Podgricticia néphropathie

Le concept de la néphropathie goutteuse comprend diverses formes de lésions rénales causées par une altération du métabolisme des purines et d'autres changements métaboliques et vasculaires caractéristiques de la goutte.

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Épidémiologie

Podgra souffrent 1-2% de la population, la plupart des hommes, avec des lésions rénales se développant dans 30-50% des patients atteints de goutte. Avec une augmentation asymptomatique persistante du taux d'acide urique de plus de 8 mg / dL, le risque de développer une insuffisance rénale chronique est augmenté de 3 à 10 fois. Chaque quatrième patient atteint de goutte développe une insuffisance rénale chronique terminale.

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Pathogénèse

Les principaux mécanismes pathogéniques de la néphropathie goutteuse sont associés à une augmentation de la synthèse de l'acide urique dans le corps, ainsi qu'au développement d'un déséquilibre entre la sécrétion tubulaire et la réabsorption des urates. L'hyperproduction de l'acide urique est causée par une carence en hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransférase. Ce dernier est contrôlé par des gènes localisés dans le chromosome X, ce qui explique pourquoi la goutte est principalement masculine. Une carence complète en hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransférase conduit au syndrome de Lesch-Naikhan caractérisé par une goutte précoce et surtout sévère. L'hyperuricémie est également associée à une destruction intracellulaire accrue de l'ATP - un défaut typique de la glycogénèse (type I, III, V), une intolérance congénitale au fructose, un alcoolisme chronique.

Dans le même temps, la majorité des patients atteints de goutte primaire ont diagnostiqué un dysfonctionnement tubulaire rénal: diminution de la sécrétion, augmentation des différentes phases de réabsorption. Un rôle important dans la pathogenèse est joué par le déficit urinaire de l'acidogénèse tubulaire, qui contribue à la cristallisation des urates dans l'urine, conduisant à la formation d'urine avec une réaction acide persistante (pH <5).

Endommageant hyperuricosurie effet rein mène à urate néphrolithiase avec pyélonéphrite secondaire, le tissu de lésion urate rénale interstitielle avec le développement de la néphrite tubulo-interstitielle chronique (CTIN) et à une insuffisance rénale aiguë rénale due à des cristaux de vnutrikanaltsevoy d'obstruction de l'acide urique (néphropathie mochekisloy aiguë). L'hyperuricémie est due à l'activation du SRAA et la cyclooxygénase-2 rénal augmente la production de rénine, le thromboxane et la prolifération du facteur des cellules musculaires lisses vasculaires. En conséquence, le développement glomérulosclérose hypertensive rénale afférences de arteriolopatiya suivi. Gout caractéristique obésité de type abdominale, hyperlipidémie, résistance à l'insuline, exprimé hyperphosphatémie promouvoir le développement de l'athérosclérose des artères rénales avec l'hypertension rénovasculaire, formation médullaires kystes rénaux bilatéraux, l'adhésion néphrolithiase de calcium urate.

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Symptômes podagricheskoy néphropathies

Les symptômes de la néphropathie goutteuse consistent dans le développement de l'arthrite aiguë sur un fond des signes lumineux du syndrome métabolique. Cliniquement le diagnostic « Néphropathie goutteuse » la plus probable en présence de signes de type alimentaire de l'obésité abdominale en combinaison avec une hypertension volume-zazavisimoy, hyperlipidémie athérogène, hyperinsulinémie, microalbuminurie.

La néphrolithiase urinaire se caractérise en général par des lésions bilatérales, des récidives fréquentes de formation de calculs, parfois des néphrolithiases coralliennes. Les calculs urinaires sont négatifs aux rayons X, mieux visualisés à l'échographie. En dehors de l'attaque, les changements dans les tests d'urine sont souvent absents. Avec la colique néphrétique, ils détectent une hématurie, une cristallurie d'urate. Avec néphrolithiase rénale colique prolongée conduit parfois à une attaque pyélonéphrite secondaire, insuffisance rénale aiguë post-rénale; avec un long cours - à la transformation de l'hydronéphrose du rein, la pionephrose.

La néphrite tubulo-interstitielle chronique est caractérisée par un syndrome urinaire persistant, souvent associé à l'hypertension. Dans le même temps, une protéinurie, n'excédant pas 2 g / l, s'accompagne d'une microhématurie chez plus de la moitié des patients. Les concrétions ne montrent généralement pas, cependant, il y a des épisodes de macrohématurie avec oligurie transitoire et azotémie, provoquée par la déshydratation, les maladies respiratoires. Chez un tiers des patients, des kystes médullaires bilatéraux (0,5-3 cm de diamètre) sont détectés. Typiquement, l'addition précoce d'hypostenurie et de nycturie, ainsi que l'hypertension avec glomérulosclérose. L'hypertension artérielle est généralement de nature contrôlée. Le développement d'une hypertension difficile à contrôler indique la progression de la glomérulosclérose et de la néphroangiosclérose ou la formation d'une sténose artérioscléreuse de l'artère rénale.

Aiguë urique acide néphropathie manifeste soudainement oligurie, maux de dos mat avec dysurie et hématurie macroscopique, souvent combinée à une attaque de l'arthrite goutteuse, une crise hypertensive, attaque colique néphrétique. L'oligurie s'accompagne de la libération d'urine de couleur rouge-brun (cristallisation de l'urate). Dans le même temps, la capacité de concentration des reins est relativement préservée, l'excrétion de sodium dans les urines n'est pas augmentée. L'oligurie tardive se transforme rapidement en anurie. Lorsque la formation aggravation de l'obstruction vnutrikanaltsevoy de nombreuses pierres urate dans les voies urinaires et de la vessie azotémie croissance particulièrement rapide, ce qui rend cette option forme urgente de Néphropathie goutteuse qu'arrivant tout à coup.

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Formes

La néphropathie goutteuse est divisée en les formes cliniques suivantes:

• néphrolithiase urate;
• néphrite tubulo-interstitielle chronique;
• néphropathie urinaire aiguë.

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Diagnostics podagricheskoy néphropathies

Souvent, les patients atteints de la goutte souffrent d'obésité du type abdominal.

Diagnostic en laboratoire de la néphropathie goutteuse

Le diagnostic de laboratoire néphropathie goutteuse sur la base du diagnostic de troubles du métabolisme des acides urique: hyperuricemia de détection (> 7 mg / dl) hyperuricosurie (> 1 100 mg / jour), les cristaux d'acide urique intracellulaire dans le fluide synovial.

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Diagnostic instrumental de la néphropathie goutteuse

Les cristaux d'acide urique sont détectés dans le contenu de tofusov par la méthode de microscopie de polarisation.

Diagnostic différentiel de la néphropathie goutteuse

Il est nécessaire de faire la différence entre la goutte et l'hyperuricémie secondaire. Les maladies suivantes sont connues, souvent accompagnées d'une altération du métabolisme des purines:

• intoxication chronique au plomb (néphropathie en plomb);
• abus chronique d'alcool;
• néphropathie analgésique;
• psoriasis commun;
• sarcoïdose;
• le béryllium;
• gipotireoz;
• les maladies myéloprolifératives;
• maladie polykystique;
• la cystinose.

L'hyperuricémie secondaire induite par le médicament doit également être différenciée de la goutte primaire. Aux médicaments, qui retiennent l'acide urique par les reins, comprennent:

• les diurétiques thiazidiques et de l'anse;
• salicylates;
• AINS;
• l'acide nicotinique;
• l'éthambutol;
• la cyclosporine;
• cytostatiques;
• antibiotiques.

Une importance particulière est attachée au diagnostic de l'insuffisance rénale chronique («masque» goutteux de l'urémie), qui viole l'élimination rénale de l'acide urique.

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Traitement podagricheskoy néphropathies

Le traitement de la néphropathie goutteuse (forme aiguë) est réalisée conformément aux principes du traitement de l'insuffisance rénale aiguë causée par une obstruction intracanuleuse aiguë (voir insuffisance rénale aiguë ). En l'absence d'anurie et de signes d'obstruction de l'uretère (insuffisance rénale aiguë post-rénale), un traitement conservateur est utilisé. Utiliser une perfusion intensive continue (400-600 ml / h), incluant:

• solution de chlorure de sodium isotonique;
• Solution de bicarbonate de sodium à 4%;
• Solution de dextrose à 5%;
• Solution de mannitol à 10% (3-5 ml / kg / h);
• furosémide (jusqu'à 1,5-2 g / jour, en doses fractionnées).

Il est nécessaire de maintenir la diurèse au niveau de 100-200 ml / h, et le pH urinaire est supérieur à 6,5, ce qui assure la dissolution des urates et l'excrétion de l'acide urique. Dans le même temps, l'allopurinol est administré à la dose de 8 mg / kg kg. En l'absence de l'effet de cette thérapie pendant 60 heures, le patient est transféré en hémodialyse aiguë.

Le traitement de la néphropathie goutteuse (forme chronique) est complexe et implique les tâches suivantes:

• correction des troubles du métabolisme des purines;
• correction de l'acidose métabolique et du pH urinaire;
• normalisation de la pression artérielle;
• la correction de l'hyperlipidémie et de l'hyperphosphatémie;
• traitement des complications (en premier lieu - pyélonéphrite chronique).

Le régime est bas-violet, à basses calories; il devrait être combiné avec une boisson alcaline abondante. La conformité à long terme avec un tel régime alimentaire réduit l'acide urique sanguin à 10% (urikozurii - 200-400 mg / jour) aide à normaliser le poids corporel, les taux de lipides sanguins, et les phosphates, ainsi que l'acidose métabolique. Avec néphropathie goutteuse au stade de l'insuffisance rénale chronique devrait utiliser un régime alimentaire pauvre en protéines.

Allopurinol réduit la production d'urate et le niveau d'acide urique du sang, en inhibant l'enzyme xanthine oxydase. Aide à dissoudre les urates. En plus de contrôler le métabolisme de la purine, la xanthine oxydase entraîne la formation de radicaux libres qui endommagent l'endothélium vasculaire. Gipourikemicheskoe effet allopurinol est en corrélation avec son effet néphroprotecteurs associé à une réduction de la protéinurie, la production de radicaux libres rénine, ainsi que la décélération et nefroangioskleroz glomérulosclérose.

Indications d'allopurinol:

• hyperuricémie asymptomatique en association avec une hyperuricosurie supérieure à 1100 mg / jour;
• néphrite chronique tubulo-interstitielle goutteuse;
• néphrolithiase urate;
• la prévention de la néphropathie aiguë de l'acide urinaire chez les patients atteints de cancer et son traitement.

La dose quotidienne d'allopurinol (de 200 à 600 mg / jour) dépend de la sévérité de l'hyperuricémie. En raison de la goutteuse aiguë potentiel arthrite conseillé de commencer le traitement avec l'allopurinol à l'hôpital et pendant 7-10 jours préparation combinée avec les AINS ou la colchicine (1,5 mg / jour). Au cours de la première semaine de traitement avec l'allopurinol acide urique néphrolithiase souhaitable de les combiner avec des agents qui augmentent la solubilité de l'urate dans les urines (magurlita, citrate de potassium hydrogène-sodium, le bicarbonate de potassium, l'acétazolamide). Dans la néphrite tubulo-interstitielle chronique, la dose d'allopurinol est réduite en cas de diminution de la fibrose kystique et, en cas d'insuffisance rénale chronique sévère, elle est contre-indiquée. L'allopurinol améliore l'effet des anticoagulants indirects.

Les médicaments urikozuriques corrigent l'hyperuricémie en augmentant l'excrétion de l'acide urique dans l'urine. Ils sont utilisés pour l'hyperuricémie asymptomatique, la néphrite tubulo-interstitielle chronique goutteuse. Ces médicaments sont contre-indiqués dans l'hyperuricosurie, la néphrolithiase de l'urate, l'insuffisance rénale chronique. Plus souvent, appliquer probénécide (dose initiale de 0,5 g / jour), sulfinpyrazone (0,1 g / jour), benzobromarone (0,1 g / jour). Une combinaison d'allopurinol avec benzobromarone ou sulfinpyrazone est possible. L'effet urticazuric est également possédé par losartan.

Mélanges de citrate (potassium-sodium-hydrogène-citrate, magurlite, blemarene) corriger l'acidose métabolique, augmenter le pH de l'urine à 6,5-7, et par cette dissolution de petits calculs d'urate. Sont montrés avec la néphrolithiase urate. Potassium-sodium-hydrogène-citrate ou magurlite est pris avant les repas 3-4 fois par jour (dosage quotidien de 6-18 g). Dans le traitement, un contrôle constant du pH de l'urine est nécessaire, car son alcalinisation forte peut conduire à la cristallisation des phosphates. Mélange Citrate indiqué chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique, il faut prendre pyélonéphrite soins actifs et de les utiliser dans l'hypertension (forte teneur en sodium). Les mélanges de citrate sont inefficaces dans les gros calculs, lorsqu'une lithotripsie à distance ou une pyélolithotomie est indiquée.

Médicaments antihypertenseurs

Dans la tâche de thérapie antihypertensive pour la néphropathie goutteuse est la fourniture d'un effet néphroprotecteur et cardioprotecteur. Lors du traitement, ne pas utiliser de médicaments qui retardent l'acide urique (thiazidiques et diurétiques de l'anse), aggravant l'hyperlipidémie (bêta-bloquants non sélectifs). Les médicaments de choix sont les inhibiteurs de l'ECA, les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs calciques.

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Médicaments hypolipidémiants

Les statines (lovastatine, fluvastatine, pra-vastatine) sont utilisées chez les patients atteints de goutte avec des taux de LDL> 130 mg / dl. Lorsque statine combinaison avec des inhibiteurs de l'ECA est amplifié effets hypolipidémiants et hypotensives, ainsi que la réduction du risque de mortalité due à un infarctus du myocarde aigu en raison de la réduction des taux sanguins de protéine C-réactive et de la décélération de l'hypertrophie ventriculaire gauche. L'effet néphroprotecteur des statines augmente également lorsqu'il est combiné avec des inhibiteurs de l'ECA, ce qui réduit la protéinurie et stabilise la mucoviscidose.

Prévoir

La néphrolithiase urinaire et la néphrite tubulo-interstitielle chronique goutteuse surviennent généralement à l'une des étapes de l'écoulement pérenne de la goutte de caramel chronique avec des attaques d'arthrite goutteuse et se caractérisent par une évolution prolongée. Dans 30 à 40% des cas de néphropathie est le premier signe de « masque » de rein ou de la goutte se développe en présence d'atypique pour le syndrome articulaire de goutte (destruction des grosses articulations, l'arthrite, arthralgie). La néphrolithiase urinaire est souvent caractérisée par une évolution récurrente avec des épisodes répétés d'insuffisance rénale aiguë post-rénale. La néphropathie aiguë de l'acide urinaire est caractérisée par un flux cyclique réversible, typique de l'insuffisance rénale aiguë causée par une obstruction intracanuleuse aiguë. Pour la néphrite chronique tubulo-interstitielle goutteuse, une évolution latente ou subclinique est typique. Les facteurs de risque pour le développement de l'insuffisance rénale chronique dans la goutte incluent:

• hypertension artérielle persistante;
• protéinurie supérieure à 1 g / l;
• l'adhérence de la pyélonéphrite chronique;
• Vieillesse du patient atteint de goutte.

La néphropathie goutteuse se transforme souvent en insuffisance rénale chronique. La durée de cette transition est en moyenne de 12 ans.

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