locale. L'oligémie mosaïque se manifeste par une densification expiratoire de la zone du parenchyme pulmonaire correspondant aux bronchioles inchangées, et par une hypertransparence des zones affectées.

Tests fonctionnels

Une étude de la fonction respiratoire externe révèle des troubles de type obstructif:

• diminution de la ventilation pulmonaire maximale;
• diminution de la CVF et du VEMS, ainsi que de l'indice de Tiffeneau (VEMS/CV).

Une augmentation de la concentration d’oxyde nitrique dans l’air expiré est également considérée comme caractéristique.

Analyse des gaz du sang

Les plus caractéristiques sont l'hypoxémie et l'hypocapnie, l'hypercapnie est détectée moins souvent.

Bronchoscopie, biopsie pulmonaire

La bronchoscopie est peu informative, car le processus pathologique est localisé distalement aux bronches, dans les bronchioles, et est difficile à examiner. La biopsie pulmonaire transbronchique ou ouverte révèle des modifications inflammatoires et fibroplasiques caractéristiques des bronchioles.

Classification clinique

La Société internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire (1993) suggère que le degré de bronchiolite oblitérante devrait être déterminé en déterminant le VEMS de base comme la moyenne des deux mesures précédentes les plus élevées, puis en comparant la valeur actuelle du VEMS avec la valeur de base.

• Grade 0: VEMS supérieur à 80 % de la valeur initiale.
• Grade I: VEMS - 66-79 % du niveau initial.
• Grade II: VEMS - 51-65 % du niveau initial.
• Grade III: VEMS inférieur à 50 % de la valeur initiale.

De plus, il est nécessaire d’évaluer le tableau histologique pour identifier les signes de bronchiolite oblitérante.

• Type A - aucune preuve de bronchiolite oblitérante (ou aucune biopsie n'a été réalisée).
• Type B - signes morphologiques de bronchiolite oblitérante.

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