Traumatismes et lésions rénales

De par leur position anatomique, les reins sont protégés dans une certaine mesure des influences extérieures. Cependant, ils sont souvent endommagés par des lésions abdominales, lombaires et péritonéales, et jusqu'à 70 à 80 % de ces lésions sont associées à des lésions d'autres organes et systèmes. En urologie, on observe principalement des lésions isolées et des lésions rénales.

Les victimes présentant des blessures combinées sont plus souvent orientées vers des services de chirurgie générale.

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Épidémiologie des lésions rénales

Les blessures par balle aux reins sont également fréquentes en temps de guerre. D'après l'expérience de la Grande Guerre patriotique, elles représentaient 12,1 % de l'ensemble des blessures aux organes génito-urinaires. Lors des conflits militaires ultérieurs, le nombre de blessures aux reins a été multiplié par 2 à 3, ce qui semble dû à une évolution des armes à feu. La principale caractéristique des blessures par balle modernes est la formation d'une cavité le long du canal de la plaie, dépassant largement le diamètre du projectile blessant, avec une vaste zone de destruction et de nécrose, tandis que la fréquence des blessures combinées dépasse 90 %.

Parmi les patients hospitalisés dans les hôpitaux urologiques en temps de paix, la proportion de patients présentant des lésions rénales fermées représente 0,2 à 0,3 %.

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Quelles sont les causes des lésions rénales?

Lésions rénales fermées

Le mécanisme d'une lésion rénale peut varier. La force et la direction du choc, son point d'application, la localisation anatomique du rein et sa relation topographique avec les 11e et 12e côtes, la colonne vertébrale, les propriétés physiques du rein, le développement des muscles, de la graisse sous-cutanée et du tissu paranéphrique, le degré de remplissage intestinal, l'importance de la pression intra-abdominale et rétropéritonéale, etc. sont des facteurs importants. La rupture rénale survient soit à la suite d'un traumatisme direct (contusion lombaire, chute sur un objet dur, compression du corps), soit à la suite d'un impact indirect (chute de hauteur, contusions sur tout le corps, saut). L'interaction de ces facteurs peut entraîner une compression du rein entre les côtes et les apophyses transverses des vertèbres lombaires, ainsi qu'un impact hydrodynamique dû à l'augmentation de la pression des fluides (sang, urine) dans le rein.

En présence de modifications pathologiques du rein précédant la blessure (hydro- et pyonéphrose, anomalies du développement des reins), des lésions de l'organe se produisent avec des coups mineurs - la rupture dite spontanée du rein, le plus souvent causée par un traumatisme de l'abdomen ou de la région lombaire.

Un type particulier de lésion rénale fermée comprend les dommages accidentels lors d'examens instrumentaux des voies urinaires supérieures: perforation du bassinet du rein, du calice avec pénétration du cathéter urétéral, de la boucle et d'autres instruments dans le parenchyme rénal, du tissu périrénal: ruptures de la muqueuse du calice dans la zone des fornix en raison de l'introduction d'une quantité excessive de liquide dans le bassinet sous haute pression lors d'une pyélo-urétrographie rétrograde.

Le développement et la mise en œuvre de nouvelles technologies dans la pratique urologique clinique ont conduit à l’émergence d’un type particulier de lésion rénale fermée, qui comprend l’EBRT par ondes de choc.

Le mécanisme de la lésion est dû à une exposition de courte durée du rein à une pression positive élevée (supérieure à 1 000 atm) et à une pression négative faible (-50 atm). Selon l'état initial du rein (pyélonéphrite aiguë, rétrécissement du rein, altération de la fonction rénale, etc.), des lésions organiques peuvent survenir même avec de faibles énergies d'ondes de choc. Avec des énergies élevées, la gravité des lésions est directement proportionnelle au nombre d'impulsions d'ondes de choc sur le rein. Avec des paramètres DLT optimaux, la gravité de la lésion peut être assimilée à une contusion rénale sans lésion de la capsule et des structures cellulaires du rein. Parallèlement, dans certaines conditions (défocalisation des électrodes sur un seul foyer, rétrécissement du rein, pyélonéphrite aiguë, etc.), des hématomes intrarénaux, sous-capsulaires et paranéphriques peuvent survenir, ce qui indique une lésion traumatique grave. Anatomie pathologique

Les modifications anatomiques du rein endommagé peuvent aller d'hémorragies mineures dans le parenchyme à sa destruction complète. Lorsque la capsule fibreuse se rompt, le sang se répand dans le tissu périrénal, l'imbibant et formant ensuite un hématome. Lorsque les ruptures et les fissures du parenchyme rénal atteignent les calices et le bassinet, un urohématome se forme. Il se développe également lorsque le parenchyme et la capsule fibreuse sont endommagés sans atteinte des calices ou du bassinet.

La répartition des lésions rénales dans les groupes ci-dessus n’épuise pas toutes les variantes possibles.

En pratique, on observe le plus souvent des lésions relativement légères. L'écrasement complet du rein est rare; une lésion du pédicule vasculaire du rein lors d'une lésion fermée est une observation clinique extrêmement rare. Selon NG Zaitsev (1966), une lésion rénale isolée est survenue chez 77,6 % des victimes. Les autres présentaient une association de lésions rénales et de lésions d'autres organes: côtes, apophyses transverses des vertèbres, organes abdominaux et thorax.

Des lésions rénales traumatiques peuvent également survenir sans atteinte évidente de l'intégrité de l'organe. Dans ces cas, l'examen histologique révèle des signes morphologiques de troubles circulatoires et des modifications dystrophiques du parenchyme. Les troubles fonctionnels associés à de telles lésions rénales peuvent être encore plus prononcés qu'en cas de ruptures évidentes.

Lésions rénales ouvertes

Les causes et les conditions des lésions rénales ouvertes varient. Des lésions rénales particulièrement graves sont observées lors de blessures par armes à feu modernes. Cela est dû à la structure complexe du canal de la plaie, à l'étendue de la zone de lésion tissulaire à proximité, aux lésions combinées fréquentes de plusieurs zones adjacentes et aux blessures multiples fréquentes (jusqu'à 90 %). Ces lésions sont souvent compliquées par un choc traumatique (environ 60 %) et une perte sanguine importante. L'augmentation de l'énergie cinétique des projectiles blessants, notamment ceux des mines, a entraîné une augmentation de la fréquence des lésions rénales indirectes lorsque les organes proches sont touchés.

Lors de l'étude des lésions rénales dans les conflits militaires utilisant des armes à feu modernes, la fréquence des différents types de blessures a été déterminée: blessures pénétrantes - 31,8 %, écrasement du rein - 27 %, contusion - 23 %, blessures du pédicule vasculaire - 9,5 %, blessures tangentielles - 16,8 %, blessures aveugles - 0,8 %.

Anatomie pathologique. Lors de blessures par balle au rein avec des armes modernes, une zone d'hémorragies, de petites fissures et de nécrose étendue se forme autour du canal de la plaie, dont la largeur dépasse largement le diamètre du projectile. La cavité du canal de la plaie est remplie de débris, de caillots sanguins et de corps étrangers. La plupart des blessures par balle au rein peuvent être qualifiées de graves. On observe souvent (27 %) un écrasement complet de l'organe ou de graves contusions rénales (23 %). Les blessures par balle sont particulièrement graves. Lorsque le système calicio-pelvien est endommagé, le sang et l'urine s'écoulent par le canal de la plaie vers les tissus environnants, la cavité abdominale et (plus rarement) la cage thoracique, et également vers l'extérieur. Le détachement du rein du pédicule vasculaire n'entraîne pas toujours une hémorragie mortelle, car la paroi interne de l'artère est tordue dans la lumière du vaisseau.

Les plaies au couteau se présentent souvent sous la forme d'incisions linéaires, situées radialement ou transversalement par rapport aux vaisseaux rénaux. Ce dernier point est important pour le choix du volume et de la nature de l'intervention chirurgicale. Plus la plaie est proche du pédicule rénal, plus le risque de lésion des gros vaisseaux est élevé et plus la zone d'infarctus est étendue, avec suppuration et fusion ultérieures. En cas de lésion du bassin, des cupules ou de l'uretère, et en l'absence d'intervention chirurgicale, une infiltration urinaire se produit avec développement de phlegmon du tissu rétropéritonéal, et en cas de plaies pénétrant la cavité abdominale, une péritonite. En cas d'évolution favorable, notamment après une intervention rapide, la délimitation des zones de nécrose est déjà clairement visible dans les 4 à 5 jours suivants, une prolifération de cellules mésenchymateuses se produit et du tissu conjonctif jeune se développe. La maturation de ce dernier conduit à la formation d'une cicatrice fibreuse. Dans certains cas, une fistule urinaire se forme, qui, en l'absence d'obstacles à l'écoulement naturel de l'urine, peut se fermer d'elle-même au fil du temps.

Symptômes d'une lésion rénale

Lésions rénales fermées: symptômes

Les lésions des organes urinaires se caractérisent par un état grave des victimes, des saignements abondants, des douleurs intenses, une libération fréquente d'urine dans les tissus environnants, des troubles urinaires et un dysfonctionnement des organes internes, ce qui contribue souvent au développement de complications précoces et tardives.

Les manifestations cliniques des lésions rénales sont variées et dépendent du type et de la gravité de la lésion. Elles se caractérisent par une triade de symptômes cliniques: douleur lombaire, gonflement et hématurie.

La douleur lombaire est ressentie par 95 % des patients présentant des blessures isolées et par toutes les victimes de traumatismes combinés. Elle résulte de lésions des tissus et organes entourant le rein, d'un étirement de la capsule fibreuse du rein, d'une ischémie de son parenchyme, d'une pression exercée sur le péritoine pariétal par un hématome croissant et d'une obstruction de l'uretère par des caillots sanguins. La douleur peut être sourde, aiguë, coliqueuse, avec une irradiation à l'aine. Nausées, vomissements, ballonnements, symptômes d'irritation péritonéale et augmentation de la température corporelle sont souvent à l'origine d'une erreur diagnostique.

Un gonflement de la région lombaire ou sous-costale est dû à une accumulation de sang (hématome) ou de sang urinaire (urohématome) dans le tissu périrénal ou rétropéritonéal. Il n'est généralement observé que chez 10 % des patients. Cependant, certains cliniciens constatent la présence d'un gonflement de la région lombaire chez 43,3 % des patients observés. De gros hématomes ou urohématomes peuvent se propager du diaphragme au bassin le long du tissu rétropéritonéal et, après 2 à 3 semaines, ils peuvent même être détectés au niveau du scrotum et de la cuisse.

Le signe le plus significatif, caractéristique et fréquent d’une atteinte rénale est l’hématurie.

Une hématurie majeure a été observée dans 50 à 80 % des cas de lésions rénales fermées pendant la Grande Guerre patriotique; lors des conflits militaires modernes, elle est survenue dans 74 % des cas. Une microhématurie est détectée chez presque tous les patients: elle peut être absente lors de lésions légères et, à l’inverse, lors de lésions extrêmement graves, notamment en cas de rupture du rein des vaisseaux et de l’uretère. La durée et l’intensité de l’hématurie peuvent varier. Elle dure généralement 4 à 5 jours, et dans certains cas jusqu’à 2 à 3 semaines, voire plus. L’hématurie secondaire, observée chez 2 à 3 % des patients et apparaissant 1 à 2 semaines ou plus après la lésion, est due à la fusion purulente de thrombus et au rejet d’infarctus rénaux.

En plus des symptômes énumérés, lorsqu'un rein est endommagé, on peut également observer des signes atypiques qui sont importants pour le diagnostic: dysurie jusqu'à rétention urinaire complète due à un tamponnement de la vessie par des caillots sanguins, douleur dans le bas-ventre, symptômes d'irritation péritonéale, dysfonctionnement gastro-intestinal, signes d'hémorragie interne, fièvre résultant du développement d'une pyélonéphrite post-traumatique et suppuration d'un urohématome.

L'intensité des manifestations cliniques des lésions rénales fermées permet de les diviser en 3 degrés de gravité, ce qui est important pour élaborer le plan d'examen et de traitement correct.

La gravité des troubles morpho-fonctionnels du parenchyme rénal après des blessures fermées ou par balle est déterminée par les conditions extérieures au moment de l'intervention (nature des opérations militaires, conditions naturelles), le type et l'énergie du projectile blessant, ainsi que le moment et l'étendue des soins médicaux. Le degré de dysfonctionnement du rein endommagé correspond à l'intensité des modifications morphologiques tout au long de la période post-traumatique. Les modifications morpho-fonctionnelles des reins sont complètes après 4 à 6 mois de la période post-traumatique. En cas de lésions légères, les structures rénales endommagées se rétablissent avec une perte de 1 à 15 % du parenchyme fonctionnel. Une lésion rénale modérée entraîne une perte allant jusqu'à 30 % du parenchyme fonctionnellement actif. Une lésion rénale grave s'accompagne de modifications dégénératives-dystrophiques irréversibles touchant jusqu'à 65 % du parenchyme.

On parle de lésion rénale légère lorsque l'état général de la victime est légèrement altéré, qu'elle présente des douleurs modérées dans le bas du dos, une macro- ou microhématurie mineure et passagère, qu'il n'y a pas d'hématome périrénal ni de signe d'irritation péritonéale. Ce type de lésion est appelé contusion rénale.

Il est plus difficile de distinguer cliniquement une atteinte rénale modérée. Chez les victimes présentant une atteinte rénale modérée, l'état général passe de satisfaisant à modéré relativement rapidement.

Parallèlement, le pouls s'accélère, la pression artérielle diminue, l'hématurie est prononcée et continue d'augmenter. L'accumulation de caillots sanguins dans la vessie peut perturber la miction, allant jusqu'à une rétention aiguë.

Chez certains patients, un hématome est clairement visible sous la peau au niveau des abrasions. La douleur au site de la blessure est insignifiante; chez la plupart des victimes, elle irradie vers le bas-ventre, l'aine et les organes génitaux. L'obstruction de l'uretère par des caillots sanguins peut provoquer une colique néphrétique du côté de la blessure. Les lésions de l'abdomen et des reins, ou hématome périrénal (urohématome), provoquent une tension protectrice des muscles de la paroi abdominale antérieure, des signes d'irritation péritonéale, des flatulences intestinales et des signes de…

Au cours des 1 à 3 jours suivants, une image claire de l'évolution de la maladie apparaît: amélioration, détérioration ou évolution relativement stable. L'amélioration se caractérise par une modification de l'état général, de modéré à satisfaisant. Le rétablissement d'un pouls et d'une tension artérielle stables, une réduction progressive de l'hématurie, l'absence d'augmentation de la taille de l'hématome périrénal, la disparition de la distension intestinale et des signes d'irritation péritonéale. Avec la détérioration de l'évolution clinique, des symptômes caractéristiques d'une atteinte rénale sévère apparaissent.

En cas de blessures graves, on observe un effondrement et un choc, de fortes douleurs dans le bas du dos, une macrohématurie abondante et prolongée; l'urohématome dans la région lombaire et les symptômes d'hémorragie interne ont tendance à augmenter, et les combinaisons de lésions rénales avec les organes abdominaux et thoraciques et les lésions squelettiques (fractures des côtes, de la colonne vertébrale et du bassin) sont fréquentes.

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Lésions rénales ouvertes: symptômes

Les lésions rénales ouvertes (plaies) présentent de nombreux points communs avec les lésions fermées, tant au niveau de leurs manifestations cliniques que de leurs principes diagnostiques et thérapeutiques. Les principaux symptômes des lésions rénales sont la douleur au niveau de la plaie, l'hématurie, l'urohématome, la localisation et la direction du canal de la plaie, ainsi que les fuites urinaires. Ce dernier symptôme, bien que le plus fiable, est rarement observé aux premiers stades de la lésion (dans 2,2 % des cas). En cas de suspicion de lésion rénale, la technique du réactif de Nessler permet de doser l'urine dans les écoulements sanguinolents de la plaie. L'urohématome est moins fréquent en cas de lésions rénales, car en cas de lésions combinées, le sang et l'urine pénètrent dans les cavités abdominale et pleurale.

La douleur lombaire peut être d'intensité variable et dépend de l'état de la personne blessée et du degré de lésion, non seulement rénale, mais aussi d'autres organes. La douleur provoque une tension protectrice des muscles abdominaux. Plus elle apparaît tôt et plus elle est prononcée, plus il y a lieu de suspecter une atteinte simultanée des organes abdominaux.

L'hématurie, comme pour les lésions fermées, est le symptôme principal et le plus fréquent des lésions rénales. Selon divers auteurs, elle est observée dans 78,6 à 94 % des cas. La présence de sang dans les urines apparaît assez rapidement après la lésion; dès la première miction ou lors du sondage vésical, les urines contiennent un grand nombre de caillots sanguins, ce qui peut entraîner une tamponnade vésicale et une rétention urinaire. Le degré d'hématurie ne permet pas d'évaluer le type et l'étendue de la destruction du rein lésé. À l'inverse, les lésions les plus graves du hile rénal peuvent ne pas s'accompagner d'apparition de sang dans les urines en raison de la rupture des vaisseaux du pédicule rénal, et de petites déchirures du parenchyme rénal peuvent parfois entraîner une hématurie abondante.

La destruction massive d'organes et la perte de sang importante entraînent des états graves (31 %) et extrêmement graves (38 %) des blessés avec développement d'un choc (81,4 %).

La répartition des blessés selon la gravité des blessures est différente de celle des lésions rénales fermées: les lésions rénales graves et modérées représentent environ 90 %.

Complications de diverses lésions rénales

Les manifestations cliniques dépendent de la gravité de la blessure et de la nature des complications qui l'accompagnent, qui sont observées chez la moitié des patients de ce groupe.

Toutes les complications des lésions rénales sont divisées en complications précoces et tardives, l'intervalle de temps entre elles étant d'un mois.

Les complications précoces comprennent le choc, les hémorragies internes, y compris secondaires, l'hématome rétropéritonéal, les fuites urinaires, l'abcès périrénal et d'autres processus infectieux, la péritonite (primaire ou précoce), la pneumonie, la septicémie, la fistule urinaire, l'hypertension artérielle, l'urinome.

Les fuites urinaires surviennent lors de lésions rénales fermées, lorsque l'espace rétropéritonéal communique avec les voies urinaires. Lorsque l'intégrité des voies urinaires supérieures est compromise, l'urine et le sang (urohématome) pénètrent dans le tissu adipeux périrénal ou périurétéral et s'y accumulent, formant des cavités de tailles diverses. En cas de lésion du système calici-pelvien et du tissu rénal, un urohématome périrénal peut se former relativement rapidement et atteindre des tailles importantes. Des lésions vasculaires mineures entraînent une saturation sanguine importante du tissu adipeux périrénal et la formation d'hématomes. Le tissu adipeux rétropéritonéal imbibé d'urine et de sang devient souvent purulent par la suite, ce qui entraîne le développement de foyers purulents isolés (rare) ou, en cas de nécrose et de fusion importantes du tissu adipeux, un phlegmon urinaire, une péritonite (secondaire) ou une urosepsis (plus fréquente).

Parmi les complications tardives, on peut citer les infections, les saignements secondaires, la formation de fistules artérioveineuses, l'hydronéphrose, l'hypertension artérielle, la pyélo- et paranéphrite traumatique, les fistules urinaires rénales, les calculs urinaires, la compression urétérale, les kystes rénaux traumatiques et la pyonéphrose.

L'insuffisance rénale est une complication grave des lésions rénales. Elle peut se développer précocement ou tardivement après la lésion. Elle peut être causée non seulement par une atteinte des deux reins, mais aussi par une atteinte d'un seul rein (y compris d'un seul), par une obstruction ou une compression externe des uretères, par une pyélonéphrite aiguë bilatérale, ou par une pyélonéphrite unilatérale compliquée d'un choc bactériémique, ou encore par des processus purulents-inflammatoires profonds et étendus du tissu rétropéritonéal.

La probabilité d'apparition de complications urologiques avec différents degrés de gravité des lésions rénales est la suivante: légère - 0-15 %, modérée - 38-43 % et sévère - 100 %.

L'incidence de l'hypertension artérielle après une lésion rénale est de 5 à 12 %. Aux stades précoces, l'hypertension est causée par un hématome périrénal, qui comprime le parenchyme rénal. L'hypertension artérielle apparaît généralement 2 à 3 jours après la lésion et disparaît spontanément en 7 à 50 jours (en moyenne 29 jours). Si l'hypertension persiste après plusieurs mois, elle est probablement due à une zone ischémique persistante du parenchyme.

Aux stades avancés, l'hypertension peut être causée par des fistules artérioveineuses. Une hémorragie rénale secondaire est généralement observée dans les 21 jours suivant la lésion.

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Classification des lésions rénales

Les résultats du traitement des lésions des organes urinaires dépendent en grande partie de l'efficacité d'un diagnostic précoce et du choix judicieux des méthodes de traitement. Pour aider les victimes de lésions rénales, il est important d'avoir une compréhension unifiée de la nature du processus pathologique, une approche unifiée pour le choix et la mise en œuvre du traitement. La classification des lésions rénales facilite à bien des égards cette unité.

Les lésions mécaniques des reins sont divisées en deux groupes selon leur type: fermées (contondantes ou sous-cutanées) et ouvertes (pénétrantes ou plaies). Parmi ces dernières, on trouve les blessures par balle, les éclats d'obus, les coups de couteau, les coupures, etc. Selon la nature des lésions, elles peuvent être isolées ou combinées, et selon le nombre de blessures, uniques ou multiples. Le rein étant un organe pair, en cas de lésion, il est nécessaire de préciser le côté de la lésion: gauche, droit et bilatéral. Il est également nécessaire d'indiquer la zone de lésion rénale: segment supérieur ou inférieur, corps, pédicule vasculaire. Les lésions, selon leur gravité, peuvent être légères, modérées ou graves, avec ou sans complications.

En fonction du type de lésion rénale, les lésions fermées sont divisées en contusions sans rupture de la capsule fibreuse; ruptures du parenchyme rénal qui n'atteignent pas les calices et le bassinet rénal; ruptures du parenchyme rénal qui pénètrent les calices et le bassinet rénal; écrasement du rein; lésion du pédicule vasculaire ou décollement du rein des vaisseaux et de l'uretère.

Parmi les médecins, la classification la plus courante est celle de NA Lopatkin (1986). Il divise les lésions rénales fermées en sept groupes, selon leur nature et les modifications traumatiques existantes au niveau du rein et des tissus paranéphriques environnants.

Le premier groupe comprend un type particulier de lésion qui survient assez fréquemment: la contusion rénale, dans laquelle de multiples hémorragies sont observées dans le parenchyme rénal en l'absence de rupture macroscopique et d'hématome sous-capsulaire.

Le deuxième groupe se caractérise par des lésions du tissu adipeux entourant le rein et des ruptures de la capsule fibreuse, pouvant s'accompagner de petites ruptures du cortex rénal. Dans le tissu paranéphrique, un hématome est observé dans la cupule sous forme d'imbibition sanguine.

Le troisième groupe de lésions comprend la rupture du parenchyme sous-capsulaire qui ne pénètre pas le bassinet et les calices rénaux. Un hématome sous-capsulaire important est généralement présent. De multiples hémorragies et micro-infarctus sont détectés dans le parenchyme à proximité du site de rupture.

Le quatrième groupe comprend les lésions plus graves, caractérisées par des ruptures de la capsule fibreuse et du parenchyme rénal, avec extension au bassinet ou aux calices. Ces lésions massives entraînent une hémorragie et une fuite urinaire dans le tissu paranéphrique, avec formation d'un urohématome. Cliniquement, ces lésions se caractérisent par une hématurie abondante.

Le cinquième groupe de lésions rénales sont des lésions extrêmement graves caractérisées par l'écrasement de l'organe, dans lesquelles d'autres organes sont souvent endommagés, en particulier les organes abdominaux.

Le sixième groupe comprend le détachement du rein du pédicule rénal, ainsi que des lésions isolées des vaisseaux rénaux tout en préservant l'intégrité du rein lui-même, qui s'accompagnent de saignements intenses et peuvent entraîner la mort de la victime.

Le septième groupe comprend les contusions rénales qui surviennent lors d’une DLT et d’autres types de blessures.

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Classification des blessures ouvertes (plaies)

• Par type de projectile:
  • blessure par balle (balle, éclat d’obus, lésions rénales dues à un traumatisme dû à une mine explosive);
  • non-armes à feu.
• Le long du canal de la plaie:
  • aveugle:
  • à travers;
  • tangentes.
• Par la nature des dommages:
  • blessure;
  • blesser;
  • rein écrasé;
  • lésion du pédicule vasculaire.

En 1993, le Comité de classification des lésions organiques de l'Association américaine de chirurgie traumatologique a proposé une classification des lésions rénales, selon laquelle les lésions sont divisées en 5 degrés.

Cette classification est basée sur les données de la TDM ou sur l'examen direct de l'organe pendant l'intervention chirurgicale. Des études et publications étrangères récentes s'appuient sur cette classification. Son avantage est de permettre de déterminer plus précisément la nécessité d'une intervention chirurgicale (néphrectomie ou reconstruction).

Association américaine pour la chirurgie des traumatismes Classification des lésions rénales

Degré	Type de dommage	Description des changements pathologiques
Je	Secouer	Hématurie microscopique ou macroscopique, les résultats de l'examen urologique sont normaux
	Hématome	Sous-capsulaire, non prolifératif, pas de rupture parenchymateuse
II	Hématome	Limité à l'espace rétropéritonéal
	Éclatement	Rupture de la couche de parenchyme cortical inférieure à 1 cm sans extravasation urinaire
III	Éclatement	Rupture sans communication avec le système collecteur rénal et/ou rupture > 1 cm sans extravasation urinaire
IV	Éclatement	Rupture parenchymateuse corticomédullaire, communication avec le système collecteur
	Vasculaire	Rupture d'une artère ou d'une veine segmentaire avec hématome limité, rupture rénale, thrombose vasculaire
V	Éclatement	Rein complètement écrasé
	Vasculaire	Avulsion du pédicule rénal ou dévascularisation rénale

Il est nécessaire de déterminer la présence de maladies prémorbides (hydronéphrose, néphrolithiase, maladies kystiques et tumorales des reins), dans lesquelles les lésions rénales sont plus fréquentes et plus graves. Une expérience bien connue consistait à prélever un rein cadavérique et à le jeter d'une hauteur de 1,5 m, sans résultat. Si le bassinet du rein était rempli de liquide, que l'uretère était lié et que le rein était jeté de la même hauteur, de multiples ruptures du parenchyme étaient observées. Cette expérience démontre clairement la plus grande susceptibilité d'un rein hydronéphrotique aux lésions.

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Diagnostic d'une lésion rénale

Les examens de laboratoire doivent inclure l'hématocrite et l'analyse d'urine. La sévérité de l'hématurie n'étant pas corrélée à celle de l'atteinte rénale, la TDM avec injection de produit de contraste est souvent utilisée pour déterminer l'étendue de l'atteinte rénale et identifier les traumatismes intra-abdominaux et les complications concomitants, notamment les hématomes rétropéritonéaux et les fuites urinaires. Les patients présentant une hématurie microscopique peuvent présenter des contusions rénales ou des lacérations mineures associées à un traumatisme fermé, mais celles-ci ne nécessitent presque jamais d'imagerie ni de traitement chirurgical. La TDM est obligatoire dans les situations suivantes:

• tomber d'une hauteur;
• accident de voiture;
• macrohématurie;
• microhématurie avec hypotension artérielle;
• hématome de l'abdomen latéral.

En cas de traumatisme pénétrant, la TDM est indiquée chez tous les patients présentant une hématurie, quelle que soit sa gravité. Dans certains cas, une angiographie est indiquée pour évaluer un saignement persistant ou prolongé, avec une embolisation artérielle sélective si nécessaire.

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Lésions rénales fermées - Diagnostic

Selon les plaintes du patient, son anamnèse et les signes cliniques, la présence d'une lésion rénale est généralement établie. Cependant, déterminer le type et la nature de la lésion présente souvent des difficultés et n'est possible qu'après un examen urologique approfondi. Différentes méthodes d'examen sont utilisées, en fonction des indications et des capacités spécifiques de l'établissement médical.

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Lésions rénales ouvertes - Diagnostic

Les principes généraux de l’examen d’un patient suspecté d’une lésion rénale sont les mêmes que pour les lésions fermées de cet organe.

Il convient simplement de garder à l'esprit que la gravité de l'état du blessé ne permet pas le recours à de nombreuses méthodes diagnostiques: urographie intraveineuse sous toutes ses formes, chromocystoscopie. Les méthodes radio-isotopiques sont peu utiles chez les blessés en état de choc. Tout diagnostic transurétral est généralement contre-indiqué chez un blessé dans un tel état.

Diagnostic clinique des lésions rénales

Comme pour tout traumatisme, il est tout d'abord nécessaire de déterminer les paramètres hémodynamiques. En cas d'instabilité hémodynamique, une intervention chirurgicale est indiquée. Si les paramètres hémodynamiques sont stables, un examen complet du patient est possible.

La présence de lésions rénales peut être indiquée par une hématurie (macroscopique ou microscopique), des douleurs dans le bas du dos, dans l'abdomen latéral et le bas de la poitrine, un gonflement (triade classique) et une hémorragie, ainsi que des tensions musculaires abdominales, des fractures des côtes, des lésions combinées des organes abdominaux, la présence de blessures par balle ou par arme blanche dans le bas de la poitrine, le haut de l'abdomen ou le bas du dos, des fractures des apophyses épineuses des vertèbres.

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Diagnostic en laboratoire des lésions rénales

En cas d'atteinte rénale modérée, une hématurie est détectée dans 98 % des cas. Cependant, même en cas d'atteinte sévère, elle peut être absente dans 4 % des cas, et dans 25 % des cas, l'hématurie peut être microscopique. Par conséquent, en l'absence d'hématurie visible, il est nécessaire de réaliser une analyse d'urine microscopique ou express pour détecter une microhématurie (présence de 5 globules rouges ou plus dans le champ de vision à fort grossissement).

La détermination des taux de créatinine sérique dans les premières heures suivant une blessure ne fournit aucune information sur la présence de lésions, mais son niveau élevé peut indiquer la présence d'une maladie rénale prémorbide.

La surveillance dynamique des valeurs d'hématocrite permet de détecter un saignement caché. En cas de diminution de l'hématocrite, il est nécessaire d'exclure d'autres sources de perte sanguine, notamment en cas de suspicion de traumatisme combiné.

Après une DLT, lorsque l'impact traumatique de l'onde de choc sur les muscles squelettiques et le foie est possible, les taux de bilirubine, de lactate déshydrogénase, de glutamyl transaminase sérique et de créatinine phosphokinase peuvent augmenter dans les 24 heures suivant l'intervention. Une diminution de ces paramètres est observée après 3 à 7 jours, puis une normalisation complète après 3 mois. Méthodes instrumentales

Il est recommandé à tous les patients présentant des lésions abdominales, lombaires ou thoraciques fermées et une macrohématurie ou une microhématurie avec hypotension de subir un examen d'imagerie. Chez les patients adultes présentant une microhématurie sans hypotension, la probabilité d'une atteinte rénale modérée à sévère est négligeable (0,2 %), ce qui rend le recours à l'imagerie inapproprié.

Cette déclaration ne s'applique pas aux patients pédiatriques, aux blessures pénétrantes ou aux suspicions de traumatismes combinés. Dans ces cas, un examen radiologique est indiqué. En cas de blessures résultant d'une chute de hauteur, si l'on considère uniquement la présence d'une macrohématurie ou d'un choc comme indication d'un examen radiologique, on peut passer à côté de jusqu'à 29 % des lésions rénales modérées à sévères. C'est pourquoi, dans de tels cas, la présence d'une microhématurie et/ou d'une hémorragie dans la région lombaire constitue un motif supplémentaire de réalisation de telles études.

Urographie excrétoire

Les examens spécifiques débutent généralement par une radiographie générale de la région rénale et une urographie excrétrice, si nécessaire, en cas de forte dose ou de modifications de la perfusion. Outre les radiographies conventionnelles, 7, 15 et 25 minutes après l'introduction du produit de contraste dans la veine, il est utile, en cas d'absence de fonction du rein endommagé, de réaliser des images différées (après 1, 3, 6 heures ou plus).

Actuellement, les avis des chercheurs sur l'utilisation de l'urographie excrétrice pour le diagnostic des lésions rénales divergent fortement. Le diagnostic d'une lésion rénale repose sur une détermination précise de la gravité de la lésion selon la classification de l'American Association for the Surgery of Trauma, dont le meilleur diagnostic est la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste, réalisable chez les patients présentant une hémodynamique stable. L'urographie excrétrice ne permet souvent pas de déterminer l'étendue des lésions ni d'obtenir des informations sur leurs associations. Elle peut donner une fausse image d'une fonction rénale altérée (« rein silencieux »), même en l'absence de lésion des vaisseaux rénaux. L'urographie excrétrice est longue. Certains pensent que l'urographie excrétrice est plus instructive pour le diagnostic des lésions graves. Cependant, des données indiquent que, dans les lésions pénétrantes, cet examen peut donner des résultats faussement positifs dans 20 % des cas et, dans 80 %, ne permet pas d'établir un diagnostic correct. C'est pour cette raison que l'urographie excrétoire ne peut pas être considérée comme une méthode de diagnostic à part entière et n'a pas une grande importance au moment de décider de la nécessité d'une intervention chirurgicale.

L'urographie excrétrice avec injection en bolus de produit de contraste à raison de 2 ml/kg présente un contenu informatif totalement différent. Elle est utilisée chez les patients présentant une hémodynamique instable ou lors d'interventions chirurgicales pour d'autres blessures. Une seule image est prise (IVP monocoup). Chez la plupart des patients, cela permet d'identifier des lésions rénales importantes, notamment en cas de lésions de la projection rénale et/ou de macrohématurie. En cas de lésion rénale sévère, l'urographie excrétrice permet de détecter des modifications dans 90 % des cas.

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Diagnostic échographique des lésions rénales

Actuellement, la plupart des cliniciens commencent l'examen d'un patient suspecté de lésion rénale par une échographie et accordent une grande importance aux résultats obtenus. Cependant, certains auteurs ne considèrent pas l'échographie comme une méthode diagnostique complète pour évaluer une lésion rénale, car les données échographiques normales n'excluent pas la présence de lésions. C'est pourquoi l'échographie doit être complétée par d'autres méthodes d'investigation. L'échographie est généralement utilisée pour l'examen initial des patients présentant des lésions multiples, ce qui permet de détecter la présence de liquide dans la cavité abdominale ou dans l'espace rétropéritonéal, ainsi que des hématomes sous-capsulaires du rein. L'échographie est plus efficace pour diagnostiquer les lésions modérées à graves, où des modifications sont détectées dans 60 % des cas. L'échographie est également utilisée lors de la convalescence des patients à des fins d'observation dynamique. Des hématomes détectés par échographie après une séance de DLT sont observés dans 0,6 % des cas.

Dans certains cas, et notamment pour le diagnostic des anévrismes traumatiques et des lésions incomplètes des vaisseaux principaux, l'examen Doppler avec cartographie couleur est utile.

Malgré les faits mentionnés, la littérature scientifique indique que l'échographie permet d'établir un diagnostic correct dans 80 % des cas, l'urographie excrétrice dans 72 % des cas, et que leur utilisation combinée permet un diagnostic correct avec une sensibilité de 98 % et une spécificité de 99 %. Par conséquent, en cas de suspicion d'atteinte rénale, l'échographie constitue le principal examen de dépistage, complété par une urographie excrétrice en cas d'hématurie.

Si ces examens ne permettent pas de poser le diagnostic, on a recours à la chromocystoscopie. Selon les indications, on utilise la néphroscintographie radio-isotopique ou la néphroscintographie dynamique, la TDM et l'IRM; si nécessaire, l'angiographie rénale est la méthode la plus informative.

Tomodensitométrie

Actuellement, la TDM est la référence reconnue pour le diagnostic des lésions rénales chez les patients présentant des paramètres hémodynamiques stables. Elle doit être réalisée avec injection de produit de contraste aux phases néphrographique et urographique. Pour détecter une fuite urinaire, on administre 100 ml de produit de contraste par voie intraveineuse à un débit de 2 ml/an. L'examen est réalisé 60 secondes après l'injection du produit de contraste. La TDM permet de déterminer la gravité des lésions dans 95,6 à 100 % des cas.

L'angioscanner permet de détecter des lésions vasculaires avec une fréquence allant jusqu'à 93. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une alternative au scanner. Comparé au scanner, il est plus sensible pour détecter une rupture rénale, son fragment non viable et des hématomes de localisations diverses, mais ne permet pas de détecter une extravasation urinaire.

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Diagnostic IRM des lésions rénales

L'IRM est utilisée comme examen de secours si la TDM est impossible ou en cas d'hypersensibilité aux produits de contraste. Immédiatement après une séance de TDL, des hémorragies et des œdèmes peuvent se développer dans le rein et les tissus environnants. L'utilisation de lithotripteurs de première génération a permis de détecter diverses lésions rénales dans 63 à 85 % des cas lors de l'IRM et de la scintigraphie.

Angiographie

Utilisée pour diagnostiquer une lésion des vaisseaux segmentaires ou principaux si d'autres examens ont soulevé une telle suspicion. L'angiographie permet, lorsqu'une telle lésion est détectée, de réaliser simultanément une embolisation temporaire sélective ou supersélective de la branche artérielle endommagée du vaisseau hémorragique afin d'arrêter le saignement, et, en cas de rupture incomplète du vaisseau principal, la pose d'un stent endovasculaire. Si la TDM avec contraste ne montre aucun contraste au niveau du rein, une angiographie est indiquée pour clarifier la présence d'une lésion vasculaire. Ceci est particulièrement important si la lésion est survenue par un mécanisme de « freinage brutal » et/ou en cas d'hématome dans le hile rénal. L'angiographie est également indiquée lorsqu'un hématome pulsatile est détecté par échographie Doppler.

Le cathétérisme urétéral avec pyélo-urétérographie rétrograde conserve sa valeur diagnostique. Cette méthode est le plus souvent utilisée en phase finale du diagnostic et en cas de blessures graves immédiatement avant une intervention chirurgicale.

Ainsi, si la nature de l'atteinte rénale n'est pas claire après une échographie et une urographie excrétrice, il convient de privilégier les méthodes d'examen radio-isotopique (TDM, IRM) et, dans certains cas, l'angiographie. En cas de fistules rénales postopératoires persistantes et non cicatrisantes, une fistulographie est indiquée.

Les signes radiographiques les plus typiques d'une atteinte rénale sont: sur les radiographies standard et les tomographies: une ombre homogène aux contours flous et l'absence de contour du muscle lombaire du côté supposé de la lésion, une courbure de la colonne vertébrale due à une contraction musculaire protectrice; sur les urographies intraveineuses: un remplissage faible et retardé du bassinet et de l'uretère par le produit de contraste, des fuites sous-capsulaires et extrarénales de produit de contraste; en cas de lésion grave, l'absence de fonction du rein atteint. Ces mêmes signes sont plus clairement mis en évidence par l'urographie à haut volume ou par perfusion, ainsi que par les pyélo-urétérogrammes rétrogrades.

Si une lésion rénale iatrogène est suspectée, le moment des manipulations instrumentales pour introduire un agent de contraste à travers un cathéter urétéral, un stent ou un cathéter en boucle révèle la localisation des dommages et la propagation des fuites, ce qui facilite le diagnostic rapide de ces dommages et la fourniture correcte de soins adéquats.

Toutes les études instrumentales sont réalisées sous antibiothérapie. Les antibiotiques peuvent être administrés par voie parentérale ou en association avec un produit de contraste.

La clarification des circonstances et du mécanisme de la blessure, l'évaluation de l'état du patient, les résultats des examens physiques, de laboratoire, instrumentaux, radiologiques et autres nous permettent d'établir de manière fiable le côté de la blessure, la nature et la localisation des dommages au rein ou à l'uretère, la capacité fonctionnelle des reins, la nature des fistules urinaires et les causes qui les soutiennent, puis d'élaborer un plan de traitement pour le patient.

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Blessures ouvertes

La gravité de l'état général du blessé et la nécessité d'interventions chirurgicales urgentes réduisent au minimum le nombre d'examens nécessaires à l'établissement d'un diagnostic précis. Cependant, avant l'opération, il est toujours nécessaire, après avoir évalué le volume sanguin perdu, de réaliser, si possible, une radiographie générale et une urographie excrétrice des reins (de préférence en plusieurs incidences) afin d'identifier simultanément les lésions osseuses, de détecter les corps étrangers et leur localisation. Le type de lésion rénale est précisé dès la table d'opération.

Si l'état du patient le permet, une échographie et un examen radio-isotopique doivent être réalisés, et dans certains cas, une artériographie rénale. L'angiographie rénale sélective est considérée comme la meilleure méthode diagnostique des lésions rénales, même chez les patients en état de choc, lorsque les autres méthodes d'examen sont peu informatives. L'embolisation des artères endommagées après l'angiographie assure l'arrêt du saignement, permet un traitement plus efficace du choc, un examen plus approfondi du patient et le début de l'intervention chirurgicale dans des conditions optimales.

Traitement des lésions rénales

Le patient est hospitalisé dans le service chirurgical le plus proche de l'établissement médical. Sauf nécessité absolue, il ne doit pas être transféré dans un hôpital urologique afin de garantir sa tranquillité et d'éviter les risques d'un transport prolongé. Il est conseillé de consulter un urologue pour une consultation ou une participation à l'opération.

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Traitement conservateur des lésions rénales

Lésions rénales fermées

La plupart des urologues adhèrent à la méthode conservatrice de traitement des lésions rénales fermées, qui peut généralement être réalisée dans 87 % des cas.

Dans les lésions rénales fermées isolées de gravité légère et modérée, si les paramètres hémodynamiques sont stables et qu'il n'y a pas d'autres indications de traitement chirurgical, une observation dynamique ou un traitement conservateur peuvent être suffisants, et dans le cas d'une lésion rénale légère, le traitement peut souvent se limiter à la surveillance de la victime.

En particulier, le traitement conservateur des lésions rénales isolées est mis en œuvre lorsque l'état général de la victime est satisfaisant, en l'absence d'hématurie abondante, de symptômes d'hémorragie interne, de signes d'aggravation de l'hématome et d'infiltration urinaire. Il comprend un alitement strict pendant 10 à 15 jours, une surveillance des paramètres hémodynamiques et de l'hématocrite, ainsi qu'une administration parentérale prophylactique d'antibiotiques et d'uroantiseptiques. L'utilisation d'analgésiques, d'hémostatiques, de médicaments prévenant le développement de cicatrices et d'adhérences grossières (hyaluronidase (lidase), glucocorticoïdes) est recommandée. Ce traitement est poursuivi jusqu'à la disparition de l'hématurie; il est efficace chez 98 % des patients.

Une surveillance médicale constante permet de suivre l'évolution du traitement et, si nécessaire, de pratiquer immédiatement une intervention chirurgicale ouverte. Il est important de garder à l'esprit le risque de rupture rénale « en deux phases ».

Parallèlement, au cours de la dernière décennie, on a observé une tendance à l'activité chirurgicale, accompagnée d'un élargissement simultané des indications pour les opérations de préservation d'organes. En cas de lésions rénales combinées, tous les urologues sont unanimes: le traitement chirurgical est généralement indiqué.

En cas de lésions rénales fermées causées par des manipulations instrumentales, un traitement conservateur est initialement mis en œuvre. En cas de perforation de la paroi pelvienne et/ou du calice, l'examen du patient est interrompu, une solution antibiotique est administrée par cathéter et ce dernier est retiré. Le patient est soumis à un repos au lit, à des hémostatiques, à des antibiotiques, à l'application de froid sur la région lombaire ou sur l'abdomen le long de l'uretère, puis à de la chaleur les jours suivants. En cas d'augmentation rapide du volume de l'hématome (urohématome) dans la région lombaire ou dans l'abdomen du côté de la lésion, accompagnée d'une macrohématurie intense et d'une détérioration de l'état général, une lombotomie avec révision du rein endommagé ou d'autres interventions visant à exposer l'espace rétropéritonéal sont indiquées.

Des études montrent qu'en cas de lésion rénale modérée isolée, un traitement initialement conservateur entraîne des taux de perte d'organes et de recours aux transfusions sanguines inférieurs à ceux d'un traitement chirurgical. Le risque de développer une hypertension post-traumatique est le même dans les deux cas.

L'accumulation de liquide périrénal (sang) associée à la lithotritie extracorporelle par ondes de choc, détectée par scanner, peut se résorber spontanément en quelques jours à quelques semaines, tandis que les hématomes sous-capsulaires disparaissent en 6 semaines à 6 mois. Une diminution temporaire de la fonction rénale est observée dans 30 % des cas après lithotritie, ce qui peut être prévenu par l'utilisation de nifédipine et d'allopurinol.

Lésions rénales ouvertes

Un traitement conservateur n'est autorisé que dans des cas particuliers: blessures isolées par arme blanche, sans destruction tissulaire significative, avec une hématurie modérée et de courte durée et un état de santé satisfaisant. Le traitement de ces victimes est effectué selon le même protocole que pour les lésions rénales fermées.

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Traitement chirurgical des lésions rénales

Interventions mini-invasives

Le drainage percutané d'un hématome pararénal ou d'un urohématome est réalisé selon des indications strictes et est réalisé sous contrôle échographique ou tomodensitométrique.

Le but de cette manipulation est d’évacuer l’hématome, de réduire le temps de traitement et de diminuer le risque de complications précoces et tardives.

Le drainage endoscopique du rein par stent interne est pratiqué en cas de lésions modérées; son objectif est de réduire l'extravasation urinaire et/ou de supprimer l'obstruction de l'écoulement urinaire. Le stent est généralement retiré après 4 semaines. Chez les patients présentant une hémodynamique stable, une lésion d'une artère segmentaire et/ou une hématurie intense persistante, l'embolisation du vaisseau hémorragique peut être réalisée sous contrôle angiographique. Les meilleurs résultats ont été obtenus avec cette technique chez les patients présentant des plaies pénétrantes causées par des armes blanches (82 %). Des cas de pose de stent intravasculaire pour lésion partielle de l'artère rénale ont été décrits.

Indications absolues du traitement chirurgical des lésions rénales fermées et ouvertes:

• paramètres hémodynamiques instables;
• hématome croissant ou pulsatile.

Indications relatives:

• degré de blessure mal défini;
• extravasation d'urine en grande quantité;
• la présence d’une grande zone de tissu rénal non viable;
• blessure grave (grade V);
• blessures combinées nécessitant un traitement chirurgical;
• maladies prémorbides ou accidentelles du rein endommagé;
• effet insatisfaisant d'un traitement conservateur ou d'une intervention mini-invasive.

Lésions rénales fermées

Le traitement chirurgical vise à prévenir et/ou à éliminer les complications. Le traitement chirurgical des lésions rénales est pratiqué dans environ 7,7 % des cas. La fréquence du traitement chirurgical pour les lésions rénales de gravité variable est la suivante: légère (0 à 15 %); modérée (76 à 78 %); grave (93 %). Pour les lésions fermées, ce chiffre est de 2,4 %. Pour les plaies pénétrantes par arme blanche (45 %) et pour les blessures par balle (76 %).

La pratique clinique nous convainc que dans certains cas de lésions rénales fermées, un traitement chirurgical doit être envisagé en urgence. Les principales indications sont l'aggravation des symptômes d'hémorragie interne, l'augmentation rapide du volume de l'urohématome périrénal, une hématurie intense et prolongée avec détérioration de l'état général de la victime, ainsi que des signes d'atteintes combinées du rein et d'autres organes internes.

Avant l'intervention, en cas d'anémie sévère, une transfusion sanguine (masse érythrocytaire) ou une perfusion de solutions de substitution sanguine est indiquée. Ce traitement se poursuit pendant l'intervention et souvent en postopératoire. Les transfusions sanguines massives sont très importantes en cas de lésions combinées des reins, des organes internes et des os du bassin, lorsque la victime perd une quantité importante de sang circulant dans la cavité abdominale, l'espace rétropéritonéal et les tissus pelviens. Les patients sont opérés sans interrompre le traitement antichoc actif. Une anesthésie générale est préférable.

Lors des interventions chirurgicales pour lésions rénales traumatiques, différentes approches sont possibles. La plupart des urologues pratiquent une laparotomie, généralement médiane, en cas de lésion rénale suspectée d'atteinte simultanée des organes abdominaux; ils privilégient donc l'accès transabdominal. Cela permet une révision simultanée des organes abdominaux, car il existe une forte probabilité que leurs lésions soient associées à une lésion rénale. Dans ce cas, le péritoine pariétal est d'abord excisé en direction de l'aorte, légèrement médialement par rapport au mésentérien. Après évacuation de l'hématome, il devient possible d'isoler les vaisseaux rénaux et de les placer sur des garrots en caoutchouc pour clampage si nécessaire. Après contrôle des vaisseaux, une incision supplémentaire du péritoine et du fascia de Gerota est réalisée latéralement au côlon afin d'exposer le rein. Grâce à cette technique, le taux de néphrectomie diminue de 56 % à 18 %. Malgré les données fournies, tous les auteurs ne considèrent pas le contrôle vasculaire préliminaire comme une mesure nécessaire. Il existe même une opinion selon laquelle de telles tactiques ne font qu’augmenter la durée de l’opération et augmentent la probabilité de devoir recourir à une transfusion de sang ou de ses composants.

En cas de rupture rénale isolée, une incision extrapéritonéale lombaire est plus souvent utilisée, de préférence avec résection de la 12e et, si nécessaire, de la 11e côte, ou dans le 11e ou le 10e espace intercostal. Cette approche permet d'élargir le champ d'intervention lorsqu'une thoraco-lombo-paratomie est indiquée. Après examen du rein endommagé, l'urologue détermine l'étendue et la nature de l'intervention.

Lors d'une intervention chirurgicale, la probabilité de restaurer l'intégrité du rein, même en cas de lésion grave, est de 88,7 %.
La restauration du rein comprend sa mobilisation, l'ablation des tissus non viables, l'hémostase, la suture hermétique du système collecteur et l'élimination du défaut parenchymateux en rapprochant les berges de la plaie. Si la restauration de la rupture rénale est impossible, une résection est réalisée. Le défaut parenchymateux peut être recouvert d'un lambeau d'épiploon sur un pédicule ou de préparations spéciales contenant une éponge hémostatique.

Il convient de noter qu'après restauration chirurgicale de la fonction rénale, leur taux de complications est négligeable. Lors d'une scintigraphie postopératoire à distance, leur taux moyen est de 36 %. Lors du traitement chirurgical des lésions rénales, le taux global de complications est d'environ 9,9 %, sans toutefois entraîner de perte d'organe.

Après une blessure, une dystrophie bénigne se développe au niveau du tissu rénal.

Le traitement chirurgical des lésions vasculaires rénales implique une néphrectomie ou une restauration vasculaire. La restauration chirurgicale de la veine rénale endommagée permet de préserver le rein dans 25 % des cas. Cependant, la restauration de l'artère rénale entraîne fréquemment des complications précoces ou tardives. Les lésions rénales sévères fermées ont également le pronostic le plus sombre. Un diagnostic tardif (plus de 4 heures après la lésion) et une importante taille de tissu ischémique aggravent également le pronostic. La littérature présente les données suivantes sur la fréquence du traitement des lésions vasculaires rénales par différentes méthodes: néphrectomie – 32 %, revascularisation – 11 %, traitement conservateur – 57 %, tandis qu'après traitement conservateur, la fréquence de l'hypertension était de 6 %. En cas de lésions modérées avec rupture de branches des vaisseaux rénaux après revascularisation, l'examen scintigraphique montre une détérioration moyenne de la fonction rénale de 20 %. Une complication assez fréquente de ces lésions rénales est le « rein silencieux » sans hypertension. Compte tenu des faits ci-dessus, certains auteurs considèrent qu'il n'est pas approprié de préserver le rein en cas de lésion importante de l'artère rénale s'il existe un rein controlatéral entièrement fonctionnel.

Indications d'une néphrectomie précoce: ruptures rénales profondes multiples et irréparables; non-viabilité de la majeure partie du parenchyme, écrasement du rein; atteinte de son pédicule vasculaire; état général grave du patient et présence de lésions combinées importantes mettant en danger la vie du patient. En cas de lésions légères, la néphrectomie n'est généralement pas pratiquée; en cas de lésions modérées, elle est pratiquée dans 3 à 16,6 % des cas; en cas de lésions graves, elle est pratiquée dans 86 à 90,8 % des cas. Dans 77 % des cas, la néphrectomie est réalisée en raison de lésions parenchymateuses ou vasculaires irréparables, et dans 23 % des cas, sur la base d'indications vitales, bien qu'une restauration rénale soit possible. Le taux de néphrectomie pour blessures par balle est élevé, notamment en milieu militaire. Le taux global de néphrectomie dans le traitement chirurgical des lésions rénales est de 11,3 à 35,0 %.

Indications des opérations de préservation d'organes: ruptures ou déchirures d'une extrémité du rein; fissures et ruptures isolées du corps du rein, ainsi que de sa capsule fibreuse; lésion d'un seul rein; lésion d'un rein avec un autre pathologiquement altéré; lésion simultanée des deux reins.

L'attitude réservée des urologues envers les opérations de préservation des organes explique la crainte de saignements répétés et le développement de processus purulents dans le rein endommagé et les tissus environnants.

Les interventions chirurgicales conservatrices d'organes les plus fréquemment pratiquées sont: le tamponnement et la suture des plaies rénales, la résection des segments supérieurs ou inférieurs avec pyélo- ou néphrostomie. L'hémostase est particulièrement importante lors de ces interventions. Ces dernières années, les urologues ont de plus en plus recours au tamponnement des plaies rénales avec du tissu autologue (muscle, tissu adipeux, épiploon) ou des préparations sanguines (éponge hémostatique, film de fibrine). Les sutures sont réalisées selon certaines règles: le tissu paranéphrique, le fascia ou l'aponévrose sont placés sous la ligature; les sutures sont appliquées tactilement avec du catgut ou du fil synthétique résorbable, suffisamment profond (capturant la corticale ou la moelle), sans serrer le fil pour éviter une forte compression du parenchyme, susceptible de provoquer une nécrose de ses parties et l'apparition d'hémorragies secondaires. Pour les plaies rénales superficielles. ne pénétrant pas le bassinet et les calices rénaux, après suture de la plaie, on peut s'abstenir d'appliquer une pyélo- et une néphrostomie.

Les ruptures du bassinet révélées lors de l'intervention sont suturées avec du catgut séparé ou des sutures synthétiques résorbables. L'intervention sur le rein est complétée par la réalisation d'une néphro- ou d'une pyélostomie.

À la fin de l'opération rénale, la plaie lombaire, quelle que soit la nature de l'intervention, est soigneusement drainée et suturée. Si l'intervention sur le rein endommagé a été réalisée par voie abdominale, une contre-ouverture suffisamment large est pratiquée dans la région lombaire, le feuillet postérieur du péritoine recouvrant le rein opéré est suturé et la cavité abdominale est suturée fermement. En période postopératoire, l'ensemble des mesures conservatrices visant à prévenir les complications est maintenu.

Lésions rénales ouvertes

Dans les cas où le sort d'un rein endommagé doit être décidé en l'absence de données d'échographie, d'examen instrumental et de radiographie, il convient de rappeler que, dans de rares cas (0,1 %), un rein unique ou en fer à cheval peut être lésé. Par conséquent, avant de retirer un rein, il est nécessaire de s'assurer que l'autre rein est présent et fonctionnellement adéquat.

Les premiers secours en cas de lésions rénales sur le terrain militaire comprennent le soulagement de la douleur avec de la trimépériline (promedol) ou son analogue à partir d'un tube-seringue, l'administration orale d'antibiotiques à large spectre, l'immobilisation si une fracture de la colonne vertébrale ou des os du bassin est suspectée et, en cas de blessures, l'application d'un bandage aseptique.

Les premiers secours consistent en l'utilisation répétée d'analgésiques, l'élimination des déficiences dans l'immobilisation du transport, en cas de blessures - le contrôle du pansement avec un bandage et, si indiqué, l'arrêt du saignement externe (application d'une pince, ligature d'un vaisseau dans une plaie) et l'administration d'anatoxine tétanique.

Pour des indications vitales, les patients présentant des plaies pénétrantes de la cavité, ainsi que ceux qui présentent des signes d'hémorragie interne continue, subissent une intervention chirurgicale.

Les interventions urgentes de premier ordre comprennent le traitement chirurgical des plaies contaminées par des substances radioactives et toxiques ou fortement contaminées par de la terre. Ce groupe comprend également les lésions et plaies rénales avec arrêt du saignement.

Il est préférable d'utiliser des approches classiques pour le traitement chirurgical des plaies et des interventions sur les reins, quelle que soit la direction de la plaie. En cas de plaies isolées, on utilise un type d'incision lombaire; en cas de plaies combinées, l'approche est déterminée par la nature des lésions des organes abdominaux, thoraciques et pelviens. On essaie cependant d'utiliser des techniques classiques de thoracotomie, de lombotomie et de laparotomie, dans diverses combinaisons. La plupart des urologues préfèrent la laparotomie médiane pour les plaies combinées des reins et des organes abdominaux. Lors d'interventions sur des organes lésés, il est recommandé de suivre une séquence précise: tout d'abord, prendre toutes les mesures nécessaires pour arrêter les saignements importants, le plus souvent d'origine parenchymateuse et mésentérique; ensuite, intervenir sur les organes creux (estomac, intestin grêle et gros intestin), et enfin, traiter les plaies des voies urinaires (uretère, vessie).

Si la source du saignement est rénale, quel que soit l'accès, la zone de son pédicule vasculaire est d'abord révisée et une pince vasculaire souple y est appliquée. On estime qu'une pince vasculaire d'une durée maximale de 20 minutes, et selon d'autres chercheurs, jusqu'à 40 minutes, n'endommage pas beaucoup le rein. Après avoir séché l'espace périrénal du sang répandu, le degré de destruction anatomique de l'organe est déterminé, puis la procédure est la même que pour les lésions rénales fermées. La néphrectomie est l'intervention la plus fréquente (62,8 %) pour les plaies rénales ouvertes. Les indications d'une néphrectomie précoce en présence d'un autre rein fonctionnel sont: écrasement massif du parenchyme rénal; ruptures et plaies multiples et profondes du corps du rein, atteignant les portes de l'organe; atteinte des principaux vaisseaux du rein. Dans d'autres cas, des interventions de préservation d'organes sont recommandées, les principales étant la suture des plaies rénales et le tamponnement avec du tissu autologue, la résection du segment supérieur ou inférieur du rein par pyélostomie ou néphrostomie, la suture du bassinet, l'urétérocutanéostomie ou l'urétérocystonéostomie, etc. Lorsque des plaies rénales suffisamment profondes sont détectées, une néphro- ou une pyélostomie sont indiquées. Il est alors préférable de faire sortir le tube non pas à travers la plaie rénale, mais à côté, en appliquant une fine couche de parenchyme sur l'un des calices moyens ou inférieurs, et ce n'est qu'après que la suture et le tamponnement des plaies rénales sont réalisés.

Un élément obligatoire des soins chirurgicaux pour les plaies ouvertes (en particulier par balle) est le traitement chirurgical de la ou des plaies, qui comprend, en plus de l'arrêt du saignement, l'excision des tissus non viables, la dissection du canal de la plaie, l'élimination des corps étrangers, le nettoyage de la plaie de la saleté et l'introduction de solutions antibiotiques à l'intérieur et autour de celle-ci.

Après intervention sur le rein endommagé et traitement chirurgical de la ou des plaies, un drainage fiable de l'espace périrénal ou périurétéral est assuré, notamment par la réalisation de contre-ouvertures.

Lors de la fourniture de soins urologiques spécialisés, un traitement supplémentaire des plaies est effectué selon les principes généralement acceptés en urologie, des traitements chirurgicaux répétés sont effectués et, si indiqué, une néphrectomie ou une intervention sur le rein avec des éléments de chirurgie reconstructive.

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Lésion rénale combinée

En cas de lésions rénales fermées, la fréquence des lésions combinées est de 10,3 %, et de 61 à 94 % en cas de plaies pénétrantes. En cas de lésions modérées, la fréquence des lésions combinées est d'environ 80 %.

La prise en charge expectative des lésions rénales associées à des lésions des organes abdominaux et à un fragment de tissu rénal non viable entraîne une augmentation significative de la mortalité chez ces patients par rapport au traitement chirurgical primaire (85 et 23 %, respectivement). Lors d'une intervention chirurgicale pour lésions combinées et paramètres hémodynamiques instables, la priorité est donnée à la lésion la plus menaçante pour le pronostic vital du patient.

Les lésions combinées des organes parenchymateux abdominaux peuvent être traitées simultanément sans augmenter le risque de mortalité. Les lésions combinées du côlon et du pancréas ne peuvent constituer un motif de refus de restauration rénale.

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Maladies préexistantes ou accidentelles

Les antécédents de lésions rénales sont rares (3,5 à 19 %). L'association d'une lésion rénale et d'une malformation congénitale est observée dans 3,5 % des cas, avec une lithiase urinaire dans 8,4 % des cas, avec de gros kystes rénaux dans 0,35 %, avec des tumeurs dans 0,15 %, et avec des anomalies de la jonction urétérale dans 5,5 % des cas. Les lésions combinées se caractérisent par un risque accru de complications. Dans ce cas, les lésions organiques surviennent avec des impacts moins intenses que d'habitude.

En présence de maladies prémorbides, un traitement conservateur ne peut être effectué qu'en cas de lésions rénales mineures, et le traitement chirurgical doit viser à préserver le rein.

Malgré le fait que dans les cas de lésions rénales graves avec des paramètres hémodynamiques stables, certains auteurs décrivent des cas de traitement conservateur avec une issue favorable, la méthode de choix pour traiter de telles lésions est chirurgicale.

Présence d'un grand segment rénal non viable

Comme le montrent les études, en cas de lésion rénale, la présence de tissus non viables peut entraîner des complications et nécessiter une intervention chirurgicale différée, notamment en cas de lésion vasculaire concomitante. L'objectif de l'intervention chirurgicale est d'éliminer les tissus non viables et de restaurer le rein endommagé.

Traitement des complications des lésions rénales

Les méthodes conservatrices et/ou mini-invasives sont préférables pour traiter les complications post-traumatiques. Les saignements secondaires, les fistules artérioveineuses et les faux anévrismes peuvent être éliminés avec succès par embolisation endovasculaire. L'élimination des extravasations urinaires et des urinomes est souvent réalisée par la pose d'une endoprothèse interne et le drainage percutané de l'espace périrénal, qui peuvent également être utilisés pour traiter un abcès périrénal. Si les mesures conservatrices et mini-invasives sont inefficaces, un traitement chirurgical est indiqué. L'objectif principal de la chirurgie est de préserver le rein. Le risque de développer une hypertension artérielle persistante après une lésion rénale est faible (2,3 à 3,8 %), mais si elle se développe, un traitement sérieux, souvent chirurgical (reconstruction vasculaire, néphrectomie) est nécessaire.

Un facteur très important dans la rééducation des patients est le traitement postopératoire et l’observation pendant une certaine période de temps.

Gestion ultérieure

Un nouvel examen est indiqué pour tout patient hospitalisé présentant un traumatisme rénal important, 2 à 4 jours après la blessure. Il est également recommandé en cas d'apparition de fièvre, de douleurs lombaires ou de baisse de l'hématocrite.

Avant la sortie (10 à 12 jours après la blessure), une étude des radionucléides est recommandée pour évaluer la fonction rénale.

Après une lésion rénale importante, la surveillance comprend:

• examen physique;
• analyse d'urine;
• examen radiologique personnalisé;
• contrôle de la pression artérielle;
• contrôle des niveaux de créatinine dans le sang.

La surveillance à long terme est individualisée; au minimum, une surveillance de la pression artérielle est nécessaire.

Pronostic des lésions rénales

Le pronostic des lésions rénales fermées légères à modérées sans complications est favorable. Les lésions et complications graves peuvent nécessiter une néphrectomie et entraîner une invalidité.

Le pronostic des lésions rénales ouvertes dépend de la gravité de la blessure, de la nature et du type de lésions de ces organes, de la présence de complications, de lésions d’autres organes en cas de lésions combinées, ainsi que de la rapidité et de l’étendue des soins prodigués.

Les patients ayant subi une insuffisance rénale, quel que soit le traitement utilisé (conservateur ou chirurgical), présentent un risque élevé de complications tardives. Même après ablation du rein endommagé, la moitié des patients développent diverses pathologies du rein controlatéral après un certain temps (pyélonéphrite chronique, calculs, tuberculose). Ceci justifie la nécessité d'une surveillance à long terme des patients ayant subi une insuffisance rénale.

Pour résumer ce qui précède, les points suivants peuvent être soulevés.

• Il n'existe actuellement aucune classification unifiée des lésions rénales dans le monde. En Europe, la classification de l'Association américaine de chirurgie traumatologique est généralement reconnue et la plus utilisée. Les urologues utilisent la classification de HA Lopatkin.
• Il est jugé approprié que le diagnostic de lésion rénale traumatique repose sur les données de la TDM et, dans certains cas (lésions vasculaires), soit complété par une angiographie. En cas d'urgence et/ou chez les patients présentant des paramètres hémodynamiques instables, une urographie excrétoire par perfusion en mode mono-injection (LVP en une seule injection) doit être réalisée.
• Déterminer la gravité de la blessure est crucial pour choisir la stratégie thérapeutique. Un diagnostic correct permet, dans la plupart des cas, de mener à bien un traitement conservateur, même en cas de blessures très graves.
• Les traitements mini-invasifs devraient être utilisés plus fréquemment en cas de lésions rénales.
• Une grande prudence est requise lors du traitement des plaies pénétrantes causées par des armes à feu à grande vitesse, des blessures combinées et vasculaires, de la présence d'un segment rénal étendu non viable, des maladies prémorbides et des blessures de gravité incertaine.
• Il faut tenir compte du fait que les circonstances ci-dessus, ainsi que les complications post-traumatiques qui en résultent, ne peuvent pas en elles-mêmes constituer une indication de néphrectomie, et le désir de l'urologue doit toujours être de préserver l'organe.