Panhypopituitarisme : un aperçu des informations

Le pangipopituitarisme désigne le syndrome de déficience endocrinienne, qui entraîne une perte partielle ou totale de la fonction du lobe antérieur de l'hypophyse. Les patients ont une image clinique très diverse, dont la survenue est due à une carence en hormones tropiques spécifiques (hypopituitarisme). Le diagnostic consiste à effectuer des tests de laboratoire spécifiques avec mesure des niveaux basaux d'hormones hypophysaires et de leurs niveaux après divers tests provocateurs. Le traitement dépend de la cause de la pathologie, mais consiste généralement en une ablation chirurgicale de la tumeur et la mise en place d'un traitement de substitution.

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Causes de la diminution de la fonction hypophysaire

Causes directement liées à l'hypophyse (hypopituitarisme primaire)

• Tumeurs
  • Adénomes de la glande pituitaire.
  • Craniopharyngiomes
• Infarctus ou nécrose ischémique de l'hypophyse:
• Infarctus hémorragique (apoplexie ou rupture de l'hypophyse) - post-partum (syndrome de Shiena) ou se développant dans le diabète sucré ou l'anémie falciforme.
• Thrombose vasculaire ou anévrisme, en particulier l'artère carotide interne
• Processus infectieux et inflammatoires: Méningite (étiologie tuberculeuse causée par d'autres bactéries, étiologie fongique ou paludéenne). Abcès de la glande pituitaire. Sarcoïdose
• Processus infiltrants: Hémochromatose.
• Granulomatose des cellules de Langerhans (histiocytose - maladie de Khand-Shuler-Christian)
• Déficit idiopathique, isolé ou multiple, d'hormones hypophysaires
• Iatrogène:
• Radiothérapie
• Enlèvement chirurgical
• Dysfonction auto-immune de l'hypophyse (hypophysite lymphocytaire)

Les causes directement liées à la pathologie de l'hypothalamus (hypopituitarisme secondaire)

• Les tumeurs de l'hypothalamus:
  • Epidendimomı.
  • Méningiome.
  • Métastases tumorales.
  • Pinéalome (gonflement du corps pinéale)
• Les processus inflammatoires, tels que la sarcoïdose
• Déficits isolés ou multiples des neurohormones de l'hypothalamus
• Chirurgie sur le pied hypophysaire
• Traumatisme (parfois associé à des fractures de la base du crâne)

Autres causes de panhypopituitarisme

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Les symptômes du panhypopituitarisme

Tous les signes cliniques et les symptômes sont en lien direct avec la cause immédiate qui a causé cette pathologie, et sont associés à des déficits en développement ou à l'absence complète d'hormones hypophysaires appropriées. Les manifestations se font généralement sentir progressivement et ne peuvent pas être notées par le patient; Occasionnellement, la maladie est caractérisée par des manifestations aiguës et vives.

En règle générale, tout d'abord la quantité de gonadotrophines, puis GH et enfin TTG et ACTH est réduite. Néanmoins, il y a des cas où les niveaux de TSH et d'ACTH diminuent en premier. La déficience de l'ADH est rarement le résultat de la pathologie primaire de l'hypophyse et est la plus caractéristique des dommages aux jambes de l'hypophyse et de l'hypothalamus. La fonction de toutes les cibles des glandes endocrines diminue dans les états de carence totale des hormones hypophysaires (panhypopituitarisme).

L'absence d'hormones lutéinisantes (LH) et folliculo-stimulantes de l'hypophyse (FSH) chez l'enfant entraîne un retard du développement sexuel. Les femmes dans la période pré-ménopausique développent l'aménorrhée, la libido diminue, il y a une disparition des caractéristiques sexuelles secondaires et l'infertilité. Les hommes développent une dysfonction érectile, une atrophie testiculaire, une diminution de la libido, des caractéristiques sexuelles secondaires disparaissent et la spermatogenèse diminue avec l'infertilité ultérieure.

La carence en GH peut contribuer au développement d'une fatigue accrue, mais elle survient généralement de façon asymptomatique et n'est pas cliniquement détectée chez les patients adultes. L'hypothèse selon laquelle la déficience en GH accélère le développement de l'athérosclérose n'est pas prouvée. La carence en TTG conduit à l'hypothyroïdie avec la présence de symptômes tels que les poches du visage, l'enrouement de la voix, la bradycardie et une sensibilité accrue au froid. La carence en ACTH entraîne une diminution de la fonction du cortex surrénalien et l'apparition des symptômes correspondants (fatigue accrue, impuissance, diminution de la résistance au stress et résistance aux infections). L'hyperpigmentation, caractéristique de l'insuffisance surrénalienne primaire, n'est pas détectée avec un déficit en ACTH.

Les dommages à l'hypothalamus, dont le résultat est l'hypopituitarisme, peuvent également conduire à une violation du centre de contrôle de l'appétit, qui se manifeste par un syndrome similaire à l'anorexie mentale.

Le syndrome Skien qui se développe chez les femmes au cours de la période post-partum est une conséquence de la nécrose pituitaire, qui est apparu à la suite d'une hypovolémie et un choc soudain développé au stade du travail. Après l'accouchement, les femmes n'ont pas d'allaitement et les patients peuvent se plaindre d'une fatigue et d'une perte de cheveux accrues dans la région pubienne et dans les aisselles.

Apoplexie hypophysaire est un symptôme, ou à la suite de développer un infarctus glande hémorragique ou fond de tissu de la glande pituitaire intacte, ou plus souvent la compression du tissu tumoral hypophysaire. Les symptômes aigus comprennent des maux de tête sévères, une raideur de la nuque, de la fièvre, des anomalies du champ visuel et une paralysie des muscles oculomoteurs. Développant dans ce cas, l'œdème peut serrer l'hypothalamus, à la suite de laquelle un trouble somnolent de la conscience ou du coma peut se produire. Différents degrés de dysfonction hypophysaire peuvent se développer soudainement, et le patient peut développer un état collapoid en raison d'une carence en ACTH et en cortisol. Dans le liquide céphalo-rachidien, le sang est souvent présent et l'IRM montre des signes d'hémorragie.

Diagnostic du panhypopituitarisme

Les signes cliniques sont souvent non spécifiques et le diagnostic doit être confirmé avant qu'un traitement substitutif à vie soit recommandé pour le patient.

Un dysfonctionnement pituitaire peut être reconnu par la présence de signes cliniques de l'anorexie mentale patient, maladie hépatique chronique, la dystrophie musculaire, le syndrome de la maladie auto-immune de polyendocrinien et d'autres organes du système endocrinien. Surtout peut être une image clinique confuse, lorsque la fonction de plus d'un organe endocrinien diminue simultanément. Il est nécessaire de prouver la présence d'une pathologie structurale de la glande pituitaire et d'une déficience neurohormonale.

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Échantillons requis pour la visualisation

Tous les patients doivent avoir des résultats positifs à la tomodensitométrie (avec un haut degré de résolution) ou une IRM réalisée en utilisant des agents de contraste dans des techniques spéciales (afin d'exclure les anomalies structurelles telles que les adénomes hypophysaires). La tomographie par émission de positrons (TEP), utilisée comme méthode de recherche dans plusieurs centres spécialisés, est néanmoins extrêmement rarement pratiquée dans une large pratique clinique. Dans le cas où il n'y a pas de possibilité d'effectuer un examen neuroradiologique actuel, utilisez un côté simple, conique craniography sella, qui peut être utilisé pour détecter macroadénomes diamètre pituitaire supérieur à 10 mm. L'angiographie cérébrale n'est prescrite que si les résultats d'autres tests diagnostiques indiquent la présence d'anomalies ou d'anévrismes vasculaires parasélaires.

Diagnostic différentiel de l'hypopituitarisme généralisé avec d'autres maladies

Pathologie	Critères diagnostiques différentiels
Anorexie neurogène	La prédominance des femmes, la cachexie, l'humeur pathologique pour l'alimentation et l'évaluation inadéquate de leur corps, la sécurité des caractéristiques sexuelles secondaires, à l'exception de l'aménorrhée, ont augmenté les niveaux basaux de GH et de cortisol
Dommages hépatiques alcooliques ou hémochromatose	Maladie hépatique vérifiée, paramètres de laboratoire appropriés
Myotonie dystrophique	Faiblesse progressive, calvitie prématurée, cataracte, signes extérieurs de croissance accélérée, indicateurs de laboratoire appropriés
Syndrome auto-immun polyendocrine	Des niveaux appropriés d'hormones hypophysaires

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Diagnostic de laboratoire

Tout d'abord, des tests devraient être inclus dans l'arsenal diagnostique pour déterminer l'insuffisance de TGG et d'ACTH, puisque ces deux déficits neurohormonaux nécessitent une thérapie à long terme tout au long de leur vie. Les tests de détermination d'autres hormones sont décrits ci-dessous.

Les niveaux de CT4 et de TSH doivent être déterminés. Dans le cas de l'hypopituitarisme généralisé, les taux des deux hormones sont généralement faibles. Il peut y avoir des cas où le niveau de TGH est normal et le niveau de T4 est bas. En revanche, un taux élevé de TSH avec un faible taux de T4 indique une pathologie primaire de la glande thyroïde.

Bolus intraveineux de l'hormone de libération de la thyréostimuline synthétique (TRH) à une dose de 200 à 500 g pendant 15-30 secondes peut aider à identifier les patients ayant une pathologie hypothalamo provoquant un dysfonctionnement de l'hypophyse, bien que ce test ne soit pas très souvent utilisé dans la pratique clinique. Le niveau de TSH plasmatique est habituellement déterminé à 0, 20 et 60 minutes après l'injection. Si la fonction hypophysaire est pas affectée, le taux de TSH plasmatique devrait augmenter de plus de 5 UI / L avec une concentration maximale pendant 30 minutes après l'injection. Récupération différée des taux plasmatiques de TSH peut se produire chez les patients atteints d'une maladie hypothalamique. Cependant, certains patients atteints de la maladie pituitaire primaire ont également constaté le retard HBG élévation du niveau.

Un seul niveau de cortisol sérique n'est pas un critère fiable pour détecter une altération de la fonction de l'axe hypophyso-surrénalien. Par conséquent, un de plusieurs échantillons provocateurs devrait être considéré. Un test utilisé pour évaluer la réserve d'ACTH (tout aussi fiable car il peut être jugé sur la réserve de GR et de prolactine) est un test de tolérance à l'insuline. Insuline à action rapide à une dose de 0,1 U de poids corporel / kg par voie intraveineuse pendant 15-30 secondes, puis étudié pour déterminer les niveaux de sang veineux de la GH, le cortisol et le niveau de glucose de base (à l'insuline) et à travers 20,30,45, 60 et 90 minutes après l'injection. Si le niveau de glucose dans le sang veineux tombe en dessous de 40 mg / ml (moins de 2,22 mmol / l) ou les symptômes de l'hypoglycémie se développent, hydrocortisone doit atteindre un niveau d'environ> 7 ug / mL ou jusqu'à ce que> 20 microgrammes / ml.

(ATTENTION. Ce test est réalisé à risque chez les patients ayant fait ses preuves ou panhypopituitarisme avec le diabète et les personnes âgées, et maintenant il est contre-indiqué en présence d'une maladie coronarienne ou des formes sévères d'épilepsie du patient. Le procès doit nécessairement être effectuée sous la supervision d'un médecin.)

Habituellement, pendant le test, seule la dyspnée transitoire, la tachycardie et l'anxiété sont observées. Si les patients se plaignent de palpitations, de perte de conscience ou d'attaque, les échantillons doivent être arrêtés immédiatement, en injectant rapidement 50 ml de solution de glucose à 50% par voie intraveineuse au patient. Les résultats d'un seul test de tolérance à l'insuline ne permettent pas de différencier l'insuffisance surrénale primaire (maladie d'Addison) et secondaire (hypopituitarisme). Des tests diagnostiques permettant un tel diagnostic différentiel et évaluant la fonction de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien sont décrits ci-après, après la description de la maladie d'Addison. Une alternative au test provocateur ci-dessus est un essai avec l'hormone libérant la corticotropine (CRF). Le CRF est injecté par voie intraveineuse à une dose de 1 μg / kg. Les taux d'ACTH et de cortisol plasmatique sont mesurés 15 minutes avant l'injection et à 15, 30.60.90 et 120 minutes après l'injection. Les effets secondaires comprennent l'apparition d'une hyperémie temporaire de la peau du visage, un goût métallique dans la bouche et une hypotension à court terme.

Habituellement, le taux de prolactine est toujours mesuré, ce qui est souvent multiplié par 5 par rapport aux valeurs normales s'il y a une grande tumeur hypophysaire, même lorsque les cellules tumorales ne produisent pas de prolactine. La tumeur comprime mécaniquement le pied pituitaire, empêchant la libération de dopamine, qui inhibe la production et la libération de prolactine par l'hypophyse. Les patients atteints d'une telle hyperprolactinémie ont souvent un hypogonadisme secondaire.

La mesure des niveaux de base de LH et de FSH est la meilleure façon d'évaluer la présence de troubles gipopituitarnyh chez les femmes ménopausées, sans appliquer de l'oestrogène exogène, dans lequel la concentration de gonadotrophines circulant généralement élevées (plus de 30 mUI / ml). Bien que les niveaux de gonadotrophines et ont tendance à diminuer dans d'autres patients atteints de panhypopituitarisme, leurs niveaux sont encore chevauchent dispersion (m. E. Chevauchement) des valeurs normales. Les niveaux des deux hormones doivent être augmentées en réponse à l'administration intraveineuse de gonadolibérine (GnRH) en une dose de 100 mg, avec un pic de LH en environ 30 minutes et le pic de FSH à 40 minutes après l'administration de GnRH. Néanmoins, dans le cas de la dysfonction hypothalamo-hypophysaire peut être une réponse normale ou réduite ou l'absence de réponse à l'introduction de la GnRH. Les valeurs moyennes des niveaux accrus de LH et de FSH en réponse à la stimulation avec la gonadoliberine varient considérablement. Par conséquent, l'administration de tests de stimulation exogènes avec GnRH ne peut pas différencier avec précision les troubles hypophysaires primaires hypothalamiques de la pathologie primaire.

Le dépistage de déficit en GH n'est pas recommandée chez l'adulte, s'il n'y a pas l'intention de nommer un traitement GH (par exemple, dans le cas d'une baisse inexpliquée de la force musculaire et de la qualité de vie chez les patients atteints d'hypopituitarisme, qui est attribué une thérapie de remplacement complet). Une déficience en GH est suspectée si le patient présente une carence en deux ou plusieurs hormones hypophysaires. En raison du fait que les taux sanguins GH varient considérablement selon l'heure du jour et d'autres facteurs, il y a certaines difficultés dans l'interprétation, dans le laboratoire utilise la définition du facteur de croissance analogue à l'insuline niveaux (IGF-1) qui reflète le contenu de la GH dans le sang . De faibles niveaux d'IGF-1 suggèrent une carence en GH, mais ses taux normaux ne l'excluent pas. Dans ce cas, il peut être nécessaire d'effectuer un test provocateur pour la libération de GH.

L'évaluation de la réponse du laboratoire à l'introduction de plusieurs hormones est la méthode la plus efficace d'évaluer la fonction hypophysaire. GH - hormone de libération (1 mg / kg), la corticotropine releasing hormone (1 mg / kg), l'hormone de libération de la thyrotropine (TRH) (200 ug / kg) et la gonadotrophine-releasing hormone (GnRH) (100 ug / kg) sont injectés ensemble par voie intraveineuse en 15-30 secondes. Puis, à certains intervalles réguliers, pendant 180 minutes ont mesuré les niveaux de glucose dans le cortisol sanguin veineux, GR, HBG, prolactine, LH, FSH et ACTH. Une partie finale du facteur de libération de la corticotropine (hormone) dans l'évaluation de la fonction hypophysaire est toujours définie. Interprétation des valeurs de tous les niveaux d'hormones dans cet exemple est le même que décrit précédemment pour chacun d'eux.

Traitement du panhypopituitarisme

Le traitement consiste en une thérapie de remplacement avec des hormones des glandes endocrines correspondantes, dont la fonction est réduite. Chez les adultes jusqu'à l'âge de 50 ans, l'incidence de la GH peut parfois traiter la GH à une dose de 0,002-0,012 mg / kg de poids corporel, par voie sous-cutanée, une fois par jour. Un rôle spécial dans le traitement est l'amélioration de la nutrition et l'augmentation de la masse musculaire et la lutte contre l'obésité. L'hypothèse selon laquelle la thérapie de substitution de la GH empêche l'accélération de l'athérosclérose systémique induite par une déficience en GH n'a pas été confirmée.

Lorsque hypopituitarisme due à une tumeur pituitaire, ainsi que la thérapie de remplacement doit être administré et un traitement spécifique approprié de la tumeur. Les tactiques thérapeutiques dans le cas du développement de telles tumeurs sont controversées. Si la tumeur est petite et n'est pas prolactine, les spécialistes les plus reconnus endocrinologues recommandent de dépenser l'enlèvement transsphénoïdale. La plupart des endocrinologues croient que agonistes de la dopamine tels que la bromocriptine, pergolide ou cabergoline est longue durée d'action, tout à fait acceptable pour initier prolactine traitement médicamenteux, quelle que soit sa taille. Les patients atteints de macroadénomes hypophysaires (> 2 cm) et une augmentation significative des taux circulants de prolactine dans le sang peuvent nécessiter un traitement chirurgical ou une radiothérapie en plus du traitement de l'agoniste de la dopamine. L'irradiation à haute tension de la glande pituitaire peut être incluse dans la thérapie complexe ou utilisée seule. Dans le cas de grosses tumeurs à croissance suprasellaire, l'ablation chirurgicale complète de la tumeur en tant que transsphénoïdale et transfrontal peut ne pas être possible; dans ce cas, la nomination d'une radiothérapie à haute tension est justifiée. Dans le cas d'apoplexie hypophysaire justifie la tenue traitement chirurgical d'urgence si elle est rendue zones pathologiques ou se développe soudainement une paralysie des muscles oculaires ou si l'augmentation de la somnolence, jusqu'à ce que le développement d'un coma, en raison de la compression hypothalamique. Bien que la stratégie thérapeutique en utilisant de fortes doses de glucocorticoïdes, et le traitement de restauration dans certains cas, peut être suffisant, il est toujours recommandé de produire immédiatement la décompression transsphénoïdale de la tumeur.

Le traitement chirurgical et la radiothérapie peuvent être utilisés dans le cas d'une faible teneur en hormones hypophysaires dans le sang. Dans le cas de la radiothérapie chez les patients, la diminution de la fonction endocrine des zones affectées de l'hypophyse peut se produire pendant de nombreuses années. Néanmoins, après un tel traitement, il est souvent nécessaire d'évaluer le statut hormonal, de préférence immédiatement après 3 mois, puis 6 mois et ensuite chaque année. Un tel suivi devrait inclure, au moins, une étude de la fonction de la thyroïde et des glandes surrénales. Les patients peuvent également développer des défauts visuels associés à la fibrose de la zone du nerf optique. Les photographies de la zone de selle turque et la visualisation des sites hypophysaires affectés doivent être faites au moins tous les 2 ans, pour une période de 10 ans, en particulier s'il y a du tissu tumoral résiduel.