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Cytomegalovirus hépatite
Dernière revue: 23.04.2024
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Épidémiologie
L'infection par le CMV est répandue. Chez 70 à 80% des adultes, des anticorps neutralisants viraux sont présents dans le sang. Dans 4-5% des femmes enceintes, le virus est excrété dans l'urine, dans les raclures du col de l'utérus, il est déterminé dans 10% des femmes, dans le lait - dans 5-15% des mères allaitantes. Parmi les nouveau-nés décédés de causes diverses, des signes d'infection généralisée à CMV sont détectés dans 5 à 15% des cas. L'hépatite à cytomégalovirus est de 1% dans la structure étiologique de l'hépatite ictérique aiguë d'étiologie virale. Cependant, la prévalence de l'hépatite à cytomégalovirus dans son ensemble n'a pas été étudiée à ce jour.
La source de l'infection à CMV est seulement une personne, un patient ou un porteur de virus. La transmission est effectuée par contact, moins souvent - par voie aérienne et entérale. En outre, l'infection peut survenir par voie parentérale, y compris lors de la transfusion de produits sanguins. Cette voie de transmission semble plus probable qu'on ne le croit généralement, ce qui est confirmé par la détection fréquente du cytomégalovirus chez les donneurs (jusqu'à 60%). La voie transplacentaire de transmission de l'infection a été prouvée de manière fiable. L'infection du fœtus se produit chez la mère - porteuse du virus. L'infection est transmise directement à travers le placenta ou d'origine pendant le passage de l'enfant à travers le canal de naissance. Les nouveau-nés peuvent être infectés par le lait maternel.
Avec l'hépatite à cytomégalovirus, les principales voies d'infection sont parentérales et périnatales, lorsque le cytomégalovirus pénètre directement dans la circulation sanguine, en contournant l'appareil lymphoïde du patient.
Causes hépatite cytomégalovirus
Le cytomégalovirus, un représentant de la famille Nepresviridae, a été isolé en 1956 par M. Smith. Selon la classification moderne, il est appelé l'herpès virus humain de type 5 (HHV5). Actuellement, il existe deux sérotypes de cytomégalovirus. Par morphologie, il est similaire au virus de l'herpès simplex. Le virion contient de l'ADN et a un diamètre de 120-140 nm, est bien cultivé dans la culture de fibroblastes d'embryons humains. Le virus est bien conservé à température ambiante, sensible à l'éther et aux désinfectants. A un faible effet interféronogénique. Le cytomégalovirus cause la maladie seulement chez les humains. Le fœtus et les nouveau-nés sont particulièrement sensibles au virus.
Pathogènes
Pathogénèse
La pathogenèse de l'hépatite à cytomégalovirus n'est toujours pas claire. Traditionnellement, on pense que le CMV affecte principalement les voies biliaires avec le développement de l'hépatite cholestatique. Cependant, l'effet cytopathique direct du CMV directement sur le parenchyme hépatique est autorisé. Certains considèrent le cytomégalovirus comme un agent hépatotrope indubitable. Dans ce cas, des lésions hépatiques peuvent être notées à la fois avec une infection à CMV congénitale et acquise.
Dans la formation d'une lésion isolée des hépatocytes dans l'hépatite à cytomégalovirus, une entrée immédiate de l'agent causal dans le sang (mécanisme d'infection parentérale) peut jouer un rôle important. Dans ce cas, le virus ne pénètre pas dans le système lymphatique, et par conséquent - dans les ganglions lymphatiques régionaux, et surtout ne se multiplie pas en eux. L'agent causal apparaît immédiatement dans la circulation générale, d'où il pénètre dans le parenchyme du foie. Cette phase de la chaîne pathogénique peut être appelée diffusion parenchymateuse. Dans ce cas, le virus peut immédiatement pénétrer dans les hépatocytes, où il trouve des conditions pour la reproduction.
La pathogenèse de cytomegalovirus isolé de l'hépatite ne peut exclure le rôle des différents génotypes cytomegalovirus, de même que des gènes candidats polymorphisme complexe majeur d'histocompatibilité (HLA-système) sur le chromosome 6 d'un individu sensible.
Patomorphologie
Les changements morphologiques dans l'hépatite cytomégalovirus aiguë chez les adultes en bonne santé sont caractérisés par une combinaison de granulomes intralobulaires avec l'infiltration des sinusoïdes par les mononucléaires et l'inflammation périportale. Les phénomènes de nécrose des hépatocytes ne peuvent être que faiblement exprimés.
Chez les adultes, immunodéprimés (ont subi une greffe de rein) avec l'hépatite chronique cytomégalovirus et périportaux observé une fibrose périsinusoïdale, l'infiltration de cellules mixtes, la dégénérescence du ballon des hépatocytes et des signes de cholestase. Dans les premières périodes de la maladie, les antigènes du cytomégalovirus dans le foie sont détectés dans les cellules sinusoïdales à la suite de la propagation hématogène du virus. Marquer nécrotiques, des modifications dégénératives dans les hépatocytes, infiltration lymphocytaire, une activation des cellules de Kupffer, alors que la transformation de cellules spécifique est rare. L'hépatite à cytomégalovirus chez ces patients s'accompagne d'un syndrome cholestatique et d'un syndrome d'extinction des voies biliaires. Dans ce cas, la pp65-antigénémie et l'ADN du CMV dans les hépatocytes sont détectés, et des signes de cirrhose du foie peuvent être observés.
Outre les changements classiques caractéristiques de l'hépatite virale, cytomégalovirus chez les patients atteints d'une maladie du foie peuvent être détectés petits agrégats de leucocytes neutrophiles polynucléaires, souvent disposées autour hépatocyte infectées par le CMV intranucléaire inclusions. Par immunohistochimie a révélé que le grain basophiles dans les cellules sans inclusions intranucléaires classiques provoquées par la présence du matériau de cytomégalovirus CMV. Ainsi, non seulement intranucléaire virus d'inclusion, mais aussi cytoplasme granulaire basophiles sont une caractéristique de l'hépatite CMV.
En général, chez les patients immunocompromis, l'infection par le CMV a un effet cytopathogène plus prononcé et présente une lyse plus étendue des hépatocytes que chez les patients immunocompétents atteints d'hépatite CMV.
Les changements morphologiques dans le tissu du foie chez les enfants atteints de l'hépatite CMV congénitale caractérisée transformation de cellules géantes des phénomènes hépatocytes cholestase, fibrose portale, prolifération des cellules épithéliales des voies biliaires, et dans les cas les formes fulminantes - nécrose hépatique massif.
Symptômes hépatite cytomégalovirus
L'hépatite à cytomégalovirus peut avoir une évolution à la fois aiguë et chronique.
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Hépatite cytomégalovirus aiguë acquise
L'hépatite aiguë à CMV acquise chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes peut être diagnostiquée dans le complexe symptomatique de la mononucléose infectieuse. Cependant, dans certains cas, des lésions hépatiques isolées sont observées. Dans ce cas, la maladie survient sous une forme anictérique, légère, modérée ou sévère. Dans des cas isolés, une hépatite fulminante peut se former.
La période d'incubation pour l'hépatite CMV n'est pas exactement établie. Vraisemblablement, c'est 2-3 mois.
Période pré-zheltushny. Les manifestations cliniques et les indices de laboratoire dans l'hépatite aiguë à CMV ne diffèrent pas fondamentalement de ceux de l'hépatite virale d'autres étiologies. La maladie commence progressivement. Chez les patients, il y a une diminution de l'appétit, de la faiblesse, des maux de tête, des douleurs abdominales. Dans certains cas, la température du corps s'élève à 38 ° C,
La durée de la période pré-jaunissée de l'hépatite aiguë CMV varie habituellement de 3 à 7 jours.
Les manifestations cliniques de la période pré-jaunissement peuvent être absentes. Dans de tels cas, la forme initiale manifeste de l'hépatite cytomégalovirus fait ses débuts avec l'apparition de la jaunisse.
période ictériques. Chez les patients après l'apparition de l'ictère, les symptômes d'intoxication, observés dans la période pré-hébraïque, persistent, voire augmentent.
Les manifestations cliniques et biologiques de l'hépatite aiguë à cytomégalovirus ne diffèrent pas fondamentalement de celles de l'hépatite virale d'autres étiologies.
La durée de la période ictérique avec hépatite aiguë à cytomégalovirus est de 13 à 28 jours.
La période post-gelée de la maladie est caractérisée par une normalisation du bien-être du patient, une diminution de la taille du foie et de la rate, une diminution significative de l'activité des enzymes.
Hépatite chronique par cytomégalovirus
L'hépatite chronique à cytomégalovirus se développe souvent chez les patients immunodéprimés (infectés par le VIH, recevant un traitement immunosuppresseur, subissant une transplantation hépatique, etc.). Donc cytomégalovirus lésion de la greffe est noté chez 11-28,5% des patients qui ont subi une greffe du foie pour diverses raisons (maladies auto-immunes du foie, hépatite virale, etc.). L'ADN du CMV se trouve dans les hépatocytes de 20% des receveurs de greffe du foie avec une image clinique, biochimique et histologique de l'hépatite.
Cependant, la formation d'une hépatite chronique à cytomégalovirus est possible chez les enfants et les adultes immunocompétents. Dans ce cas, l'hépatite chronique peut se former comme un processus chronique primaire ou dans l'issue de l'hépatite manifeste initiale du cytomégalovirus.
Les indicateurs cliniques et de laboratoire chez les patients atteints d'hépatite CMV chronique acquise ne diffèrent pas fondamentalement de ceux observés dans l'hépatite virale chronique d'une autre étiologie.
Les patients atteints d'hépatite CMV chronique acquise sont dominés par une activité faible et modérée du processus. Dans ce cas, dans près des trois quarts des cas, une fibrose hépatique modérée et sévère est diagnostiquée.
Au cours de la période de rémission, les symptômes d'intoxication chez les patients atteints d'hépatite CMV chronique acquise sont pratiquement absents. Chez la plupart des patients, les manifestations extra-hépatiques disparaissent. Les dimensions du foie et de la rate sont réduites, mais leur normalisation complète n'est pas observée. Habituellement, le bord du foie ne dépasse pas de plus de 1 à 2 cm sous la voûte costale et la rate est palpée à moins de 1 cm en dessous du bord de la voûte costale. Dans le sérum sanguin, l'activité des enzymes ne dépasse pas les valeurs normales.
Les manifestations cliniques de l'hépatite cytomégalovirus acquise correspondent à celles de l'hépatite virale aiguë et chronique de sévérité variable. Dans 3/4 des cas d'hépatite chronique acquise par cytomégalovirus, une fibrose hépatique modérée et sévère est diagnostiquée.
Cytomegalovirus congénital hépatite
L'infection congénitale à CMV peut survenir à la fois sous une forme généralisée avec la défaite de nombreux organes et systèmes, et sous des formes localisées, y compris hépatiques. L'atteinte hépatique est caractéristique de l'infection congénitale à CMV et survient chez 40 à 63,3% des patients. Les changements dans le foie comprennent l'hépatite chronique, la cirrhose, la cholangite, la cholestase intralobulaire. Les lésions des voies biliaires extrahépatiques, de l'inflammation à l'atrésie, sont enregistrées. À ce jour, le rôle du cytomégalovirus dans la genèse des lésions des voies biliaires extrahépatiques (atrésie, kystes) reste incertain.
L'hépatite cytomégalovirus congénitale est survenue principalement chez les enfants des premiers mois de la vie est, produit ou forme anictérique avec hépatosplénomégalie et l'activité biochimique, soit sous la forme d'un ictère avec de l'urine ictérique, sombre, hépatosplénomégalie, hypertransaminasémie, augmentation du taux de phosphatase alcaline et GGT, la formation de la cirrhose du foie dans la moitié patients. Dans le même temps, l'hépatite cytomégalovirus congénitale peut se produire sous des formes aiguës ou prolongées avec un ictère simple ou double longueur d'onde, l'intoxication de manifestations, l'activité enzymatique hépatocellulaire, a augmenté de 2-3 fois, le syndrome cholestatique (1/3 patients), chronique rarement Prenant le cours qui dans ces cas se développe comme un processus chronique primaire qui se produit sans ictère et avec une activité pathologique modérée ou élevée.
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Hépatite congénitale primaire et chronique du cytomégalovirus
Chez les enfants atteints d'hépatite chronique CMV congénitale, dans un quart des cas, le diagnostic est minime, dans 1/3 des cas - faible chez 1/3 des patients - activité modérée du processus pathologique dans le foie.
Le processus a une orientation fibrogène prononcée. Chez 1/3 des patients, une fibrose sévère est diagnostiquée, dans 1/3 - des signes de cirrhose du foie.
Les manifestations cliniques et les indices de laboratoire avec l'hépatite CMV chronique congénitale ne diffèrent pas en principe de l'hépatite virale d'une autre étiologie.
Pendant la période de rémission, les symptômes d'intoxication sont pratiquement absents chez les patients atteints d'hépatite chronique CMV congénitale. Chez la plupart des enfants, les manifestations extra-hépatiques disparaissent. Les dimensions du foie et de la rate sont réduites, mais leur normalisation complète n'est pas observée. Habituellement, le bord du foie ne dépasse pas de plus de 1 à 2 cm sous la voûte costale et la rate est palpée à moins de 1 cm en dessous du bord de l'arcade costale chez la plupart des patients atteints de splénomégalie. Dans le sérum sanguin, l'activité des enzymes ne dépasse pas les valeurs normales.
Hépatite à cytomégalovirus chez les patients ayant subi une transplantation hépatique
L'hépatite CMV est la manifestation la plus fréquente de l'infection à CMV sur un traitement immunosuppresseur dans de tels cas, le diagnostic de l'hépatite CMV est établie en fonction des résultats de la biopsie du foie et confirmée par culture virale, rrb5-antigenemley, PCR, immunohistochimie. La majorité des patients atteints d'hépatite CMV forment des lésions hépatiques isolées, et seulement chez les patients célibataires - infection généralisée par le CMV. Les patients reçoivent du ganciclovir par voie intraveineuse. Avec le SIDA, l'hépatite à cytomégalovirus survient chez 3-5% des patients.
Chez les patients subissant une transplantation hépatique, et le sida peut se développer cytomégalovirus étiologie de sténoses biliaires extra-hépatiques, ce qui est confirmé par la détection du virus dans l'épithélium des voies biliaires. L'infiltration du donneur et du receveur du foie avant la transplantation avec le cytomégalovirus est considérée comme un facteur contribuant au rejet de la greffe.
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Le cours de l'hépatite cytomégalovirus
L'évolution de la maladie peut être aiguë (35%) et entraîner une récupération avec une restauration complète de l'état fonctionnel du foie en termes de 1 à 3 mois. Dans 65% des patients dans le résultat de l'hépatite manifeste cytomégalovirus la maladie prend une évolution chronique.
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Diagnostics hépatite cytomégalovirus
L'hépatite à cytomégalovirus est diagnostiquée par une combinaison de données cliniques, biochimiques et sérologiques. La maladie, en règle générale, commence par des manifestations asthéno-dyspeptiques: malaise, faiblesse, détérioration de l'appétit, accompagnée d'une augmentation de la taille du foie et de l'hyperfermentémie. Le patient peut avoir une indication dans l'histoire des manipulations parentérales pendant 2 à 3 mois avant la présente maladie, il n'y a pas de marqueurs de l'hépatite A, B, C, U, G, et d'autres virus dans le sérum sanguin.
Il est important de considérer que pour le cytomégalovirus, l'hépatite est caractérisée par un syndrome de cytolyse prononcé. Pour son indication, l'activité des aminotransférases (ALT, ACT) et des fractions de LDH (LDG-4, LDG-5) est largement utilisée. Une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques est caractéristique de l'hépatite aiguë et du stade d'exacerbation de l'hépatite chronique à cytomégalovirus. Le degré d'augmentation de l'activité des enzymes des cellules hépatiques dans diverses formes d'hépatite à cytomégalovirus correspond à celui de l'hépatite virale d'une autre étiologie.
En présence d'un ictère, il est important de déterminer le taux de bilirubine totale et le rapport des fractions conjuguées et non conjuguées.
L'activité du processus inflammatoire dans le foie reflète dans une certaine mesure le spectre protéique du sérum sanguin. Dans la plupart des cas, les patients atteints d'hépatite chronique à CMV maintiennent un niveau normal de protéines totales dans le sérum - 65-80 g / l. Chez les patients atteints d'hépatite chronique à CMV de haute activité, la déprotéinémie se forme en abaissant les taux d'albumine et en augmentant la fraction des globules y et des nouveaux. La nature de la dysprotéinémie est modérée et n'atteint une valeur significative que chez certains patients, lorsque le taux d'albumine tombe en dessous de 45%, et le taux de y-globuline dépasse 25%.
Avec l'exacerbation de l'hépatite chronique à cytomégalovirus, la diminution des paramètres de la fonction protéine-synthèse est d'autant plus importante que le processus inflammatoire hépatique est plus lourd. Des violations du système de coagulation sanguine (hypocoagulation) à des degrés divers se développent chez les patients atteints d'hépatite chronique principalement en réduisant la fonction de synthèse du foie.
L'image ultrasonore dans le foie avec l'hépatite CMV aiguë et chronique ne diffère pas de celle dans l'hépatite virale d'une autre étiologie.
Procédé d'échographie Doppler est utilisé pour déterminer le débit sanguin dans la veine porte et la présence portocave anastomoses qui permet de diagnostiquer l'hypertension portale, y compris chez les patients souffrant d'étiologie cytomegalovirus cirrhose du foie.
Les études morphologiques permettent une évaluation objective de la nature du processus pathologique dans le foie, sa direction, et servent également d'un des critères obligatoires pour l'efficacité de la thérapie.
Les résultats des biopsies par ponction peuvent avoir une signification diagnostique différentielle décisive. Avec une quantité suffisante de foie ponctué, l'information morphologique obtenue est d'une importance décisive pour évaluer l'activité, le degré de fibrose de l'hépatite chronique et le choix des tactiques thérapeutiques.
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Traitement hépatite cytomégalovirus
Pour le traitement de l'hépatite à cytomégalovirus, on utilise le ganciclovir et des préparations d'interféron recombinant.
Voici les résultats d'un seul essai clinique dans lequel 85 enfants ayant reçu un traitement par le viféron contre l'hépatite chronique à cytomégalovirus ont été traités. Parmi eux 31 enfants avec acquis et 54 avec hépatite CMV congénitale. Dans 49 enfants contre l'hépatite cytomégalovirus congénitale associée à des lésions du système biliaire (44 - atrésie et 5 - kyste biliaire), et à cinq heures - avec des lésions du système nerveux central.
Parmi les patients observés, 47 garçons et 38 filles. 55 enfants avaient moins d'un an, 23 - de 1 à 3 ans et 7 - de plus de 3 ans.
Pour le cours de l' hépatite virale chronique 45 enfants ont reçu viferonom en monothérapie dans suppositoires 31 - viferon en association avec de l' immunoglobuline intraveineuse, 9 enfants - une thérapie de combinaison comprenant viferona et ganciclovir. La dose d'interféron est de 5 millions / m 2, 3 fois par semaine.
La durée du traitement était de 6 mois chez 67 patients, 9 chez 11 et 12 mois chez 7 enfants. Les critères d'efficacité de l'interféron ont été déterminés conformément au consensus d'EUROHEP.
Le groupe témoin était composé de 43 enfants. Il comprenait 29 patients atteints d'hépatite congénitale et 14-chronique de l'étiologie du cytomégalovirus. Ces enfants ont reçu une thérapie de base, comprenant uniquement des préparations vitaminiques cholérétiques et des hépatoprotecteurs.
En plus du contrôle clinique et biochimique, l'activité de réplication du cytomégalovirus a été vérifiée dans la dynamique de la maladie.
La proportion d'enfants atteints d'hépatite chronique à CMV, en rémission complète avec le traitement par Viferon, était faible et n'atteignait pas 20%. Cependant, le groupe combiné d'enfants ayant bénéficié d'une rémission représentait 78,8% du nombre total d'enfants traités. Dans cette rémission était absent chez près de 1/4 des patients. Il convient également de noter qu'en même temps, personne dans le groupe témoin n'a eu de rémission spontanée.
Une analyse comparative de l'efficacité de la viférothérapie chez les enfants atteints d'hépatite CMV congénitale et acquise a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans le pourcentage de rémission avec le traitement par viféron. Les valeurs de p variaient de p> 0,05 à p> 0,2.
Afin de répondre à la question sur la dépendance de la fréquence d'obtention de la rémission dans l'hépatite cytomégalovirus contre le contexte de la thérapie du régime de traitement, trois groupes ont été identifiés. Le premier composé de patients recevant une monothérapie viferonom en secondairement - enfants recevant viferon en association avec de l'immunoglobuline intraveineuse, et la troisième - la thérapie combinaison recevant viferonom et ganciclovir.
Il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats du traitement chez les patients de différents groupes. Seule une tendance vers une cytolyse plus faible chez les enfants a été observée sur fond de traitement combiné avec le viféron et les immunoglobulines intraveineuses. Les valeurs de p variaient de p> 0,05 à p> 0,1.
Ce profil est également observé lors de l'évaluation de l'activité réplicative du CMV dans l'hépatite chronique à cytomégalovirus chez les enfants ayant reçu divers schémas thérapeutiques. La fréquence de détection de l'ADN du CMV au cours de l'observation dynamique était pratiquement inchangée chez les enfants des trois groupes. Seule une activité réplicative légèrement plus faible du CMV a été observée chez les patients traités par viferon en association avec des immunoglobulines intraveineuses. Les valeurs de p variaient de p> 0,05 à p> 0,2.
Plus d'informations sur le traitement
La prévention
La prévention spécifique de l'infection à CMV n'est pas développée. Des travaux expérimentaux sont en cours pour créer le vaccin.
Les mesures anti-épidémiques dans les foyers d'infection ne sont pas réalisées. Compte tenu du rôle potentiel du mécanisme d'infection parentérale dans la formation de l'hépatite cytomégalovirus, en particulier l'importance des mesures visant à réduire toutes les possibilités parentéral, y compris la transfusion, l'infection, l'utilisation d'aiguilles à usage unique, le respect des règles de stérilisation des instruments chirurgicaux peut empêcher complètement l'infection par des manipulations par voie parentérale.
Pour prévenir l'infection par le cytomégalovirus lors des transfusions sanguines et de ses composants, il est nécessaire de résoudre le problème du test du sang donné pour l'ADN du CMV.