Lésions du larynx: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les blessures laryngées sont parmi les blessures les plus mortelles qui, si elles ne sont pas mortelles, condamnent le plus souvent la victime à l'utilisation permanente de canules, à une invalidité et à une détérioration significative de la qualité de vie.

Les lésions laryngées, en particulier les plaies pénétrantes, sont aggravées par la proximité de gros vaisseaux sanguins, dont les lésions entraînent dans la plupart des cas le décès rapide de la victime. La proximité de gros troncs nerveux est également un facteur aggravant considérablement l'évolution clinique des lésions laryngées, car elles entraînent un état de choc sévère avec un dysfonctionnement prononcé des centres nerveux vitaux. Les lésions combinées du larynx, du laryngopharynx et de l'œsophage cervical entraînent naturellement des troubles nutritionnels, nécessitant des mesures complexes pour assurer cette fonction vitale. Ainsi, les lésions laryngées peuvent entraîner soit des modifications de l'organisme entier incompatibles avec la vie (asphyxie, hémorragie, état de choc), soit des affections nécessitant une prise en charge médicale immédiate pour des raisons vitales, ce qui n'est pas toujours possible. Si la victime peut être sauvée, d'autres problèmes se posent, à savoir assurer une respiration adéquate, une méthode de nutrition acceptable, prévenir l'infection et la sténose post-traumatique du larynx, puis un certain nombre de mesures de rééducation à long terme visant à restaurer les fonctions naturelles des organes blessés (larynx, œsophage, troncs nerveux).

Les lésions laryngées se divisent en lésions externes et internes. Les lésions externes comprennent les traumatismes contondants et les plaies; les lésions internes comprennent les brûlures thermiques et chimiques, les plaies internes du larynx avec corps étrangers perforants et coupants, ainsi que les corps étrangers eux-mêmes, qui provoquent, outre l'obstruction, des escarres, une nécrose et une infection secondaire. Les lésions internes comprennent également les conséquences d'une intubation trachéale prolongée (granulomes d'intubation, kystes, escarres) et les lésions iatrogènes (survenant de manière forcée ou accidentelle lors d'une intervention chirurgicale endolaryngée).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogénèse et anatomie pathologique des lésions laryngées

Les blessures externes contondantes du larynx peuvent provoquer des ecchymoses, des contusions, des ruptures des tissus mous, des fractures et, à divers degrés, un écrasement des cartilages laryngés, des luxations articulaires, ainsi que des lésions combinées des structures anatomiques entourant le larynx. Les ecchymoses provoquent un état de choc, tandis que les contusions, les fractures, les luxations et l'écrasement perturbent la structure morphologique et anatomique ainsi que l'intégrité du larynx, provoquant des saignements et des lésions de son appareil nerveux. Les luxations articulaires et les ruptures de leurs sacs, ainsi que les hémorragies, perturbent la mobilité de l'épiglotte et des cartilages aryténoïdes, ce qui affecte les fonctions obturatrices, respiratoires et vocales. La présence de saignements entraîne une aspiration de sang et, selon son intensité, diverses complications, allant de la pneumonie par aspiration à l'asphyxie. Immédiatement après la blessure, un œdème interstitiel du larynx apparaît, particulièrement prononcé au niveau des plis aryépiglottiques et des cartilages aryténoïdes. En règle générale, les luxations des articulations laryngées s'accompagnent de fractures des cartilages et sont extrêmement rares dans les cas isolés. Chez les enfants et les adolescents, lorsque le processus de calcification des cartilages n'a pas encore commencé, grâce à leur élasticité et à la mobilité du larynx par rapport à la colonne vertébrale, ces lésions sont moins fréquentes que chez les personnes de plus de 40-50 ans.

Le cartilage thyroïdien est le plus souvent sujet aux fractures, la destruction se produisant le long de la ligne médiane reliant les plaques latérales; des fractures des cornes du cartilage thyroïdien sont également fréquentes. En cas de pendaison, les fractures des cornes supérieures et de l'os hyoïde sont les plus fréquentes. Une fracture du cartilage cricoïde survient au niveau de son arcade ou plus près de la plaque, devant l'articulation crico-aryténoïdienne, généralement associée à une fracture des cornes inférieures du cartilage thyroïdien et à une rupture des ligaments crico-aryténoïdiens supérieur et inférieur. Ces lésions s'accompagnent également de luxations des cartilages aryténoïdiens des articulations crico-aryténoïdiennes.

La nature des fractures cartilagineuses dépend du point d'application, de la direction et de l'intensité de la force traumatique. Elles peuvent être ouvertes (avec atteinte de l'intégrité de la muqueuse) ou fermées (sans atteinte). Les fragments de cartilage déplacés lèsent la muqueuse et la perforent, provoquant une hémorragie interne (risque d'asphyxie par aspiration) et un emphysème des espaces intertissulaires entourant le larynx (risque d'asphyxie par compression). Les emphysèmes les plus massifs surviennent lorsque la lésion de la structure cartilagineuse et de la muqueuse est localisée dans l'espace sous-glottique. Dans ce cas, une valve particulière se forme. Le mécanisme de cette valve est le suivant: l'air expiré, rencontrant un obstacle au niveau de la glotte, fermée par une mobilité réduite des cartilages aryténoïdes, s'engouffre sous pression dans les tissus environnants à travers les ruptures de la muqueuse, sans retour grâce au mécanisme de valve formé par les parties flottantes de la muqueuse déchirée. Lors de telles lésions traumatiques du larynx, l'emphysème peut atteindre le médiastin, empêchant la diastole cardiaque. Parmi les complications secondaires, on peut citer les abcès et les phlegmons, la périchondrite, les déformations cicatricielles du larynx, la médiastinite et le sepsis.

Lors de plaies pénétrantes du larynx (coupures, blessures par arme blanche, blessures par balle), la cavité laryngée peut être ouverte dans différentes directions, communiquant avec l'œsophage, le médiastin, l'espace prévertébral et, dans les cas particulièrement graves, avec les grosses veines et artères du cou. Les plaies incisées, issues d'une tentative de meurtre ou de suicide, sont transversales, situées au-dessus du bord antérieur du cartilage thyroïdien et enserrent les ligaments thyroïdien médian et hyoïdo-épiglottique, ainsi que l'épiglotte. Lorsque les muscles fixant le larynx à l'os hyoïde sont sectionnés, en particulier le muscle thyro-hyoïdien, le larynx, sous l'action des muscles sterno-thyroïdiens, se déplace vers le bas et vers l'avant, rendant sa cavité visible à travers l'ouverture de la plaie. Cette configuration de la plaie permet à la victime de respirer relativement librement et de bénéficier des soins d'urgence sur place en écartant ses bords pour un accès aéré. Si un objet coupant (couteau, rasoir) heurte le cartilage thyroïdien dense, il glisse vers le bas et sectionne le ligament cricothyroïdien (membrane) qui débute au niveau de l'arc cricoïde et s'attache au bord inférieur du cartilage thyroïdien. Dans ce cas, la cavité laryngée devient visible par en dessous et les premières sections de la trachée par en haut. Cette situation permet également de prendre des mesures d'urgence pour assurer la respiration, par exemple en insérant une canule de trachéotomie dans la trachée par le canal de la plaie.

Dans les plaies situées entre le cartilage cricoïde et la trachée, les séparant complètement, la trachée s'affaisse dans le médiastin; une hémorragie importante se produit alors au niveau de la glande thyroïde endommagée. Du fait que de gros vaisseaux recouvrent les puissants muscles sterno-cléido-mastoïdiens et que, généralement, en cas de blessure, la tête se décale vers l'arrière par réflexe, entraînant ainsi le déplacement des gros vaisseaux du cou, ces derniers sont rarement blessés, ce qui, en règle générale, sauve la vie de la victime.

Les blessures par balle au larynx sont les plus graves et sont souvent incompatibles avec la vie en raison des lésions des organes vitaux adjacents (artères carotides, moelle épinière, gros nerfs). Les objets lésés dans ces blessures sont des fragments (grenades, mines, obus, etc.), des balles et des objets secondaires (pierres, verre, etc.). Les lésions laryngées les plus importantes surviennent lors de blessures par éclats d'obus, car la zone de destruction s'étend bien au-delà du larynx lui-même.

Lors de blessures externes, les nerfs du larynx peuvent également être endommagés, soit directement par l'instrument blessant, soit secondairement par compression due à un œdème, un hématome ou un fragment de cartilage. Ainsi, la lésion du nerf récurrent par les facteurs mentionnés ci-dessus entraîne sa paralysie et le déplacement de la corde vocale vers la ligne médiale, ce qui altère considérablement la fonction respiratoire du larynx, compte tenu de l'œdème interstitiel qui se développe rapidement.

Blessures externes du larynx

Le larynx, de par sa position anatomique topographique, est un organe relativement bien protégé des chocs mécaniques externes. Il est protégé en haut et en avant par la mâchoire inférieure et la glande thyroïde, en bas et en avant par le manubrium du sternum, latéralement par les puissants muscles sterno-cléido-mastoïdiens, et en arrière par les corps des vertèbres cervicales. De plus, le larynx est un organe mobile qui absorbe facilement les chocs mécaniques (impact, pression) et se déplace en masse et par parties grâce à son appareil articulaire. Cependant, en cas de force mécanique excessive (traumatisme contondant) ou de blessures par arme blanche ou par arme blanche, l'étendue des lésions laryngées peut varier de légère à grave, voire altérer la vie.

Les causes les plus fréquentes de lésions laryngées externes sont:

1. chocs avec la face avant du cou contre des objets durs saillants (volant ou guidon de moto, de vélo, rampes d'escalier, dossier de chaise, bord de table, câble ou fil tendu, etc.);
2. coups directs au larynx (avec la paume, le poing, le pied, le sabot d'un cheval, un équipement de sport, un objet lancé ou arraché lors de la rotation de l'appareil, etc.);
3. tentatives de suicide par pendaison;
4. blessures par couteau, coups de couteau, coupures, balles et éclats d'obus.

Les lésions externes du larynx peuvent être classées selon des critères qui ont une certaine importance pratique, tant pour établir le diagnostic morphologique et anatomique approprié que pour déterminer la gravité de la lésion et prendre une décision adéquate sur l'assistance à la victime.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Classification des lésions laryngées externes

Critères situationnels

1. ménage:
   1. à la suite d'un accident;
   2. pour tuer;
   3. pour suicide.
2. production:
   1. à la suite d'un accident;
   2. en raison du non-respect des règles de sécurité.
   3. blessures de guerre.

Par gravité

1. Légères (non pénétrantes) - blessures sous forme d'ecchymoses ou de plaies tangentielles sans endommager l'intégrité des parois du larynx et sa structure anatomique, ne provoquant pas de perturbation immédiate de ses fonctions.
2. Gravité modérée (pénétrante) - blessures sous forme de fractures du cartilage laryngé ou de plaies pénétrantes de nature tangentielle sans destruction ni rupture significatives des structures anatomiques individuelles du larynx avec altération immédiate et légère de ses fonctions qui ne nécessitent pas de soins d'urgence pour des indications vitales.
3. Grave et extrêmement grave - fractures étendues et écrasement des cartilages laryngés, blessures par coupures ou par balle qui bloquent complètement ses fonctions respiratoires et phonatoires, incompatibles (graves) et combinées (extrêmement graves et incompatibles avec la vie) avec une lésion des principales artères du cou.

Selon des critères anatomiques et topographiques-anatomiques

Lésions isolées du larynx.

• En cas de traumatisme contondant:
  • rupture de la muqueuse, hémorragie sous-muqueuse interne sans lésion du cartilage et luxations des articulations;
  • fracture d'un ou plusieurs cartilages laryngés sans leur luxation ni atteinte à l'intégrité des articulations;
  • fractures et ruptures (séparation) d'un ou plusieurs cartilages du larynx avec ruptures des capsules articulaires et luxations des articulations.
• Pour les blessures par balle:
  • lésion tangentielle d'un ou plusieurs cartilages du larynx sans pénétration dans sa cavité ou dans l'une de ses sections anatomiques (vestibule, glotte, espace sous-glottique) sans altération significative de la fonction respiratoire;
  • plaie pénétrante aveugle ou traversante du larynx avec divers degrés d'altération des fonctions respiratoires et vocales sans lésion associée des structures anatomiques environnantes;
  • plaie pénétrante aveugle ou traversante du larynx avec divers degrés d'altération des fonctions respiratoires et vocales avec présence de lésions des structures anatomiques environnantes (œsophage, faisceau vasculo-nerveux, colonne vertébrale, etc.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lésions internes du larynx

Les lésions laryngées internes sont moins traumatiques que les lésions externes. Elles peuvent se limiter à une atteinte de la muqueuse, mais elles peuvent être plus profondes, endommageant la couche sous-muqueuse, voire le périchondre, selon la cause. Une cause importante de complication des lésions laryngées internes est l'infection secondaire, qui peut provoquer l'apparition d'abcès, de phlegmon et de chondropérichondrite, suivis d'une sténose cicatricielle du larynx à des degrés divers.

Classification des lésions laryngées internes

Lésions laryngées aiguës:

• iatrogène: intubation; à la suite d'interventions invasives (galvanocautérisation, diathermocoagulation, interventions chirurgicales endolaryngées traditionnelles et au laser);
• dommages causés par des corps étrangers (perçage, coupure);
• brûlures du larynx (thermiques, chimiques).

Lésions laryngées chroniques:

• escarres résultant d’une intubation trachéale prolongée ou de la présence d’un corps étranger;
• granulomes d'intubation.

Les critères de classification des lésions laryngées externes peuvent également s’appliquer dans une certaine mesure à cette classification.

Les lésions laryngées chroniques surviennent le plus souvent chez les personnes affaiblies par des maladies chroniques ou des infections aiguës (typhoïde, typhus, etc.), chez lesquelles l'immunité générale diminue et le microbiote saprophyte est activé. Les lésions laryngées aiguës peuvent survenir lors d'une œsophagoscopie, et les lésions chroniques lors d'un séjour prolongé de la sonde dans l'œsophage (pendant l'alimentation par sonde). Lors d'une anesthésie par intubation, un œdème laryngé survient fréquemment, notamment dans l'espace sous-glottique chez l'enfant. Dans certains cas, les lésions laryngées internes aiguës surviennent lors de cris, de chants, de toux ou d'éternuements forcés, et les lésions chroniques lors d'une sollicitation vocale professionnelle prolongée (nodules du chanteur, prolapsus ventriculaire du larynx, granulome de contact).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptômes des lésions laryngées

Les symptômes d'un traumatisme laryngé dépendent de nombreux facteurs: le type de traumatisme (ecchymose, compression, blessure) et sa gravité. Les principaux et premiers symptômes d'un traumatisme mécanique externe sont le choc, l'obstruction respiratoire et l'asphyxie, ainsi que l'hémorragie – externe ou interne, selon les vaisseaux endommagés. En cas d'hémorragie interne, l'obstruction mécanique des voies respiratoires s'accompagne d'une asphyxie par aspiration.

Contusions laryngées

En cas de contusions laryngées, même en l'absence de signes extérieurs de lésion, un état de choc prononcé survient, pouvant entraîner une mort réflexe rapide de la victime par arrêt respiratoire et dysfonctionnement cardiaque. Les points de départ de ce réflexe fatal sont les terminaisons nerveuses sensitives des nerfs laryngés, le sinus carotidien et les plexus périvasculaires du nerf vague. L'état de choc s'accompagne généralement d'une perte de connaissance; une fois rétabli, le patient ressent une douleur laryngée, qui s'intensifie lors des tentatives d'avaler et de parler, irradiant vers l'oreille (ou les oreilles) et la région occipitale.

Suspendu

Un cas clinique particulier est la pendaison, qui consiste en une compression du cou par un nœud coulant sous le poids du corps, entraînant une asphyxie mécanique et, généralement, la mort. La cause immédiate du décès peut être l'asphyxie elle-même, un accident vasculaire cérébral dû à la compression des veines jugulaires et des artères carotides, un arrêt cardiaque dû à la compression des nerfs vague et laryngé supérieur, ou une lésion de la moelle allongée par une dent de la deuxième vertèbre cervicale lors de sa luxation. La pendaison peut provoquer des lésions laryngées de différents types et localisations, selon la position de l'instrument de strangulation. Il s'agit le plus souvent de fractures du cartilage laryngé et de luxations articulaires, dont les manifestations cliniques ne sont détectées qu'avec un sauvetage rapide de la victime, même en cas de décès clinique, mais sans syndrome de décortication ultérieur.

Blessures au larynx

Les plaies laryngées, comme indiqué précédemment, se divisent en plaies incisées, par arme blanche et par balle. Les plus fréquentes sont les plaies incisées de la face antérieure du cou, parmi lesquelles on trouve des plaies avec atteinte de la membrane thyro-hyoïdienne, du cartilage thyroïdien, des plaies localisées au-dessus et en dessous du cartilage cricoïde, des plaies transcricoïdiennes et laryngées-trachéales. De plus, les plaies de la face antérieure du cou se divisent en plaies sans atteinte des cartilages laryngés, avec leurs lésions (pénétrantes et non pénétrantes) et en plaies combinées du larynx et du pharynx, du larynx et du faisceau vasculo-nerveux, du larynx et des corps vertébraux cervicaux. Selon AI Yunina (1972), les plaies laryngées, selon les critères cliniques et anatomiques, doivent être classées en:

• pour les plaies de la région supra- et sublinguale;
• zones des cordes vestibulaires et vocales;
• espace sous-glottique et trachée avec ou sans lésion de l'œsophage.

Dans le premier groupe de lésions, le pharynx et le laryngopharynx sont inévitablement endommagés, ce qui aggrave considérablement la blessure, complique l'intervention chirurgicale et prolonge considérablement la période postopératoire. Une lésion du cartilage thyroïdien entraîne invariablement des lésions des cordes vocales, des sinus piriformes et souvent des cartilages aryténoïdes. Ce type de lésion entraîne le plus souvent une obstruction du larynx et une suffocation. Le même phénomène se produit en cas de lésions de l'espace sous-glottique.

Blessures laryngées dues à des coupures

Les lésions du larynx dues à des coupures peuvent être de gravité variable, allant d'une simple pénétration à une section complète du larynx avec atteinte de l'œsophage et même de la colonne vertébrale. Les lésions de la glande thyroïde entraînent des saignements parenchymateux difficiles à arrêter, tandis que les lésions des gros vaisseaux, beaucoup plus rares pour les raisons évoquées précédemment, entraînent souvent des saignements abondants. Si elles n'entraînent pas immédiatement le décès de la victime par hémorragie et hypoxie cérébrale, elles peuvent entraîner une asphyxie mortelle due à l'afflux de sang dans les voies respiratoires et à la formation de caillots dans la trachée et les bronches.

La gravité et l'étendue de la lésion laryngée ne correspondent pas toujours à la taille de la plaie externe, notamment en cas de blessure par arme blanche ou par balle. Des lésions cutanées relativement petites peuvent masquer des plaies laryngées profondes, associées à des lésions de l'œsophage, des nerfs vasculaires et des corps vertébraux.

Une plaie pénétrante, par coupure, par arme blanche ou par balle, présente un aspect caractéristique: à l'expiration, des bulles d'air se forment avec de la mousse sanglante, et à l'inspiration, l'air est aspiré dans la plaie avec un sifflement caractéristique. On observe une aphonie et des quintes de toux, aggravant l'emphysème cervical qui débute « sous nos yeux » et se propage au thorax et au visage. L'insuffisance respiratoire peut être causée à la fois par un afflux de sang dans la trachée et les bronches, et par des phénomènes destructeurs au niveau du larynx.

Une victime d'une lésion laryngée peut être en état de choc traumatique, avec une vision crépusculaire ou une perte de connaissance complète. Dans ce cas, l'état général peut évoluer vers un état terminal, avec une perturbation du rythme respiratoire et des contractions cardiaques. La respiration pathologique se manifeste par une modification de sa profondeur, de sa fréquence et de son rythme.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Insuffisance respiratoire

Une augmentation de la fréquence respiratoire (tachypnée) et une diminution de la fréquence respiratoire (bradypnée) surviennent lorsque l'excitabilité du centre respiratoire est altérée. Après une respiration forcée, une apnée, ou une absence prolongée de mouvements respiratoires, peut survenir en raison d'une excitation affaiblie du centre respiratoire causée par une diminution de la teneur en dioxyde de carbone dans l'air alvéolaire et le sang. En cas de dépression brutale du centre respiratoire, en cas d'insuffisance respiratoire obstructive ou restrictive sévère, on observe une oligopnée (respiration superficielle rare). Les formes périodiques de respiration pathologique, dues à un déséquilibre entre excitation et inhibition du système nerveux central, comprennent la respiration périodique de Cheyne-Stokes, la respiration de Biot et la respiration de Kussmaul. Avec la respiration superficielle de Cheyne-Stokes, les mouvements respiratoires superficiels et rares deviennent plus fréquents et plus profonds. Après avoir atteint un certain maximum, ils s'affaiblissent et se raréfient. Une pause de 10 à 30 secondes est ensuite observée, puis la respiration reprend selon la même séquence. Ce type de respiration est observé lors de processus pathologiques graves: accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, diverses maladies cérébrales avec atteinte du centre respiratoire, intoxications diverses, etc. La respiration de Biot survient lorsque la sensibilité du centre respiratoire diminue: alternance de respirations profondes et de pauses profondes pouvant durer jusqu'à 2 minutes. Elle est typique des états terminaux et précède souvent un arrêt respiratoire et une activité cardiaque. Elle survient en cas de méningite, de tumeurs cérébrales et d'hémorragies, ainsi qu'en cas d'urémie et de coma diabétique. La respiration importante de Kussmaul (symptôme de Kussmaul) – rafales de respirations profondes et convulsives, audibles à distance – survient dans les états comateux, notamment le coma diabétique et l'insuffisance rénale.

Choc

Le choc est un syndrome généralisé grave qui se développe de manière aiguë à la suite de l'action de facteurs pathogènes extrêmement forts sur l'organisme (traumatisme mécanique grave, brûlures étendues, anaphylaxie, etc.).

Le principal mécanisme pathogénique est un trouble circulatoire aigu et une hypoxie des organes et tissus, principalement du système nerveux central, ainsi que des troubles métaboliques secondaires résultant d'un trouble de la régulation nerveuse et humorale des centres vitaux. Parmi les nombreux types de choc causés par divers facteurs pathogènes (brûlure, infarctus du myocarde, transfusion de sang incompatible, infection, intoxication, etc.), le plus fréquent est le choc traumatique, qui survient lors de plaies étendues, de fractures avec lésions des nerfs et du tissu cérébral. Le choc le plus typique, dans son tableau clinique, survient lors d'un traumatisme du larynx, qui peut combiner quatre facteurs choquants principaux: douleur due à une lésion des nerfs laryngés sensitifs, dysharmonie de la régulation autonome due à une lésion du nerf vague et de ses branches, obstruction des voies respiratoires et hémorragie. La combinaison de ces facteurs augmente considérablement le risque de choc traumatique grave, entraînant souvent le décès sur les lieux de l'accident.

Les principaux schémas et manifestations du choc traumatique sont l'excitation initiale généralisée du système nerveux, provoquée par la libération de catécholamines et de corticostéroïdes dans le sang suite à une réaction de stress. Cette excitation entraîne une augmentation du débit cardiaque, des spasmes vasculaires, une hypoxie tissulaire et l'apparition d'une dette d'oxygène. Cette période est appelée phase érectile. De courte durée, elle n'est pas toujours observable chez la victime. Elle se caractérise par une excitation, parfois des cris, une agitation motrice, une augmentation de la tension artérielle, du rythme cardiaque et de la respiration. La phase érectile est suivie d'une phase de torpeur, provoquée par l'aggravation de l'hypoxie et l'apparition de foyers d'inhibition dans le système nerveux central, notamment dans les régions sous-corticales du cerveau. Des troubles circulatoires et métaboliques sont observés: une partie du sang se dépose dans les vaisseaux veineux, l'apport sanguin à la plupart des organes et tissus diminue, des modifications caractéristiques de la microcirculation se développent, la capacité d'oxygénation du sang diminue, une acidose et d'autres modifications de l'organisme se développent. Les signes cliniques de la phase torpide se manifestent par une inhibition de la victime, une mobilité réduite, une réponse affaiblie aux stimuli externes et internes, voire l'absence de ces réactions, une baisse significative de la tension artérielle, un pouls rapide et une respiration superficielle de type Cheyne-Stokes, une pâleur ou une cyanose de la peau et des muqueuses, une oligurie et une hypothermie. Ces troubles, à mesure que le choc se développe, surtout en l'absence de mesures thérapeutiques, s'aggravent progressivement, et très rapidement en cas de choc sévère, et conduisent à la mort de l'organisme.

Il existe trois degrés de choc traumatique: le degré I (choc léger), le degré II (choc modéré) et le degré III (choc grave). Au degré I (en état de torpeur), la conscience est préservée mais trouble, la victime répond aux questions par monosyllabes d'une voix étouffée (en cas de traumatisme laryngé ayant entraîné un choc même léger, toute communication vocale avec le patient est exclue), le pouls est de 90 à 100 battements/min, la tension artérielle (100 à 90)/60 mmHg. Au degré II, la conscience est confuse, léthargique, la peau est froide et pâle, le pouls est de 10 à 130 battements/min, la tension artérielle (85 à 75)/50 mmHg, la respiration est rapide, la miction diminue, les pupilles sont modérément dilatées et réagissent lentement à la lumière. Au stade III du choc - trouble de la conscience, absence de réponse aux stimuli, pupilles dilatées et ne réagissant pas à la lumière, pâleur et cyanose de la peau recouverte de sueur froide et collante, respiration arythmique superficielle fréquente, pouls filiforme de 120-150 battements/min, pression artérielle de 70/30 mm Hg et moins, forte diminution de la miction, jusqu'à l'anurie.

En cas de choc léger, sous l'influence des réactions adaptatives de l'organisme, et en cas de choc modéré, sous l'effet complémentaire de mesures thérapeutiques, on observe une normalisation progressive des fonctions et une guérison ultérieure. Un choc sévère, même avec le traitement le plus intensif, devient souvent irréversible et se termine par le décès.

Diagnostic des lésions laryngées

Le diagnostic des lésions laryngées externes n'est pas aussi simple qu'il n'y paraît à première vue: il est relativement facile d'établir le diagnostic et le type de lésion laryngée, mais il est très difficile d'évaluer la gravité et la nature des lésions internes, qu'il s'agisse de plaies ou de blessures contondantes. Sur les lieux de l'incident, l'agent de santé évalue d'abord la viabilité de la fonction respiratoire du larynx et exclut la présence d'un saignement. Dans le premier cas, il est attentif à la fréquence, au rythme et à l'intensité des mouvements respiratoires et des excursions thoraciques, ainsi qu'aux signes, s'ils sont présents, de dyspnée expiratoire ou inspiratoire, se manifestant respectivement par un bombement ou une rétraction des surfaces souples du thorax, une cyanose, une altération de l'activité cardiaque et l'anxiété de la victime, ainsi qu'un emphysème croissant, indiquant une rupture de la muqueuse et la formation d'une obstruction du larynx empêchant l'expiration. Dans le second cas, l'hémorragie externe est facilement détectable, contrairement à l'hémorragie intralaryngée, qui peut être invisible, mais se trahit par la toux et les projections de sang écarlate expulsées par l'air ambiant. Une lésion pénétrante du larynx se manifeste par une expiration bruyante par l'orifice de la plaie et par une mousse sanglante expulsée avec l'air. Tous les traumatismes laryngés s'accompagnent de symptômes tels qu'une insuffisance respiratoire, une dysphonie ou une aphonie, et très souvent une dysphagie, notamment en cas de lésions des parties supérieures du larynx et du laryngopharynx. Les fractures du cartilage sont diagnostiquées par la palpation de la face antérieure du larynx (crépitation, luxation).

Sur les lieux de l'incident, le diagnostic « urgent » d'un traumatisme laryngé vise à établir des indications médicales d'urgence pour les signes vitaux, consistant à assurer la respiration, à arrêter le saignement et à combattre le choc (voir ci-dessous). En milieu hospitalier, la victime subit un examen approfondi afin d'évaluer son état général et de déterminer la nature de la blessure. En règle générale, les victimes présentant un traumatisme laryngé grave sont admises en unité de soins intensifs ou directement au bloc opératoire pour une prise en charge chirurgicale d'urgence (arrêt définitif du saignement par ligature des vaisseaux sanguins, pose d'une trachéotomie et, si possible, prise en charge chirurgicale spécialisée ou qualifiée). Si l'état de la victime le permet, une radiographie du larynx est réalisée. Elle révèle des fragments de cartilage, une luxation de certaines parties du larynx, des luxations articulaires et d'autres signes d'atteinte à son intégrité, ainsi que la présence d'hématomes et d'emphysème. La radiographie doit également couvrir l'os hyoïde, la trachée, les poumons et le thorax. En cas de suspicion de lésion de l'œsophage, celui-ci est également examiné à l'aide d'une fibroscopie et d'une radiographie avec contraste.

Il est conseillé de réaliser un examen endoscopique du larynx immédiatement après la radiographie, qui permet d'évaluer la nature de la lésion laryngée. La microlaryngoscopie directe est principalement pratiquée, permettant un examen détaillé des zones lésées du larynx et de déterminer leur localisation et leur prévalence.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Traitement des lésions du larynx

En cas de blessures externes du larynx, la nature et l'étendue des premiers soins et du traitement ultérieur, ainsi que les indications de transport de la victime sont déterminées par son état général (absence de choc, présence de choc compensé ou décompensé), la nature de la blessure (ecchymose, fractures du cartilage, coupure, blessure par arme blanche ou par balle, blessure combinée, etc.), la présence d'affections mettant la vie en danger (obstruction respiratoire, saignement), etc.

Les premiers soins pour tous les types de lésions laryngées externes consistent à assurer d'urgence un volume respiratoire adéquat, soit par intubation trachéale, soit par l'utilisation d'un canal de plaie communiquant avec la lumière trachéale, soit par conicotomie ou trachéotomie. Une équipe chirurgicale spécialisée réalise généralement ces interventions sur les lieux de l'accident. Pour insérer une canule de trachéotomie ou un tube en caoutchouc de diamètre suffisant dans la plaie, on peut utiliser un spéculum nasal de Killian (à longues branches), car la longueur des branches du dilatateur Trousseau inclus dans le set de trachéotomie peut être insuffisante pour pénétrer la lumière du larynx ou de la trachée. Dans ce cas, du promédol avec atropine et diphénhydramine est administré à la victime pour supprimer le réflexe de toux et le syndrome douloureux. La liste des mesures prioritaires pour la prise en charge d'urgence de la victime comprend également la lutte contre le choc. Le traitement doit être complet et effectué en unité de soins intensifs ou en service de réanimation, après les soins d'urgence, afin de prévenir l'asphyxie ou le saignement, ou simultanément. En cas de choc traumatique, des antihypertenseurs (dopamine, adrénaline), des glucocorticoïdes (bétaméthasone, hydrocortisone, dexaméthasone, etc.), des métabolites, des substituts plasmatiques et autres substituts sanguins, des inhibiteurs de la fibrinolyse (aprotinine, Gordox), des neuroleptiques (dropéridol), des agents de nutrition parentérale et entérale (albumine), des enzymes et des antienzymes (aprotinine) sont prescrits. Chacun de ces médicaments est prescrit selon les indications, en accord avec le médecin réanimateur.

Le patient n'est transporté du lieu de l'accident qu'après l'arrêt temporaire du saignement (ligature d'un vaisseau de la plaie, compression d'un gros vaisseau avec un doigt, etc.) et le rétablissement de la respiration (intubation trachéale, conicotomie). La victime est transportée en position semi-assise, sous oxygénothérapie ou carbogène. Lors du transport d'une victime inconsciente, des mesures doivent être prises pour empêcher la langue de s'enfoncer en la fixant hors de la cavité buccale.

Au service de chirurgie, les lésions traumatiques du larynx et des autres organes respiratoires sont soigneusement examinées afin de déterminer les mesures prioritaires d'assistance et de traitement de la victime. En cas de déchirure de la trachée, son extrémité inférieure est déplacée dans la cage thoracique. Dans ce cas, un bronchoscope est inséré dans la partie distale de la trachée, le sang qui y a pénétré est aspiré et une ventilation artificielle est mise en place.

Tout médecin, quelle que soit sa spécialité, devrait connaître les méthodes de ventilation artificielle, même les plus simples. La ventilation artificielle est une technique thérapeutique visant à maintenir les échanges gazeux en cas d'absence ou de suppression sévère de la respiration. Elle fait partie d'un ensemble de mesures de réanimation en cas d'arrêt circulatoire et respiratoire, de dépression respiratoire due à diverses maladies, d'intoxication, d'hémorragie, de blessures, etc. Lors des premiers secours, la ventilation artificielle expiratoire est le plus souvent utilisée, comme le bouche-à-bouche ou le bouche-à-nez. Avant de commencer la ventilation artificielle, il est nécessaire de rétablir la perméabilité des voies respiratoires. Pour ce faire, la langue enfoncée est extraite à l'aide d'un abaisse-langue et fixée par des points de suture hors de la cavité buccale, ou la victime est allongée sur le dos, la tête renversée en arrière, une main placée sous la nuque et l'autre sur le front. Dans cette position, la racine de la langue s'éloigne de la paroi postérieure du pharynx, assurant ainsi un libre accès à l'air vers le larynx et la trachée. Pour rétablir la perméabilité des voies aériennes, on peut utiliser une canule en S ou une sonde d'intubation. Si la perméabilité des voies aériennes externes ne peut être rétablie, une trachéotomie est pratiquée.

La technique de ventilation artificielle des voies respiratoires de la victime est la suivante. En position haute, l'assistant se pince le nez, inspire profondément et, en couvrant fermement la bouche de la victime avec ses lèvres, expire vigoureusement, insufflant de l'air dans ses poumons. Ensuite, la mâchoire inférieure de la victime est abaissée, la bouche s'ouvre et une expiration spontanée se produit grâce à l'élasticité de la poitrine. Pendant les première et deuxième étapes de la ventilation artificielle, l'assistant surveille l'excursion thoracique: sa montée lors de l'insufflation et sa descente lors de l'expiration passive. Si l'air a été insufflé par le nez, la bouche doit être légèrement ouverte pour faciliter l'expiration. Pour éviter de toucher la bouche ou le nez de la victime avec vos lèvres, vous pouvez les recouvrir d'une compresse de gaze ou d'un mouchoir. Il est plus pratique d'insérer une canule nasopharyngée ou un tube en caoutchouc dans une narine jusqu'à une profondeur de 6 à 8 cm et de souffler de l'air à travers celle-ci, en tenant la bouche et l'autre narine de la victime.

La fréquence des insufflations dépend de la vitesse d'expiration passive de l'air et chez un adulte, elle doit être comprise entre 10 et 20 par minute, et le volume d'air insufflé à chaque fois doit être compris entre 0,5 et 1 l.

La ventilation artificielle intensive est poursuivie jusqu'à disparition de la cyanose et reprise d'une respiration normale. En cas d'arrêt cardiaque, la ventilation artificielle est alternée avec un massage cardiaque indirect.

Une fois la victime remise de l’état de choc, le chirurgien thoracique fournit au patient une assistance chirurgicale visant à restaurer l’intégrité de la trachée.

En cas de fractures fermées des cartilages laryngés avec déplacement, la position est rétablie à l'aide d'une sonde trachéoscopique et fixée par tamponnement autour de la sonde d'intubation insérée dans le larynx. En cas de fractures ouvertes du larynx, une laryngotomie et le repositionnement des fragments viables à l'aide d'une sonde en caoutchouc sont indiqués. Les fragments cartilagineux libres, non utilisables pour la restauration plastique de la lumière laryngée, sont retirés.

Pour prévenir la sténose post-traumatique du larynx, on utilise un bougienage précoce de sa lumière.

Quel est le pronostic des lésions laryngées?

Les lésions laryngées ont un pronostic très grave, car la vie de la victime est menacée par un choc, une suffocation, des saignements et des complications purulentes secondaires.