Sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Schoffar)

Sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Schoffar) est l'anémie hémolytique, qui est basée sur des troubles structurels ou fonctionnels des protéines membranaires, qui se déroule avec l'hémolyse intracellulaire.

Le thérapeute allemand O. Minkowski (1900) a été le premier à décrire l'anémie hémolytique familiale; M.A. Schoffar (1907), un thérapeute français, a constaté chez les patients une diminution de la résistance aux érythrocytes et l'augmentation associée de l'hémolyse.

La maladie est omniprésente, avec une fréquence de 1: 5 000 dans la population. Transmis par type autosomique dominant; environ 25% des cas sont sporadiques, causés par l'émergence d'une nouvelle mutation.

Il est plus fréquent chez les habitants de l'Europe du Nord, où la prévalence de la maladie est de 1 pour 5000 habitants.

Un type de transmission autosomique dominante survient dans environ 75% des cas. Dans les membres de la famille du patient, la sévérité de l'anémie et le degré de sphérocytose peuvent varier. Dans 25% des cas, il n'y a pas d'antécédents familiaux. Chez certains patients, les changements dans les paramètres de laboratoire sont minimes, suggérant un type de transmission autosomique récessif, et les cas restants sont le résultat de mutations spontanées.

Comment se développe la maladie de Minkowski-Schoffar?

Il est associé au défaut héréditaire de la membrane érythrocytaire comme déficit de certaines protéines structurales (spectrine, ankirine, actine). Ces protéines servent à maintenir la forme biconcave des érythrocytes et en même temps leur permettent de se déformer lors du passage à travers des capillaires étroits. Allouer isolé spectrine carence partielle, une déficience combinée de la spectrine et ankyrine (30-60% des cas), une déficience partielle de la bande de protéine 3 (15-40% des cas), 4,2 déficit en protéines et d'autres protéines les moins significatifs. La déficience de ces protéines conduit à la déstabilisation de la structure lipidique de la membrane érythrocytaire, le travail de la pompe à membrane sodium-potassium est perturbé. Augmente la perméabilité des érythrocytes pour les ions sodium. Entrant dans la cage, le sodium tire l'eau derrière lui. Enflure, l'érythrocyte acquiert une forme sphérique - la plus énergétiquement favorable. Dans ce cas, il diminue de diamètre, mais son épaisseur augmente. Une telle altération due à la structure de la membrane érythrocytaire est pas capable de transformer le passage de la rate de petits espaces où réduit la concentration de glucose et le cholestérol, ce qui contribue à un gonflement encore plus érythrocytaire. Ce passage s'accompagne d'un détachement des structures lipidiques. L'érythrocyte devient de plus en plus défectueux et petit. Un tel érythrocyte est perçu par les macrophages de la rate comme étranger, capturé et détruit. Ainsi, l'hémolyse intracellulaire se produit. La durée de vie des érythrocytes est fortement réduite (jusqu'à 12-14 jours) en raison de leur forte usure, car plus d'énergie est nécessaire pour éliminer les ions sodium de la cellule, au-delà des cellules entrantes. Compensatoire dans la moelle osseuse est augmenté érythrouosis. Parce que l'hémolyse dans le sang augmente le nombre de la bilirubine indirecte, mais sa forte augmentation ne se produit pas, parce que le foie augmente de manière significative son activité fonctionnelle: améliore la formation de la bilirubine directe, entraînant une augmentation de sa concentration dans la bile et des voies biliaires dans le contenu. Dans ce cas, souvent formé des calculs de bilirubine dans la vésicule biliaire et les conduits - développe cholelithiasis. En conséquence, un ictère mécanique peut apparaître: la quantité de stérocilinogène et la teneur en urobiline augmentent. Après l'âge de 10 ans, les calculs de la vésicule biliaire se produisent chez la moitié des patients non soumis à une splénectomie.

Pathogenèse de la sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Schoffar)

Les symptômes de la maladie de Minkowski-Schoffar

La gravité et la diversité du tableau clinique en raison de vue sur la protéine structurale est absente de la membrane des globules rouges (et la spectrine héritée de manière autosomique dominante de la chaîne d'échec et est doux, et la chaîne bêta de l'échec est une maladie grave, une récessive autosomique héréditaire). Dans la moitié des cas sphérocytose héréditaire est déjà manifeste dans la période néonatale, mimant l'image de la maladie hémolytique du nouveau-né ou la conjugaison d'hyperbilirubinémie prolongée. Le tableau clinique de la crise se compose hémolytiques d'une triade de symptômes: pâleur, jaunisse, splénomégalie. Les crises peuvent être déclenchées par des maladies infectieuses, en prenant un certain nombre de médicaments, mais peuvent être spontanées. Au cours de la période intercédée, les patients ne se plaignent pas, mais la rate hypertrophiée est toujours palpable. Le plus lourd coule la maladie, plus clairement définies sont exprimées caractéristiques de fendtipicheskie, à savoir: crâne tour palais gothique, large pont, longues distances entre les dents. Ces changements sont associés à l'hyperplasie compensatoire de la moelle osseuse (érythroïde), et par conséquent, les os de l'ostéoporose plat. Selon la sévérité de la sphérocytose héréditaire, la sévérité des symptômes cliniques peut être différente. Parfois, l'ictère peut être le seul symptôme sur lequel un patient consulte un médecin. C'est à ces personnes que l'expression bien connue de M.A. Shoffara: "Ils sont plus jaunis que malades." En plus des signes classiques typiques de la maladie sont des formes de sphérocytose héréditaire, l'anémie hémolytique quand peut être compensée si bien, le patient apprend sur la maladie que pendant l'enquête.

Les symptômes de la sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Schoffar)

Complications de la maladie de Minkowski-Schoffar

La complication la plus fréquente de la sphérocytose héréditaire est le développement d'une cholélithiase due au métabolisme de la bilirubine. Souvent, la crise hémolytique est le développement de la jaunisse mécanique dans la cholélithiase. En présence de calculs dans la vésicule biliaire, une cholécystectomie avec splénectomie est indiquée. Effectuer une cholécystectomie seulement n'est pas pratique, car l'hémolyse en cours aboutira tôt ou tard à la formation de calculs dans les voies biliaires.

La formation d'ulcères trophiques est une complication assez rare qui survient chez les enfants. Les ulcères se produisent en raison de la destruction des globules rouges, ce qui entraîne une thrombose des vaisseaux, l'ischémie se développe.

Il y a très rarement des crises dites génératrices, ou aplastiques, lorsqu'une hémolyse élevée pendant plusieurs jours ne s'accompagne pas d'une augmentation de l'érythropoïèse. En conséquence, les réticulocytes disparaissent du sang, l'anémie s'accumule rapidement, le taux de bilirubine indirecte diminue. Le principal rôle étiologique de cette complication est maintenant attribué au parvovirus (B 19).

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Comment reconnaître la sphérocytose héréditaire?

Le diagnostic de cette maladie est assez simple. Le diagnostic de sphérocytose héréditaire faire incontestables les symptômes suivants: jaunisse, déformation du crâne facial, la rate, la sphérocytose les érythrocytes, leur résistance réduite osmotique élevée, réticulocytose. Une collecte attentive de l'anamnèse est d'une grande aide dans la formulation du diagnostic correct. Typiquement, des symptômes similaires peuvent être trouvés chez l'un des parents du patient, bien que leur gravité puisse être différente (par exemple, sclérotique ictérique périodique). Dans de rares cas, les parents sont en parfaite santé. Les difficultés de diagnostic sont souvent dues à la lithiase biliaire, qui accompagne habituellement la microsphérocytose héréditaire (en raison de la formation de calculs de bilirubine dans les canaux et la vésicule biliaire). L'hémolyse indirecte bilirubinémie indirecte avec cholelithiasis est remplacée par un direct - il y a un ictère mécanique. Douleur dans la région de la vésicule biliaire, un peu d'élargissement du foie sont des symptômes communs dans la microsphérocytose héréditaire. Souvent, pendant de nombreuses années, les patients sont traités à tort comme ceux qui souffrent d'une maladie des voies biliaires ou du foie. L'une des raisons du diagnostic erroné dans ce cas est le manque d'informations sur les réticulocytes.

Le diagnostic de laboratoire comprend un certain nombre d'études.

Analyse clinique de l 'anémie hyperégénérative normochromique déterminée par le sang, microsphérocytose des érythrocytes. Pendant la crise, il peut y avoir une leucocytose neutrophile avec un décalage vers la gauche. Augmentation caractéristique de l'ESR.

Analyse biochimique - le sang marque l'augmentation de la bilirubine indirecte, du fer sérique, de la LDH.

Il est nécessaire d'étudier la résistance osmotique des érythrocytes dans des solutions de chlorure de sodium de diverses concentrations. Dans réduction héréditaire de la marque de sphérocytose de la résistance osmotique minimale lorsque l'hémolyse des érythrocytes persistant moins commence à une concentration de 0,6 au 0,7% de chlorure de sodium (normal 0,44-0,48% de). La durabilité maximale peut être augmentée (norme 0,28-0,3%). Parmi les patients atteints de sphérocytose héréditaire rencontrer la personne, qui, malgré les changements évidents de la morphologie des globules rouges dans la résistance osmotique normale des globules rouges est normal. Dans ces cas, il est nécessaire de l'examiner après une incubation quotidienne préliminaire des globules rouges.

Par des caractéristiques morphologiques des érythrocytes dans sphérocytose héréditaire inclure forme sphérique (sphérocytes) réduction de diamètre (diamètre moyen de l'érythrocyte <6.4 microns), ce qui augmente l'épaisseur (2,5-3 microns à un débit de 1,9-2,1 microns) généralement perpendiculaire à le volume moyen des érythrocytes. En rapport avec cela, dans la plupart des cellules, il n'y a pas d'illumination centrale visible, puisque l'érythrocyte du biconcave se transforme en globulaire.

La teneur en hémoglobine dans les érythrocytes reste dans la norme physiologique ou légèrement supérieure. L'indice de couleur est proche de 1,0. La courbe érythrocytométrique de Price-Jones est étirée, décalée vers la gauche.

Une ponction de la moelle osseuse n'est pas nécessaire. Il est conduit uniquement dans des cas peu clairs. Dans le myélogramme, il devrait y avoir une stimulation compensatoire du germe érythroïde de l'hématopoïèse.

Pour effectuer un diagnostic différentiel avec des anémies hémolytiques immunitaires, un test de Coombs doit être effectué. Avec la sphérocytose héréditaire, c'est négatif.

Une confirmation définitive et fiable du diagnostic de la sphérocytose héréditaire permet l'électrophorèse des protéines de la membrane érythrocytaire en combinaison avec la détermination quantitative des protéines.

Diagnostic différentiel

Sphérocytose globules rouges et d'autres signes d'hémolyse (jaunisse, augmentation de la rate, réticulocytose) se trouvent dans l'anémie hémolytique auto-immune. Cependant, contrairement à la microsphérocytose héréditaire, il n'y a pas de modification des os du crâne chez ces derniers, signes de microsphérocytose héréditaire chez l'un des parents; lorsque les premières manifestations cliniques d'hémolyse auto-immune n'a pas encore observé une augmentation significative de la rate, la douleur de la vésicule biliaire, mais Anisocytose et érythrocytes poïkilocytose plus prononcée que dans microspherocytosis. En cas de doute, il est nécessaire d'effectuer un test de Coombs, ce qui est positif (dosage direct) dans la majorité des cas d'anémie hémolytique auto-immune et négative pour microspherocytosis héréditaire.

Diagnostic de la sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Schoffar)

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Traitement de la maladie de Minkowski-Schofar

Le traitement au cours de la crise hémolytique consiste à conduire une thérapie de substitution avec masse érythrocytaire avec une diminution de l'hémoglobine inférieure à 70 g / l. Dans certains cas, une thérapie de perfusion avec un objectif de désintoxication est nécessaire. À des indices de bilirubine élevés, le traitement par l'albumine est indiqué. En dehors de l'horloge, un traitement avec des préparations cholérétiques doit être effectué. Dans le cas d'une évolution sévère de la maladie associée à un retard de développement physique, accompagné de crises fréquentes, nécessitant une thérapie de remplacement continue, une splénectomie est indiquée. De plus, l'indication de splénectomie est le développement de l'hypersplénisme. La splénectomie ne permet pas de guérir cette pathologie, mais après l'ablation de la rate, la tête de pont principale pour la destruction des érythrocytes disparaît et leur longévité s'allonge. En règle générale, les crises hémolytiques ne sont pas répétées chez les enfants avec une rate lointaine. Il y a aussi des aspects négatifs de la splénectomie. L'élimination de la rate affecte négativement la réactivité immunologique du corps de l'enfant, l'activité phagocytaire des leucocytes diminue, la susceptibilité aux infections parasitaires, fongiques et virales augmente. On pense que l'ablation de la rate entraîne le développement d'un syndrome d'hyposplénisme, se manifestant par une diminution de la vitalité, des phénomènes de labilité mentale et une altération de la capacité de travail. Les facteurs de risque potentiels de splénectomie sont des difficultés techniques au cours de la chirurgie chez les patients présentant de grandes tailles d'organes, le développement de saignements pendant et après la chirurgie, et les complications infectieuses septiques. Décrire des cas de décès dus à des infections bactériennes à la fin de la période postopératoire chez des enfants ayant subi une splénectomie avant l'âge de 5 ans. C'est pourquoi il n'est pas recommandé d'effectuer une splénectomie avant l'âge de 5 ans. Préparation pour la splénectomie comprend une introduction 2 semaines avant l'opération de pneumocoques, les vaccins méningococciques, la nomination de glucocorticoïdes, IVIG. Pour les 2 prochaines années, l'administration mensuelle de bicilline-5 est indiquée. Au cours des dernières années, la splénectomie par laparoscopie a été largement pratiquée, ce qui a considérablement moins de complications opératoires et postopératoires, laisse un défaut esthétique minime et réduit le séjour du patient à l'hôpital. Une alternative à la splénectomie peut être considérée comme une occlusion endovasculaire de la rate - l'introduction de substances de l'artère de la rate qui provoquent son spasme et conduisent par la suite au développement de l'infarctus de la rate. 2-5% des tissus après l'occlusion de l'organe retiennent l'apport sanguin à travers les collatéraux. Cela soutient la réactivité immunologique du corps, ce qui est important pour la pratique pédiatrique. Cette opération a un nombre minimum de complications. À l'étranger, pour réduire le risque de complications après la chirurgie, l'embolisation proximale de la rate est souvent pratiquée plusieurs jours avant la splénectomie.

Comment la sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Schoffar) est-elle traitée?

Résultat

À un facile ou une lumière, un cours doux de la maladie, et aussi à opportun splenectomy passé un résultat favorable. L'évolution de la sphérocytose héréditaire est ondulante. Suite au développement de la crise, les indicateurs cliniques et de laboratoire s'améliorent et la rémission se produit, qui peut durer de plusieurs semaines à plusieurs années.