Anémie hémolytique chez les enfants

L'anémie hémolytique chez les enfants est d'environ 5,3% parmi les autres maladies du sang et 11,5% parmi les conditions anémiques. L'anémie hémolytique est dominée par les formes héréditaires de la maladie.

Anémie hémolytique - un groupe de maladies, pour lesquelles la plus caractéristique est la destruction accrue des erythrocytes causé par le raccourcissement de leur vie. On sait que la durée de vie normale des globules rouges est de 100 à 120 jours; environ 1% des érythrocytes sont retirés quotidiennement du sang périphérique et remplacés par un nombre égal de nouvelles cellules de la moelle osseuse. Dans des conditions normales, ce processus crée un équilibre dynamique assurant un nombre constant de globules rouges dans le sang. Tout en réduisant la durée de vie des globules rouges, leur destruction dans le sang périphérique est plus intense que leur formation dans la moelle osseuse et leur libération dans le sang périphérique. En réponse à une réduction de la durée de vie des globules rouges, l'activité de la moelle osseuse est augmentée 6 à 8 fois, ce qui est confirmé par la réticulocytose dans le sang périphérique. La poursuite de la réticulocytose associée à divers degrés d'anémie ou même à des taux d'hémoglobine stables peut indiquer la présence d'une hémolyse.

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Qu'est-ce qui cause l'anémie hémolytique?

Hémoglobinurie aiguë

1. Transfusion sanguine incompatible
2. Drogues et produits chimiques
   1. Médicaments pour l'anémie hémolytique en permanence: phénylhydrazine, sulfones, phénacétine, acétanilide (fortes doses) produits chimiques: nitrobenzène, toxines du plomb: morsures de serpent et araignées
   2. Provoquant périodiquement une anémie hémolytique:
      1. Associée à un déficit en G-6-PD: antipaludéen (primaquine); antipyrétiques (aspirine, phénacétine); les sulfonamides; nitrofuranes; la vitamine K; naphtalène; favisme
      2. Sulfamides associés à HbZurich
      3. Pour l'hypersensibilité: la quinine; la quinidine; acide para-aminosalicylique; phénacétine
3. Les infections
   1. bactérienne: Clostridium perfringens; Bartonella bacilliformis
   2. parasite: paludisme
4. Brûlures
5. Mécanique (ex. Valves artificielles)

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Hémoglobinurie chronique

1. Hémoglobinurie paroxystique froide; syphilis ;
2. Hémoglobinurie nocturne paroxystique idiopathique
3. Hémoglobinurie en marche
4. Avec une hémolyse due à des agglutinines froides

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Pathogenèse de l'anémie hémolytique

Chez les patients présentant une anémie hémolytique avec hyperplasie compensatoire du germe érythroïde, on peut observer périodiquement des crises dites géno-génériques (aplasiques), caractérisées par une carence sévère: la moelle osseuse avec lésion prédominante du germe érythroïde. Dans la crise régénérative, on observe une diminution marquée du nombre de réticulocytes, jusqu'à leur disparition complète du sang périphérique. L'anémie peut rapidement se transformer en une forme lourde et potentiellement fatale, car une compensation même partielle du processus est impossible en raison de la réduction de la durée de vie des globules rouges. Les crises sont des complications potentiellement dangereuses et mortelles dans tout processus hémolytique.

Hémolyse appelé diffusion de l' hémoglobine des érythrocytes. Avec la destruction des "vieux" globules rouges dans la rate, le foie, la moelle osseuse, de l'hémoglobine est sécrétée, laquelle est liée aux protéines plasmatiques que sont l'haptoglobine, l'hémopexine, l'albumine. Ces composés complexes sont ensuite capturés par les hépatocytes. Haptoglobine est synthétisée dans le foie, appartient à la classe des alpha ₂ -globuline. Au cours de l'hémolyse, un composé complexe hémoglobine-haptoglobine est formé, qui ne pénètre pas dans la barrière glomérulaire des reins, ce qui protège des tubules rénaux et des pertes en fer. Les complexes hémoglobine-haptoglobine sont retirés du lit vasculaire par les cellules du système réticulo-endothélial. Haptoglobine est un indicateur précieux du processus hémolytique; en cas d'hémolyse sévère, la consommation d'haptoglobine dépasse la capacité du foie à la synthétiser et son niveau dans le sérum est donc considérablement réduit.

Bilirubine est un produit de catabolisme de l' hème. Sous l'influence de l'hémoxygénase contenue dans les macrophages de la rate, du foie, de la moelle osseuse, le pont a-méthine du noyau du tétrapyrrole se rompt dans l'hème, ce qui conduit à la formation de verdohémoglobine. À l'étape suivante, le fer est scindé avec la formation de biliverdine. Sous l'influence de la biliverdine réductase cytoplasmique, la biliverdine est convertie en bilirubine. La bilirubine libre (non conjuguée) libérée par les macrophages, lorsqu'elle est libérée dans le sang, se lie à l'albumine, qui livre la bilirubine aux hépatocytes. Dans le foie, l'albumine est séparée de la bilirubine, puis dans l'hépatocyte, la bilirubine non conjuguée est liée à l'acide glucuronique et la bilirubine monoglucuronique (MGB) se forme. La BGB est excrétée dans la bile où elle se transforme en diglucuronide bilirubine (DGB). Le DGB de la bile est sécrété dans l'intestin où, sous l'influence de la microflore, il est restauré en pigment urobilinogène incolore, puis en stercobiline pigmentée. L'hémolyse augmente considérablement le contenu en bilirubine libre (non conjuguée, indirecte) dans le sang. L'hémolyse contribue à une excrétion accrue des pigments de l'hème dans la bile. Dès l'âge de 4 ans, l'enfant peut former des calculs pigmentaires constitués de bilirubinate de calcium. Dans tous les cas de cholélithiase pigmentaire chez l'enfant, il est nécessaire d'exclure la possibilité d'un processus hémolytique chronique.

Si la quantité d'hémoglobine libre dans le plasma dépasse la capacité de réserve de liaison de l'haptoglobine à l'hémoglobine, et que l'apport d'hémoglobine d'érythrocytes hémolysés dans le lit vasculaire se poursuit, il se produit une hémoglobinurie. L'apparition d'hémoglobine dans l'urine lui donne une couleur foncée (couleur de la bière brune ou une solution forte de permanganate de potassium). Cela est dû au contenu de l'hémoglobine et de la méthémoglobine qui se forment lorsque l'urine est debout, ainsi qu'aux produits de décomposition de l'hémoglobine, l'hémosidérine et l'urobiline.

Selon l'emplacement, il est habituel de distinguer les variantes d'hémolyse intracellulaire et intravasculaire. Lorsque la destruction intracellulaire de l' hémolyse des globules rouges se produit dans les cellules du système réticulo - endothélial, principalement dans la rate, à un moindre degré dans le foie, la moelle osseuse. Peau et sclérotique ikterichnost observées cliniquement, splénomégalie, hépatomégalie possible. Une augmentation significative du taux de bilirubine indirecte est enregistrée, le taux d'haptoglobine diminue.

Avec l'hémolyse intravasculaire, la destruction des globules rouges se produit directement dans le sang. Les patients ont de la fièvre, des frissons, des douleurs de localisation variée. Peau Ikterichnost et sclérotique modérée, la présence de la splénomégalie n'est pas typique. La concentration plasmatique en hémoglobine libre augmente considérablement (le sérum sanguin acquiert une couleur brune en raison de la formation de méthémoglobine), le taux d'haptoglobine diminue de manière significative jusqu'à son absence complète, une hémoglobinurie se produit, ce qui peut provoquer le développement d' insuffisance rénale aiguë (obstruction des tubules rénaux par un détritus ), le développement du DIC de DIC est possible. L'hémosidérine est détectée à partir du septième jour suivant le début de la crise hémolytique dans l'urine.

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Physiopathologie de l'anémie hémolytique

La membrane des globules rouges vieillissants est progressivement détruite et ceux-ci sont éliminés du sang par les cellules phagocytaires de la rate, du foie et de la moelle osseuse. La destruction de l'hémoglobine se produit dans ces cellules et ces hépatocytes à l'aide du système d'oxygénation, avec conservation (et recyclage subséquent) du fer, dégradation de l'hème en bilirubine par une série de transformations enzymatiques avec réutilisation de protéines.

Augmentation de la bilirubine non conjuguée (indirecte) et de la jaunisse lorsque la conversion de l'hémoglobine en bilirubine dépasse la capacité du foie à former du glucuronide bilirubine et son excrétion avec la bile. Le catabolisme de la bilirubine est la cause d'une augmentation de la stercobiline dans les matières fécales et de l'urobilinogène dans l'urine et parfois de la formation de calculs biliaires.

Anémie hémolytique

Mécanisme

La maladie

Anémie hémolytique associée à une anomalie interne des globules rouges

Anémie hémolytique héréditaire associée à des troubles structurels ou fonctionnels de la membrane érythrocytaire	Porphyrie érythropoïétique congénitale. Elliptocytose héréditaire. Sphérocytose héréditaire
Anémie hémolytique acquise associée à des troubles structurels ou fonctionnels de la membrane érythrocytaire	Gyphophosphatémie. Hémoglobinurie nocturne paroxystique. Stomatocytose
Anémie hémolytique associée à une altération du métabolisme des globules rouges	Défaut enzymatique du sentier Embden-Meyerhof. Déficit en G6FD
Anémie associée à une synthèse altérée de la globine	Transport de HB anormal stable (CS-CE). L'anémie falciforme. Thalassémie

Anémie hémolytique associée à une exposition externe

Hyperactivité du système réticulo-endothélial	L'hypersplénisme
Anémie hémolytique associée à l'exposition à des anticorps	Anémie hémolytique auto-immune: avec des anticorps thermiques; avec des anticorps froids; hémoglobinurie paroxystique froide
Anémie hémolytique associée à une exposition à des agents infectieux	Plasmodium. Bartonella spp
Anémie hémolytique associée à un traumatisme mécanique	Anémie provoquée par la destruction des globules rouges au contact des valvules cardiaques prothétiques. Anémie causée par un traumatisme. Hémoglobinurie en marche

L'hémolyse survient principalement de manière extravasculaire dans les cellules phagocytaires de la rate, du foie et de la moelle osseuse. La rate contribue généralement à réduire la durée de vie des globules rouges en détruisant les globules rouges anormaux, ainsi que les globules rouges portant des anticorps thermiques à la surface. Une rate hypertrophiée peut séquestrer même les globules rouges normaux. Les érythrocytes présentant des anomalies prononcées, ainsi que les anticorps froids ou le complément (SZ) présents à la surface de la membrane sont détruits dans la circulation sanguine ou dans le foie, ce qui permet d'éliminer efficacement les cellules détruites.

L'hémolyse intravasculaire est rare et conduit à une hémoglobinurie dans les cas où la quantité d'hémoglobine libérée dans le plasma sanguin dépasse la capacité de liaison de l'hémolobine aux protéines (par exemple, l'haptoglobine, qui est normalement présente dans le plasma à une concentration d'environ 1,0 g / l). L'hémoglobine non liée est réabsorbée par les cellules tubulaires rénales, où le fer est converti en hémosidérine, dont une partie est assimilée au recyclage et l'autre est éliminée par l'urine lorsque les cellules du tubule sont surchargées.

L'hémolyse peut être aiguë, chronique ou épisodique. L'hémolyse chronique peut être compliquée par une crise aplastique (défaillance temporaire de l'érythropoïèse), le plus souvent à la suite d'une infection, généralement causée par un parvovirus.

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Symptômes de l'anémie hémolytique

L’anémie hémolytique, quelles que soient les causes directement responsables de l’hémolyse, présente au cours de son évolution 3 périodes: la période de crise hémolytique, la période de sous-compensation de l’hémolyse et la période de compensation de l’hémolyse (rémission). Une crise hémolytique est possible à tout âge et est le plus souvent provoquée par une maladie infectieuse, une vaccination, un refroidissement ou un traitement médicamenteux, mais elle peut aussi survenir sans raison apparente. Au cours de la période de crise, l'hémolyse augmente considérablement et le corps n'est pas en mesure de reconstituer rapidement le nombre requis de globules rouges et de transférer la bilirubine indirecte formée en excès en ligne droite. Ainsi, la crise hémolytique comprend l’intoxication par la bilirubine et le syndrome anémique.

Les symptômes de l'anémie hémolytique, et plus particulièrement du syndrome d'intoxication par la bilirubine, sont caractérisés par une peau et des muqueuses ictériques, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, des vertiges, des maux de tête, de la fièvre et, dans certains cas, des troubles de la conscience, des convulsions. Le syndrome anémique est représenté par la pâleur de la peau et des muqueuses, l’élargissement des limites du cœur, la surdité de tons, la tachycardie, le souffle systolique au sommet, l’essoufflement, la faiblesse, des vertiges. L'hépatosplénomégalie est typique de l'hémolyse intracellulaire et l'hémolyse intravasculaire ou mixte se caractérise par une modification de la coloration de l'urine due à l'hémoglobinurie.

Au cours de la crise hémolytique, les complications suivantes de l'anémie hémolytique sont possibles: insuffisance cardiovasculaire aiguë (choc anémique), CID, crise régénératrice, insuffisance rénale aiguë, syndrome d'épaississement de la bile. La période de sous-compensation de l'hémolyse est également caractérisée par une activité accrue du germe érythroïde de la moelle osseuse et du foie, mais uniquement dans la mesure où elle n'entraîne pas la compensation des principaux syndromes. À cet égard, le patient peut présenter des symptômes cliniques modérés: pâleur, peau et membranes muqueuses, hypertrophie légère (ou prononcée, en fonction de la forme de la maladie) du foie et / ou de la rate. Des variations du nombre d'érythrocytes de la limite inférieure de la normale à 3,5-3,2 x 10 ¹² / l et, respectivement, de l'hémoglobine dans la plage de 120 à 90 g / l, ainsi qu'une hyperbilirubinémie indirecte allant jusqu'à 25 à 40 µmol / l sont possibles. Au cours de la période de compensation de l'hémolyse, l'intensité de la destruction des érythrocytes est considérablement réduite, le syndrome anémique est complètement arrêté en raison de l'hyperproduction des érythrocytes dans le germe érythroïde de la moelle osseuse, tandis que le contenu en réticulocytes est toujours augmenté. En même temps, le travail actif du foie en convertissant la bilirubine indirecte en ligne droite assure une réduction du niveau de bilirubine à la normale.

Ainsi, les deux principaux mécanismes pathogéniques responsables de la gravité de l’état du patient pendant une crise hémolytique sont arrêtés au cours de la période de réparation en raison d’une augmentation de la fonction de la moelle osseuse et du foie. L’enfant n’a actuellement aucune manifestation clinique d’anémie hémolytique. Des complications sous forme d'hémosidérose d'organes internes, de dyskinésie biliaire, de pathologie de la rate (crises cardiaques, ruptures sous-capsulaires, syndrome d'hypersplénisme) sont également possibles pendant la période de compensation de l'hémolyse.

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Structure de l'anémie hémolytique

Actuellement, il est généralement accepté d'isoler les formes héréditaires et acquises de l'anémie hémolytique.

Parmi les anémies hémolytiques héréditaires, en fonction de la nature de la lésion érythrocytaire, les formes associées à une membrane érythrocytaire altérée (structure protéique membranaire perturbée ou anomalie lipidique membranaire) sont isolées; formes associées à une activité altérée des enzymes érythrocytaires (cycle du pentose phosphate, glycolyse, échange de glutathion et autres) et formes associées à une synthèse altérée de la structure ou de l'hémoglobine. Dans les anémies hémolytiques héréditaires, on détermine génétiquement une réduction de la durée de vie des globules rouges et une hémolyse prématurée: on distingue 16 syndromes à hérédité dominante, 29 à récessif et 7 phénotypes héréditaires, liés au chromosome X. Les formes héréditaires prédominent dans la structure de l'anémie hémolytique.

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Anémie hémolytique acquise

Dans le cas des anémies hémolytiques acquises, l'espérance de vie des érythrocytes diminue sous l'influence de divers facteurs et est donc classée selon le principe de clarification des facteurs responsables de l'hémolyse. Cette anémie associée à l' exposition aux anticorps (immunitaire) contre les dommages mécaniques ou chimiques de la membrane érythrocytaire, la destruction du érythrocytaire du parasite ( le , le paludisme ), le manque de vitamines (vitamine carence en E), avec un changement de structure de la membrane provoquée par une mutation somatique ( hémoglobinurie paroxystique nocturne ).

Outre les signes ci-dessus, communs à toutes les anémies hémolytiques, il existe des symptômes pathognomoniques pour une forme particulière de la maladie. Chaque forme héréditaire d'anémie hémolytique a ses propres caractères diagnostiques différentiels. Le diagnostic différentiel entre diverses formes d'anémie hémolytique doit être pratiqué chez les enfants de plus d'un an, les caractéristiques anatomiques et physiologiques du sang des jeunes enfants disparaissant: macrocytose physiologique, fluctuations du nombre de réticulocytes, prévalence de l'hémoglobine fœtale, limite relativement basse de la résistance minimale osmotique les globules rouges.

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Anémie hémolytique héréditaire

Anémie hémolytique héréditaire associée à une perturbation de la membrane érythrocytaire (membranopathie)

Les membranopathies sont caractérisées par un défaut d'origine héréditaire dans la structure de la protéine de la membrane ou par une violation des lipides de la membrane des érythrocytes. Les autosomiques dominants ou les augosomno-récessifs sont hérités.

L'hémolyse est généralement localisée au niveau intracellulaire, c'est-à-dire que la destruction des globules rouges se produit principalement dans la rate, dans une moindre mesure, dans le foie.

Classification de l'anémie hémolytique associée à une perturbation de la membrane érythrocytaire:

1. Violation de la structure de la protéine membranaire des érythrocytes
   1. microsphérocytose héréditaire ;
   2. elliptocytose héréditaire;
   3. stomatocytose héréditaire;
   4. pyropoïkilocytose héréditaire.
2. Lésions lipidiques de la membrane érythrocytaire
   1. acanthocytose héréditaire;
   2. anémie hémolytique héréditaire due à un manque d'activité de la lécithine-cholestérol acyltransférase;
   3. anémie hémolytique héréditaire non sphérocytaire due à une augmentation de la membrane des érythrocytes phosphatidylcholine (lécithine);
   4. pyknocytose infantile infantile.

Violation de la structure de la protéine membranaire des érythrocytes

Formes rares d'anémie héréditaire causées par une perturbation de la structure des protéines de la membrane érythrocytaire

L'hémolyse dans ces formes d'anémie se produit de manière intracellulaire. L'anémie hémolytique a divers degrés de gravité - de légère à sévère, nécessitant des transfusions sanguines. Pâleur de la peau et des muqueuses, jaunisse, splénomégalie, développement de la maladie des calculs biliaires est possible.

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Diagnostic de l'anémie hémolytique

L'hémolyse est supposée chez les patients présentant une anémie et une réticulocytose, en particulier en présence d'une splénomégalie, ainsi que d'autres causes possibles d'hémolyse. En cas de suspicion d'hémolyse, un frottis sanguin périphérique est examiné, le sérum bilirubine, la LDH et l'ALAT sont déterminés. En cas d'échec de ces études, l'hémosidérine, l'hémoglobine urinaire et l'haptoglobine sérique sont déterminés.

L'hémolyse suggère la présence de changements morphologiques dans les globules rouges. La sphérocytose érythrocytaire est la plus typique de l’hémolyse active. Des fragments d'érythrocytes (schistocytes) ou d'érythrophagocytose dans des frottis sanguins suggèrent une hémolyse intravasculaire. En cas de sphérocytose, l’indice ICSU augmente. On peut suspecter une hémolyse en cas d'augmentation des taux de LDH sérique, de bilirubine indirecte, d'ALAT normale et de présence d'urobilinogène urinaire. Une hémolyse intravasculaire est attendue lorsqu'un faible taux sérique d'haptoglobine est détecté. Toutefois, cet indicateur peut être réduit en cas de dysfonctionnement hépatique et augmenté en présence d'une inflammation systémique. Une hémolyse intravasculaire est également suspectée lorsque de l’hémosidérine ou de l’hémoglobine est détectée dans les urines. La présence d'hémoglobine dans les urines, ainsi que d'hématurie et de myoglobinurie, est déterminée par un test positif à la benzidine. Le diagnostic différentiel de l'hémolyse et de l'hématurie est possible sur la base de l'absence de globules rouges dans la microscopie urinaire. L'hémoglobine libre, contrairement à la myoglobine, peut tacher le plasma en brun, qui se manifeste après centrifugation du sang.

Modifications morphologiques des érythrocytes avec anémie hémolytique

Morphologie	Raisons
Sphérocytes	Érythrocytes transfusés, anémie hémolytique avec anticorps thermiques, sphérocytose héréditaire
Systocytes	Microangiopathie, prothèses intravasculaires
Cible	Hémoglobinopathies (Hb S, C, thalassémie), pathologie du foie
Sore-like	Drépanocytose
Cellules agglutinées	Maladie des agglutinines froides
Heinz Taurus	Activation de la peroxydation, Nb instable (par exemple, déficit en G6PD)
Globules rouges nucléés et basophilie	Grande thalassémie bêta
Acanthocytes	Anémie avec érythrocytes de spores

Bien que l’on puisse déterminer la présence d’une hémolyse à l’aide de ces tests simples, le critère décisif est la détermination de la durée de vie des globules rouges en examinant avec un marqueur radioactif, tel que ⁵¹ Cr. Déterminer la durée de vie des globules rouges marqués peut révéler la présence d'une hémolyse et le lieu de leur destruction. Cependant, cette étude est rarement utilisée.

Si une hémolyse est détectée, il est nécessaire d'établir la maladie qui l'a provoquée. L’un des moyens de limiter la recherche différentielle de l’anémie hémolytique consiste à analyser les facteurs de risque du patient (localisation géographique du pays, hérédité, maladies existantes, par exemple), à identifier la splénomégalie, à déterminer le test direct à l’antiglobuline (Coombs) et à étudier le frottis sanguin. La plupart des anémies hémolytiques présentent des anomalies dans l’une de ces options, ce qui peut orienter les recherches ultérieures. Les autres tests de laboratoire pouvant aider à déterminer la cause de l'hémolyse sont l'électrophorèse quantitative de l'hémoglobine, les enzymes érythrocytaires, la cytométrie en flux, la détermination des agglutinines froides, la résistance osmotique des érythrocytes, l'hémolyse acide et le test de glucose.

Bien que certains tests puissent aider au diagnostic différentiel de l'hémolyse extravasculaire par voie intravasculaire, il est difficile d'établir ces différences. Lors de la destruction intensive des globules rouges, ces deux mécanismes ont lieu, bien qu'à des degrés divers.

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Traitement de l'anémie hémolytique

Le traitement de l'anémie hémolytique dépend du mécanisme spécifique de l'hémolyse. L'hémoglobinurie et l'hémosidérinurie peuvent nécessiter un traitement de remplacement du fer. Un traitement prolongé par transfusion entraîne un dépôt intensif de fer, qui nécessite un traitement par chélate. La splénectomie peut être efficace dans certains cas, surtout lorsque la séquestration dans la rate est la principale cause de destruction des globules rouges. Après l'utilisation des vaccins antipneumococcique et méningococcique, ainsi que des vaccins anti- Haemophilus influenzae, la splénectomie est retardée le plus longtemps possible pendant 2 semaines.

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