Causes et pathogénie du panhypopituitarisme

Le déficit hormonal du système hypothalamo-adénohypophysaire se développe en raison de lésions infectieuses, toxiques, vasculaires (par exemple, dans les maladies systémiques du collagène), traumatiques, tumorales et allergiques (auto-immunes) de l'hypophyse antérieure et/ou de l'hypothalamus.

Un syndrome clinique similaire survient également à la suite d'une radiothérapie et d'une hypophysectomie chirurgicale. Toute infection ou intoxication peut entraîner un dysfonctionnement du système hypothalamo-hypophysaire. Récemment, la tuberculose, le paludisme etla syphilis ont souvent provoqué des processus destructeurs de l'hypothalamus et de l'hypophyse, entraînant le développement du syndrome de Simmonds. La diminution de l'incidence globale de ces infections chroniques a réduit leur rôle dans l'apparition de l'insuffisance hypothalamo-hypophysaire.

La maladie peut être précédée par une grippe, une encéphalite, un typhus, une dysenterie, des processus purulents dans divers organes et tissus avec complications thromboemboliques et nécrose hypophysaire, un traumatisme cranio-cérébral accompagné d'hémorragies intracérébrales hypothalamiques ou hypophysaires avec formation de kystes suite à la résorption de l'hématome. Le développement d'un hypopituitarisme peut être lié à des infections fongiques, une hémochromatose, une sarcoïdose, des tumeurs primitives ou métastatiques.

L'une des causes les plus fréquentes de la maladie chez la femme est l'avortement, et surtout l'accouchement, compliqué d'éclampsie au cours des derniers mois de la grossesse, de septicémie, de thromboembolie, de pertes sanguines massives (700 à 1 000 ml) entraînant une altération de la circulation hypophysaire, des angiospasmes, une hypoxie et une nécrose. Les grossesses et les accouchements répétés et fréquents, facteurs de stress fonctionnel de l'hypophyse, peuvent contribuer au développement de l'hypopituitarisme. Ces dernières années, l'insuffisance hypothalamo-hypophysaire chez les femmes présentant une toxicose sévère au cours de la seconde moitié de la grossesse a parfois été associée au développement de processus auto-immuns (auto-agression). La détection d'auto-anticorps dirigés contre l'extrait de l'hypophyse antérieure en est la preuve.

Bien que rares, des modifications ischémiques peuvent également survenir chez les hommes après des saignements gastro-intestinaux et nasaux et à la suite d'un don systématique à long terme.

Chez un certain nombre de patients, la cause de l’hypopituitarisme ne peut être identifiée (hypopituitarisme idiopathique).

Quelle que soit la nature du facteur dommageable et du processus destructeur conduisant à l'atrophie, au plissement et à la sclérose de l'hypophyse, la base pathogénique de la maladie, dans toutes les variantes cliniques de l'insuffisance hypothalamo-hypophysaire, est une diminution, voire une suppression complète, de la production d'hormones tropiques adénohypophysaires. Il en résulte un hypofonctionnement secondaire des glandes surrénales, thyroïdiennes et sexuelles. Dans de rares cas d'atteinte simultanée du lobe postérieur ou de la tige pituitaire dans le processus pathologique, une diminution du taux de vasopressine, avec développement d'un diabète insipide, est possible. Il convient de noter qu'une diminution simultanée de l'ACTH et des corticostéroïdes, antagonistes de la vasopressine par rapport au métabolisme hydrique, peut atténuer les manifestations cliniques du déficit en vasopressine. Cependant, une diminution de son activité en réponse à la charge osmolaire est observée chez les patients atteints du syndrome de Sheehan et en l'absence de signes cliniques de diabète insipide. Sous corticothérapie substitutive, un diabète insipide peut se manifester. Selon la localisation, l'étendue et l'intensité du processus destructeur, uniforme, complet (panhypopituitarisme) ou partiel, lorsque la production d'une ou plusieurs hormones est préservée, une perte ou une diminution de la production hormonale hypophysaire est possible. Très rarement, notamment en cas de syndrome de la selle vide, une hypofonction isolée de l'une des hormones tropiques peut être observée.

Une diminution de la production d'hormone de croissance, et par conséquent de son effet universel sur la synthèse protéique, entraîne une atrophie progressive des muscles lisses et squelettiques et des organes internes (splanchnomycose). Il existe une théorie selon laquelle c'est l'implication des noyaux hypothalamiques dans le processus pathologique qui détermine la vitesse de développement et la gravité de l'épuisement.

Un défaut de synthèse de la prolactine entraîne une agalactie. Parallèlement, un panhypopituitarisme hypothalamique post-traumatique avec perte du facteur inhibiteur de la prolactine peut s'associer à des taux élevés de prolactine. Une hyperprolactinémie et un hypopituitarisme sont observés dans les prolactinomes malins.

Un hypopituitarisme transitoire ou persistant, partiel ou complet, peut compliquer le traitement chirurgical ou radiologique des tumeurs hypophysaires et hypothalamiques. Une hypophysectomie est également parfois pratiquée pour supprimer les hormones contre-insulaires chez les patients atteints de rétinopathie diabétique sévère et évolutive, avec risque de perte de vision.

Anatomie pathologique

Le panhypopituitarisme se développe lorsqu'au moins 90 à 95 % du tissu hypophysaire est endommagé. Rarement, il est causé par une aplasie hypophysaire due à une absence congénitale de l'organe ou à un défaut de formation de la poche de Rathke. Parfois, seul le lobe antérieur de la glande est absent. Son atrophie congénitale résulte le plus souvent de la compression de l'hypophyse par un kyste de la poche de Rathke.

L'inflammation aiguë de l'hypophyse (hypophysite purulente) à l'origine d'un panhypopituitarisme survient suite à une septicémie ou à une infection des zones adjacentes. Dans ces cas, des abcès peuvent se développer et détruire l'hypophyse. L'une des rares causes de panhypopituitarisme est l'hypophysite lymphoïde, caractérisée par une infiltration lymphoïde massive de l'hypophyse et le remplacement du tissu hypophysaire par du tissu lymphoïde, qui peut être associée à des maladies auto-immunes d'autres organes endocriniens.

Les lésions granulomateuses de l'hypophyse, d'étiologies diverses, s'accompagnent souvent d'un hypopituitarisme dû à la destruction du tissu hypophysaire. La tuberculose de cet organe endocrinien survient lors de la dissémination du processus, et les modifications pathologiques qui y sont observées sont typiques de la tuberculose, quelle que soit sa localisation. La syphilis hypophysaire se développe soit sous forme de cicatrisation diffuse, soit sous forme de processus gommeux détruisant le tissu glandulaire.

L'insuffisance hypothalamique due à une atteinte syphilitique, la sarcoïdose, les granulomes à cellules géantes, les métastases suprasellaires (germinome pinéal et autres tumeurs) sont des causes possibles de panhypopituitarisme.

Dans l'hémochromatose généralisée et l'hémosidérose, le fer se dépose dans les cellules parenchymateuses de l'hypothalamus et de l'hypophyse, puis ces cellules sont détruites et une fibrose se développe, le plus souvent dans l'hypophyse antérieure. Dans l'histiocytose, des dépôts de xanthome X et des infiltrats de cellules histiocytaires sont souvent observés dans les deux lobes de l'hypophyse. Ils entraînent la destruction des cellules glandulaires.

L'insuffisance hypophysaire chronique peut être causée par un adénome chromophobe fonctionnellement inactif de l'hypophyse, des kystes intrasellaires et extrasellaires, des tumeurs: craniopharyngiome, gliome de l'hypothalamus ou du chiasma optique, méningiome suprasellaire, angiome de la tige pituitaire, etc. Dans tous ces cas, la thrombose des vaisseaux portes peut être la principale cause de destruction du tissu hypophysaire. La destruction de l'infundibulum entraîne une nécrose complète de l'hypophyse antérieure. La nécrose de l'adénohypophyse dans le syndrome de Sheehan est due à un spasme occlusif des artérioles à leur entrée dans le lobe antérieur; cette nécrose dure 2 à 3 heures, pendant lesquelles l'hypophyse se nécrose. La reprise du flux sanguin dans les vaisseaux de l'infundibulum ne rétablit pas la circulation dans les vaisseaux portes endommagés par l'ischémie. Le syndrome de coagulation intravasculaire, souvent associé à une hémorragie du post-partum, entraîne une thrombose des vaisseaux étirés passivement et une nécrose d'une partie importante de l'hypophyse, principalement de sa partie centrale. Une cicatrice apparaît à cet endroit, se calcifiant, voire s'ossifiant.

Le syndrome d'hypopituitarisme familial, associé à une selle turcique élargie et au syndrome de la « selle turcique vide », survient à la suite d'une tumeur hypophysaire présente dans l'enfance, qui a subi une régression spontanée au fil du temps, mais a provoqué une compression irréversible et une atrophie de l'adénohypophyse.

Chez les personnes décédées d'une insuffisance hypophysaire, on observe entre 1 et 2 % à 10 à 12 % de tissu hypophysaire intact. Au niveau de la neurohypophyse, on observe une atrophie sous-capsulaire prononcée et des lésions cicatricielles. Au niveau de l'hypothalamus (noyaux postérieur, supraoptique et paraventriculaire), des modifications atrophiques se développent progressivement, et au niveau des noyaux sous-ventriculaires, une hypertrophie neuronale. Au niveau des organes internes (cœur, foie, rate, reins, thyroïde, gonades et glandes surrénales), des modifications atrophiques se produisent, parfois accompagnées d'une fibrose prononcée.