Traumatismes et lésions des uretères

En raison de la localisation, de la taille et de la mobilité des uretères, les lésions et dommages causés par une force externe sont relativement rares. Cela est notamment dû au fait que cet organe est élastique, facilement déplaçable et protégé par des muscles puissants, des côtes et des os iliaques. D'un point de vue pratique, les lésions iatrogènes de l'uretère survenant lors d'interventions thérapeutiques et diagnostiques (par exemple, cathétérisme urétéral, urétérolithotripsie de contact), ainsi que lors d'opérations (généralement sur les organes pelviens), présentent un intérêt particulier.

Code CIM-10

S37.1. Lésion de l’uretère.

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Quelles sont les causes des lésions urétérales?

L'uretère est le moins souvent endommagé par un traumatisme externe. Les blessures isolées par balle aux uretères sont rares: sur 100 blessures de ce type, on ne compte que 8 blessures isolées. En règle générale, elles sont associées à des lésions d'autres organes (jusqu'à 33 % des cas en cas de lésions urétérales fermées, jusqu'à 95 % en cas de lésions ouvertes). Selon diverses données, les lésions urétérales ne représentent que 1 à 4 % des lésions des organes génito-urinaires.

Les blessures par balle aux uretères représentent 3,3 à 3,5 % de toutes les blessures de combat de l'appareil génito-urinaire lors des opérations militaires modernes. Les lésions du tiers inférieur des uretères prédominent, ce qui est lié au port d'équipements de protection individuelle.

Lors des conflits militaires locaux modernes, les lésions urétérales touchent 5,8 % des blessés. Elles ont concerné environ 10 % des blessés pendant la Grande Guerre patriotique et 32 % des blessés des organes génito-urinaires pendant le conflit local en Afghanistan.

Les lésions urétérales peuvent être d'origine directe (lésion de la muqueuse, compression de l'uretère par une suture, dissection partielle en Z complète, écrasement, avulsion ou rupture) ou indirecte (dévascularisation lors d'une électrocoagulation ou d'une dissection trop poussée, nécrose tardive de l'uretère après exposition aux radiations, etc.). Les lésions urétérales ouvertes surviennent presque toujours lors de blessures par balle et, dans tous les cas, il s'agit de lésions combinées.

La plus grande étude statistique sur les lésions urétérales a été menée par Z. Dobrowolski et al. en Pologne entre 1995 et 1999. Selon cette étude, 75 % des lésions urétérales sont d'origine iatrogène, 18 % sont dues à des traumatismes contondants et 7 % à des traumatismes pénétrants. À leur tour, les lésions urétérales d'origine iatrogène surviennent dans 73 % des cas lors d'interventions gynécologiques et dans 14 % des cas lors de chirurgies urologiques et générales. Selon Dobrowolski et Dorairajan, les lésions urétérales lors d'interventions gynécologiques surviennent dans 0,12 à 0,16 % des cas.

En chirurgie laparoscopique (principalement l'hystérectomie transvaginale assistée par laparoscopie), la probabilité de lésion urétérale est inférieure à 2 %. Dans ce cas, le facteur déclenchant est l'électrocoagulation.

Les techniques endoscopiques utilisées pour le diagnostic et le traitement des calculs urétéraux, des oblitérations et des sténoses de l'urètre, ainsi que des tumeurs urothéliales, peuvent se compliquer d'une lésion urétérale iatrogène (2 à 20 % des cas). Lors d'une urétéroscopie, les lésions urétérales affectent principalement la muqueuse ou peuvent être mineures. Les complications potentielles des interventions endoscopiques incluent la perforation, la sténose urétérale, le faux passage urétéral, la rupture urétérale, entraînant des saignements d'intensité variable, des complications infectieuses et inflammatoires, pouvant aller jusqu'au sepsis.

Une perforation et un faux passage urétéral peuvent survenir lors de la mise en place d'un stent urétéral ou d'un fil-guide, en particulier s'il est obstrué, par exemple par un calcul, ou si le trajet urétéral est tortueux.

Les lésions urétérales iatrogènes sont principalement associées au non-respect de certaines règles de manipulation endoscopique. Si la résistance à l'insertion du stent ou du guide est insurmontable, une pyélographie rétrograde doit être réalisée afin de clarifier l'anatomie urétérale. Lors de l'utilisation d'urétéroscopes de petit calibre (moins de 10 Fr), d'urétéroscopes flexibles et de stents urétéraux temporaires, une perforation urétérale survient dans 1,7 % des cas et des sténoses dans 0,7 % des cas.

La rupture du ballon dilatateur lors d'une dilatation endoscopique d'une sténose urétérale suite à une forte augmentation de la pression dans le ballon peut également entraîner des lésions iatrogènes.

La rupture urétérale est une complication rare (0,6 %), mais très grave de l'urétéroscopie. Elle survient généralement au tiers proximal de l'uretère lors de l'ablation d'un calcul volumineux à l'aide d'un panier sans fragmentation préalable. En cas de rupture urétérale, un drainage des voies urinaires (néphrostomie percutanée) suivi d'une restauration de l'intégrité de l'uretère est indiqué.

Les principales causes de lésions iatrogènes du tiers moyen de l'uretère, outre les manipulations endoscopiques, sont les interventions chirurgicales sur les vaisseaux iliaques externes, la lymphadénectomie et la suture du feuillet postérieur du péritoine pariétal.

Les lésions pénétrantes non iatrogènes des uretères surviennent principalement chez les jeunes (âge moyen 28 ans), sont généralement unilatérales et s'accompagnent toujours de lésions d'autres organes.

Dans 95 % des cas, elles surviennent suite à des blessures par balle, beaucoup moins souvent par arme blanche et, plus rarement, lors d'accidents de la route. Lorsque les uretères sont endommagés par une force externe, le tiers supérieur est le plus souvent touché, la partie distale beaucoup moins souvent.

En général, le tiers inférieur de l'uretère est lésé dans 74 % des cas, et les tiers supérieur et moyen dans 13 % chacun. Il convient de noter que ces lésions urétérales s'accompagnent souvent de lésions des organes viscéraux: intestin grêle (39 à 65 %), gros intestin (28 à 33 %), reins (10 à 28 %) et vessie (5 %). La mortalité liée à de telles lésions peut atteindre 33 %.

Symptômes d'une lésion urétérale

Les symptômes de lésions et de lésions urétérales sont extrêmement rares et il n'existe aucun symptôme pathognomonique. Le patient peut être gêné par des douleurs localisées dans les régions lombaire, iliaque ou hypochondre. L'hématurie est un symptôme important permettant de suspecter une lésion urétérale. Selon diverses sources, l'hématurie ne survient que dans 53 à 70 % des cas de lésions urétérales.

La gravité de l'état de la victime et l'absence de tableau clinique caractéristique expliquent que chez 80 % des blessés, la lésion urétérale ne soit pas diagnostiquée dès les premiers stades de la prise en charge chirurgicale et ne soit détectée qu'au stade des complications. Après une lésion urétérale, qu'elle soit combinée ou isolée, une fistule urétérocutanée se développe. La fuite d'urine dans le tissu périurétéral entraîne l'infiltration et la suppuration, ce qui conduit finalement à la formation de tissu fibreux cicatriciel dans la paroi de l'uretère et autour de celui-ci.

Dans les blessures combinées graves accompagnées de lésions des sources, le tableau clinique est dominé par des symptômes de lésions des organes abdominaux, des reins, ainsi que par des symptômes de choc, d'hémorragie interne; l'urohématome rétropéritonéal croissant s'accompagne de symptômes d'irritation péritonéale, de parésie intestinale.

Symptômes des lésions urétérales fermées

Les lésions urétérales fermées surviennent généralement lors de traumatismes iatrogènes lors d'interventions instrumentales sur l'uretère, ainsi que d'opérations chirurgicales et gynécologiques sur les organes pelviens et l'espace rétropéritonéal (selon les sources littéraires, de 5 à 30 % des interventions chirurgicales dans la région pelvienne s'accompagnent d'un traumatisme des uretères); les lésions urétérales fermées comprennent également les lésions de la partie intramurale de l'uretère lors de la TUR de la vessie.

Une lésion urétérale avec rupture ou interruption complète de la paroi entraîne la pénétration d'urine dans le tissu périurétéral. En cas de rupture mineure de la paroi urétérale, l'urine pénétrant progressivement et en faible quantité dans l'espace rétropéritonéal imprègne le tissu et contribue au développement d'un reflux urinaire et d'une infiltration urinaire. Le tissu adipeux rétropéritonéal imprégné d'urine et de sang suppure ensuite souvent, ce qui entraîne le développement de foyers purulents isolés ou, en cas de nécrose et de fusion importantes du tissu adipeux, un phlegmon urinaire, une péritonite secondaire, mais plus souvent une urosepsis.

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Symptômes de blessures ouvertes (plaies) des uretères

Dans la grande majorité des cas, les lésions urétérales surviennent à la suite d'un traumatisme combiné grave des organes du thorax, de la cavité abdominale et du bassin. La gravité et la nature de la lésion sont déterminées par l'énergie cinétique et la forme du projectile blessant, la localisation de la lésion et l'effet hydrodynamique. Plusieurs observations ont montré que des ecchymoses et des ruptures tissulaires surviennent sous l'effet latéral de l'onde de choc d'un projectile volant à proximité.

L'état général des victimes est grave, la plupart étant en état de choc. Ceci est dû à la fois à la lésion de l'uretère et aux lésions combinées des reins, des organes abdominaux, du bassin, du thorax et de la colonne vertébrale.

Les blessures par balle ou par arme blanche aux uretères peuvent ne pas se manifester cliniquement initialement. Les principaux symptômes d'une lésion urétérale sont une douleur au niveau de la plaie, un hématome rétropéritonéal ou urohématome et une hématurie. Le symptôme le plus important est l'écoulement d'urine par la plaie.

Une hématurie modérée, observée une seule fois en cas de rupture complète de l'uretère, est observée chez environ la moitié des blessés. Les fuites urinaires au niveau du canal de la plaie (fistule urinaire) ne surviennent généralement pas les premiers jours, mais apparaissent généralement entre le 4e et le 12e jour suivant la lésion des uretères. En cas de lésion tangentielle de l'uretère, la fistule urinaire est intermittente, ce qui s'explique par le rétablissement temporaire de la perméabilité de l'uretère. Si le péritoine est endommagé, l'urine pénètre dans la cavité abdominale, et les principales manifestations cliniques sont des symptômes d'irritation péritonéale; une péritonite se développe. Si l'écoulement urinaire est obstrué et ne pénètre pas dans la cavité abdominale, il imprègne le tissu adipeux, provoquant un hématome urinaire, des fuites urinaires, une intoxication urinaire, un phlegmon urinaire et une urosepsie.

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Classification des traumatismes urétéraux

Les lésions mécaniques des uretères sont divisées en deux groupes: les lésions fermées (sous-cutanées) et les lésions ouvertes. Parmi les lésions ouvertes, on distingue les blessures par balle, par éclat d'obus, par perforation, par coupure et autres. Selon la nature de la lésion, elles peuvent être isolées ou combinées, et selon le nombre de lésions, uniques ou multiples.

L'uretère est un organe apparié, par conséquent, en cas de blessure, il est nécessaire de distinguer le côté de la lésion: gauche, droit et bilatéral.

La classification des lésions urétérales fermées et ouvertes, utilisée en Russie à ce jour, les divise comme suit:

Par localisation (tiers supérieur, moyen ou inférieur de l'uretère).

Par type de dommage:

• blessure;
• rupture incomplète du côté de la muqueuse;
• rupture incomplète des couches externes de l'uretère;
• rupture complète (blessure) de la paroi de l'uretère;
• interruption de l'uretère avec divergence de ses bords;
• ligature accidentelle de l'uretère lors d'une intervention chirurgicale.

Les lésions urétérales fermées sont rares. Le petit diamètre, la bonne mobilité, l'élasticité et la profondeur des uretères les rendent difficiles d'accès pour ce type de lésion. Dans de rares cas, une destruction complète ou partielle de la paroi urétérale ou son écrasement peuvent survenir, entraînant une nécrose de la paroi et des fuites urinaires ou la formation d'un rétrécissement urétéral.

Les lésions fermées des uretères sont divisées en contusions, ruptures incomplètes de la paroi de l'uretère (sa lumière ne communique pas avec les tissus environnants), ruptures complètes de la paroi de l'uretère (sa lumière communique avec les tissus environnants); interruption urétérale (avec divergence de ses extrémités).

Les lésions ouvertes de l'uretère sont divisées en contusions, lésions tangentielles des uretères sans lésion de toutes les couches de la paroi de l'uretère; rupture urétérale; lésion accidentelle ou ligature de l'uretère lors d'examens instrumentaux ou de chirurgies laparoscopiques.

Actuellement, l'American Urological Association a proposé un système de classification des lésions urétérales, qui n'a pas encore été largement utilisé dans la littérature spécialisée nationale, mais on pense que son utilisation est importante pour choisir la méthode de traitement appropriée et pour unifier les normes d'observation clinique.

Classification des lésions urétérales de l'American Urological Association

Degré de dommage	Caractéristiques du traumatisme
Je	Hémorragie (hématome) de la paroi de l'uretère
II	Rupture de la paroi inférieure à 50 % du périmètre urétéral
III	Rupture de la paroi de plus de 50 % du périmètre urétéral
IV	Rupture complète de l'uretère avec dévascularisation de sa paroi inférieure à 2 cm
V	Rupture complète de l'uretère avec dévascularisation de sa paroi sur plus de 2 cm

Diagnostic d'un traumatisme urétéral

Le diagnostic des lésions et traumatismes urétéraux repose sur l’analyse des circonstances et du mécanisme de la lésion, des manifestations cliniques et des données issues de méthodes de recherche spéciales.

Le diagnostic d’un traumatisme urétéral comprend trois étapes: clinique, radiologique et chirurgicale.

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Diagnostic clinique du traumatisme urétéral

Le diagnostic clinique des lésions urétérales repose sur la présence de suspicions appropriées (par exemple, localisation de la plaie et direction du canal de la plaie, évaluation de l'urine et de l'écoulement de la plaie). Ces suspicions surviennent principalement en cas de plaies abdominales pénétrantes, souvent par balle, si la projection du canal de la plaie correspond à la localisation de l'uretère ou si des douleurs lombaires, des écoulements urinaires vaginaux et d'autres symptômes appropriés apparaissent après une hystérectomie. Pour clarifier la localisation et la nature de la lésion et choisir la stratégie thérapeutique, il est essentiel d'examiner l'urine recueillie lors de la première miction suivant la blessure.

Bien qu'un diagnostic précoce des lésions urétérales soit considéré comme la base d'un bon traitement, les statistiques montrent qu'il s'agit d'une exception plutôt que d'une règle. Même en cas de lésions urétérales iatrogènes, le diagnostic peropératoire n'est établi que dans 20 à 30 % des cas.

Une lésion urétérale iatrogène isolée peut facilement passer inaperçue. Après une intervention chirurgicale gynécologique impliquant une lésion urétérale, les patientes ressentent des douleurs lombaires, des fuites urinaires vaginales et des infections septiques. En cas de suspicion de lésion urétérale pendant l'intervention, une solution intraveineuse de carmin d'indigo ou de bleu de méthylène est recommandée pour détecter la zone lésée de l'uretère, ce qui est particulièrement important pour détecter une lésion urétérale partielle. Le cathétérisme urétéral est également proposé comme méthode de prévention et de diagnostic peropératoire des lésions urétérales.

En cas de lésion fermée, la rupture de la jonction urétérale, plus fréquente chez l'enfant, est toujours associée à un mécanisme de freinage brutal. De telles lésions peuvent passer inaperçues, car même lors d'interventions pratiquées pour d'autres indications, elles sont quasiment impossibles à détecter par palpation transabdominale de la région urétérale. Dans ce contexte, en cas de lésion due à un mécanisme de freinage brutal, une urographie excrétrice à haut volume en une seule injection (IPV en une seule injection) est indiquée, et en cas de paramètres hémodynamiques stables, une TDM avec administration d'un bolus de CVR. L'absence de produit de contraste dans l'uretère distal indique une rupture complète. Des observations inhabituelles, telles qu'une fracture des apophyses transverses ou épineuses des vertèbres lombaires, peuvent indiquer une lésion probable des uretères due à une force externe.

Selon les plaintes de la victime, son anamnèse et les signes cliniques, la lésion urétérale est généralement établie. Parallèlement, un examen instrumental plus approfondi est nécessaire pour déterminer le type et la nature de la lésion urétérale. Selon les indications et les capacités spécifiques de l'établissement médical, différentes méthodes d'examen de la victime sont utilisées dans chaque cas.

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Diagnostic instrumental des traumatismes urétéraux

L'examen de la victime commence par une échographie des organes abdominaux et de l'espace péritonéal. Les examens spécifiques débutent généralement par une radiographie d'ensemble des reins et des voies urinaires, ainsi qu'une urographie excrétrice. Si nécessaire, une urographie de perfusion avec radiographies différées (après 1, 3, 6 heures ou plus), et un scanner, sont possibles. La chromocystoscopie et le cathétérisme urétéral avec urétéro- et pyélographie rétrogrades ont une valeur diagnostique élevée. Les méthodes instrumentales sont le plus souvent utilisées en phase finale du diagnostic et en cas de blessures graves, immédiatement avant une intervention chirurgicale.

En cas de suspicion de lésion de l'uretère, y compris iatrogène, survenant lors de manipulations instrumentales, l'introduction d'un agent de contraste via un cathéter urétéral, un stent ou un cathéter en boucle permet de déterminer l'emplacement de la lésion et la prévalence des fuites, ce qui contribue au diagnostic rapide de ces lésions et à la fourniture correcte d'une assistance adéquate.

Les principes généraux d’examen d’une victime suspectée d’une lésion urétérale sont les mêmes que pour les lésions fermées de cet organe.

Il est important de rappeler que la gravité de l'état du blessé ne permet pas l'utilisation de nombreuses méthodes diagnostiques. Ainsi, l'urographie intraveineuse sous toutes ses formes, la chromocystoscopie et les méthodes radio-isotopiques sont peu utiles chez les blessés en état de choc. Tout diagnostic transurétral est généralement contre-indiqué chez un blessé dans cet état. Si l'état du blessé le permet, les résultats les plus révélateurs sont l'échographie et la tomodensitométrie.

La détection d'une formation de liquide dans le tissu rétropéritonéal (urohématome) lors d'un examen échographique permet de suspecter une lésion des voies urinaires.

La reconnaissance de lésions urétérales récentes (coup de feu, arme blanche) peut s'avérer particulièrement difficile. Les lésions associées graves attirent généralement l'attention du chirurgien en premier, ce qui fait que la lésion urétérale est souvent négligée. L'analyse de ces observations montre que les lésions urétérales ne sont presque jamais diagnostiquées, même lors du traitement chirurgical initial de la plaie, et ne sont détectées que plusieurs jours après.

L'urographie excrétrice permet de diagnostiquer avec succès une lésion urétérale. En cas de fonction rénale suffisante, elle permet d'évaluer l'état et le degré de perméabilité de l'uretère, le degré de lésion et la fuite de produit de contraste dans les tissus environnants. La chromocystoscopie, outre l'évaluation de l'état de la vessie, renseigne sur la perméabilité de l'uretère; l'administration intraveineuse d'indigo carmin peut également être détectée dans l'urine excrétée par le canal de la plaie.

Si indiqué, un cathétérisme urétéral et une pyélo-urétérographie rétrograde sont réalisés, complétés par une fistulographie si nécessaire.

Ce qui précède s’applique également entièrement au diagnostic des lésions iatrogènes (artificielles) des uretères.

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Capacités diagnostiques des méthodes de diagnostic des rayonnements

Dans la plupart des situations cliniques, une radiographie abdominale simple et une urographie excrétrice permettent d'évaluer l'étendue des lésions et de planifier le traitement. Les indications de l'urographie incluent l'hématurie et l'urohématome. En cas de choc ou d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital, l'urographie doit être réalisée après stabilisation de l'état ou pendant l'intervention chirurgicale.

En cas de doute, une urétéropyélographie rétrograde ou une tomodensitométrie sont réalisées, ce qui constitue l'examen le plus instructif. Si l'état du patient est instable, l'examen est réduit à une urographie par perfusion ou à haut volume, et le diagnostic final est posé lors de l'intervention chirurgicale.

Les lésions urétérales peuvent se manifester par une obstruction des voies urinaires supérieures, mais le symptôme radiographique le plus fiable des lésions est une fuite de l'uretère au-delà de ses limites.

Pour détecter ce problème, une urographie excrétrice est réalisée avec administration intraveineuse de RCA à raison de 2 ml/kg. Actuellement, la TDM avec administration en bolus de RCA est plus souvent utilisée à la place de l'urographie excrétrice, ce qui permet de détecter des lésions concomitantes. Si ces examens ne sont pas informatifs, il est recommandé de réaliser une radiographie de contrôle des voies urinaires 30 minutes après l'administration d'une double dose de produit de contraste. Si, même après cela, il est impossible d'exclure complètement une lésion des uretères et que la suspicion persiste, une urétéropyélographie rétrograde est réalisée, considérée dans ce cas comme la référence diagnostique.

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Diagnostic peropératoire des traumatismes urétéraux

La méthode la plus efficace pour diagnostiquer une lésion urétérale est la visualisation directe de la zone lésée, généralement possible dans 20 % des cas grâce aux examens préopératoires et peropératoires! C'est pourquoi, lors d'une révision abdominale, à la moindre suspicion de lésion urétérale, une révision de l'espace rétropéritonéal doit également être réalisée, surtout en cas d'hématome.

Il existe des indications absolues et relatives à la révision de l'espace rétropéritonéal.

• Indications absolues: saignement continu ou hématome périrénal pulsatile indiquant des lésions importantes.
• Indications relatives: extravasation urinaire et impossibilité de déterminer l'étendue des dommages en raison de la nécessité d'effectuer une intervention urgente pour des dommages combinés aux organes abdominaux (cette approche permet d'éviter une révision inutile de l'espace rétropéritonéal).

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Diagnostic différentiel des traumatismes urétéraux

Pour établir un diagnostic différentiel entre les lésions urétérales et vésicales, on utilise une méthode de remplissage de la vessie avec un liquide coloré (bleu de méthylène, carmin d'indigo). En cas de lésion vésicale, un liquide coloré s'écoule de la fistule urinaire; en cas de lésion urétérale, de l'urine incolore s'écoule néanmoins de la fistule.

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Traitement des traumatismes urétéraux

Indications d'hospitalisation

Une suspicion de lésion urétérale est une indication d’hospitalisation d’urgence du patient.

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Traitement des traumatismes urétéraux: principes généraux

Le choix de la méthode de traitement des lésions urétérales dépend à la fois de leur nature et du moment du diagnostic. En cas de diagnostic tardif de lésions urétérales iatrogènes dues à des interventions urologiques et non urologiques, le nombre d'interventions supplémentaires nécessaires est respectivement de 1,8 et 1,6, tandis qu'en cas de diagnostic peropératoire, ce chiffre n'est que de 1,2 intervention supplémentaire par patient.

Les premiers secours dans les conditions de terrain militaire pour les traumatismes urétéraux comprennent le soulagement de la douleur avec de la trimépéridine (promedol) à partir d'un tube-seringue ou de son analogue, des mesures antichocs simples, l'administration orale d'antibiotiques à large spectre, l'immobilisation si une fracture de la colonne vertébrale ou du bassin est suspectée, et en cas de blessures - l'application d'un pansement aseptique et l'évacuation sur une civière en position couchée.

Les premiers soins consistent en l'administration répétée d'analgésiques, la correction des troubles de l'immobilisation, l'administration d'antibiotiques et d'anatoxine tétanique en cas de plaies ouvertes, et le sondage vésical si nécessaire. En cas de plaie urétérale, un pansement est réalisé et, si nécessaire, une hémorragie externe est arrêtée temporairement ou définitivement (pose d'un clamp, ligature d'un vaisseau de la plaie) et des mesures antichoc sont prises.

Pour des raisons vitales, les victimes présentant des plaies pénétrantes ainsi que celles qui présentent des signes d'hémorragie interne continue subissent une intervention chirurgicale.

Des soins spécialisés sont dispensés dans les services d'urologie. Ils consistent à sortir les victimes du choc, à soigner les plaies selon les principes urologiques généralement reconnus, à réaliser des interventions chirurgicales répétées ou des interventions chirurgicales sur l'uretère avec des éléments de chirurgie reconstructive. Ils incluent la réalisation d'interventions chirurgicales différées en cas de lésion urétérale, le traitement des complications (suppuration, fistule, pyélonéphrite, rétrécissement des voies urinaires) et la réalisation d'opérations de reconstruction et de restauration de l'uretère.

Traitement chirurgical des traumatismes urétéraux

En cas de lésion urétérale mineure (la plus grave étant une rupture partielle de sa paroi), une néphrostomie ou la pose d'un stent urétéral (ce dernier étant préférable) peuvent suffire. Le stenting peut être réalisé en rétrograde et en antérograde sous contrôle radiographique et urétéropyélographie avec produit de contraste, à l'aide d'un guide souple. Outre le stenting, un cathétérisme vésical est également réalisé pour prévenir le reflux. Le stent est retiré après 3 semaines en moyenne. Afin de préciser la conductivité de l'uretère, une urographie excrétrice ou une néphroscintigraphie dynamique est réalisée après 3 à 6 mois.

Le traitement des lésions urétérales est principalement chirurgical. Toute intervention chirurgicale pour lésion urétérale doit être complétée par un drainage de l'espace rétropéritonéal, la mise en place d'une néphrostomie ou un drainage du CPS par drainage interne ou externe à l'aide de cathéters de type stent.

Si des dommages aux uretères surviennent pendant l’intervention chirurgicale, la première étape consiste à restaurer l’intégrité de l’uretère à l’aide d’un stent urétéral et d’un drainage inactif externe de la zone chirurgicale.

Les approches chirurgicales sont déterminées par la nature de la lésion. En cas de lésion isolée de l'uretère, il est préférable de pratiquer une lombotomie, une incision extrapéritonéale lombaire dans le onzième espace intercostal ou une incision pararectale; en cas de lésion du tiers inférieur de l'uretère ou en présence de signes de lésion combinée des organes abdominaux, une laparotomie, généralement médiane.

En cas de rupture complète de l’uretère, la seule méthode de traitement acceptable est la restauration chirurgicale de son intégrité.

Les principes de la reconstruction urétérale ne diffèrent pas de ceux des autres interventions de reconstruction des voies urinaires. Pour réussir, il est nécessaire d'assurer une bonne nutrition vasculaire, une excision complète des tissus affectés, une large mobilisation de l'uretère afin de garantir la mise en place d'une anastomose hermétique (étanche) sans tension, et un bon drainage de la plaie. Il est également souhaitable de recouvrir l'anastomose d'un épiploon sur un pédicule nutritif.

Selon le niveau de reconstruction urétérale, différentes opérations sont réalisées.

• tiers supérieur - urétéro-urétérostomie, transurétéro-urétérostomie, urétérocalicostomie;
• urétéro-urétrostomie du tiers moyen, transurétéro-urétrostomie, procédure de Boari;
• tiers inférieur divers types d'urétérocystonéostomie;
• uretère entier, remplacement de l'uretère par l'iléon, autotransplantation du rein.

En cas de lésion de l'uretère au-dessus de l'anneau pelvien, il est nécessaire de réséquer économiquement ses bords et de suturer les extrémités sur le tube d'intubation, de réaliser une néphrostomie et de drainer le tissu rétropéritonéal.

En cas de lésion urétérale plus importante, le rein est déplacé et fixé sous son emplacement habituel. En cas de lésion du tiers inférieur de l'uretère, celui-ci est ligaturé et une néphrostomie est pratiquée. Des interventions reconstructives et réparatrices (opérations de Boari et de Demel) sont réalisées une fois le processus inflammatoire résorbé.

La néphrectomie immédiate n'est indiquée que dans un seul cas: lorsque la lésion urétérale s'accompagne d'un anévrisme aortique ou de lésions vasculaires majeures nécessitant le remplacement d'une prothèse. Cela permet d'éviter l'extravasation urinaire, la formation d'urinomes et l'infection de la prothèse.

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Traitement des lésions urétérales fermées

Le traitement conservateur des lésions urétérales lors de manipulations instrumentales et de traumatismes sous-cutanés n'est autorisé qu'en cas de contusions et de ruptures de la paroi urétérale sans atteinte à l'intégrité de toutes ses couches. Le traitement comprend la prescription d'anti-inflammatoires, des procédures thermiques, un bougienage urétéral selon les indications, ainsi qu'un traitement visant à prévenir le développement d'une péri-urétrite et de sténoses.

La pratique clinique nous convainc qu'en cas de traumatisme urétéral fermé, un traitement chirurgical peut être envisagé en urgence. Les principales indications sont une hémorragie interne aggravée, une augmentation rapide du volume d'un urohématome périurétéral, une hématurie intense et prolongée avec détérioration de l'état général de la victime, ainsi que des signes d'association d'un traumatisme urétéral et de lésions d'autres organes internes. L'anesthésie générale est préférable.

Les lésions iatrogènes des uretères ne surviennent pas tant pour des raisons techniques, mais à la suite de modifications topographiques et anatomiques du champ chirurgical, d'anomalies du développement des organes urinaires et du désir des urologues d'un radicalisme maximal dans les opérations sur les organes pelviens.

En cas de lésion urétérale iatrogène lors de manipulations endo-urétérales (par exemple, urétéroscopie, urétérolithotripsie, extraction de calculs, ablation de tumeurs endo-urétérales), lorsque toutes les couches sont endommagées et qu'il existe des fuites dans le tissu périurétéral, ainsi qu'en cas de suspicion de lésion du péritoine pariétal, un traitement chirurgical est toujours indiqué. La principale mesure de prévention d'éventuelles lésions urétérales iatrogènes lors d'interventions chirurgicales pour diverses affections de la cavité abdominale et du pelvis est l'examen des voies urinaires supérieures en période postopératoire. Une méthode prometteuse pour prévenir les lésions peropératoires est la visualisation fluorescente des uretères pendant l'intervention, réalisée par injection intraveineuse de fluorescéine sodique. L'uretère devient alors luminescent, ce qui permet un contrôle visuel de sa position sans squelettisation. L'utilisation de cathéters lumineux conventionnels ou spéciaux est un moyen efficace de prévenir les lésions urétérales iatrogènes, permettant ainsi de contrôler la position des uretères pendant l'intervention.

L'uretère endommagé identifié lors de l'intervention est suturé selon l'une des méthodes généralement acceptées, après excision économique des berges, en essayant de transformer la rupture transversale en une rupture oblique. L'uretère endommagé est intubé à l'aide d'une endoprothèse ou d'un drain.

Quelle que soit la nature de l'intervention chirurgicale sur l'uretère, la plaie chirurgicale lombaire est soigneusement contrôlée pour vérifier l'hémostase et la présence de corps étrangers, puis drainée et suturée. Si l'intervention chirurgicale sur l'uretère lésé a été réalisée par voie abdominale, une contre-ouverture est pratiquée dans la région lombaire ou iliaque, le feuillet postérieur du péritoine dans la projection de l'uretère lésé est suturé et la cavité abdominale est suturée fermement. En postopératoire immédiat, toutes les mesures conservatrices visant à prévenir les complications sont maintenues.

Traitement des lésions urétérales ouvertes

En cas de lésions ouvertes (plaies) des uretères, un traitement chirurgical est principalement réalisé (jusqu'à 95%).

Le traitement conservateur des traumatismes urétéraux n'est autorisé que dans des cas isolés, en cas de plaies isolées par arme blanche, sans destruction tissulaire significative, avec une hématurie modérée et de courte durée et un état satisfaisant du blessé. Dans ces cas, le traitement est réalisé selon le même protocole que pour les lésions urétérales fermées.

En cas de lésions urétérales isolées, on utilise l'un des types d'incisions lombaires ou d'accès pararectal; en cas de lésions combinées, l'accès est déterminé par la nature des lésions des organes abdominaux, thoraciques et pelviens, mais on s'efforce d'utiliser la thoracotomie, la lombotomie et la laparotomie classiques dans diverses combinaisons. La plupart des urologues privilégient la laparotomie médiane pour les lésions combinées des uretères et des organes abdominaux. Lors des interventions sur les organes lésés, il est conseillé de suivre une séquence précise: tout d'abord, toutes les mesures sont prises pour arrêter les saignements importants, le plus souvent d'origine parenchymateuse et mésentérique; ensuite, les interventions nécessaires sont réalisées sur les organes creux (estomac, intestin grêle et gros intestin); enfin, les plaies des voies urinaires (uretère, vessie) sont traitées. En cas de destruction étendue de l'uretère, une néphrostomie est pratiquée et l'uretère est intubé.

En cas de lésion urétérale, la suture de ses extrémités après excision est autorisée si le diastasis ne dépasse pas 5 à 6 cm; ses extrémités distale et proximale doivent d'abord être mobilisées. Les interventions suivantes sont possibles pour prévenir un rétrécissement ultérieur au niveau du site d'anastomose: lors de la résection de la section lésée de l'uretère, ses extrémités proximale et distale sont croisées obliquement et anastomosées par des sutures en U: une anastomose termino-latérale est réalisée après ligature de l'extrémité distale; une anastomose latéro-latérale est réalisée après ligature des extrémités distale et proximale. Ceci n'est possible que si l'uretère est suffisamment long. Après suture de la plaie urétérale ou sa résection suivie d'une anastomose, une urétéropyélonéphrostomie (si l'uretère est lésé au tiers supérieur) ou une urétérocystotomie (si l'uretère est lésé au tiers moyen ou inférieur) est réalisée.

Les urologues nationaux et étrangers ont grandement contribué au développement de la chirurgie plastique des voies urinaires supérieures visant à évaluer la fonction rénale. Le diagnostic d'hydronéphroses récidivantes, de lésions spécifiques des voies urinaires supérieures, de séquelles de traumatismes, y compris iatrogènes, et de fistules urétéro-cutanées avec sténoses étendues et compliquées de l'uretère proximal pose d'importantes difficultés techniques. Parmi les nombreuses solutions techniques proposées en pratique clinique, on recourt dans ces cas aux méthodes de N.A. Lopatkin, Calp-de-Wird et Neuwert, au remplacement des uretères par de l'intestin et à l'autotransplantation rénale. L'urétéroplastie intestinale est indiquée en cas d'urétérohydronéphrose bilatérale, d'hydronéphrose d'un seul rein, de fistules urétérales, de sténoses urétérales longues et récidivantes, y compris post-traumatiques et post-traumatiques, et peut être considérée comme une alternative à la néphro-urétérectomie.

Ces interventions chirurgicales sont considérées comme très complexes et ne se terminent pas toujours avec succès. C'est pourquoi on opte souvent pour un drainage par néphrostomie à vie ou une néphrectomie. En cas d'insuffisance rénale unique, de telles tactiques condamnent le patient à un drainage par néphrostomie à vie. BK Komyakov et BG Guliyev (2003), en cas de lésions étendues de l'uretère proximal, ont proposé une méthode chirurgicale originale: le déplacement vers le haut de la section pelvienne de l'uretère par découpe d'un lambeau de vessie, de la moitié correspondante du triangle de Lieto et de l'orifice.

Technique opératoire

Par un accès pararectal, de l'arc costal au pubis, l'espace rétropéritonéal est largement ouvert et la section pathologiquement altérée de l'uretère est réséquée. L'extrémité périphérique de l'uretère réséqué (jusqu'à l'orifice) et la paroi latérale de la vessie sont ensuite mobilisées sans endommager le péritoine ni les vaisseaux vésicaux supérieurs. Par une incision ovale capturant la moitié correspondante du triangle vésical, un large lambeau est découpé dans sa paroi latérale, ainsi que l'orifice, qui est déplacé en direction crânienne. L'intégrité de l'orifice et de l'uretère dans cette zone n'est pas altérée, préservant ainsi leur vascularisation grâce aux vaisseaux de la vessie. La partie distale de l'uretère, ainsi déplacée, est suturée à sa partie péripelvienne ou pelvis.

Ils sont suturés avec leur partie péripelvienne ou pelvis. La lésion vésicale résultante est suturée par un fil nodal en Vicryl, et une sonde de Foley est installée le long de l'urètre. Une néphrostomie est conservée ou réalisée. Un intubateur est inséré dans la partie proximale de l'uretère ou installé par néphrostomie et anastomose. Les espaces paranéphriques et paravésicaux sont drainés par des tubes en silicone, et la plaie est suturée.

En cas de lésions urétérales étendues par balle, de nécrose urétérale chez les patients transplantés rénaux, de lésions iatrogènes étendues de l'uretère ou de fistules urétérales multiples, l'une des méthodes thérapeutiques est le drainage du rein par néphrostomie percutanée ou autotransplantation rénale. Si l'uretère est suffisamment long, une nouvelle anastomose urétérale avec la vessie peut être réalisée. Le traitement des patients présentant une lésion urétérale complète est complexe. En l'absence d'uretère complet, la principale méthode thérapeutique consiste à créer une anastomose entre un lambeau de vessie (opération de type Boari) chez les patients transplantés rénaux auto- ou de donneur. D.V. Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) prouvent la possibilité d'un remplacement complet de l'uretère par pyélocystoanastomose par observation clinique.

Sur la base des données d'une étude approfondie, incluant une radiologie, il n'est possible d'évaluer les détails des modifications morphologiques de la paroi urétérale que de manière provisoire. L'examen visuel de l'uretère pendant l'intervention est subjectif. L'identification des modifications structurelles et de leur étendue au niveau de la paroi urétérale pendant l'intervention ne permet pas d'obtenir une idée précise. D'après l'évaluation visuelle, les limites de la partie contractée de l'uretère sont de 10 à 20 mm plus petites que celles mesurées par l'EMG réalisé lors de l'intervention sur l'uretère exposé. Ce n'est qu'à une distance de 40 à 60 mm que des potentiels électriques proches de la normale sont détectés dans la paroi urétérale. Cela signifie qu'une urétérocystonostomie directe peut être réalisée sur des tissus altérés. Par conséquent, la perméabilité des voies urinaires n'est pas suffisamment restaurée et l'intervention chirurgicale elle-même ne peut être qualifiée de radicale.

Un élément obligatoire de l'intervention chirurgicale pour les blessures ouvertes (en particulier par balle) des uretères est le traitement chirurgical de la ou des plaies, qui comprend, en plus de l'arrêt du saignement, l'excision des tissus non viables, la dissection du canal de la plaie, l'élimination des corps étrangers, le nettoyage de la plaie de la saleté et l'introduction de solutions antibiotiques à l'intérieur et autour de celle-ci.

Après intervention sur l'uretère endommagé et traitement chirurgical de la ou des plaies, un drainage fiable de l'espace périurétéral est assuré, notamment par la réalisation de contre-ouvertures.

Français Selon Z. Dobrowolski et al., différents types d'opérations pour les lésions urétérales sont effectués avec des fréquences différentes: urétéronéocystostomie - 47 %, opération de Boari - 25 %, anastomose termino-terminale - 20 %, substitution urétérale avec l'iléon - 7 % et autotransplantation rénale - 1 %. D. Medina et al. ont effectué une restauration urétérale avec stenting chez 12 des 17 patients présentant des lésions urétérales diagnostiquées précocement, sans stenting chez un, et par urétérocystoneostomie chez quatre.

Quant aux conséquences possibles d'un diagnostic tardif de lésions urétérales, différents auteurs rapportent des données totalement contradictoires. Ainsi, DM McGinty et al. ont noté, chez 9 patients présentant un diagnostic tardif de lésions urétérales, une évolution majoritairement défavorable avec un taux élevé de néphrectomies, tandis que D. Medina et al. ont réalisé une restauration chez 3 patients similaires avec une évolution favorable.

Actuellement, des recherches sont en cours pour trouver des méthodes alternatives de traitement des lésions urétérales susceptibles de réduire le caractère invasif des interventions et/ou d'améliorer la qualité de vie. Parmi ces interventions figure la méthode endoscopique de dissection des sténoses du tiers inférieur de l'uretère jusqu'à 1 cm, utilisant la technique de la « coupe à la lumière » et le laser au phosphate de titanyle alcalin, qui permet d'obtenir un résultat stable à long terme. Complications

Les lésions urétérales peuvent entraîner des complications précoces et tardives. Les complications précoces incluent les fuites urinaires, le développement d'un urohématome et diverses complications infectieuses et inflammatoires (pyélonéphrite, phlegmon rétropéritonéal, péritonite urinaire, sepsis). Les complications tardives incluent la sténose et l'oblitération urétérales, l'urétérohydronéphrose et les fistules urinaires.

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Pronostic des lésions urétérales

Le pronostic des lésions urétérales ouvertes et fermées dépend de la gravité de la lésion, de la nature et du type de lésion de cet organe, des complications, des lésions d'autres organes en cas de lésions combinées, ainsi que de la rapidité et de l'ampleur des soins prodigués. Les patients ayant subi une lésion urétérale présentent un risque élevé de complications tardives.

L'expérience de nombreux urologues dans la réalisation de divers types d'opérations de reconstruction des voies urinaires, y compris celles accompagnées d'un traumatisme important de l'uretère, les oblige à adopter une approche individuelle pour restaurer la perméabilité de l'uretère dans chaque cas spécifique.

En conclusion, il convient de noter que toutes les publications sur le traitement et les stratégies diagnostiques des lésions urétérales sont rétrospectives. Cela signifie que leur fiabilité n'atteint que le grade III ou inférieur. Naturellement, cela implique la nécessité de recherches sérieuses pour obtenir des résultats plus fiables, mais malgré cela, certaines thèses peuvent déjà être esquissées.

• La plupart des lésions urétérales sont iatrogènes et résultent de chirurgies gynécologiques. Elles touchent souvent le tiers inférieur de l'uretère. Dans ce cas, une méthode diagnostique efficace est l'examen peropératoire, le traitement privilégié étant la réimplantation de l'uretère dans la vessie.
• En cas de lésions urétérales d'origine externe, le tiers supérieur des uretères est principalement touché. Elles s'accompagnent presque toujours de lésions concomitantes d'autres organes. La principale cause est une blessure pénétrante par balle au niveau des uretères. En cas d'hémodynamique stable, la méthode diagnostique privilégiée est la TDM avec injection de produit de contraste. En cas de plaie par balle, celle-ci peut être due à une commotion cérébrale réactionnelle et à une dévascularisation de la couche adventitielle. Par conséquent, lors du traitement chirurgical, un rafraîchissement important des berges est obligatoire avant la restauration.
• Les lésions urétérales fermées se rencontrent principalement chez les enfants, impliquent la jonction urétérale et sont associées à un mécanisme de freinage soudain.

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