Sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Schoffar)

La sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard) est une anémie hémolytique basée sur des troubles structurels ou fonctionnels des protéines membranaires, survenant avec une hémolyse intracellulaire.

Le thérapeute allemand O. Minkowski (1900) fut le premier à décrire l'anémie hémolytique familiale; MA Chauffard (1907), thérapeute français, découvrit une diminution de la résistance des érythrocytes et l'augmentation associée de l'hémolyse chez les patients.

La maladie est répandue, avec une incidence de 1/5 000 dans la population. Elle se transmet selon un mode autosomique dominant; environ 25 % des cas sont sporadiques, causés par l'apparition d'une nouvelle mutation.

Elle est plus fréquente chez les habitants de l’Europe du Nord, où la prévalence de la maladie est de 1 pour 5 000 habitants.

La transmission autosomique dominante survient dans environ 75 % des cas. La gravité de l'anémie et le degré de sphérocytose peuvent varier selon les membres d'une même famille. Dans 25 % des cas, il n'y a pas d'antécédents familiaux. Chez certains patients, les modifications des paramètres biologiques sont minimes, ce qui suggère un mode de transmission autosomique récessif, tandis que dans d'autres cas, elles résultent de mutations spontanées.

Comment se développe la maladie de Minkowski-Chauffard?

Associée à un défaut héréditaire de la membrane érythrocytaire, se traduisant par un déficit en certaines protéines structurales (spectrines, ankyrines, actines). Ces protéines contribuent au maintien de la forme biconcave des érythrocytes et permettent simultanément leur déformation lors de leur passage dans des capillaires étroits. On observe un déficit partiel isolé en spectrine, un déficit combiné en spectrine et en ankyrine (30 à 60 % des cas), un déficit partiel en protéine de bande 3 (15 à 40 % des cas), un déficit en protéine 4.2 et d'autres protéines moins importantes. Le déficit de ces protéines entraîne une déstabilisation de la structure lipidique de la membrane érythrocytaire et perturbe le fonctionnement de la pompe sodium-potassium. La perméabilité de l'érythrocyte aux ions sodium augmente. En pénétrant dans la cellule, le sodium entraîne l'eau avec lui. En gonflant, l'érythrocyte prend une forme sphérique, la plus avantageuse énergétiquement. Dans ce cas, son diamètre diminue, mais son épaisseur augmente. En raison de la structure altérée de sa membrane, un tel érythrocyte est incapable de se transformer lors de son passage dans les petits espaces intersinusoïdaux de la rate, où la concentration en glucose et en cholestérol est réduite, ce qui contribue à un gonflement encore plus important de l'érythrocyte. Ce passage s'accompagne du détachement des structures lipidiques. L'érythrocyte devient de plus en plus défectueux et petit. Il est perçu par les macrophages de la rate comme un corps étranger, capturé et détruit. Il se produit alors une hémolyse intracellulaire. La durée de vie des érythrocytes est fortement réduite (à 12-14 jours) en raison de leur usure importante, car davantage d'énergie est nécessaire pour éliminer les ions sodium de la cellule, qui y pénètrent en excès. L'érythrocytaire compensatrice dans la moelle osseuse augmente. Suite à l'hémolyse, la quantité de bilirubine indirecte dans le sang augmente, mais sans augmentation brutale, car le foie augmente significativement son activité fonctionnelle: la formation de bilirubine directe augmente, ce qui entraîne une augmentation de sa concentration dans la bile et de sa teneur dans les voies biliaires. Dans ce cas, des calculs de bilirubine se forment souvent dans la vésicule biliaire et les canaux biliaires, ce qui entraîne le développement d'une lithiase biliaire. Un ictère mécanique peut alors apparaître: la quantité de stercobilinogène et la teneur en urobiline augmentent. Après l'âge de 10 ans, des calculs biliaires sont retrouvés chez la moitié des patients n'ayant pas subi de splénectomie.

Pathogénèse de la sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)

Symptômes de la maladie de Minkowski-Chauffard

La gravité et la diversité du tableau clinique sont déterminées par le type de protéine structurale absente de la membrane érythrocytaire (le déficit de la chaîne α de la spectrine est transmis selon un mode autosomique dominant et est léger, tandis que le déficit de la chaîne bêta entraîne une maladie grave transmise selon un mode autosomique récessif). Dans la moitié des cas, la sphérocytose héréditaire se manifeste dès la période néonatale, imitant le tableau d'une maladie hémolytique du nouveau-né ou d'une hyperbilirubinémie de conjugaison prolongée. Le tableau clinique d'une crise hémolytique comprend une triade de symptômes: pâleur, ictère, splénomégalie. Les crises peuvent être déclenchées par des maladies infectieuses, la prise de divers médicaments, mais peuvent aussi être spontanées. En période intercrise, les patients ne se plaignent pas, mais leur rate hypertrophiée est toujours palpable. Plus la maladie est grave, plus certaines caractéristiques typiques sont prononcées, à savoir: un crâne en forme de tour, un palais gothique, une arête nasale large et de larges espaces interdentaires. Ces modifications osseuses sont associées à une hyperplasie compensatrice de la moelle osseuse (germe érythroïde) et, par conséquent, à une ostéoporose des os plats. Selon la gravité de la sphérocytose héréditaire, l'intensité des symptômes cliniques peut varier. Parfois, l'ictère peut être le seul symptôme justifiant une consultation médicale. C'est à ces personnes que s'applique la célèbre expression de M. A. Chauffard: « Ils sont plus ictériques que malades. » Outre les signes classiques de la maladie, il existe des formes de sphérocytose héréditaire, où l'anémie hémolytique est si bien compensée que le patient n'en prend connaissance qu'après un examen approprié.

Symptômes de la sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)

Complications de la maladie de Minkowski-Chauffard

La complication la plus fréquente de la sphérocytose héréditaire est le développement d'une lithiase biliaire due à un trouble du métabolisme de la bilirubine. L'apparition d'un ictère mécanique dans la lithiase biliaire est souvent confondue avec une crise hémolytique. En présence de calculs vésiculaires, une cholécystectomie est indiquée, associée à une splénectomie. La réalisation d'une cholécystectomie seule est inappropriée, car une hémolyse continue entraînera tôt ou tard la formation de calculs dans les voies biliaires.

La formation d'ulcères trophiques est une complication plutôt rare chez l'enfant. Les ulcères surviennent suite à la destruction des globules rouges, ce qui entraîne une thrombose des vaisseaux sanguins et le développement d'une ischémie.

Très rarement, des crises dites aplasiques ou agénératives surviennent, lorsque l'hémolyse accrue ne s'accompagne pas d'une augmentation de l'érythropoïèse pendant plusieurs jours. Il en résulte une disparition des réticulocytes du sang, une augmentation rapide de l'anémie et une chute du taux de bilirubine indirecte. Actuellement, le parvovirus (B 19) est le principal responsable étiologique de cette complication.

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Comment reconnaître la sphérocytose héréditaire?

Le diagnostic de cette maladie est assez simple. Les signes suivants rendent le diagnostic de sphérocytose héréditaire indiscutable: ictère, déformation du crâne facial, hypertrophie de la rate, sphérocytose des érythrocytes, leur résistance osmotique réduite, réticulocytose élevée. Une anamnèse approfondie joue un rôle important dans l'établissement d'un diagnostic correct. En règle générale, des symptômes similaires peuvent être observés chez l'un des parents du patient, bien que leur gravité puisse être différente (par exemple, ictère périodique de la sclérotique). Dans de rares cas, les parents sont en parfaite santé. Les difficultés diagnostiques sont souvent dues à une lithiase biliaire, qui accompagne généralement la microsphérocytose héréditaire (due à la formation de calculs de bilirubine dans les canaux et la vésicule biliaire). La bilirubinémie indirecte, caractéristique de l'hémolyse, est remplacée par une bilirubinémie directe dans la lithiase biliaire, entraînant un ictère mécanique. Des douleurs vésiculaires et une hypertrophie hépatique sont des signes fréquents de microsphérocytose héréditaire. Souvent, pendant de nombreuses années, les patients sont considérés à tort comme atteints d'une maladie des voies biliaires ou du foie. L'une des raisons de ce diagnostic erroné est le manque d'informations sur les réticulocytes.

Le diagnostic en laboratoire comprend un certain nombre d’études.

Analyse sanguine: une anémie hyperrégénérative normochrome et une microsphérocytose érythrocytaire sont observées. En période de crise, une leucocytose neutrophile avec déplacement vers la gauche est possible. Une augmentation de la VS est caractéristique.

L'analyse biochimique du sang révèle une augmentation de la bilirubine indirecte, du fer sérique et du LDH.

Il est nécessaire d'étudier la résistance osmotique des érythrocytes dans des solutions de chlorure de sodium à différentes concentrations. Dans la sphérocytose héréditaire, on observe une diminution de la résistance osmotique minimale, lorsque l'hémolyse des érythrocytes les moins résistants débute dès une concentration de chlorure de sodium de 0,6 à 0,7 % (la norme est de 0,44 à 0,48 %). La résistance maximale peut être augmentée (la norme est de 0,28 à 0,3 %). Parmi les patients atteints de sphérocytose héréditaire, certains individus, malgré des modifications évidentes de la morphologie des érythrocytes, présentent une résistance osmotique normale dans des conditions normales. Dans ces cas, il est nécessaire d'étudier cette résistance après une incubation préliminaire des érythrocytes de 24 heures.

Les caractéristiques morphologiques des érythrocytes dans la sphérocytose héréditaire comprennent une forme sphérique (sphérocytes), une diminution du diamètre (le diamètre moyen d'un érythrocyte est < 6,4 μm) et une augmentation de l'épaisseur (2,5-3 μm avec une norme de 1,9-2,1 μm), avec un volume moyen d'érythrocytes généralement normal. À cet égard, dans la plupart des cellules, aucune clarification centrale n'est visible, car l'érythrocyte passe de biconcave à sphérique.

La teneur en hémoglobine des érythrocytes reste dans la norme physiologique ou légèrement supérieure. L'indice de couleur est proche de 1,0. La courbe érythrocytométrique de Price-Jones est étirée et décalée vers la gauche.

La ponction de moelle osseuse n'est pas obligatoire. Elle n'est pratiquée que dans les cas peu clairs. Le myélogramme doit montrer une irritation compensatrice de la ligne hématopoïétique érythroïde.

Pour réaliser un diagnostic différentiel des anémies hémolytiques immunes, il est nécessaire de réaliser le test de Coombs. Dans la sphérocytose héréditaire, il est négatif.

L'électrophorèse des protéines membranaires des érythrocytes associée à la détermination quantitative des protéines permet une confirmation définitive et fiable du diagnostic de sphérocytose héréditaire.

Diagnostic différentiel

Une sphérocytose érythrocytaire et d'autres signes d'hémolyse (ictère, splénomégalie, réticulocytose) sont également observés dans les anémies hémolytiques auto-immunes. Cependant, contrairement à la microsphérocytose héréditaire, ces dernières ne présentent pas de modifications osseuses du crâne ni de signes de microsphérocytose héréditaire chez les deux parents; lors des premières manifestations cliniques de l'hémolyse auto-immune, il n'y a pas d'hypertrophie significative de la rate ni de douleur vésiculaire, mais l'anisocytose et la poïkilocytose érythrocytaire sont plus prononcées que dans la microsphérocytose. En cas de doute, il est nécessaire de réaliser un test de Coombs, positif (test direct) dans la plupart des cas d'anémie hémolytique auto-immune et négatif dans la microsphérocytose héréditaire.

Diagnostic de la sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)

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Traitement de la maladie de Minkowski-Chauffard

Le traitement d'une crise hémolytique consiste en un traitement substitutif par globules rouges lorsque le taux d'hémoglobine descend en dessous de 70 g/l. Dans certains cas, une perfusion est nécessaire à des fins de détoxification. En cas d'hyperbilirubinémie, un traitement par albumine est indiqué. En dehors de la crise, un traitement par cholérétiques doit être administré. En cas d'évolution sévère de la maladie associée à un retard de développement physique, accompagné de crises fréquentes nécessitant un traitement substitutif constant, une splénectomie est indiquée. De plus, l'indication de la splénectomie est le développement d'un hypersplénisme. La splénectomie ne guérit pas cette pathologie, mais après l'ablation de la rate, le principal site de destruction des globules rouges disparaît et leur durée de vie est prolongée. En règle générale, les crises hémolytiques ne réapparaissent pas chez les enfants ayant subi une ablation de la rate. La splénectomie présente également des inconvénients. L'ablation de la rate a un effet négatif sur la réactivité immunologique de l'enfant: l'activité phagocytaire des leucocytes diminue et la sensibilité aux infections parasitaires, fongiques et virales augmente. On pense que l'ablation de la rate entraîne le développement d'un syndrome d'hyposplénisme, qui se manifeste par une baisse de vitalité, une labilité mentale et une diminution de la capacité de travail. Les facteurs de risque potentiels de la splénectomie sont les difficultés techniques lors de l'intervention chez les patients présentant des organes volumineux, l'apparition de saignements pendant et après l'intervention, ainsi que les complications infectieuses et septiques. Des cas d'infections bactériennes mortelles ont été rapportés en postopératoire tardif chez des enfants ayant subi une splénectomie avant l'âge de 5 ans. C'est pourquoi la splénectomie avant l'âge de 5 ans n'est pas recommandée. La préparation à la splénectomie comprend l'administration de vaccins antipneumococciques et antiméningococciques deux semaines avant l'intervention, ainsi que des glucocorticoïdes et des IgIV. Pendant les deux années suivantes, une administration mensuelle de bicilline-5 est indiquée. Ces dernières années, la splénectomie laparoscopique s'est généralisée. Elle entraîne nettement moins de complications chirurgicales et postopératoires, laisse un défaut esthétique minimal et permet de réduire la durée d'hospitalisation. Une alternative à la splénectomie peut être l'occlusion endovasculaire de la rate, qui consiste à introduire dans l'artère splénique des substances provoquant son spasme et, par la suite, le développement d'un infarctus splénique. Après l'occlusion d'organe, 2 à 5 % des tissus conservent leur apport sanguin grâce aux collatérales. Cela maintient la réactivité immunitaire de l'organisme, un élément important en pédiatrie. Cette intervention présente un nombre minimal de complications. À l'étranger, l'embolisation proximale de la rate est le plus souvent pratiquée quelques jours avant la splénectomie afin de réduire le risque de complications postopératoires.

Comment traite-t-on la sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)?

Exode

Dans les cas légers de la maladie, ainsi qu'en cas de splénectomie réalisée à temps, l'évolution est favorable. L'évolution de la sphérocytose héréditaire est ondulante. Après le développement de la crise, les paramètres cliniques et biologiques s'améliorent et une rémission survient, qui peut durer de quelques semaines à plusieurs années.