Blessures et lésions rénales

Les reins en relation avec leur position anatomique sont dans une certaine mesure protégés de l'influence externe. Cependant, ils sont souvent endommagés dans les cas de blessures abdominales, lombaires et abdominales, et jusqu'à 70-80% de leurs blessures sont combinées avec des dommages à d'autres organes et systèmes. En urologie, principalement des traumatismes isolés et des lésions rénales.

Les victimes ayant subi des blessures combinées sont plus souvent orientées vers les services de chirurgie générale.

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Épidémiologie du traumatisme rénal

Les blessures par balle (blessures) des reins se trouvent principalement en temps de guerre. Selon l'expérience de la Grande Guerre patriotique, ils représentaient 12,1% de toutes les blessures aux organes génito-urinaires. Dans les conflits militaires subséquents, le nombre de lésions rénales a augmenté de 2 à 3 fois, ce qui, apparemment, est associé à un changement dans la nature des armes à feu. La principale caractéristique des lésions par balle modernes est la formation de la cavité le long du canal de la plaie, dépassant considérablement le diamètre du projectile blessant avec une zone étendue de destruction et de nécrose, et la fréquence des dommages combinés dépasse 90%.

Parmi les patients ayant des hôpitaux urologiques en temps de paix, la proportion de patients ayant des lésions rénales fermées est de 0,2 à 0,3%.

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Qu'est-ce qui cause un traumatisme rénal?

Dommages rénaux fermés

Le mécanisme de l'atteinte rénale peut être différent. Matter force et la direction d'incidence, le lieu d'application, l'emplacement anatomique du rein et de sa relation topographique avec XI et XII nervures, la colonne vertébrale, des reins des propriétés physiques, le développement musculaire, la graisse sous-cutanée et de graisse perirenale, le degré de la quantité de remplissage intestin intrapéritonéale et de la pression rétropéritonéale et etc. L'insuffisance rénale se produit soit en raison d'un traumatisme direct (longe de contusion, tombant objet dur, la compression du corps) ou par des effets indirects (tombant d'une hauteur, l'ensemble des contusions du corps, le saut). L'interaction de ces facteurs peut entraîner des reins serrant entre les nervures et les apophyses transverses des vertèbres lombaires et l'effet hydrodynamique en augmentant la pression du fluide (sang, urine) dans les reins.

En présence de lésions pathologiques précédant les changements dans les reins (et Hydro- pyonéphrose, anomalies de rein) des lésions organiques se produit avec de petites bosses dans la force - soi-disant rupture rénale spontanée, il est souvent due à un traumatisme abdominal ou région lombaire.

Pour un type particulier de lésions rénales fermé comprennent au hasard de les endommager au cours des enquêtes instrumentales de l'appareil urinaire: perforation du bassinet du rein, la pénétration de coupe cathéter urétéral, charnières et d'autres outils dans le parenchyme rénal, la graisse péri-rénale: larmes tasse de muqueuse dans forniksov en raison de l'introduction du bassin excès de fluide du sol à haute pression lors de l'exécution de la rétrograde pyelourethrography.

Le développement et l'introduction de nouvelles technologies dans la pratique clinique de l'urologie ont conduit à l'apparition d'un type particulier de lésions rénales fermées, auxquelles la radiothérapie par ondes de choc fait partie.

Le mécanisme de la lésion est dû à une exposition à court terme au rein d'une pression positive élevée (au-dessus de 1000 atm.) Et faiblement négative (-50 atm.). Selon l'état initial du rein (pyélonéphrite aiguë, rein ratatiné, diminution de la fonction rénale et autres caractéristiques), des lésions organiques peuvent survenir même à de faibles énergies de choc. Quand la haute énergie est utilisée, la gravité des dommages est directement proportionnelle à la quantité d'impulsions d'onde de choc sur le rein. Lors de l'utilisation des paramètres optimaux de DLT, il peut être assimilé à la gravité de la blessure à la lésion du rein sans endommager la capsule et les structures cellulaires du rein. Dans le même temps, dans certaines conditions (défocalisation des électrodes à 1 foyer, rein ratatiné, pyélonéphrite aiguë et autres), une anesthésie intracrânienne peut survenir. Hématomes sous-capsulaires et paranéphaliques. Ce qui indique une blessure traumatique grave. Anatomie pathologique

Les changements anatomiques dans le rein endommagé peuvent provenir d'hémorragies mineures dans le parenchyme jusqu'à sa destruction complète. Lorsque la capsule fibreuse se brise, le sang est versé dans le tissu péricardique, l'engloutissant, puis formant un hématome. Dans les cas où les ruptures et les fissures du parenchyme rénal atteignent le calice et le bassin, il se forme un urohématome. Il se développe également lorsque le parenchyme et la capsule fibreuse sont endommagés sans endommager le calice des reins ou du bassin.

La division des lésions rénales dans les groupes ci-dessus n'en épuisent pas toutes les variantes possibles.

En pratique, des dommages relativement faciles sont observés. L'écrasement rare du rein est rare; les dommages au pédicule vasculaire du rein avec un traumatisme fermé est une observation clinique extrêmement rare. Traumatisme isolé du rein, selon NG. Zaitseva (1966). 77,6% des victimes ont été touchées. Le reste a noté une combinaison de dommages au rein avec des dommages à d'autres organes: les côtes, les processus transverses des vertèbres, les organes abdominaux et la poitrine.

Les dommages traumatiques au rein peuvent également être sans violation claire de l'intégrité de l'organe. Dans ces cas, l'examen histologique révèle des signes morphologiques de troubles circulatoires et de modifications dystrophiques du parenchyme. Les troubles fonctionnels avec un tel dommage au rein peuvent être exprimés encore plus qu'avec des éclats évidents.

Lésions rénales ouvertes

Les causes et les conditions de l'apparition des lésions rénales ouvertes sont différentes. Des lésions particulièrement sévères des reins sont observées lorsqu'elles sont blessées avec des armes à feu modernes. Cela est dû à la structure complexe du canal de la plaie, à l'étendue de la zone de lésion tissulaire près du canal de la plaie, aux lésions combinées fréquentes de plusieurs zones adjacentes et souvent à la multiplicité des lésions (jusqu'à 90%). Ces blessures sont souvent compliquées par un choc traumatique (environ 60%) et une perte de sang massive. L'énergie cinétique accrue des obus blessés, en particulier des armes explosives de mine, a conduit à une augmentation de la fréquence des dommages indirects aux reins dans la blessure des organes voisins.

Dans l'étude des lésions rénales dans les conflits militaires avec des armes à feu modernes fréquence défini différents types de blessures: blessures perforantes - 31,8% blessure par écrasement des reins - 27%, meurtri - 23% pédiculaires plaie - 9,5%, - 16 blessures tangentielles, 8%, plaies aveugles - 0,8%

Anatomie pathologique. Avec des blessures par balle du rein avec une arme moderne autour du canal de la plaie, dont la largeur dépasse considérablement le diamètre du projectile, une zone d'hémorragies, de petites fissures et une forme de nécrose étendue. La cavité du canal de la plaie est remplie de détritus, de caillots sanguins et de corps étrangers. La plupart des blessures par balle des reins avec une bonne raison peuvent être attribuées à sévère. Assez souvent (27%), il y a un écrasement complet de l'organe ou une ecchymose sévère des reins (23%). Particulièrement sévères sont les blessures d'un fusil de chasse. Si le système calycéal est endommagé, le sang et l'urine s'écoulent à travers le canal de la plaie dans les tissus environnants, dans la cavité abdominale et (rarement) dans la cage thoracique, et également vers l'extérieur. Le détachement du rein du pédicule vasculaire ne conduit pas toujours à un saignement mortel, car la coque interne de l'artère est vissée dans la lumière du vaisseau.

Les blessures au couteau sont souvent des coupures linéaires, qui peuvent être situées à la fois radialement et transversalement par rapport aux vaisseaux rénaux. Cette dernière circonstance a une valeur certaine pour le choix de la portée et de la nature de l'intervention chirurgicale. Plus la plaie est proche du pédoncule rénal, plus le risque de lésion des gros vaisseaux est important et plus la zone d'infarctus est grande, suivie de sa suppuration et de sa fusion. Si le bassin, le calice, l'uretère sont endommagés, si l'incontinence urinaire échoue, l'infiltration urinaire se produit avec le développement du tissu phlegmon rétropéritonéal, et avec des blessures pénétrant dans la cavité abdominale, survient une péritonite. Dans un cours favorable, surtout après une opération opportune, dans les 4-5 prochains jours, la délimitation des zones de nécrose est déjà clairement visible, la prolifération des cellules mésenchymateuses se produit et un jeune tissu conjonctif se développe. La maturation de ce dernier conduit à la formation d'une cicatrice fibreuse. Dans certains cas, la fistule urinaire est formée, qui, en l'absence d'obstacles à la sortie de l'urine, peut naturellement se fermer avec le temps.

Les symptômes d'une lésion rénale

Dommages rénaux fermés - Symptômes

Pour les dommages organes urinaires se caractérise par l'état lourd affecté, des saignements abondants, des douleurs sévères, souvent l'urine dans les tissus environnants, dysurie et violation des fonctions des organes internes, ce qui contribue souvent au développement des deux complications précoces et tardives.

Les manifestations cliniques des lésions rénales sont diverses et dépendent du type et de la gravité. Pour endommager le rein est caractérisée par une triade de symptômes cliniques: douleur dans la région lombaire, son gonflement, hématurie.

95% des patients ayant des lésions isolées et tous ceux qui ont souffert d'un traumatisme combiné ont noté une douleur dans la région lombaire. La douleur résulte d'une lésion aux tissus et organes entourant le rein, l'étirement de la capsule fibreuse du rein, de l'ischémie de la pression sur l'hématome parenchyme augmentant péritoine pariétal, le blocage de l'uretère de caillots de sang. Par la nature de la douleur peut être émoussé, pointu, tordu avec l'irradiation dans l'aine. Nausées, vomissements, ballonnements, symptômes d'irritation du péritoine, une élévation de la température corporelle provoque souvent une erreur de diagnostic.

Gonflement dans la région lombaire ou podrobernoy due à l'accumulation de sang (hématome) ou de sang dans les urines (urogematoma) dans la graisse péri-rénale ou rétropéritonéale Il se produit généralement pas plus de 10% des victimes. Dans le même temps, certains cliniciens notent la présence d'un gonflement dans la région lombaire chez 43,3% des patients observés. Les grands hématomes ou urogematomy peuvent s'étendre du diaphragme au bassin du tissu retroperitoneanoy, et après 2-3 semaines, ils peuvent être identifiés même dans le scrotum et la cuisse.

Le signe le plus significatif, caractéristique et fréquent de lésions rénales est l' hématurie.

Une hématurie majeure a été enregistrée avec des lésions rénales fermées pendant la Grande Guerre Patriotique dans 50 à 80% des cas, dans les conflits militaires modernes, une hématurie est survenue dans 74% des cas. La microhématurie est détectée par courrier chez tous les patients: elle peut être absente avec des lésions légères et, inversement, avec des reins extrêmement sévères, en particulier des reins et de l'uretère. La durée de l'hématurie et son intensité peuvent être différentes. Habituellement, il dure 4-5 jours, et dans certains cas jusqu'à 2-3 semaines ou plus. L'hématurie secondaire, observée chez 2-3% des patients et apparaissant après 1-2 semaines ou plus après un traumatisme, est causée par la fusion purulente des caillots sanguins et le rejet des infarctus du myocarde.

En plus de ces symptômes, les reins endommagés peuvent être vus inhabituel, mais important pour élever des signes Diagnostic: dysurie jusqu'à compléter la rétention urinaire due à des caillots sanguins de la vessie tamponnade, douleurs abdominales, des symptômes d'irritation du péritoine, des troubles de la fonction gastro-intestinale, des signes d'hémorragie interne, de la fièvre dans le développement de la pyélonéphrite post-traumatique et la suppuration des urogématomes.

L'intensité des manifestations cliniques des lésions rénales fermées permet de les diviser en 3 degrés de gravité, ce qui est important pour établir le bon plan d'examen et de traitement.

La sévérité des troubles morphologiques et fonctionnelles du parenchyme rénal après des blessures fermées et des blessures par balle est déterminé par les conditions extérieures au moment de leur production (la nature des combats, les conditions naturelles), projectile blessant l'apparence et de l'énergie, le calendrier et le volume des soins. Le degré de perturbation de la fonction du rein endommagé correspond à la gravité des changements morphologiques tout au long de la période post-traumatique. Les changements morpho-fonctionnels dans les reins sont terminés après 4-6 mois de la période post-traumatique. Avec des lésions de faible degré, les structures rénales endommagées sont restaurées avec une perte de 1 à 15% du parenchyme fonctionnel. Les lésions du rein de sévérité modérée entraînent une perte de jusqu'à 30% du parenchyme fonctionnellement actif. Les lésions sévères du rein s'accompagnent de modifications dégénératives et dystrophiques irréversibles allant jusqu'à 65% du parenchyme.

Pour les dommages légers rénaux doivent être classés comme condition générale de la victime est violée ne suffit pas, il y a une légère douleur, macro mineure à court terme ou une hématurie microscopique, hématome périrénal est absent, il n'y a aucun signe d'irritation péritonéale. Ce genre de dommage est désigné comme une lésion rénale.

Il est plus difficile d'isoler cliniquement les lésions du rein de sévérité modérée. Chez les patients avec une sévérité moyenne de la gravité, l'état général de la satisfaction se transforme relativement rapidement dans un état de gravité modérée.

Dans ce cas, le pouls devient plus fréquent, la pression artérielle diminue, l'hématurie est exprimée et continue d'augmenter. L'accumulation de caillots sanguins dans la vessie peut perturber l'acte d'uriner, jusqu'à son retard aigu.

Sous la peau dans les endroits d'abrasions, une partie des patients a clairement un hématome. La douleur dans le site de la blessure est négligeable, la plupart des victimes irradient vers le bas de l'abdomen, l'aine, les organes génitaux. L'obturation de l'uretère par des caillots sanguins peut provoquer une colique rénale du côté de la lésion. Dommages à l'abdomen et aux reins, hématome quasi-bypass (urogématome) provoquent une tension musculaire protectrice dans la paroi abdominale antérieure, des signes d'irritation du péritoine, des flatulences intestinales, des signes.

Au cours des 1-3 prochains jours, une image claire du développement de la maladie apparaît dans le sens d'une amélioration, d'une détérioration ou d'une évolution relativement stable Pour l'amélioration, un changement de l'état général de sévérité modérée à satisfaisante est caractéristique. La restauration du pouls stable et la pression artérielle, la réduction progressive de l'hématurie, l'hématome circonférentiel n'augmente pas dans la taille, le ballonnement de l'intestin et les signes de l'irritation du péritoine disparaissent. Si l'évolution clinique s'aggrave, les symptômes caractéristiques des lésions sévères des reins surviennent.

En cas de blessures graves, l'effondrement et le choc semblent être au premier plan, des douleurs sévères dans le bas du dos, des macromembres abondantes et prolongées sont observées; urogematoma dans la région lombaire d'une hémorragie interne et les symptômes ont tendance à accumulation, ne sont pas rare combinaison de lésions rénales avec des organes de la cavité abdominale et thoracique, le squelette (fractures des côtes, la colonne vertébrale, du bassin).

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Dégâts rénaux ouverts - Symptômes

Blessures ouvertes (lésions) des reins en raison de manifestations cliniques, les principes de diagnostic et de traitement sont similaires à bien des égards à ceux fermés. Les principaux symptômes des lésions des reins sont la douleur dans la zone de la plaie, l'hématurie, l'urogématome, la localisation de la plaie et la direction du canal de la plaie, l'écoulement urinaire de la plaie. Le dernier symptôme, bien que le plus fiable, est rare dans les premiers stades après une blessure (dans 2,2% des cas). Si vous soupçonnez une lésion rénale, vous pouvez utiliser la technique du réactif de Nessler pour déterminer l'urine contenue dans la décharge sanglante de la plaie. Urohematom avec des blessures des reins sont observés moins souvent, parce qu'avec les plaies combinées le sang et l'urine entrent dans les cavités abdominales et pleurales.

La douleur dans la région lombaire est d'une intensité différente et dépend de l'état du blessé et du degré d'endommagement non seulement du rein, mais aussi d'autres organes. La douleur détermine la tension protectrice des muscles abdominaux, et plus elle apparaît tôt et plus elle est prononcée, plus il y a de raisons de soupçonner une lésion simultanée des organes abdominaux.

L'hématurie, ainsi que les blessures fermées, est le symptôme le plus fréquent et le plus fréquent d'une lésion rénale. Il est observé, selon différents auteurs. Dans 78,6-94,0% des cas. Le sang dans l'urine apparaît assez rapidement après avoir été blessé; déjà avec la première miction ou avec le cathétérisme de la vessie urinaire dans l'urine contient un grand nombre de caillots de sang, ce qui peut conduire à une tamponnade de la vessie et à la rétention urinaire. Par le degré d'hématurie, on ne peut juger du type et du volume de destruction d'un rein blessé. Au contraire, la région hilaire plus gravement blessé ne peut être accompagnée par l'apparition de sang dans l'urine due à la rupture des vaisseaux sanguins du pédicule rénal, et de petites déchirures du parenchyme rénal conduisent parfois à profuse hématurie.

Une destruction importante des organes, des pertes sanguines importantes conduisent à des traumatismes sévères (31%) et extrêmement graves (38%) avec un choc (81,4%).

La répartition des blessés selon le degré de sévérité des lésions est différente de celle des lésions rénales fermées: la sévérité sévère et modérée des lésions rénales est d'environ 90%.

Complications de divers dommages aux reins

Les manifestations cliniques dépendent de la gravité des lésions et de la nature des complications observées, observées chez la moitié des patients de ce groupe.

Toutes les complications des lésions rénales sont divisées en début et en fin, l'intervalle de temps entre 1 mois

Les complications précoces comprennent le choc, une hémorragie interne, y compris hématome secondaire, rétropéritonéale, stries urinaire, l'abcès et d'autres perinephric péritonite infectieuse des processus (primaire ou précoce), la pneumonie, la septicémie, la fistule urinaire, l'hypertension artérielle, de l'urine.

Urinaire zatoki formé blessures rénales fermées lorsque l' espace rétropéritonéale communique avec les voies urinaires. Dans les endroits détruire l'intégrité de l'urine des voies urinaires supérieures de sang (urogematoma) pénètre dans le tissu adipeux ou péri périrénale et accumule dans ces parties formant des cavités de différentes tailles. Si le système pyélocalicielle des dommages et des tissus rénaux périrénale urogematoma peut se produire relativement rapidement, atteignant une taille considérable. Des dommages mineurs aux vaisseaux sanguins menant à l' imprégnation du sang profuse tissu adipeux péri - rénale et la formation d'hématomes. L' urine et le sang Imprégnés tissu adipeux rétropéritonéale dans un abcès ultérieurs souvent, ce qui conduit au développement de foyers septiques isolés (rarement) ou une nécrose importante et la fonte des graisses - pour phlegmon urinaire, péritonite (secondaire), urosepsis ( le plus souvent).

Parmi les complications tardives de l'infection à noter, saignement secondaire, formation d'une fistule artério-veineuse, hydronéphrose, l'hypertension, paranephritis traumatique et pielo-, urinaires Fistules rénaux, calculs urinaires, serrant uretère, des kystes rénaux et pyonéphrose traumatique.

L'insuffisance rénale complication grave des lésions rénales, il peut développer à la fois précoce et tardive dans le temps après la blessure. Sa raison peut être endommagé non seulement les deux reins, mais aussi audio (dont un seul) les reins, l'occlusion ou la compression de l'extérieur des uretères, pyélonéphrite bilatérale aiguë et pyélonéphrite unilatérale, compliquée par le choc bakteriemicheskogo, les processus de pyo-inflammatoires profondes et étendues dans la graisse rétropéritonéale .

La probabilité d'apparition de complications urologiques à divers degrés de gravité des lésions rénales est la suivante: degré de lumière - 0-15%, moyenne -38-43% et lourd-100%.

L'incidence de l'hypertension artérielle après une atteinte rénale est de 5 à 12%. Dans les premiers stades de l'hypertension est due à l'hématome périnéale, qui comprime le parenchyme rénal. Habituellement, l'hypertension artérielle se développe 2-3 jours après un traumatisme et passe indépendamment pendant 7-50 jours (en moyenne 29 jours). Dans le cas où après quelques mois l'hypertension ne passe pas, alors sa cause, apparemment, est la présence d'un site de parenchyme ischémique persistante

Plus tard, la cause de l'hypertension peut être une fistule artério-veineuse. Les saignements rénaux secondaires sont généralement observés dans les 21 jours suivant un traumatisme.

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Classification du trauma rénal

Les résultats du traitement des lésions des organes urinaires déterminent en grande partie l'efficacité du diagnostic précoce et les bonnes méthodes de traitement. En apportant de l'aide aux victimes souffrant de lésions des reins, il est important d'avoir une compréhension unifiée de l'essence du processus pathologique qui a émergé, une tactique commune dans le choix de la méthode de traitement et des moyens de la mettre en œuvre. À bien des égards, la réalisation de cette unité est facilitée par la classification des lésions rénales.

Les lésions mécaniques des reins par leur type sont divisées en deux groupes: fermé (contondant ou sous-cutané) et ouvert (pénétrant ou blessé). Parmi ces derniers, il y a la balle, la fragmentation, le perçage, la coupe, etc. Selon la nature du dommage, ils peuvent être isolés ou combinés, et du nombre de dégâts - simples ou multiples. Le rein est un organe apparié, donc quand un traumatisme survient, il est nécessaire de distinguer le côté de la lésion: gauche, droite et bilatérale. Il est également nécessaire d'indiquer la zone de lésion rénale, le segment supérieur ou inférieur, le corps, le pédicule vasculaire. Les dommages, selon la gravité, peuvent être légers, modérés ou sévères, avec des complications et sans eux.

Par le type de blessure au rein, les blessures fermées sont divisées en meurtrissures sans casser la capsule fibreuse; ruptures du parenchyme du rein, n'atteignant pas les coupes et le bassin rénal; ruptures du parenchyme du rein pénétrant dans le calice et le bassin rénal; écrasement du rein; lésion du pédicule vasculaire ou du rein des vaisseaux et de l'uretère.

Parmi les médecins, la classification de HA Lopatkin (1986) est la plus courante. Dommages rénaux fermés, il se divise en 7 groupes, selon la nature et les changements traumatiques existants dans le rein et la paranéphrine environnante.

Le premier groupe comprend un type particulier de dommage se produit assez souvent - les lésions rénales, après quoi plusieurs hémorragies dans le parenchyme rénal en l'absence de son écart macroscopique et hématome sous-capsulaire.

Le deuxième groupe est caractérisé par des lésions du rein environnant du tissu adipeux et des ruptures de la capsule fibreuse, qui peuvent être accompagnées de petites déchirures du cortex rénal. Dans le tissu paranéphral, on trouve un hématome sous forme d'imbibition sanguine.

Le troisième groupe de lésions comprend la rupture sous-capsulaire du parenchyme, qui ne pénètre pas le bassin et le calice. Habituellement, il y a un grand hématome sous-capsulaire. Près de l'endroit de la rupture dans le parenchyme, des hémorragies multiples et des microinfarctus sont révélés.

Le quatrième groupe est constitué de lésions plus sévères, caractérisées par des ruptures de la capsule fibreuse et du parenchyme du rein avec extension au pelvis ou au calice. Un tel dégât massif conduit à l'hémorragie et à la transpiration de l'urine dans la fibre paranephrique avec la formation d'urohematemata. Cliniquement, de telles lésions sont caractérisées par une hématurie abondante.

Le cinquième groupe de lésions rénales sont des lésions extrêmement graves, caractérisées par un écrasement de l'organe, dans lequel d'autres organes, en particulier les organes abdominaux, sont souvent endommagés.

Le sixième groupe comprend le décollement du rein du pédicule rénal, ainsi que des dommages isolés aux vaisseaux rénaux avec préservation de l'intégrité du rein lui-même, qui s'accompagne d'un saignement intensif et peut entraîner la mort de la victime.

Le septième groupe se compose de contusions du rein, découlant de l'EBT et d'autres types de blessures.

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Classification des lésions ouvertes (plaies)

• Par le type de projectile blessant:
  • coup de feu (balle, fragmentation, dommages aux reins en cas d'explosion d'une mine);
  • non-résistant au feu.
• Au cours du canal de la plaie:
  • aveugle:
  • coupe transversale;
  • tangentes.
• Par la nature du dommage:
  • ecchymose;
  • blessure;
  • écrasement du rein;
  • blessure du pédicule vasculaire.

Le Comité pour la classification des lésions corporelles de l'American Association of Trauma Surgery en 1993 a proposé une classification des lésions rénales, selon laquelle les blessures sont divisées en 5 degrés.

Cette classification est basée sur la TDM ou l'examen direct de l'organe pendant la chirurgie. Dans les recherches et publications étrangères de ces dernières années, cette classification est prise comme base. Son avantage est la capacité de déterminer plus précisément le besoin d'intervention chirurgicale (néphrectomie ou reconstruction).

Classification des dommages rénaux par l'American Association of Trauma Surgery

Degré	Type de dommage	Description des changements pathologiques
Je	Commotion cérébrale	Hématurie microscopique ou sévère, données normales d'examen urologique
	Hématome	Sous-capsulaire, n'augmentant pas, il n'y a pas de rupture du parenchyme
II	Hématome	Limité à l'espace rétropéritonéal
	Gap	La rupture de la couche corticale du parenchyme est inférieure à 1 cm sans extravasation d'urine
III	Gap	Rupture sans communication avec le système collecteur du rein et / ou rupture> 1 cm sans extravasation d'urine
IV	Gap	Rupture cortico-médullaire du parenchyme, communication avec le système collecteur
	Vasculaire	Rupture de l'artère segmentaire ou de la veine avec hématome limité, rupture de la thrombose vasculaire rénale
V	Gap	Rein complètement brisé
	Vasculaire	Détachement du pédicule rénal ou de la déévascularisation rénale

Il est nécessaire de clarifier la présence de maladies prémorbides (hydronéphrose néphrolithiase, les maladies rénales kystiques et des tumeurs), dans lequel les dommages au rein se produit plus facilement et est plus difficile. Expérience bien connue, quand ils ont pris un rein cadavérique et l'ont jeté d'une hauteur de 1,5 m et rien ne lui est arrivé. Si le bassin était rempli de liquide, l'uretère était bandé et le rein était projeté à la même hauteur - de multiples ruptures de parenchyme ont été observées. Cette expérience montre clairement une plus grande susceptibilité aux dommages au rein altéré par voie hydroschimique.

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Le diagnostic du trauma du rein

Les tests de laboratoire doivent inclure la définition de l'hématocrite et l'analyse d'urine générale. Étant donné que la gravité de l'hématurie ne correspond pas à la gravité des lésions rénales, souvent pour déterminer le degré d'atteinte rénale et la détection concomitante et les complications intra-blessures, y compris hématome rétropéritonéal urinaire et des stries, avec l'utilisation de la mise en valeur de contraste CT. Chez les patients avec un objet contondant avec hématurie microscopique lésions rénales possibles ou lacunes minimes, mais ils nécessitent presque jamais la visualisation et le traitement chirurgical. L'exécution de CT est obligatoire dans les cas suivants:

• tomber de la hauteur;
• auto-traumatisme;
• la macrogamaturie;
• microhématurie avec hypotension artérielle;
• hématome de l'abdomen latéral.

En cas de traumatisme pénétrant, la TDM est démontrée à tous les patients présentant une hématurie, quel que soit son degré. Dans certains cas, l'angiographie est indiquée pour évaluer l'hémorragie persistante ou prolongée avec, si nécessaire, une embolisation artérielle sélective.

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Dysfonction rénale fermée - Diagnostic

Basé sur les plaintes des patients, l'anamnèse et les signes cliniques, le fait de l'atteinte rénale est généralement établi. Dans le même temps, la définition du type et de la nature du dommage présente souvent des difficultés connues et n'est possible qu'après un examen urologique détaillé. Dans chaque cas, différentes méthodes d'examen du patient sont utilisées en fonction des indications et des capacités spécifiques de l'institution médicale.

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Lésions rénales ouvertes - Diagnostic

Les principes généraux d'examen d'un patient avec une lésion présumée du rein sont les mêmes que pour les blessures fermées de cet organe.

Il faut seulement garder à l'esprit que la sévérité des blessés ne permet pas l'utilisation de nombreuses méthodes de diagnostic: urographie intraveineuse dans toutes ses variantes, chromoscystoscopie. Les méthodes de radio-isotopes sont peu instructives chez les blessés en état de choc. Tout diagnostic transuréthral est contre-indiqué dans un tel état.

Diagnostic clinique du traumatisme rénal

Comme pour toutes les autres lésions traumatiques, il est d'abord nécessaire de déterminer les paramètres hémodynamiques. Dans les cas où l'hémodynamique est instable. Intervention chirurgicale est montrée. Avec des paramètres hémodynamiques stables, un examen complet du patient est possible.

La présence de reins endommagés pourrait indiquer une hématurie (macroscopique ou microscopique), douleurs au bas du dos, les côtés de l'abdomen et de la poitrine inférieur, un gonflement (triade classique), et l'hémorragie, et la tension des muscles abdominaux, fractures des côtes, les blessures combinée de la cavité abdominale, balle de présence ou de coups de couteau dans la partie inférieure de la poitrine, l'abdomen supérieur ou de la taille, les fractures des vertèbres apophyses épineuses.

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Diagnostic en laboratoire d'un traumatisme rénal

Avec des lésions du rein de sévérité modérée, une hématurie est détectée dans 98% des cas. Cependant, même avec des blessures graves dans 4% des cas, il peut être absent, et dans 25% - l'hématurie peut être microscopique. Par conséquent, en l'absence d'hématurie visible, il est nécessaire d'effectuer une analyse d'urine microscopique ou rapide pour détecter la microhématurie (la présence de 5 globules rouges ou plus dans le champ de vision à fort grossissement).

La détermination du taux sérique de créatinine dans les premières heures suivant la lésion ne donne aucune information sur la présence de lésions, mais son niveau élevé peut indiquer la présence de maladies rénales prémorbides.

Le contrôle des indices d'hématocrite en dynamique permet de détecter les saignements latents. Lors de la réduction de l'hématocrite, il est nécessaire d'exclure les autres sources de pertes sanguines, en particulier si l'on soupçonne un traumatisme combiné.

Une fois où l'impact possible DLT d'onde de choc traumatique sur le muscle squelettique et le foie, dans les 24 heures suivant la procédure peut augmenter les taux de bilirubine, lactate déshydrogénase, le sérum glutamyl transaminases et de la créatinine phosphokinase. La réduction de ces paramètres est observée après 3-7 jours, et la normalisation complète - après 3 mois. Méthodes instrumentales

Tous les patients présentant des lésions abdominales, lombaires ou thoraciques fermées présentant une macrogémurie ou une microhématurie associées à une hypotension sont indiqués par un diagnostic radiologique. Chez les patients adultes atteints de microhématurie sans hypotension, la probabilité d'avoir des lésions rénales modérées et sévères est négligeable (0,2%) et, par conséquent, l'utilisation de méthodes de radiothérapie est peu pratique.

Cette déclaration ne s'applique pas aux enfants de l'enfance, avec des blessures pénétrantes, ainsi que des co-traumatismes suspectés. Dans ces cas, l'enquête est menée en utilisant des méthodes de rayons. En cas de dommage. Reçu à la suite d'une chute de la taille, si l'on considère seulement la présence de macrohématurie ou de choc comme une indication pour l'examen par les méthodes de rayonnement, il est possible de manquer jusqu'à 29% des dommages aux reins de degré moyen et sévère. C'est pourquoi, dans de tels cas, la présence de microhématurie et / ou d'hémorragie dans la région lombaire est une raison supplémentaire pour de telles études.

Urographie excrétoire

Les études spéciales commencent généralement par une radiographie générale de la région rénale et urographie excrétoire avec des indications - dans les modifications à haute dose et de perfusion. En plus des images radiographiques habituelles, après 7, 15 et 25 minutes après l'injection du produit de contraste dans la veine, il est également utile de faire des injections retardées en l'absence de la fonction du rein endommagé (après 1,3,6 heures ou plus).

À l'heure actuelle, l'opinion des chercheurs sur l'utilisation de l'urographie excréteur dans le but de diagnostiquer les lésions rénales divergent fortement. Le diagnostic de lésion rénale implique une définition précise de la sévérité de la lésion selon la classification de l'American Association for Trauma Surgery, que l'on voit le mieux avec la TDM avec contraste, ce qui est faisable chez les patients présentant une hémodynamique stable. Urographie excrétoire ne donne souvent pas une occasion de déterminer le degré de dommages et d'informations sur leurs combinaisons. Urographie excrétoire peut donner une image fausse de l'absence de la fonction rénale ("rein muet"), même si il n'y a pas de dommages aux vaisseaux rénaux. Il faut beaucoup de temps pour effectuer une urographie excrétoire. Il y a une opinion que l'urographie excrétoire est plus informative dans le diagnostic des blessures graves. Cependant, il y a aussi des données qui disent cela. Qu'avec des lésions pénétrantes cette étude dans 20% des cas peut donner des informations faussement positives, et dans 80% - elle ne permet pas d'établir le bon diagnostic. C'est pour cette raison que l'urographie excrétoire ne peut pas être considérée comme une méthode de diagnostic complète, et cela n'a pas vraiment d'importance au moment de décider de la nécessité d'une intervention chirurgicale.

Absolument d'autres informations en urographie excrétoire avec une injection en bolus de produit de contraste à raison de 2 ml / kg. Qui est utilisé chez les patients présentant une hémodynamique instable ou lors d'une intervention chirurgicale pour d'autres blessures. Une injection IVP est en cours. Chez la majorité des victimes, cela permet d'identifier de «grands» dommages aux reins, notamment lors de lésions de la projection du rein et / ou de la macrohématurie. Dans les cas de lésions rénales sévères, l'urographie excrétoire peut détecter des changements dans 90% des cas.

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Diagnostic échographique d'un traumatisme rénal

À l' heure actuelle, la plupart examen clinique du patient avec des lésions soupçonnés de rein commence par échographie et d' apprécier les résultats obtenus, un certain nombre d'auteurs ne considère pas une méthode d'échographie diagnostique complet pour l' évaluation des lésions rénales ainsi que les données échographiques normales ne pas exclure la présence de lésions. Pour cette raison, l'échographie devrait être complétée par d'autres méthodes d'investigation. L' échographie est généralement utilisée pour l'évaluation initiale des patients atteints de traumatismes multiples, ce qui rend possible la détection de liquide dans l'abdomen ou le rétropéritoine, l' hématome sous - capsulaire du rein. L'échographie est plus efficace pour le diagnostic des lésions modérées à sévères, dans lesquelles des changements sont détectés dans 60% des cas, l'échographie est également utilisée chez les patients convalescents dans le but d'une observation dynamique. Des hématomes détectables par échographie après une séance de DLT sont observés dans 0,6% des cas.

Dans certains cas, et notamment pour le diagnostic d'anévrismes traumatiques et de lésions incomplètes des vaisseaux principaux, une étude Doppler avec cartographie des couleurs est utile.

Malgré les faits ci-dessus, il existe des preuves dans la littérature que l'échographie peut établir un diagnostic correct dans 80% des cas. Urographie excréteur - dans 72% des cas, et avec leur application conjointe, le diagnostic correct est possible avec 98% de sensibilité et 99% de spécificité. Par conséquent, en cas de suspicion de lésion rénale, l'échographie est le test de dépistage primaire, qui est complété par une urographie excrétoire avec hématurie.

Si ces études ne facilitent pas le diagnostic, la chromocystoscopie est utilisée. Selon les indications recourir à la renographie par radio-isotope ou néphroscintnographie dynamique, CT, IRM, si nécessaire - à l'angiographie rénale comme la méthode la plus informative.

Tomographie informatisée

À l'heure actuelle, pour le diagnostic des lésions rénales chez les patients présentant des paramètres hémodynamiques stables, CT est un «gold standard» reconnu. Elle doit être réalisée avec un rehaussement de contraste dans les phases néphrographique et urographique. Pour détecter une hirondelle d'urine, une injection intraveineuse de 100 ml de produit de contraste avec un débit de 2 ml / ok est recommandée. La numérisation est effectuée 60 secondes après l'introduction du contraste. Le scanner permet de déterminer la gravité de la lésion dans 95,6-100% des cas.

Avec l'aide de CT angio-stroke, vous pouvez détecter des lésions vasculaires avec une fréquence allant jusqu'à 93. Imagerie par résonance magnétique. L'IRM est une autre méthode de tomodensitométrie. Comparé à la tomodensitométrie, il est plus sensible à la détection d'une rupture rénale, de son fragment non viable et d'un hématome de localisation différente, mais il ne convient pas à la détection de l'extravasation de l'urine.

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IRM-diagnostic de traumatisme rénal

L'IRM est utilisée comme étude de secours si la TDM est impossible ou s'il y a hypersensibilité aux produits de contraste. Immédiatement après une séance de DLT dans le rein et dans les tissus environnants, des hémorragies et des œdèmes peuvent se développer. Lors de l'utilisation de lithotripteurs de première génération, diverses formes de lésions rénales ont été détectées dans l'IRM et le balayage des radionucléides dans 63 à 85% des cas.

Angiographie

Appliqué pour le diagnostic des dommages aux vaisseaux segmentaires ou principaux, si basé sur d'autres études, ce soupçon est survenu. Angiographie permet la détection d' un tel dommage produit simultanément embolisation sélective ou supersélective temporaires branches artérielles endommagées vaisseau qui saigne pour arrêter le saignement, mais avec une rupture incomplète du récipient principal - endovasculaire stenting. Si CT avec contraste ne montre pas de contraste du rein, l'angiographie est montré pour clarifier la présence de lésions vasculaires. Ceci est particulièrement important si le dommage est causé par le mécanisme de « freinage brusque » et / ou il y a un hématome dans la porte du rein. L'angiographie est également indiquée lorsqu'un hématome pulsatile est détecté lorsque l'échographie Doppler est détectée.

Le cathétérisme des uretères conserve sa valeur diagnostique avec la pyélurétrographie rétrograde. Cette méthode est utilisée le plus souvent au stade final du diagnostic et avec des blessures graves immédiatement avant la chirurgie.

Ainsi, si la nature de la lésion rénale après une échographie et une urographie excrétoire n'est pas claire, la préférence devrait être accordée à la TRM par tomodensitométrie et, dans certains cas, à l'angiographie. Avec de longues fistules rénales post-opératoires non cicatrisantes, une fistulographie est montrée.

Les signes radiologiques les plus caractéristiques des dommages aux reins: examiner les radiographies et les analyses - homogène avec des limites floues de l'ombre et l'absence de muscle lombaire pour le contour sur le côté du dommage allégué, la courbure de la colonne vertébrale en raison de la contraction des muscles de protection; sur urographie intraveineuse - remplissage faible et tardive du milieu de contraste du bassin et de l'uretère, capsulaire et extrarénales agent de contraste zatoki de graves dommages - l'absence de la fonction du rein affecté. Les mêmes signes sont plus clairement révélés avec une urographie à volume élevé ou perfusion, ainsi que des pyélurétrogrammes rétrogrades.

Pour soupçonné des dommages aux reins iatrogène lors de la manipulation de l'outil par l'introduction de cathéter contraste moyen urétéral, un stent ou un cathéter à boucle détecte la localisation et la distribution de zatokov des dommages qui facilite le diagnostic précoce d'un tel dommage et de la fourniture correcte de support adéquat.

Toutes les études instrumentales sont réalisées dans le contexte de l'antibiothérapie. Les antibiotiques peuvent être administrés à la fois par voie parentérale et avec un agent de contraste.

Clarifications et mécanisme de blessure, l'évaluation du patient, les résultats de physique, laboratoire, instrumental, types radiologiques et autres enquêtes permet d'établir de manière fiable la direction des dommages, la nature et la localisation des lésions rénales ou de l'uretère, la capacité fonctionnelle des reins, la nature des fistules urinaires et les raisons qui les soutiennent, puis établissez un plan pour traiter le patient.

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Dégâts ouverts

La gravité de l'état général des blessés et la nécessité d'interventions chirurgicales urgentes minimisent le nombre d'études nécessaires pour établir un diagnostic précis. Toutefois, avant que l'opération suit toujours l'estimation du montant de la perte de sang, si possible, d'effectuer urogram rénale cinéma et excréteur plaine (de préférence un multi-vues) pour la détection simultanée des lésions osseuses, la détection de corps étrangers et de leur localisation. La clarification du type de lésion rénale est déjà effectuée sur la table d'opération.

Si l'état du blessé le permet, il est nécessaire d'effectuer une échographie et une étude radioisotopique, dans certains cas - artériographie rénale. L'angiographie sélective rénale est considérée comme la meilleure méthode de diagnostic pour les lésions rénales, même chez les patients en état de choc, lorsque les autres méthodes de recherche sont peu instructives. L'embolisation des artères endommagées, à la suite de l'angiographie, assure l'arrêt du saignement, permet de traiter avec plus de succès le choc, d'effectuer un examen plus détaillé des blessés et de commencer l'opération dans des conditions optimales.

Traitement du traumatisme rénal

Le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie le plus proche de l'établissement médical. Sans l'extrême nécessité de le traduire en hôpital urologique ne devrait pas être d'assurer la paix et d'éliminer le danger de transport prolongé. Pour la consultation ou la participation à l'opération, il est conseillé d'inviter un urologue.

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Traitement conservateur du traumatisme rénal

Dommages rénaux fermés

La plupart des urologues adhèrent à la méthode conservatrice de traitement des lésions rénales fermées, qui peut généralement être réalisée dans 87% des cas.

Isolés blessures fermées de reins sévérité légère à modérée, s'il y a une hémodynamique stable, et il n'y a pas d'autres indications pour le traitement chirurgical, il est possible de limiter l'observation dynamique ou un traitement conservateur, et pour le traitement de lésions rénales légère peut souvent se limiter au suivi des victimes.

En particulier, un traitement conservateur des lésions rénales isolées est réalisé lorsque l'état général de la victime est satisfaisant, qu'il n'y a pas d'hématurie abondante, de symptômes de saignement interne, de signes d'hématome croissants et d'infiltration urinaire. Cela implique la mise en place d'un strict alitement pendant 10 à 15 jours, le contrôle de l'hémodynamique et de l'hématocrite, l'administration par voie parentérale préventive d'antibiotiques et d'uroantiseptiques. L'application des analgésiques, hémostatiques, en prévenant le développement des cicatrices brutes et les adhérences des préparations | hyaluronidase (lidase), glucocorticoids]. Un tel traitement est effectué jusqu'à la disparition de l'hématurie; il est efficace chez 98% des patients.

La surveillance médicale continue vous permet de surveiller le déroulement du traitement de sorte que, si nécessaire, vous pouvez immédiatement procéder à une intervention chirurgicale ouverte. Il est nécessaire de se souvenir de la possibilité d'une rupture du rein en deux phases.

Parallèlement, au cours de la dernière décennie, il y a eu une tendance à l'activité opérationnelle avec une expansion simultanée des indications pour les opérations de préservation des organes. Avec des lésions rénales combinées, tous les urologues sont unanimes à penser que,. En règle générale, un traitement chirurgical est indiqué.

Avec des lésions fermées aux reins qui se produisent avec la manipulation instrumentale, d'abord conduire un traitement conservateur. Lorsque le bassin de la paroi de la perforation et / ou la coupelle arrêtent en outre l'examen du patient, administrée par le cathéter et le cathéter de la solution d'antibiotique a été récupéré. Le patient a été prescrit le repos au lit, les médicaments hémostatiques, les antibiotiques, le froid dans la région lombaire ou de l'estomac le long de l'uretère, et le lendemain - la chaleur. Dans le cas d'hématome augmentation rapide (urogematomy) dans les dégâts côté région lombaire ou abdominale par une hématurie macroscopique intense, l'état général du patient de détérioration montré lombotomie reins endommagés avec la révision ou toute autre chirurgie pour exposer le rétropéritoine.

Des études montrent qu'avec des lésions isolées du rein de sévérité modérée, un traitement initialement conservateur conduit à des taux plus faibles de perte d'organes et à la nécessité de transfusions sanguines que le traitement chirurgical. La probabilité de développer une hypertension post-traumatique est la même dans les deux cas.

Décelables par CT collection liquidienne périrénale (sang), associée à la lithotripsie onde de choc à distance, peuvent disparaître d'eux-mêmes en quelques jours et des semaines, et un hématome sous-capsulaire - de 6 semaines à 6 mois. Une diminution temporaire de la fonction rénale est observée dans 30% des cas après lithotripsie, ce qui peut être évité par l'utilisation de nifédipine et d'allopurinol.

Lésions rénales ouvertes

Le traitement conservateur n'est autorisé que dans des cas isolés: avec des plaies isolées à froid, sans destruction significative des tissus, avec une hématurie modérée et à court terme et une condition satisfaisante des blessés. Le traitement de ces victimes est effectué selon le même plan que pour les lésions rénales fermées.

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Le traitement operant du trauma des reins

Interventions mini-invasives

Le drainage percutané de l'hématome pararenal ou de l'urohématémie est réalisé sous des indications strictes et est réalisé sous surveillance d'échographie ou de TDM.

Le but de cette manipulation est l'évacuation de l'hématome, une réduction de la durée du traitement et une réduction du risque de complications précoces et tardives.

Le drainage endoscopique du rein à l'aide d'un stent interne est réalisé avec des lésions de sévérité modérée, son but est de réduire l'extravasation urinaire et / ou d'éliminer l'écoulement d'urine. Habituellement, le stent est retiré après 4 semaines. Chez les patients présentant une hémodynamie stable, si l'artère segmentaire est endommagée et / ou lorsqu'une hématurie intense persiste, l'embolisation du vaisseau saignant peut être réalisée sous contrôle angiographique. Les meilleurs résultats ont été obtenus en utilisant cette technique chez des patients ayant des plaies pénétrantes causées par des armes froides (82%). Cas de stenting intravasculaire avec une lésion partielle de l'artère rénale sont décrits.

Indications absolues pour le traitement chirurgical des lésions rénales fermées et ouvertes:

• paramètres hémodynamiques instables;
• hématome croissant ou pulsatile.

Indications relatives:

• Degré de blessure indistinctement défini;
• extravasation d'urine en grandes quantités;
• la présence d'une large zone de tissu rénal non viable;
• dégâts sévères (degré V);
• Lésions combinées nécessitant un traitement chirurgical;
• les maladies prémorbides ou accidentelles du rein endommagé;
• l'effet insatisfaisant d'un traitement conservateur ou d'une intervention peu invasive.

Dommages rénaux fermés

Le traitement opératoire est effectué pour prévenir les complications et / ou leur élimination. Le traitement chirurgical des lésions rénales est réalisé dans environ 7,7% des cas. La fréquence du traitement chirurgical pour les lésions rénales de gravité variable est la suivante: légère - 0-15%. La moyenne est de 76-78%. Lourd -93%. Avec des dommages-intérêts fermés, ce chiffre est de 2,4%. Avec des blessures pénétrantes à l'aide d'armes froides - 45% et des blessures par balle - 76%.

La pratique clinique convainc. Que dans certains cas, avec des lésions rénales fermées, un traitement chirurgical devrait être utilisé en urgence. Les principales indications - augmentation des symptômes d'hémorragie interne, la prolifération perinephric urogematomy, intensive et prolongée hématurie affecté lorsque l'aggravation de l'état général, ainsi que des combinaisons des signes de lésions rénales et d'autres organes internes.

Avant l'opération, avec une anémisation prononcée, une transfusion sanguine (masse érythrocytaire) ou une perfusion de solutions de substitution sanguine est indiquée. Continue pendant l'opération, et souvent dans la période postopératoire. Très important transfusion sanguine massive dans des lésions rénales combinés, les organes internes et les os du bassin, lorsque la victime perd une quantité importante de sang circule dans la cavité abdominale, l'espace rétropéritonéale et tissus pelviens. Opérer les patients sans arrêter le traitement anti-choc actif L'anesthésie est de préférence générale.

Aux opérations à l'occasion des défaites traumatiques des reins les divers accès sont possibles. La plupart des urologues atteints de lésions rénales avec des lésions simultanées présumées des organes abdominaux produisent une laparotomie, généralement une laparotomie, c'est-à-dire une médiane. Préfèrent l'accès transabdominal. Il permet d'auditer simultanément les organes de la cavité abdominale, car la probabilité de combiner leurs lésions avec des dommages au rein est élevée. Dans le même temps, d'abord couper la feuille péritonéale du péritoine vers l'aorte légèrement médiale de la mésentère. Après l'évacuation de l'hématome, il devient possible d'isoler les vaisseaux rénaux et de les amener aux tourniquets en caoutchouc dans le but de les comprimer, si nécessaire. Après avoir atteint le contrôle des vaisseaux, une coupe supplémentaire du péritoine et du fascia du latéral de Gerota au gros intestin est effectuée pour exposer les reins. Avec cette tactique, le taux de néphrectomie diminue de 56% à 18%. Malgré les données fournies, tous les auteurs ne considèrent pas la surveillance vasculaire préliminaire comme une mesure nécessaire. Il existe même une opinion selon laquelle une telle tactique ne fait qu'augmenter le temps de l'opération et augmente la probabilité de la nécessité d'une transfusion de sang ou de ses composants.

Avec une rupture isolée du rein, une incision extrapéritonéale lombaire est souvent utilisée, de préférence avec une résection de XII, et si nécessaire, une côte XI, ou dans l'espace intercostal XI ou X. Un tel accès permet d'élargir le champ d'intervention avec des indications avant laparotomie thoraco-lombaire. Après avoir examiné le rein endommagé, l'urologue détermine l'étendue et la nature de l'intervention.

Dans l'exécution de la chirurgie, la possibilité de restaurer l'intégrité du rein, même avec des dommages sévères, est de 88,7%.
La restauration du rein implique sa mobilisation, l'ablation de tissus non viables, l'hémostase, la suture hermétique du système collecteur et l'élimination du défaut du parenchyme en rapprochant les bords de la plaie. Si la restauration d'une rupture du rein est impossible, alors la résection est effectuée. Le défaut du parenchyme peut être recouvert d'un rabat d'un épiploon sur la tige ou avec des préparations spéciales contenant une éponge hémostatique.

Il convient de noter qu'après une récupération chirurgicale des reins souffrent de façon insignifiante. À la scintigraphie dans la période postopératoire éloignée ils font en moyenne 36%. Avec le traitement chirurgical des lésions rénales, le taux global de complications est d'environ 9,9%. ça cependant, n'est pas accompagné d'une perte de corps.

Après un traumatisme à la place du tissu rénal développe une dystrophie bénigne.

Le traitement chirurgical des lésions rénales vasculaires implique une néphrectomie ou une réparation vasculaire. La restauration opératoire de la veine rénale endommagée dans 25% des cas permet de sauver le rein. Cependant, avec la restauration de l'artère rénale, des complications précoces ou tardives se produisent souvent. Le pire pronostic est également fermé graves lésions rénales. Un diagnostic tardif (plus de 4 heures après la lésion) et une grande taille du tissu ischémique aggravent également le pronostic. La documentation contient les données suivantes sur la fréquence du traitement des lésions vasculaires rénales par diverses méthodes: néphrectomie - 32%, revascularisation - 11%, un traitement conservateur - 57%, tandis que 6% était après la fréquence conservatrice du traitement de l'hypertension. Pour les lésions de sévérité modérée avec rupture des branches des vaisseaux rénaux après revascularisation à l'examen scintigraphique, l'altération des fonctions rénales est en moyenne de 20%. Une complication fréquente de ces lésions rénales est un "rein muet" sans hypertension. Compte tenu des faits ci-dessus, certains auteurs considèrent qu'il est inapproprié de préserver le rein avec des dommages importants à l'artère rénale, s'il existe un rein controlatéral complet.

Indications d'une néphrectomie précoce: multiples ruptures rénales profondes qui ne peuvent pas être rétablies; non-viabilité de la plus grande partie du parenchyme, écrasement du rein; l'atteinte de son pédicule vasculaire est l'état général grave du patient et la présence de lésions combinées importantes qui présentent un danger immédiat pour la vie du patient. Avec des lésions d'un degré facile, la néphrectomie n'est généralement pas réalisée, avec une moyenne de 3-16,6%. à un lourd - 86-90,8% des cas. Dans 77% des cas, une néphrectomie est réalisée pour des lésions parenchymateuses ou vasculaires non réactives, et dans 23% des cas, sur la base d'indications de vie, bien qu'il existe une possibilité de restauration du rein. Le niveau de néphrectomie est élevé dans les blessures par balle, en particulier dans des conditions militaires. Le score total de néphrectomie pour le traitement chirurgical des lésions rénales est de 11,3 à 35,0%.

Indication pour les opérations de préservation des organes: ruptures ou détachements de l'une des extrémités du rein; des fissures et des ruptures uniques du rein, ainsi que de sa capsule fibreuse; des dommages à un seul rein; des dommages à l'un des reins avec un autre pathologiquement altéré; lésions simultanées aux deux reins.

Le traitement restreint des opérations de préservation des organes par les urologues explique la crainte de saignements répétés et le développement de processus purulents dans le rein endommagé et le tissu environnant.

La chirurgie ablative suivante est le plus souvent utilisé: tamponnade et la suture des plaies rénales, la résection des segments supérieurs et inférieurs ou nephrostomy pielo- se chevauchent. Pour effectuer de telles opérations sur le rein est particulièrement important le problème de l'hémostase. Ces dernières années, la plupart des urologues tamponiruyut plaie autotkanyu reins (muscles, la graisse, épiploon) ou des produits sanguins (éponge hémostatique, film de fibrine). Les points de suture sur les plaies des reins sont imposés selon certaines règles: ligature percée est mise en fibre paranephrique, fascia ou aponévrose; catgut sutures imposent tactile ou de fils de résorbable synthétique assez profond (avec saisie cortical ou médullaire) sans serrer fil serré pour éviter une forte compression du parenchyme, ce qui provoque ensuite une nécrose de ses parties et la survenue d'une hémorragie secondaire. Avec des blessures superficielles du rein. Pas pénétrer dans le bassin et le calice, après la fermeture de la plaie d'imposer pielo- et le tube de néphrostomie peut être évitée.

Les ruptures du bassin, révélées lors de l'opération, sont piquées avec du catgut nodulaire ou des sutures synthétiques résorbables. L'opération sur le rein est complétée par l'application de néphro- ou pyélostome.

À la fin de l'opération sur le rein, la blessure dans la région lombaire, indépendamment de la nature de la chirurgie, est soigneusement drainée et suturée. Si la chirurgie est effectuée sur le rein endommagé par la cavité abdominale, dans la région lombaire imposer une kontrapperturu suffisamment large, la feuille arrière du péritoine sur le rein actionné est suturée et la cavité abdominale suturée fermement. Dans la période postopératoire, l'ensemble des mesures conservatrices visant à prévenir les complications continue.

Lésions rénales ouvertes

Dans les cas où les reins endommagés « destin » doivent être traités en l'absence de données d'échographie, des outils et des études radiologiques doivent se rappeler que rarement (0,1%) ne peut répondre à la blessure ou le rein en fer à cheval. Par conséquent, avant d'enlever le rein, vous devez vous assurer de la disponibilité et de l'utilité fonctionnelle de l'autre.

Premiers secours dans des conditions voєnno-terrain avec trimeperilinom de lésions rénales fournit une analgésie (Promedolum) ou un analogue du tube de seringue, donnant l'intérieur des antibiotiques à large spectre, l'immobilisation en cas de suspicion de fracture de la colonne vertébrale ou du bassin, dans les plaies - l'imposition de pansements aseptiques.

La première assistance médicale est une utilisation répétée d'analgésiques corriger les irrégularités immobilisation de transport dans le cas de blessures - les pansements de contrôle avec podbintovyvaniem, tandis que les indications de saignement butée extérieure (clip d'incrustation, la ligature des vaisseaux dans la plaie), l'introduction de l'anatoxine tétanique.

Selon les indications vitales des patients avec des blessures cavitaires pénétrantes, ainsi que ceux qui ont des signes de saignement interne continue, opérer.

Les opérations urgentes de la première étape comprennent le traitement chirurgical des plaies contaminées par des substances radioactives et toxiques ou abondamment polluées par la terre. Le même groupe comprend les blessures et les blessures des reins avec saignement arrêté.

L'accès au traitement chirurgical des plaies et des interventions rénales est préférable d'utiliser typique, quelle que soit la direction du canal de la plaie. Lorsque les plaies isolées appliquent une des variétés d'incisions lombaires combinée - l'accès est déterminé par la nature des lésions aux organes de l'abdomen, la poitrine et le bassin, mais ont tendance à utiliser thoraco typique, lyumbo- laparotomie et diverses combinaisons de ceux-ci. La plupart des urologues ayant des lésions combinées des reins et des organes abdominaux préfèrent utiliser une laparotomie médiane. Lorsque les interventions sur les corps meurtris recommandent une certaine séquence: tout d'abord, de prendre toutes les mesures pour arrêter les saignements abondants, dont la source est le plus souvent - organes et vaisseaux parenchymateuses du mésentère: puis effectuer des interventions sur les organes creux (estomac, intestin grêle et du côlon), les moins plaies traitées voies urinaires (uretère, vessie).

Si la source du saignement - rein, quelle que soit la vérification d'accès la première zone de son pédicule et mettre sur sa pince vasculaire douce. On croit que le serrage des vaisseaux rénaux jusqu'à 20 minutes, et selon d'autres chercheurs, et à 40 minutes ne provoque pas beaucoup de dégâts aux reins. Espace de drainage du rein du sang en flux continu, déterminer le degré de lésions anatomiques du corps, puis faire la même chose. Comme avec les lésions rénales fermées. La néphrectomie est le type d'intervention le plus fréquent (62,8%) avec des lésions ouvertes du rein. Indications pour néphrectomie au début de la présence d'autres fonctionnement des reins: une blessure à l'écrasement massif du parenchyme rénal; ruptures multiples et profondes et blessures du corps du rein atteignant les portes d'organes; des dommages aux principaux vaisseaux rénaux. Dans d'autres cas recommandé d'effectuer la chirurgie ablative, dont les principales blessures de suture et tamponnade rénale autotkanyu, la résection du segment supérieur ou inférieur du rein avec nephrostomy ou pyélite, bassin couture ou ureterokutaneo- ureteroneocystostomy et d'autres. Lorsque la détection de lésions rénales superposition montré suffisamment profonde néphro- ou pielostomy, dans lequel le tube est pas souhaitable de sortie à travers la plaie des reins, et à côté de lui, à l'aide d'une couche mince sur un des parenchyme ou des tasses inférieurs secondaires, et ne produira donc des blessures de tamponnement et des reins suture.

Élément requis avantages opérationnels lorsque les plaies ouvertes (en particulier par balle) - débridement (plaies), comprenant, en plus de l'hémostase, la dissection dissection de tissu non viable canal plaie, l'enlèvement de corps étrangers, nettoyer les plaies de la saleté, l'introduction dans et autour d'elle des solutions antibiotiques .

Après l'intervention sur le rein endommagé et le traitement chirurgical, les plaies (plaies) assurent un drainage fiable de l'espace circumcostal ou quasi-cellulaire, y compris en superposant des contre-images.

Quand fournir une aide spécialisée urologique traitement ultérieur est effectué selon la plaie conventionnelle dans les principes de l'urologie opérer un traitement répété chirurgical, si indiqué - néphrectomie ou intervention du rein avec des éléments de la chirurgie reconstructive.

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Lésion combinée des reins

Avec des dommages fermés du rein, les blessures combinées se produisent avec une fréquence de 10,3%, avec des blessures pénétrantes - 61-94%. En cas de lésions modérées, le taux de survenue de lésions combinées est d'environ 80%.

Une surveillance attentive de lésions rénales, des lésions combinée avec les organes abdominaux et les tissus de rein de fragment viable conduit à une augmentation significative de la mortalité chez ces patients, par rapport à un traitement chirurgical primaire (respectivement 85 et 23%). Lors d'une intervention chirurgicale pour des lésions combinées et des paramètres hémodynamiques instables, la priorité est donnée aux dommages les plus menaçants pour la vie du patient.

Les lésions combinées des organes parenchymateux de la cavité abdominale peuvent être traitées simultanément sans augmenter le risque de mortalité. Les lésions combinées du côlon et du pancréas ne peuvent être considérées comme une raison pour refuser de restaurer le rein.

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Maladies précoces ou accidentelles

Les maladies antérieures du rein endommagé sont rares (3,5-19%). La combinaison de lésions rénales avec des malformations congénitales est observée chez 3,5%, avec une lithiase urinaire chez 8,4%. Avec de grands kystes du rein - dans 0,35%, les tumeurs - dans 0,15%, avec les anomalies de LMS - dans 5,5% des cas. Les dommages combinés sont associés à un risque plus élevé de complications. Dans ce cas, les dommages aux organes se produisent avec des effets moins intenses que d'habitude.

En présence de maladies prémorbides, un traitement conservateur ne peut être pratiqué qu'avec des lésions mineures du rein, et le traitement chirurgical doit viser à préserver le rein.

Malgré le fait que, avec des lésions sévères des reins avec des paramètres hémodynamiques stables, certains auteurs décrivent des cas de traitement conservateur avec un résultat sûr, la méthode de choix pour le traitement de ces lésions est opérationnelle.

La présence d'un grand segment non viable du rein

Comme le montrent les études, avec des lésions rénales, la présence de tissus non viables peut entraîner des complications et la nécessité d'une intervention chirurgicale retardée, en particulier en cas de lésions vasculaires concomitantes. Le but de l'intervention chirurgicale est l'élimination des tissus non viables et la restauration d'un rein endommagé.

Le traitement des complications du trauma du rein

Les traitements conservateurs et / ou mini-invasifs pour les complications post-traumatiques sont préférés. Les saignements secondaires, les fistules artério-veineuses et les faux anévrismes peuvent être éliminés avec succès par la méthode d'embolisation endovasculaire. L'élimination de l'extravasation de l'urine et des urinomes est souvent réalisée par la mise en place d'un stent interne et le drainage percutané de l'espace lobulaire, qui peut également être utilisé pour traiter un abcès périnéal. Si les mesures conservatrices et minimalement invasives sont inefficaces, un traitement chirurgical est indiqué. L'objectif principal de l'opération est de préserver le rein. La probabilité de développer une hypertension artérielle persistante après une atteinte rénale est faible, de 2,3 à 3,8%, mais son développement nécessite un traitement chirurgical souvent important (reconstruction du vaisseau, néphrectomie).

Un facteur très important dans la réadaptation des patients est le traitement postopératoire et l'observation pendant un certain temps.

Gestion ultérieure

Un nouvel examen est montré à tous les patients hospitalisés avec un traumatisme rénal significatif après 2 à 4 jours après avoir reçu une blessure. Il est également recommandé dans le développement de la fièvre, l'apparition de la douleur dans la région lombaire ou avec une diminution de l'hématocrite.

Avant la sortie (10-12 jours après la blessure), une étude sur les radionucléides est recommandée pour évaluer la fonction rénale.

Après une lésion rénale importante, le suivi inclut:

• examen physique;
• analyse d'urine;
• recherche radiologique personnalisée;
• contrôle de la pression artérielle;
• contrôle de la créatinine dans le sang.

L'observation à long terme est établie individuellement; au moins, il est nécessaire de contrôler la pression artérielle.

Pronostic d'un traumatisme rénal

Le pronostic des lésions rénales fermées de degré léger et modéré sans complications développées est favorable. Des blessures graves et des complications graves peuvent nécessiter l'intervention de néphrectomie et entraîner une invalidité.

Le pronostic des lésions rénales ouvertes dépend de la gravité de la lésion. La nature et le type de lésion de ces organes, la présence de complications, les blessures subies par d'autres organes lorsque les plaies sont combinées, la rapidité et le volume des soins prodigués.

Chez les patients ayant subi une lésion rénale, peu importe les méthodes de traitement utilisées (conservatrices ou opératoires), il existe un risque élevé de complications tardives. Même lorsque le rein endommagé est enlevé, la moitié des patients du rein controlatéral développent des maladies différentes après une certaine période (pyélonéphrite chronique, calculs, tuberculose). Tout ceci dicte la nécessité d'un suivi à long terme des patients ayant subi une lésion rénale.

Pour résumer ce qui précède, les points suivants peuvent être distingués.

• À l'heure actuelle, il n'existe pas de classification uniforme des lésions rénales dans le monde. Dans les pays européens, la classification la plus largement utilisée par l'American Association of Trauma Surgery est universellement acceptée, les urologues utilisent la classification Lopatkin HA.
• Il est recommandé que le diagnostic des lésions traumatiques du rein soit basé sur les données KT, et dans certains cas (lésions vasculaires) complétées par une angiographie. Dans les situations d'urgence et / ou les patients présentant des paramètres hémodynamiques instables, l'urographie excréteur perfusion one-shot (un shat VPI) doit être effectuée.
• Déterminer la gravité des dommages est crucial dans le choix des tactiques de traitement. Le diagnostic correct permet dans la plupart des cas d'effectuer avec succès un traitement conservateur même avec des lésions de gravité élevée.
• Les méthodes de traitement minimalement invasives devraient trouver une utilisation plus fréquente dans les lésions rénales.
• Il est nécessaire de prendre grand soin dans le traitement des plaies pénétrantes avec une arme à feu avec des balles à haute vélocité, combinés et lésions vasculaires, la présence de vastes segments du rein et inviable maladies prémorbides blessures à la gravité spécifiée improprement.
• Il convient de garder à l'esprit que les circonstances ci-dessus, ainsi que les complications post-traumatiques causées par eux-mêmes ne peuvent pas être une indication pour néphrectomie, et le désir d'être toujours la conservation des organes urologue.