Blessures et dommages aux uretères

En raison de l’emplacement, de la taille et de la mobilité des blessures et des dommages subis par les uretères lorsqu’ils sont exposés à des forces extérieures, ils sont relativement rares. Cela est dû en particulier au fait que cet organe est élastique, facilement déplacé et protégé par des muscles, des côtes et des os iliaques puissants.Un intérêt pratique particulier concerne les lésions iatrogéniques de l'uretère résultant de manipulations thérapeutiques et diagnostiques (par exemple, cathétérisation des uretères, contact ureterolithotripsie), ainsi que pendant les opérations (généralement sur les organes pelviens).

Code CIM-10

S37.1. Trauma à l'uretère.

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Qu'est-ce qui cause une lésion urétérale?

L'uretère le moins fréquent est endommagé par une blessure externe. On observe rarement des blessures isolées par balle dans l'uretère: pour 100 de ces blessures, il n'y a que 8 blessures isolées. En règle générale, ils sont associés à des lésions d'autres organes (lésions de l'uretère fermées - jusqu'à 33%, blessures à ciel ouvert - jusqu'à 95% des cas). Selon diverses sources, les lésions des uretères ne représentent que 1 à 4% des lésions des organes urinaires.

Les blessures par balle des uretères représentent 3,3 à 3,5% de tous les dommages au système génito-urinaire causés au combat pendant la période des opérations militaires modernes. Surtout blessé tiers inférieur des uretères, ce qui est associé à l'utilisation d'équipement de protection individuelle.

Dans les conflits militaires locaux modernes, les uretères sont endommagés chez 5,8% des blessés. Les blessures subies par Ureter au cours de la Grande Guerre patriotique se sont produites à environ 10%, et lors du conflit local en Afghanistan - 32% de toutes les lésions des organes urinaires.

Les uretères peuvent être endommagés directement (dissection partielle Z, compression de la muqueuse, compression de la suture de l'uretère, écrasement, avulsion ou séparation) et médiatisés (dévascularisation lors de l'électrocoagulation ou de la dissection trop complète, nécrose urétérale tardive après une irradiation, etc. ) exposition. Les blessures ouvertes de l'uretère se produisent presque toujours avec des blessures par balle et dans tous les cas, il s'agit d'une blessure combinée.

La plus grande étude statistique sur les lésions de l'uretère a été menée par Z. Dobrowolski et al. En Pologne en 1995-1999. Selon cette étude, 75% des traumatismes de l'uretère sont d'origine iatrogène, 18% sont dus à un émoussement et 7% sont dus à un traumatisme pénétrant. À leur tour, les lésions iatrogènes des uretères surviennent dans 73% des cas lors d'opérations gynécologiques et dans 14% d'opérations chirurgicales générales et urologiques. Selon Dobrowolski et Dorairajan, des dommages à l'uretère au cours d'opérations gynécologiques se produisent dans 0,12 à 0,16% des observations.

Dans les opérations laparoscopiques (principalement l'hystérectomie transvaginale assistée par laparoscopie), la probabilité de lésion de l'uretère est inférieure à 2%. Dans le même temps, l'électrocoagulation agit comme un facteur dommageable qui endommage les uretères.

Les technologies endoscopiques de diagnostic et de traitement des calculs urétraux, des oblitérations et des rétrécissements de l'urètre peuvent compliquer les tumeurs urothéliales en cas d'atteinte iatrogène des uretères (2 à 20% des observations). Les dommages subis par les uretères au cours de l'urétéroscopie ne concernent principalement que la membrane muqueuse, ou il peut y avoir des dommages mineurs à la paroi. Les complications potentielles des opérations endoscopiques comprennent la perforation, la sténose de l'uretère, le faux AVC de l'uretère, le décollement de l'uretère, entraînant des saignements d'intensité variable, des complications infectieuses et inflammatoires pouvant aller jusqu'à la septicémie.

Une perforation et une fausse trajectoire de l'uretère peuvent survenir lors du stent urétéral ou du conducteur, en particulier lorsqu'elle est obstruée, par exemple avec une pierre, ou si le trajet de l'uretère est tordu.

Les dommages iatrogéniques sur les uretères sont généralement associés au non-respect de certaines règles de manipulation endoscopique. Si la résistance est irrésistible lors de la pose d'une endoprothèse ou d'un conducteur, une pyélographie rétrograde doit être réalisée pour clarifier l'anatomie de l'uretère. Avec l'utilisation d'urétéroscopes de petit calibre (moins de 10 Fr), d'urétéroscopes flexibles et de stents urétéraux temporaires, la perforation de l'uretère se produit dans 1,7% des cas de sténose - 0,7% des observations.

La rupture du ballonnet de dilatation lors de la dilatation endoscopique du rétrécissement de l'uretère à la suite d'une forte augmentation de la pression dans le ballonnet peut également entraîner des dommages iatrogènes.

Le décollement de l'uretère est rare (0,6%), mais c'est la complication la plus grave de l'urétéroscopie. Cela se produit généralement dans le tiers proximal de l'uretère lorsqu'un gros calcul est enlevé avec un panier sans être fragmenté au préalable. En cas de séparation de l'uretère, un drainage des voies urinaires (néphrostomie percutanée) est indiqué, avec une restauration de l'intégrité de l'uretère.

Outre les manipulations endoscopiques, les lésions iatrogènes du tiers moyen de l'uretère sont principalement les interventions chirurgicales sur les vaisseaux iliaques externes, la lymphadénectomie et la suture du feuillet postérieur du péritoine pariétal.

Les lésions neurogènes pénétrantes des uretères se produisent principalement chez les jeunes (moyenne d'âge de 28 ans), généralement unilatéraux et toujours accompagnés de lésions d'autres organes.

Dans 95% des cas, ils résultent de blessures par balle, sont beaucoup moins susceptibles d'être provoqués par le bras froid et le plus rarement lors d'accidents de voiture. Lorsque des dommages aux uretères, obtenus sous l'effet de forces extérieures, endommagent souvent son tiers supérieur, la partie distale - beaucoup moins.

En général, les dommages au tiers inférieur de l'uretère représentent 74% et les tiers supérieur et moyen 13% chacun. Il convient de noter que ces lésions de l'uretère sont souvent accompagnées de lésions des organes viscéraux: l'intestin grêle - dans 39 à 65% des cas, le gros intestin - dans 28 à 33% des cas, le rein de 10 à 28%. Vessie - dans 5% des observations. La mortalité avec de telles combinaisons de dommages atteint 33%.

Symptômes de lésion urétérale

Les symptômes de blessures et de lésions de l'uretère sont extrêmement rares et il n'y a aucun symptôme pathognomonique. Le patient peut être dérangé par une douleur localisée dans les régions lombaire, iliaque ou hypochondre. L' hématurie, est un symptôme important qui permet de suspecter des lésions de l'uretère. Selon différentes sources, l'hématurie ne survient que dans 53 à 70% des lésions de l'uretère.

La gravité de l'état de la victime et l'absence d'un tableau clinique caractéristique font que 80% des blessés aux premiers stades de l'assistance ne diagnostiquent pas de lésion de l'uretère et ne le révèlent par la suite qu'au stade de l'apparition des complications. Une fistule cutanée de la peau de l'uretère se développe après un traumatisme combiné des uretères et après un traumatisme isolé. Le ruissellement de l'urine dans le tissu utérin métropolitain entraîne le développement d'infiltration et de suppuration, ce qui conduit finalement à la formation de tissu fibreux cicatriciel dans la paroi de l'uretère et autour de celle-ci.

Dans le cas de lésions combinées graves avec des dommages aux sources, le tableau clinique est dominé par des symptômes de lésions des organes abdominaux et des reins, ainsi que par des symptômes de choc, de saignements internes et l'augmentation de l'urohématome rétropéritonéal, accompagnés de symptômes d'irritation péritonéale et de parésie intestinale.

Symptômes de lésion urétérale fermée

Des lésions urétérales fermées sont généralement constatées dans les traumatismes iatrogènes lors d'interventions instrumentales sur l'uretère, ainsi que d'opérations chirurgicales et gynécologiques sur les organes pelviens et l'espace rétropéritonéal (selon des sources littéraires, 5 à 30% des interventions chirurgicales dans la région pelvienne sont accompagnées d'un traumatisme des uretères. ), une lésion de l'uretère fermée comprend également des lésions de l'uretère intramural au cours de la RTU de la vessie.

Si l'uretère est endommagé lors d'une rupture de la paroi ou de son interruption complète, l'urine s'écoule dans le tissu colorectal. Avec des déchirures mineures de la paroi de l'uretère, l'urine qui pénètre dans l'espace rétropéritonéal pénètre progressivement et en petites quantités dans la fibre et favorise le développement du flux urinaire et de l'infiltration urinaire. Les tissus adipeux rétropéritonéaux imprégnés d'urine et de sang sont souvent supprimés, ce qui conduit au développement de foyers purulents isolés ou, en cas de nécrose et de fonte importante du tissu adipeux, à la cellulite urinaire, à une péritonite secondaire, mais le plus souvent à une urosepsie.

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Symptômes de lésions ouvertes (plaies) des uretères

Dans la majorité absolue des cas, les uretères sont endommagées lors de lésions combinées graves des organes du thorax, de l'abdomen et du pelvis. Le degré et la nature des dommages sont déterminés par l’énergie cinétique et la forme du projectile blessant, la localisation de la blessure et l’effet hydrodynamique. Dans un certain nombre d'observations, des ecchymoses et des déchirures de tissu apparaissent en raison de l'effet latéral de l'onde de choc d'un projectile qui passe.

L'état général des victimes est grave, la plupart d'entre elles sont sous le choc. Cela est dû à la fois à la blessure de l'uretère et aux dommages combinés des reins des reins, des organes de l'abdomen, du bassin, du thorax et de la colonne vertébrale.

Les blessures par balle et par perforation des uretères peuvent initialement ne pas se manifester cliniquement. Les principaux symptômes de lésions de l'uretère sont des douleurs dans une plaie, un hématome rétropéritonéal ou un urohématome, une hématurie. Le symptôme le plus important des lésions urétérales est l’excrétion de l’urine d’une plaie.

Une hématurie modérée, qui n'est observée qu'une fois avec une interruption complète de l'uretère, est observée chez environ la moitié des blessés. La sortie d'urine du canal de la plaie (fistule urinaire) ne se produit généralement pas dans les premiers jours, elle commence le plus souvent 4 à 12 jours après la lésion des uretères. Avec une blessure tangente de l'uretère, la fistule urinaire est de nature intermittente, ce qui s'explique par la restauration temporaire de la perméabilité de l'uretère. Si le péritoine est endommagé, l'urine pénètre dans la cavité abdominale et les manifestations cliniques principales dans ce cas sont des symptômes d'irritation péritonéale; la péritonite se développe. Si l'écoulement d'urine est difficile et ne pénètre pas dans la cavité abdominale, il est saturé de tissu adipeux, d'urohématome, d'écoulement urinaire, d'intoxication urinaire, de phlegmon urinaire et d'urosepsie.

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Classification des lésions urétérales

Les dommages mécaniques aux uretères par type sont divisés en deux groupes: blessures fermées (sous-cutanées) et ouvertes des uretères. Parmi les coups ouverts, se distinguent des balles, des éclats d'obus, des coups de couteau, des coupures et d'autres blessures. Selon la nature des dommages, ils peuvent être isolés ou combinés, ainsi que du nombre de dommages, uniques ou multiples.

L'uretère est un organe à deux; par conséquent, en cas de blessure, il est nécessaire de distinguer le côté des dommages: côté gauche, côté droit et bilatéral.

La classification des lésions fermées et ouvertes de l'uretère, qui a été utilisée jusqu'à présent en Russie, les catégorise comme suit:

Par localisation (tiers supérieur, moyen ou inférieur de l'uretère).

Par type de dommage:

• ecchymose;
• en rupture incomplète de la membrane muqueuse;
• rupture incomplète des couches externes de l'uretère;
• rupture complète (lésion) de la paroi de l'uretère;
• évidement de l'uretère avec la divergence de ses bords;
• ligature accidentelle de l'uretère pendant la chirurgie.

Les lésions urétérales fermées sont rares. Le petit diamètre, la bonne mobilité, l'élasticité et la profondeur des uretères les rendent inaccessibles à ce type de blessure. Dans de rares cas, une destruction totale ou partielle de la paroi de l'uretère ou son écrasement peuvent survenir, entraînant une nécrose de la paroi et du flux urinaire ou la formation d'un rétrécissement de l'uretère.

Les lésions urétérales fermées sont divisées en meurtrissures, ruptures incomplètes de la paroi de l'uretère (sa lumière n'est pas communiquée aux tissus environnants), ruptures complètes de la paroi de l'uretère (sa lumière communique avec les tissus environnants); rupture de l'uretère (avec la divergence de ses extrémités).

Les blessures ouvertes de l'uretère sont divisées en meurtrissures, blessures tangentes de l'uretère sans dommage pour toutes les couches de la paroi de l'uretère; creux de l'uretère; blessure accidentelle ou ligature de l'uretère lors d'examens instrumentaux ou d'interventions chirurgicales laparoscopiques.

À l’heure actuelle, l’American Association of Urology a proposé un système de classification des lésions urétérales, qui n’a pas encore été largement utilisé dans la littérature spécialisée nationale, mais considère que son utilisation est importante pour le choix du traitement approprié et pour l’unification des normes des observations cliniques.

Ureteral Ureter Classification des blessures American Urological Association

Taux de dommages	Trauma caractéristique
Je	Hémorragie (hématome) de la paroi de l'uretère
II	Rupture de paroi inférieure à 50% du périmètre de l'uretère
III	Rupture de la paroi supérieure à 50% du périmètre de l'uretère
IV	Décollement complet de l'uretère avec dévascularisation de la paroi inférieure à 2 cm
V	Décollement complet de l'uretère avec dévascularisation de la paroi supérieure à 2 cm

Diagnostic de traumatisme aux uretères

Le diagnostic des lésions et des lésions des uretères repose sur une analyse des circonstances et du mécanisme de la lésion, des manifestations cliniques et des données de méthodes de recherche spécifiques.

Le diagnostic du traumatisme urétéral comprend trois étapes: clinique, radiologique et chirurgicale.

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Diagnostic clinique de lésion urétérale

Le diagnostic clinique de lésion urétérale est basé sur la présence de suspicions pertinentes (par exemple, l'emplacement de la plaie et la direction du canal de la plaie, l'évaluation de l'urine et l'écoulement de la plaie). Ces suspicions se manifestent principalement dans les plaies abdominales pénétrantes, souvent par balle, si la projection du canal de la plaie correspond au placement de l'uretère ou si, après une hystérectomie, des dos, des maux de dos, de l'urine vaginale et d'autres symptômes pertinents sont observées. Afin de clarifier l'emplacement et la nature des dommages et le choix de la tactique de traitement, l'étude de l'urine collectée lors de la première miction après le traumatisme est d'une grande importance.

Bien que le diagnostic précoce des lésions de l'uretère soit considéré comme la base permettant d'obtenir de bons résultats de traitement, il n'en reste pas moins, comme le montrent les statistiques, une exception. Même lors de lésions iatrogènes de l'uretère, le diagnostic peropératoire n'est établi que dans 20-30% des cas.

Des dommages iatrogènes isolés sur l'uretère peuvent être facilement omis. Après des opérations gynécologiques accompagnées d'un traumatisme à l'uretère, les patients développent des maux de dos, des écoulements urinaires du vagin et un état septique. En cas de suspicion de lésion de l'uretère pendant la chirurgie, il est recommandé d'administrer par voie intraveineuse du carmin indigo ou une solution de bleu de méthylène afin de détecter la partie endommagée de l'uretère, ce qui est particulièrement important pour détecter les dommages partiels. En tant que méthode de prophylaxie et de diagnostic peropératoire de lésion de l'uretère, son cathétérisme est également proposé.

En cas de blessure fermée, le LMS gap, plus caractéristique des enfants, est toujours associé à un mécanisme d'inhibition soudaine. De telles lésions peuvent ne pas être identifiées, car même lors d'opérations effectuées sur d'autres indications, par palpation transabdominale, la zone des uretères est presque impossible à détecter. À cet égard, pour les lésions résultant du mécanisme d’inhibition rapide, il est montré que l’urographie excrétrice à haut volume est réalisée en une injection (PIV), et avec des paramètres hémodynamiques stables, par tomodensitométrie avec injection de bolus de RVB. Le manque de contraste de l'uretère distal indique sa séparation complète. Des découvertes inhabituelles, telles qu'une fracture des apophyses transverses ou épineuses de la vertèbre lombaire, peuvent viser les dommages potentiels des uretères dus à la force externe.

Sur la base des plaintes de la victime, des antécédents et des signes cliniques, le fait que l'uretère est endommagé est généralement établi. Cependant, la détermination du type et de la nature du traumatisme urétéral nécessite un examen instrumental plus approfondi. En fonction des preuves et des capacités spécifiques de l’institution médicale, différentes méthodes d’examen de la victime sont utilisées dans chaque cas.

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Diagnostic instrumental de lésion de l'uretère

L'examen de la victime commence par une organes abdominaux et de l'espace euryptique. Des études spéciales sont généralement présentées après une radiographie des reins et des voies urinaires et une urographie excrétrice. Et pour les indications, urographie par perfusion avec radiographies retardées (après 1, 3, 6 heures ou plus), scanner. La chromocystoscopie et le cathétérisme urétéral associés aux performances de l'urétéroscopie et de la pyélographie rétrogrades ont une grande valeur diagnostique. Les méthodes instrumentales sont le plus souvent utilisées au stade final du diagnostic et pour les blessures graves immédiatement avant la chirurgie.

Si des lésions de l'uretère sont suspectées, y compris des lésions iatrogènes survenues lors de manipulations instrumentales, l'introduction d'un agent de contraste dans le cathéter urétéral, le stent ou le cathéter à boucle permet de déterminer la localisation de la lésion et l'incidence de lésions, ce qui contribue au diagnostic opportun de ces lésions et à la fourniture d'une assistance adéquate.

Les principes généraux de l'examen d'une personne blessée chez qui on soupçonne une lésion de l'uretère sont les mêmes que pour les lésions fermées de cet organe.

Il est important de rappeler que la gravité de l'état des blessés ne permet pas l'utilisation de nombreuses méthodes de diagnostic. Ainsi, l'urographie intraveineuse dans toutes ses variantes, la chromocytoscopie. Les méthodes radio-isotopiques ne renseignent pas les blessés en état de choc. Tout diagnostic transurétral est généralement contre-indiqué pour un blessé dans cet état. Si l’état des blessés le permet, les résultats les plus instructifs de l’échographie et du scanner.

L'examen par ultrasons de la formation de fluide dans le tissu rétropéritonéal (urohématome) permet de suspecter des lésions des voies urinaires.

Reconnaître des lésions fraîches de l'uretère (coup de feu, incision) peut être particulièrement difficile. Les lésions associées graves attirent généralement l'attention des chirurgiens en premier lieu, ce qui entraîne souvent des lésions de l'uretère. L'analyse de telles observations montre que le traumatisme urétéral n'est généralement pas diagnostiqué, même pendant le traitement chirurgical initial de la plaie, et n'est détecté que quelques jours après celle-ci.

Pour le diagnostic des lésions de l'uretère, on peut utiliser avec succès une urographie excrétrice qui, avec une fonction rénale suffisante, montre l'état et le degré de perméabilité de l'uretère, le niveau de ses lésions et les flux de l'agent de contraste dans les tissus environnants. La chromocytoscopie, en plus d'évaluer l'état de la vessie, fournit des informations sur la perméabilité de l'uretère; Le carmin indigo intraveineux intraveineux peut également être détecté dans l'urine libérée par le canal de la plaie.

En cas de preuve, ils effectuent un cathétérisme de l'uretère et une pyélo-urétérographie rétrograde, éventuellement complétée par une fistulographie.

Ce qui précède concerne également le diagnostic de lésions iatrogènes (artefacts) des uretères.

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Capacités de diagnostic des méthodes de diagnostic par rayonnement

Dans la plupart des situations cliniques, un aperçu des organes abdominaux et de l’ excrétrice peut être utilisé pour évaluer l’étendue des dommages et définir les stratégies de traitement. Les indications pour l'urographie sont l'hématurie et l'urohématome. En cas de choc ou de saignement mettant en jeu le pronostic vital, l'urographie doit être effectuée après la stabilisation de l'état ou pendant l'intervention chirurgicale.

Dans les situations peu claires, une urétéropélographie ou une tomodensitométrie rétrograde est réalisée, ce qui est l'étude la plus informative. Si l'état de la victime est instable, l'examen est réduit avant la perfusion ou l'urographie à grand volume, et le diagnostic final est effectué pendant la chirurgie.

Une lésion des uretères peut se manifester par une obstruction des voies urinaires supérieures, mais le symptôme radiologique le plus fiable de leurs lésions est le débit du RVB au-delà de ses limites.

Pour le détecter, une urographie excrétrice est réalisée avec administration intraveineuse de PKB à raison de 2 ml / kg. Actuellement, au lieu de l'urographie excrétrice, le scanner avec bolus de RVB est effectué plus souvent, ce qui permet de détecter les blessures associées. Lorsque ces études ne sont pas informatives, un examen radiographique du système urinaire est présenté 30 minutes après l'administration d'une double dose d'un agent de contraste. Si, après cela, il est impossible d'éliminer complètement les lésions des uretères et si le soupçon persiste, on produit une urétéropyélographie rétrograde qui, dans de telles situations, est considérée comme le «standard de référence» du diagnostic.

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Diagnostic peropératoire d'une lésion de l'uretère

La méthode la plus efficace pour diagnostiquer une lésion des uretères est la visualisation directe de la zone endommagée. Comme avec l'aide d'études préopératoires et peropératoires, cela est généralement possible dans 20% des cas! C'est pourquoi lors de la révision de la cavité abdominale au moindre soupçon de lésion des uretères, l'espace rétropéritonéal doit également être revisité, notamment en cas d'hématome.

Il existe des indications absolues et relatives pour la révision de l'espace rétropéritonéal.

• Indications absolues: saignement continu ou hématome rénal pulsé, indiquant des dommages importants.
• Indications relatives: extravasation urinaire et incapacité à déterminer l'étendue des dommages en raison de la nécessité de procéder à une intervention urgente en cas de lésions combinées de la cavité abdominale (cette approche évite une révision inutile de l'espace rétropéritonéal).

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Diagnostic différentiel de lésion de l'uretère

Aux fins du diagnostic différentiel entre les plaies de l'uretère et de la vessie, la méthode de remplissage de la vessie avec un liquide coloré (bleu de méthylène, carmin indigo) est utilisée. Si la vessie est endommagée, le liquide coloré est libéré de la fistule urinaire. En cas de lésion de l'uretère, l'urine non peinte est toujours excrétée de la fistule.

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Traitement de lésion urétérale

Indications d'hospitalisation

Des dommages soupçonnés à l'uretère sont une indication de l'hospitalisation urgente du patient.

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Traitement des traumatismes de l'uretère: principes généraux

Le choix de la méthode de traitement de la lésion urétérale dépend à la fois de sa nature et du moment du diagnostic. En cas de diagnostic tardif de lésions iatrogènes des uretères dues à des opérations urologiques et neurologiques, des interventions supplémentaires sont nécessaires, respectivement de 1,8 et 1,6, alors que pour un diagnostic peropératoire, ce chiffre ne représente que 1,2 intervention supplémentaire par patient.

Les premiers secours dans le domaine militaire en cas de lésion de l'uretère prévoient une anesthésie à la trimépéridine (promédol) à partir d'un tube de seringue ou d'un analogue, en effectuant les mesures antichocs les plus simples, en administrant des antibiotiques à large spectre, immobilisant si vous suspectez une fracture de la colonne vertébrale ou des os du bassin, pour des blessures - appliquer un pansement aseptique et évacuer sur une civière en position couchée.

La première assistance médicale consiste à réappliquer des analgésiques, à éliminer les défauts d’immobilisation du transport, à administrer des antibiotiques et l’anatoxine tétanique pour les lésions ouvertes, à procéder au cathétérisme de la vessie selon les indications. En cas de lésion des uretères, les pansements sont contrôlés par un bandage et, le cas échéant, par un arrêt temporaire ou final des saignements externes (clampage, pansement de la plaie), des mesures antichoc.

Pour des raisons de santé, les victimes présentant des lésions abdominales pénétrantes, ainsi que celles présentant des signes de saignements internes en cours, sont opérées.

Des soins spécialisés sont fournis dans les services urologiques. Lors du rendu, les victimes sont soustraites au choc, on procède à un traitement ultérieur des plaies selon les principes généralement acceptés en urologie, à des traitements chirurgicaux répétés ou à des interventions chirurgicales sur l'uretère comportant des éléments de chirurgie reconstructive. Elle comprend la mise en œuvre d'interventions chirurgicales différées en cas de lésion de l'uretère, le traitement de complications (suppuration, fistule, pyélonéphrite, rétrécissement du tractus urinaire), la réalisation d'opérations de rééducation rokonstruktinno.

Traitement chirurgical de lésion de l'uretère

En cas de lésions mineures des uretères (la plus maximale - la rupture partielle de la paroi) peuvent être limitées à la néphrostomie ou à l'endoprothèse de l'uretère (de préférence cette dernière). Le stenting peut être réalisé à la fois rétrograde et antérograde sous contrôle aux rayons X et en urétéropélingage de contraste à l'aide d'un conducteur flexible. En plus de la pose de stent, un cathétérisme de la vessie est également effectué pour prévenir le reflux. Le stent est retiré en moyenne après 3 semaines. Afin de clarifier la conductivité de l'uretère, il convient de produire une urographie excrétrice ou une néphroscintigraphie dynamique après 3 à 6 mois.

Le traitement de la lésion urétérale est principalement chirurgical. Toute intervention chirurgicale pour lésion de l'uretère doit être complétée par le drainage de l'espace rétropéritonéal, l'imposition d'une néphrostomie ou le drainage du CLS par drainage interne ou externe à l'aide de cathéters à endoprothèse vasculaire.

Si, toutefois, les uretères étaient endommagés pendant la chirurgie, il est recommandé de commencer par restaurer l'intégrité de l'uretère avec l'utilisation d'un stent urétéral et par un drainage externe inactif de la zone chirurgicale.

L'accès rapide est déterminé par la nature du dommage. En cas de lésion isolée de l'uretère, il est préférable de pratiquer une lombotomie, une incision extra-péritonéale lombaire dans le onzième espace intercostal ou une incision pararectale, et si le tiers inférieur de l'uretère est endommagé ou s'il existe des signes de lésions combinées de la cavité abdominale, une laparotomie, généralement médiane.

En cas de rupture complète de l'uretère, la seule méthode de traitement acceptable est la restauration rapide de son intégrité.

Les principes de la reconstruction urétérale ne diffèrent pas de ceux des autres interventions de reconstruction des voies urinaires. Pour réussir, il est nécessaire d’assurer une bonne nutrition vasculaire, une excision complète des tissus affectés, une mobilisation importante de l’uretère pour assurer l’imposition d’une anastomose serrée (imperméable) sans tension et un bon drainage de la plaie. Il est également souhaitable de recouvrir l'anastomose d'un épiploon sur la tige nutritive.

Selon le niveau de la reconstruction de l'uretère effectuer diverses opérations.

• le tiers supérieur est l'urétérothérapie, la transurothérapie, l'urétérocaricostomie;
• tiers moyen de l'urétérométrie, transurétude-urétérostomie, opération de Boari;
• tiers inférieur divers types d'urétérocystonéostomie;
• l'uretère entier, le remplacement de l'uretère par l'iléon, l'autotransplantation du rein.

Si l'uretère est endommagé au-dessus de l'anneau pelvien, il est nécessaire de réséquer économiquement ses bords et de coudre les extrémités sur le tube endotrachéal, de réaliser une néphrostomie et de drainer le tissu rétropéritonéal.

Avec un défaut plus important de l'uretère, on a eu recours au mouvement et à la fixation du rein en dessous de l'endroit habituel. Si le tiers inférieur de l'uretère est endommagé, il est ligaturé et appliqué au néphrostome. La chirurgie reconstructive (opérations Boari, Demel) est pratiquée après l’abaissement du processus inflammatoire.

Il existe une seule situation dans laquelle une néphrectomie immédiate est indiquée, lorsqu'un traumatisme de l'uretère est accompagné d'un anévrisme de l'aorte ou de grandes lésions vasculaires nécessitant une prothèse. Cela aide à éviter l'extravasation de l'urine, la formation d'un urinome et l'infection de la prothèse.

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Traitement des lésions urétérales fermées

Un traitement conservateur en cas de lésion des uretères lors de manipulations instrumentales et de lésion sous-cutanée n'est autorisé qu'en cas de meurtrissures et de déchirures dans la paroi de l'uretère sans compromettre l'intégrité de toutes ses couches. Le traitement consiste à prescrire des anti-inflammatoires, des procédures thermiques, selon les indications de l'ulcère urétéral, et un traitement visant à prévenir le développement de péri-urétérites et de sténoses.

La pratique clinique convainc. Qu'en cas de blessure fermée des uretères, il est possible d'utiliser un traitement chirurgical dans l'ordre des soins d'urgence. Les principales indications sont une augmentation des saignements internes, une augmentation rapide de l'urohématome urétral, une hématurie intense et prolongée accompagnée d'une détérioration de l'état général de la victime et des signes d'une combinaison de lésion de l'uretère et de lésions d'autres organes internes. De préférence, l'anesthésie est fréquente.

Les dommages iatrogéniques aux uretères ne sont pas dus à des raisons techniques, mais à des modifications topographiques-anatomiques du champ chirurgical, à des anomalies du développement des organes urinaires et à un désir de radicalité maximale lors des interventions sur les organes pelviens.

En cas d'atteinte iatrogène de l'uretère lors de manipulations endo-urétérales (par exemple, urétéroscopie, urétéro-triphotsie, extraction du calcul, élimination des tumeurs endo-urétérales), en cas de suspicion de lésion péritonéale la prévention des blessures possibles iatrogène urétéral lors de l' exécution des interventions chirurgicales pour diverses maladies de la cavité abdominale et le bassin est d'étudier l'état de l'appareil urinaire de la période d' exploitation. La visualisation luminescente des uretères au cours de la chirurgie, réalisée avec de la fluorescéine sodique par voie intraveineuse, est une méthode assez prometteuse pour la prévention des dommages peropératoires. Il en résulte une luminescence luminescente de l'uretère, ce qui permet un contrôle visuel de leur position sans squelettisation. Un moyen efficace de prévenir les dommages iatrogènes sur les uretères consiste à utiliser des cathéters lumineux conventionnels ou spéciaux. Permettant de contrôler la position des uretères pendant la chirurgie.

L'uretère endommagé identifié pendant l'opération après une excision économique des bords est cousu en utilisant l'une des méthodes généralement acceptées, en essayant de transformer l'intervalle transversal en oblique. L'uretère endommagé est intubé avec un stent ou un tube de drainage.

La plaie chirurgicale dans la région lombaire, quelle que soit la nature de la chirurgie sur l'uretère, est soigneusement contrôlée pour rechercher l'hémostase et les corps étrangers, drainée et suturée. Si une intervention chirurgicale sur l'uretère endommagé est réalisée dans la cavité abdominale, la contraception est appliquée dans la région lombaire ou iliaque, la feuille postérieure du péritoine est suturée dans la projection de l'uretère endommagé et la cavité abdominale est suturée étroitement. Dans la période postopératoire immédiate, l’ensemble des mesures conservatrices visant à prévenir les complications subsistent.

Traitement de lésion ouverte de l'uretère

En cas de lésions ouvertes (plaies) des uretères, un traitement principalement chirurgical est effectué (jusqu’à 95%).

Le traitement conservateur des lésions de l'uretère n'est autorisé que dans certains cas, avec des plaies isolées aux bras froids, sans destruction tissulaire importante, avec une hématurie modérée et de courte durée et un état de santé satisfaisant du blessé. Le traitement dans ces cas est effectué selon le même plan que pour les lésions urétérales fermées.

En cas de lésions isolées des uretères, l’une des variétés d’incisions lombaires ou accès pararectal est utilisée, tandis qu’en cas de lésions combinées, l’accès est déterminé par la nature des lésions des organes de l’abdomen, du thorax et du bassin, tout en ayant tendance à utiliser la thoraco-lyumbo et la laparotomie typiques. La plupart des urologues souffrant de lésions combinées des uretères et des organes abdominaux préfèrent la laparotomie médiane. Lorsqu’on intervient sur des organes blessés, il est souhaitable d’observer une certaine séquence: premièrement, toutes les mesures sont utilisées pour arrêter les saignements sévères, dont la source provient souvent des organes parenchymaux et des vaisseaux mésentériques; les interventions nécessaires sont ensuite effectuées sur les organes creux (estomac, intestin grêle et gros intestin): les plaies des voies urinaires (uretère, vessie) sont traitées en dernier. Lorsque l'uretère est détruit pendant une longue période, il est appliqué sur le néphrostome et l'uretère est intubé.

Pour les lésions des uretères, il est permis de coudre ses extrémités après l'excision avec une diastasis d'au plus 5 à 6 cm; il faut d'abord mobiliser ses extrémités distale et proximale. Pour éviter un rétrécissement supplémentaire au site de l'anastomose, les interventions suivantes sont possibles: lors de la résection de la zone endommagée de l'uretère, les extrémités proximale et distale de celle-ci sont croisées en oblique et anastomosées par des sutures en forme de U; l'anastomose est réalisée dans un type "extrémité à face" après ligature de l'extrémité distale; réaliser le type d'anastomose "côte à côte" après ligature des extrémités distale et proximale. Ceci n'est possible qu'avec une longueur suffisante de l'uretère. Après la suture ou la résection de la plaie de l'uretère, suivie d'une anastomose, une urétéropyélonéphrostomie est réalisée (si l'uretère est endommagé dans le tiers supérieur) ou une urétérocystomie (si l'uretère est endommagé au tiers moyen ou inférieur).

Les urologues nationaux et étrangers ont grandement contribué au développement de la chirurgie plastique des voies urinaires supérieures, visant à donner une sensation de fonction rénale. Le diagnostic d’hydronéphrose récurrente, de lésions spécifiques des voies urinaires supérieures, soulève d’énormes difficultés techniques. Les effets de fistules cutanées urétéro-traumatiques, y compris iatrogènes, avec sténoses étendues et compliquées de l'uretère proximal. Parmi les nombreuses solutions techniques proposées dans la pratique clinique dans de tels cas, les opérations selon les méthodes de HA Lopatkin sont utilisées. Calpe de Wyrd, Neuvert, remplacement de l'uretère par l'intestin et autogreffe du rein. L'urétéroplastie intestinale est indiquée pour l'urétérohydronephrose bilatérale, l'hydronéphrose rénale unique, la fistule urétérale, les rétrécissements de l'uretère longs et récurrents, y compris la genèse post-traumatique et post-précoce, et peut être considérée comme une alternative à la néfrourétérectomie.

Ces interventions chirurgicales entrent dans la catégorie de la complexité accrue et ne se terminent pas toujours avec succès. C'est pourquoi elles prennent souvent des décisions en matière de drainage pour néphrostomie à vie ou en faveur de la néphrectomie. Avec un seul rein, une telle tactique condamne un patient à exister toute sa vie grâce à un drainage par néphrostomie. B.K. Komyakov et B.G. Guliyev (2003) présentant de nombreux défauts de l'uretère proximal a suggéré une méthode chirurgicale originale: déplacer l'uretère pelvien vers le haut en découpant un lambeau dans la vessie, ainsi que la moitié correspondante du triangle de Lietho et de la bouche.

Technique d'opération

L'accès pararectal du tronc thoracique au tronc ouvre largement l'espace rétropéritonéal et résecte la partie pathologiquement modifiée de l'uretère. Ensuite, l'extrémité périphérique de l'uretère réséqué (jusqu'à la bouche) et la paroi latérale de la vessie sont mobilisées sans endommager le péritoine et les vésicules supérieures. Une incision ovale saisissant la moitié correspondante du triangle de la vessie, découpait dans sa paroi latérale un large volet avec la bouche, qui se déplaçait dans la direction crânienne. L'intégrité de la bouche et de l'uretère dans cette zone n'est pas perturbée, ce qui maintient leur apport de sang grâce aux vaisseaux de la vessie. L'uretère distal ainsi déplacé est cousu sur son département de prilochane ou son bassin.

Coudre avec son département prilohanochnym ou le bassin. Le défaut résultant dans la vessie est suturé avec une suture nodale en vicryl, un cathéter de Foley est inséré dans l'urètre. Préserver ou façonner le néphrostome. L'intubateur est introduit dans l'uretère proximal ou est inséré par le néphrostome et l'anastomose. Les espaces périrénaux et paravésicaux sont drainés avec des tubes en silicone, la plaie est suturée.

Avec de nombreux défauts de tir dans l'uretère, avec nécrose urétérale chez les patients greffés d'un rein, avec des lésions ieterrogènes étendues de l'uretère, des fistules urétérales multiples, l'une des méthodes de traitement est le drainage du rein par néphrostomie percutanée ou autotransplantation du rein. Avec une longueur suffisante de l'uretère, il est possible d'effectuer l'opération d'imposer une nouvelle anastomose de l'uretère avec la vessie. Le traitement des patients présentant un défaut complet de l'uretère constitue un problème difficile. En l'absence d'uretère complet, la principale méthode de traitement consiste à imposer une anastomose entre le lambeau de la vessie (opération de type Boari) chez les patients après une transplantation rénale auto- ou donneur. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) par l'observation clinique prouvent la possibilité d'un remplacement complet de l'uretère par une pyélocysthoanastomose.

Selon les données du complexe, y compris la recherche radiologique et radiologique, il est uniquement possible de juger des détails des modifications morphologiques de la paroi de l'uretère. La révision visuelle de l'uretère pendant la chirurgie souffre de subjectivisme. L'identification des modifications structurelles et de leur étendue dans la paroi de l'uretère pendant l'opération ne crée pas une vision claire. Selon une évaluation visuelle, les limites de la partie urétérale de la contraction s'avèrent être inférieures de 10 à 20 mm aux indices EMG réalisés pendant l'opération sur l'uretère nu. Ce n'est qu'à une distance de 40 à 60 mm que les potentiels électriques dans la paroi de l'uretère, qui sont proches de la normale, sont détectés. Cela signifie qu'une urétérocystonéostomie directe peut être réalisée avec des tissus altérés. En conséquence, les voies urinaires ne sont pas suffisamment restaurées et la chirurgie elle-même ne peut être qualifiée de radicale.

Le traitement chirurgical de la ou des plaies est un élément obligatoire de l’aide opératoire en cas de blessures ouvertes (notamment par balle) des uretères, y compris, en plus de l’arrêt du saignement, l’excision de tissus non viables, la dissection du canal de la plaie, l’enlèvement de corps étrangers, le nettoyage de la plaie, la mise en place de solutions. Antibiotiques.

Après une intervention sur l'uretère endommagé et un traitement chirurgical des plaies, un drainage fiable de l'espace urétral est fourni, notamment en imposant des controverses.

D'après Z. Dobrowolski et al. Différents types d'opérations pour les lésions des uretères sont effectués à différentes fréquences: urétéronocystostomie - 47%, opération Boari - 25%, anastomose «bout à bout» - 20%, remplacement de l'iléon urétral - 7% et autotransplantation du rein - 1%. D. Medina et al. Chez 12 patients sur 17 présentant des lésions urétérales diagnostiquées précocement, ils ont été reconstruits avec endoprothèse vasculaire, dans un cas sans endoprothèse vasculaire, chez quatre patients par urétérocystonostomie.

En ce qui concerne les résultats possibles du diagnostic tardif des lésions de l'uretère, différents auteurs rapportent des données complètement contradictoires. Donc, DM McGinty et al. Chez 9 patients avec un diagnostic tardif de traumatisme de l'uretère, il y avait principalement une issue défavorable avec un taux élevé de néphrectomie, tandis que D. Medina et al. 3 patients similaires ont récupéré avec une issue favorable.

Actuellement, la recherche de traitements alternatifs pour les lésions de l'uretère qui pourraient réduire le caractère invasif des interventions et / ou améliorer la qualité de la vie se poursuit. Parmi ces interventions, il y a la méthode endoscopique de dissection des rétrécissements du tiers inférieur de l'uretère jusqu'à 1 cm à l'aide de la technique "cut-to-the-light" et d'un laser alcalin au titanyl-phosphate, ce qui permet d'obtenir un résultat durable. Des complications

Il existe des complications précoces et tardives des lésions urétérales. Parmi les complications précoces figurent les stries urinaires, le développement d'un urohématome et diverses complications infectieuses et inflammatoires (pyélonéphrite, phlegmon rétropéritonéal, péritonite urinaire, sepsie). Les complications tardives comprennent le rétrécissement et l’oblitération de l’uretère, l’urétérohydronephrose et la fistule urinaire.

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Prévision de lésion urétérale

Le pronostic des lésions urétérales ouvertes et fermées dépend du degré de lésion, de la nature et du type de lésion de cet organe, des complications, des lésions d'autres organes avec lésions combinées, de la rapidité avec laquelle et de la quantité d'assistance fournie. Les patients subissant une lésion urétérale présentent un risque élevé de complications tardives.

L'expérience de nombreux urologues dans la réalisation de diverses options pour les opérations de reconstruction du tractus urinaire, y compris celles accompagnées d'un traumatisme urétéral important, rend nécessaire d'aborder individuellement la restauration de la perméabilité urétérale lors de chaque observation.

En conclusion, il convient de noter que toutes les publications sur le traitement et les tactiques de diagnostic des lésions des uretères sont rétrospectives. Cela signifie que leur authenticité n'atteint que III ou moins. Naturellement, cela implique la nécessité de mener des recherches sérieuses pour obtenir des résultats plus fiables. Néanmoins, certaines thèses peuvent déjà être exposées.

• La plupart des dommages causés aux uretères sont de nature iatrogène et sont causés par des opérations gynécologiques. Ces lésions touchent la partie inférieure de l'uretère. Une méthode efficace de diagnostic dans ce cas est peropératoire, la méthode de traitement préférée est la réimplantation de l'uretère dans la vessie.
• En cas de dommages aux uretères causés par une force externe, le tiers supérieur des uretères est principalement touché. Ils sont presque toujours accompagnés de lésions concomitantes d’autres organes. La principale raison sont des blessures par balle pénétrantes des uretères. Dans des conditions d'hémodynamique stable, la méthode de diagnostic préférée est la tomodensitométrie avec contraste. Lorsque des blessures par balle peuvent se produire en raison de tremblements réactifs et de dévascularisation de la couche adventice, il est donc nécessaire, au cours du traitement chirurgical, de rafraîchir ses bords avant de récupérer.
• Les lésions urétérales fermées touchent principalement les enfants, englobant le LMS, et sont associées à un mécanisme d'inhibition abrupte.

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