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La tuberculose dans l'infection par le VIH

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 04.07.2025
 
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Les symptômes, le tableau clinique et le pronostic de la tuberculose dépendent du stade de l’infection par le VIH et sont déterminés par le degré d’altération de la réponse immunitaire.

Classification clinique de l'infection par le VIH

  1. Étape d'incubation.
  2. Stade des manifestations primaires.

Options de flux

  • A. Asymptomatique.
  • B. Infection aiguë sans maladies secondaires.
  • B. Infection aiguë avec maladies secondaires.
  1. Stade subclinique.
  2. Stade des maladies secondaires.

4A. Perte de poids inférieure à 10 %. Lésions fongiques, virales ou bactériennes de la peau et des muqueuses, pharyngite récidivante, sinusite, zona.

Phases.

  • progression en l’absence de traitement antirétroviral, dans le contexte d’un traitement antirétroviral;
  • rémission (spontanée, après traitement antirétroviral, dans le contexte d'un traitement antirétroviral).

4B. Perte de poids de plus de 10 %. Diarrhée ou fièvre inexpliquées depuis plus d'un mois, lésions virales, bactériennes, fongiques ou protozoaires persistantes et répétées des organes internes, sarcome de Kaposi localisé, zona répété ou disséminé. Phases.

  • progression en l’absence de traitement antirétroviral, dans le contexte d’un traitement antirétroviral;
  • rémission (spontanée, après traitement antirétroviral, dans le contexte d'un traitement antirétroviral).

4B. Cachexie. Maladies généralisées virales, bactériennes, mycobactériennes, fongiques, protozoaires et parasitaires, notamment: candidose de l’œsophage, des bronches, de la trachée et des poumons; pneumonie à Pneumocystis; tumeurs malignes; lésions du SNC.

Phases.

  • progression en l’absence de traitement antirétroviral, dans le contexte d’un traitement antirétroviral;
  • rémission (spontanée, après traitement antirétroviral, dans le contexte d'un traitement antirétroviral).
  1. Stade terminal.

Durant la phase d'incubation de l'infection par le VIH, avant la séroconversion, le virus se multiplie activement, ce qui entraîne souvent une immunodéficience. En cas de diminution de la réponse immunitaire, la tuberculose peut se développer chez les personnes infectées par des mycobactéries durant cette période, ce qui est souvent considéré comme une manifestation des stades avancés de l'infection par le VIH (stades 4B, 4C et 5). De ce fait, le pronostic est erroné et le traitement et la surveillance en dispensaire prescrits ne correspondent pas à ces stades.

Le stade primaire de la maladie, qui se manifeste par une infection aiguë, apparaît le plus souvent dans les trois premiers mois suivant l'infection. Il peut précéder la séroconversion (apparition d'anticorps anti-VIH dans le sang). Par conséquent, chez les patients tuberculeux appartenant au groupe à haut risque d'infection par le VIH, un nouvel examen est recommandé après deux à trois mois. Les manifestations cliniques de la tuberculose à ce stade de l'infection par le VIH ne diffèrent pas de celles observées chez les patients non infectés par le VIH.

L'observation à long terme de patients atteints de tuberculose au stade des manifestations primaires montre qu'après une baisse transitoire du statut immunitaire, celui-ci se rétablit et le traitement habituel de la tuberculose est efficace. Après la fin du traitement principal, l'état général des patients reste souvent satisfaisant pendant de nombreuses années: il n'y a pas de rechute, le statut immunitaire ne subit pas d'altération significative et aucune autre maladie secondaire n'apparaît. L'infection par le VIH pendant cette période peut entraîner des manifestations cliniques supplémentaires qu'il convient de différencier de la tuberculose: hypertrophie des ganglions lymphatiques, du foie et de la rate; diarrhée, symptômes méningés.

La principale manifestation clinique de l'infection par le VIH au stade latent est une adénopathie généralisée persistante. Elle doit être différenciée d'une tuberculose ganglionnaire périphérique. Dans ce cas, les ganglions lymphatiques sont généralement élastiques, indolores, non fusionnés avec les tissus environnants, et la peau qui les recouvre est intacte. La durée de la phase latente varie de 2 à 3 ans à 20 ans ou plus, mais elle dure en moyenne 6 à 7 ans.

En cas de réplication continue du virus dans l'organisme d'une personne infectée par le VIH, les capacités compensatoires du système immunitaire diminuent à la fin de la phase de latence et une immunodéficience sévère se développe. La probabilité de développer une tuberculose augmente à nouveau, et plus l'immunodéficience s'aggrave, plus les réactions tissulaires à l'agent pathogène de la tuberculose changent: les réactions productives disparaissent, tandis que les réactions alternatives avec dissémination de l'agent pathogène prédominent.

Au stade 4A, apparaissent les premières manifestations des maladies secondaires caractéristiques de l'infection par le VIH. L'immunodéficience n'étant pas exprimée durant cette période, le tableau clinique, radiologique et morphologique ne diffère généralement pas de celui caractéristique de la tuberculose.

Chez les patients au stade 4B, qui se développe généralement 6 à 10 ans après l’infection par le VIH, l’image radiographique prend de plus en plus de caractéristiques atypiques.

Au stade 4B, des écarts encore plus prononcés par rapport aux manifestations typiques de la tuberculose apparaissent; le processus est caractérisé par une généralisation, souvent avec une absence totale de modifications sur les radiographies thoraciques. Dans le contexte d'une immunodéficience importante, d'autres maladies secondaires se développent, ce qui complique encore le diagnostic de la tuberculose.

En général, aux stades tardifs de l'infection par le VIH (4B, 4C et 5), la structure des formes de tuberculose est dominée (plus de 60%) par des processus disséminés et une tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques.

Souvent, une triade radiologique est déterminée: dissémination focale bilatérale ou focale, augmentation de trois groupes ou plus de ganglions lymphatiques intrathoraciques, pleurésie exsudative, tandis qu'une dynamique rapide d'évolution du tableau radiologique est possible, tant en positif qu'en négatif. Les cavités de désintégration aux stades avancés de l'infection par le VIH ne sont détectées que dans 20 à 30 % des cas, ce qui est associé à une modification des réactions tissulaires sur fond d'immunodéficience sévère.

Un tableau clinique marqué peut précéder l'apparition de la dissémination de 4 à 14 semaines. Chez certains patients, aucun changement n'est décelable sur la radiographie. Parmi les manifestations cliniques, les plus fréquentes sont des symptômes d'intoxication grave: transpiration abondante, fièvre pouvant atteindre 39 ° C. Dans certains cas, les patients sont gênés par une toux douloureuse accompagnée de crachats très peu abondants; elle peut également être absente. Une cachexie est détectée chez un tiers des patients.

Le pourcentage d'excréteurs de bactéries chez les patients aux stades avancés de l'infection par le VIH ne dépasse pas 20 à 35 %, ce qui est associé à une diminution du nombre de cas de tuberculose en phase de déclin durant cette période. Les tests tuberculiniques aux stades avancés de l'infection par le VIH sont dans la plupart des cas peu informatifs.

Lors de l'examen pathomorphologique des ganglions lymphatiques retirés, des conglomérats massifs avec caséation totale sont souvent identifiés.

L'examen morphologique révèle principalement des réactions altérantes (nécrose) (76 %). La dissémination est de nature miliaire; dans certains cas, elle ne peut être établie que par un examen histologique. Les cellules épithélioïdes et les cellules géantes de Pirogov-Langhans sont pratiquement absentes, et au lieu de la caséification typique de la tuberculose, on observe plus souvent une nécrose de coagulation et une fusion purulente. Dans la plupart des cas (72 %), les frottis prélevés dans ces zones révèlent un très grand nombre de Mycobacterium tuberculosis, comparable à une culture pure. À cet égard, chez les patients aux stades avancés de l'infection par le VIH (4B, 4C et 5), l'examen morphologique et bactériologique des échantillons de biopsie est particulièrement important pour la détection précoce de la tuberculose.

En outre, pour le diagnostic de la tuberculose et d'autres maladies secondaires pendant cette période, il est conseillé d'utiliser la méthode PCR, à l'aide de laquelle il est possible de détecter le matériel génétique des agents pathogènes dans le liquide céphalo-rachidien, le liquide pleural, le lavage et les biopsies.

La difficulté du diagnostic de la tuberculose est également due au fait que la plupart des patients développent d'autres maladies secondaires: stomatite candidosique, candidose viscérale, herpès récurrent, infection manifeste à cytomégalovirus, encéphalopathie induite par le VIH, sarcome de Kaposi, toxoplasmose cérébrale, pneumocystose, cryptococcose, aspergillose.

L'efficacité du traitement durant cette période dépend de la rapidité du dépistage de la tuberculose atypique et de la mise en place d'un traitement adapté. Si la tuberculose n'est pas détectée à temps, le processus se généralise et le traitement devient inefficace.

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Détection de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH

Il est recommandé qu'immédiatement après le diagnostic d'infection par le VIH, avant le développement d'une immunodéficience sévère, les patients à haut risque de développer une tuberculose soient identifiés pour une surveillance dynamique ultérieure par un phthisiatre, qui, aux derniers stades de l'infection par le VIH, lorsque l'immunodéficience se développe, pourrait rapidement prescrire un traitement préventif ou primaire contre la tuberculose.

Pour identifier les personnes présentant un risque élevé de développer une tuberculose dans le contexte d’une infection par le VIH, les mesures suivantes sont prises:

  • Tout patient nouvellement diagnostiqué infecté par le VIH est obligatoirement examiné par un phthisiatre, qui consigne sur sa fiche de consultation externe une anamnèse détaillée concernant le risque accru de tuberculose. Le patient est informé sur la tuberculose et les mesures de prévention, et il lui est recommandé de consulter immédiatement un phthisiatre pour un examen et des tests non programmés en cas d'apparition de symptômes caractéristiques de la tuberculose:
  • immédiatement après l'inscription, puis 1 à 2 fois par an (en fonction du degré de risque de tuberculose et du stade de l'infection par le VIH), un diagnostic radiologique des organes thoraciques est effectué (une archive radiographique est créée pour le patient);
  • Lors de l'enregistrement des patients pour une infection par le VIH, un test tuberculinique (2 TE) est effectué, puis pendant la période d'observation dynamique, il est effectué 1 à 2 fois par an (en fonction du degré de risque de tuberculose et du stade de l'infection par le VIH avec les résultats enregistrés dans la carte d'observation du dispensaire.

Au cours de la période d'observation dynamique des patients infectés par le VIH, lorsqu'une hyperergie, un virage ou une augmentation de la réaction à la tuberculine est détectée, le phthisiatre, au cas par cas, en tenant compte des stades de l'infection par le VIH et des données objectives, décide de la question de la prescription de médicaments antituberculeux au patient.

Chez les personnes produisant des expectorations, celles-ci sont examinées à la recherche de Mycobacterium tuberculosis. En cas de manifestations cliniques ou biologiques de tuberculose extrapulmonaire, un examen bactériologique des sécrétions correspondantes et/ou d'autres méthodes d'examen sont réalisés, si possible.

Tous les patients infectés par le VIH appartenant au groupe à risque de tuberculose, hospitalisés en raison d'une détérioration de leur état général, doivent être examinés par un phthisiatre.

L'observation ambulatoire des patients infectés par le VIH et appartenant au groupe à haut risque de tuberculose (mais sans manifestations cliniques) est assurée par un phthisiatre dans la salle de dépistage du centre de lutte contre le sida. L'aménagement d'une telle salle dans un établissement antituberculeux favorisera la consultation des patients immunodéprimés au centre de lutte contre la tuberculose.

Les patients présentant des symptômes de tuberculose sont dirigés vers la salle de diagnostic de référence du dispensaire antituberculeux. L'aménagement de cette salle repose sur une entrée séparée. Ainsi, le risque de croisement entre des patients tuberculeux présentant un risque épidémiologique et des patients présentant diverses formes d'immunodéficiences se présentant au dispensaire pour examen est minimisé.

Examen de dépistage de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH

Aux premiers stades de l’infection par le VIH, la tuberculose a une évolution typique, de sorte que le dépistage au cours de cette période est effectué de la même manière que pour les personnes non atteintes.

Les indications du diagnostic tuberculinique non programmé chez les enfants sont données dans l'annexe G4 de l'arrêté du ministère de la Santé de Russie du 21 mars 2003 M2 109 « Sur l'amélioration des mesures antituberculeuses dans la Fédération de Russie ».

Dans les conditions de développement précoce de l'immunodéficience chez les patients infectés par le VIH, la probabilité de tuberculose augmente, dans ce contexte, il est nécessaire d'augmenter la fréquence des examens de dépistage et d'introduire des méthodes supplémentaires d'examen de la tuberculose.

Formulation du diagnostic de tuberculose associée à une infection par le VIH

Lorsqu'une tuberculose est détectée chez des patients infectés par le VIH, un diagnostic clinique complet doit inclure:

  • stade de l'infection par le VIH;
  • Diagnostic détaillé de la tuberculose et d'autres maladies secondaires. Par exemple, si un patient infecté par le VIH au stade des manifestations primaires (qui dure un an à compter du début de l'infection aiguë ou de la séroconversion) développe une tuberculose en raison d'une baisse transitoire de son statut immunitaire, le diagnostic est: infection par le VIH au stade des manifestations primaires (PV).

Le diagnostic détaillé de la tuberculose (présence ou absence d'excrétion bactérienne) et des autres maladies secondaires, puis concomitantes, est ensuite posé. La classification clinique de la tuberculose utilisée pour établir le diagnostic est présentée dans l'annexe de l'arrêté n° 109 du ministère de la Santé de Russie du 21 mars 2003 « Relatif à l'amélioration des mesures antituberculeuses en Fédération de Russie ».

Si un patient infecté par le VIH développe une tuberculose limitée après la fin du stade primaire et en l'absence de symptômes cliniques indiquant une insuffisance du système immunitaire (ou de signes biologiques d'immunodéficience), il est inapproprié de considérer cette maladie comme secondaire. Dans ce cas, le stade latent de l'infection par le VIH est indiqué dans le diagnostic.

La tuberculose chez les patients infectés par le VIH, qui s'est développée après l'achèvement du stade des manifestations primaires, indique le stade des maladies secondaires en présence de l'un des facteurs suivants:

  • déficit immunitaire sévère, confirmé par des méthodes de laboratoire (CD4 < 0,2x10 9 /l) ou diagnostiqué sur la base de manifestations cliniques (candidose, herpès, etc.);
  • diffusion du processus de la tuberculose;
  • une diminution significative de la réactivité enregistrée lors de l'examen morphologique des tissus impliqués dans le processus tuberculeux (par exemple, un ganglion lymphatique).

Qu'est-ce qu'il faut examiner?

Traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH

Le traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH comprend deux directions.

  • Organisation du traitement contrôlé de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH.
    • Le diagnostic de tuberculose chez les patients infectés par le VIH est confirmé par le CVK phthisiologique, qui comprend un médecin spécialisé dans l'infection par le VIH et qui connaît les caractéristiques de l'évolution de la tuberculose aux stades avancés de l'infection par le VIH.
    • Le traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH est effectué conformément aux schémas thérapeutiques standard de la tuberculose approuvés par le ministère russe de la Santé, mais en tenant compte des spécificités du traitement de cette pathologie chez les patients infectés par le VIH.
    • Pendant la chimiothérapie, le personnel médical surveille la prise de médicaments antituberculeux et antirétroviraux par les patients.
    • Après avoir terminé le traitement principal contre la tuberculose, l'observation des patients au dispensaire est poursuivie par un phthisiatre spécialisé dans l'infection par le VIH afin de prévenir la rechute de la maladie.
  • Thérapie antirétrovirale hautement active.
  • Création d'un système d'adaptation psychologique et sociale des patients atteints de tuberculose associée à une infection par le VIH.
    • Réalisation de consultations planifiées et de crise pour les patients, leurs proches ou leurs proches par un psychothérapeute du centre territorial de lutte contre le sida.
    • Avant de commencer le traitement, il est nécessaire d'avoir un entretien avec le patient. L'objectif est de lui apporter un soutien moral, de lui expliquer la différence entre les stades précoce et tardif de l'infection par le VIH, de le convaincre de la nécessité d'un traitement immédiat à long terme dans un hôpital spécialisé, et de l'orienter vers la poursuite de la vie en famille, avec ses proches et une éventuelle activité professionnelle. Le patient doit être informé des modes de transmission des deux infections, des mesures de prévention et des règles de communication avec les partenaires sexuels. Pendant le traitement, le patient atteint de tuberculose et d'infection par le VIH doit bénéficier d'un soutien psychologique constant afin de renforcer son attitude envers le strict respect du schéma thérapeutique et l'abstinence de drogues et d'alcool.
    • Assistance consultative complète d'un travailleur social du centre territorial du SIDA aux patients, à leurs proches ou à leurs proches sur les questions d'emploi, de logement, de prestations diverses, etc.

Le lieu de prise en charge hospitalière des patients atteints de tuberculose associée à une infection par le VIH dépend de son stade et de sa prévalence dans l'entité constitutive de la Fédération de Russie.

Dans un petit nombre de cas de pathologie combinée sur le territoire de la Fédération de Russie, le traitement hospitalier des patients atteints de tuberculose au stade secondaire est assuré par un spécialiste de l'infection par le VIH, mais nécessairement avec l'assistance d'un phthisiatre hautement qualifié. En effet, outre le traitement de la tuberculose chez ces patients, le traitement de l'infection par le VIH ainsi que le diagnostic et le traitement d'autres maladies secondaires sont nécessaires. Parallèlement, il est impératif de respecter toutes les mesures anti-épidémiques liées à l'infection tuberculeuse.

Aux premiers stades de l’infection par le VIH (2,3,4A), le traitement de ces patients est effectué par des phthisiatres avec des consultations obligatoires avec un spécialiste du VIH.

Lorsqu'une infection par le VIH est détectée pour la première fois chez un patient hospitalisé dans un service de lutte contre la tuberculose, une enquête épidémiologique est nécessaire. À cette fin, le centre de prévention et de contrôle du sida de l'entité constitutive de la Fédération de Russie, en tenant compte des conditions locales, doit déterminer la procédure à suivre dans le service de lutte contre la tuberculose et les spécialistes responsables de la rapidité et de la qualité de cette enquête.

S'il existe un besoin important de traitement d'une pathologie combinée dans une entité constitutive de la Fédération de Russie, un département spécialisé est créé, dont le personnel comprend des phthisiologues et des spécialistes des maladies infectieuses.

Indications du traitement antirétroviral

Objectifs du traitement antirétroviral hautement actif (HAART):

  • prolongation de la vie;
  • maintenir la qualité de vie des patients atteints d’une infection asymptomatique;
  • améliorer la qualité de vie des patients présentant des manifestations cliniques de maladies secondaires;
  • prévention du développement de maladies secondaires;
  • réduire le risque de transmission du VIH.

Lors de la décision de prescrire un traitement antirétroviral hautement actif (HAART), dont la mise en œuvre inadéquate est associée au risque de formation de souches virales résistantes aux médicaments, il est nécessaire de prendre en compte, outre les critères médicaux, des critères socio-psychologiques, tels que la préparation et la capacité du patient à suivre intégralement le traitement prescrit. Si nécessaire, il est nécessaire de stimuler l'intérêt du patient pour la thérapie (conseils, soutien psychosocial, etc.). Il est également nécessaire de choisir le schéma thérapeutique le plus adapté à ses besoins. Avant de prescrire un HAART, le patient signe un consentement éclairé.

La présence d'une infection par le VIH n'est pas en soi une indication à la prescription d'un traitement antirétroviral. Le prescrire trop tôt est inapproprié, et le prescrire trop tard donne de moins bons résultats.

Lectures absolues;

  • clinique: stades 2B, 2C ou 4B, 4C en phase de progression;
  • laboratoire: taux de CD4 inférieur à 0,2 x 10 9 /l. Mesures relatives:
  • clinique: stades 4A (quelle que soit la phase). 4B, 4C en phase de rémission;
  • .laboratoire: taux de CD4 égal à 0,2-0,35x10 9 /l, taux d'ARN du VIH (« charge virale ») supérieur à 100 000 copies dans 1 ml.

En présence d'indications relatives, certains experts et recommandations recommandent de débuter le traitement, tandis que d'autres préconisent de poursuivre la surveillance du patient sans prescrire de traitement. Dans ce cas, le Centre fédéral scientifique et méthodologique du SIDA recommande de débuter le traitement si le patient le souhaite activement et s'il est convaincu de sa bonne observance, ainsi que si des indications relatives cliniques et biologiques sont simultanément présentes.

Le taux de lymphocytes CD4 et d'ARN du VIH est pris en compte comme indications pour la nomination d'un traitement antirétroviral si le patient n'a pas eu de maladies accompagnées de processus inflammatoires ou de vaccinations dans le mois précédant son évaluation.

Si des indications biologiques pour la prescription d'un traitement antirétroviral sont identifiées pour la première fois et qu'il n'existe aucune indication clinique pour le début du traitement, des études répétées sont nécessaires pour décider du traitement:

  • à des intervalles d’au moins 4 semaines avec des niveaux de CD4 inférieurs à 0,2x10 9 /l;
  • à des intervalles d'au moins 1,2 semaine avec un taux de CD4 de 0,2-0,35x10 /l.

Lors de la prescription d'un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) pour des indications cliniques, il convient de prendre en compte le fait que chez les personnes prenant des psychotropes, des lésions fongiques et bactériennes (lésions de la peau et des muqueuses, abcès, phlegmon, pneumonie, endocardite, septicémie, etc.) se développent souvent non pas à la suite d'une infection par le VIH, mais comme une manifestation d'un déficit immunitaire lié à la consommation de médicaments. Dans ces cas, la prescription d'un HAART nécessite un examen du nombre de lymphocytes CD4.

Chez la plupart des patients, il est recommandé de débuter le traitement antirétroviral hautement actif (HAART) par des schémas thérapeutiques contenant, en plus de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse du VIH. Cependant, si le patient est infecté par le VIH au stade 4B (phase de progression) avec un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 0,05 x 109 /l ou un taux d'ARN du VIH supérieur à 1 million de copies dans 1 ml, il est recommandé de débuter le traitement par des schémas thérapeutiques contenant un inhibiteur de la protéase du VIH et deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH.

Schémas thérapeutiques antirétroviraux actifs de première intention

Schéma HAART de première intention recommandé:

  • éfavirenz 0,6 g une fois par jour + zidovudine 0,3 g 2 fois ou 0,2 g 3 fois par jour + lamivudine 0,15 g 2 fois par jour.

Pour certains patients, le traitement HAART standard ne peut pas être prescrit (principalement en raison de la gamme d'effets secondaires des médicaments qu'il contient), en particulier:

  • L'éfavirenz est contre-indiqué chez les femmes enceintes et celles qui envisagent (ou envisagent) une grossesse ou un accouchement pendant un traitement antirétroviral. Ce médicament est déconseillé aux femmes en âge de procréer qui n'utilisent pas de méthode contraceptive mécanique, ainsi qu'aux personnes travaillant de nuit.
  • La zidovudine n'est pas recommandée chez les patients souffrant d'anémie et de granulocytopénie. Si le taux d'hémoglobine est inférieur à 80 g/l, la stavudine peut être ajoutée au traitement antirétroviral hautement actif (HAART) à la place de la zidovudine.

Si des contre-indications absolues ou relatives à l’un des médicaments recommandés pour le schéma thérapeutique standard sont identifiées, des modifications y sont apportées.

Si le patient présente un taux d’alanine aminotransférase correspondant à une toxicité de grade 2 ou supérieur, il est recommandé d’utiliser des schémas HAART avec des inhibiteurs de la protéase du VIH.

Schéma alternatif de traitement HAART de première intention:

  • lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 gélules 2 fois par jour + zidovudine 0,3 g 2 fois ou 0,2 g 3 fois par jour + lamivudine 0,15 g 2 fois par jour.

Traitement HAART recommandé pour les femmes enceintes:

  • nelfinavir 1,25 g 2 fois par jour + zidovudine 0,3 g 2 fois ou 0,2 g 3 fois par jour + lamivudine 0,15 g 2 fois par jour.

Fréquence des tests de laboratoire pour évaluer l’efficacité et la sécurité du HAART:

  • Taux d'ARN du VIH et numération des lymphocytes CD4 - 1 et 3 mois après le début du traitement antirétroviral, puis une fois tous les 3 mois;
  • analyse sanguine clinique - 2 semaines, 1 mois, 3 mois après le début du traitement antirétroviral, puis une fois tous les 3 mois;
  • analyse sanguine biochimique - 1 et 3 mois après le début du traitement antirétroviral, puis une fois tous les 3 mois;
  • en présence d'hépatite virale chronique - le premier test ALT 2 semaines après le début du HAART.

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Caractéristiques du traitement antirétroviral hautement actif chez les patients atteints de tuberculose

Certains experts recommandent de reporter le traitement antituberculeux à la fin du traitement antituberculeux: la prise en charge du patient est alors simplifiée, les deux infections sont traitées selon les schémas thérapeutiques habituels et les effets secondaires des médicaments ne sont pas majorés. Cependant, chez les patients présentant un faible taux de lymphocytes CD4, un retard dans le démarrage du traitement antituberculeux peut entraîner de nouvelles complications de l'infection par le VIH, voire le décès. Par conséquent, chez les patients atteints de tuberculose présentant un risque très élevé de progression de l'infection par le VIH (avec un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 0,2 10 9 /l ou une généralisation du processus tuberculeux), il est recommandé de ne pas reporter le début du traitement antituberculeux.

Les effets indésirables des antituberculeux apparaissent généralement au cours des deux premiers mois de traitement. Il est donc recommandé de débuter le traitement antituberculeux entre deux semaines et deux mois après le début du traitement, en fonction du nombre de lymphocytes CD4.

Les patients atteints de tuberculose doivent se voir prescrire le schéma thérapeutique HAART principal recommandé ou alternatif.

Les alternatives à l’éfavirenz comprennent le saquinavir/ritonavir (400/400 mg deux fois par jour ou 1600/200 mg une fois par jour), le lopinavir/ritonavir (400/100 mg deux fois par jour) et l’abacavir (300 mg deux fois par jour).

Au lieu de l'éfavirenz, s'il n'existe pas d'autres alternatives, la névirapine (200 mg une fois par jour pendant 2 semaines, puis 200 mg deux fois par jour) peut également être utilisée dans le cadre des schémas thérapeutiques suivants: stavudine + lamivudine + névirapine ou zidovudine + lamivudine + névirapine.

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Métabolisme des inhibiteurs de la protéase du VIH

Les rifamycines (rifabutine et rifampicine) induisent l'activité des enzymes du cytochrome P450 qui métabolisent les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et les inhibiteurs de la protéase du VIH, réduisant ainsi les concentrations sériques de ces médicaments antirétroviraux. À leur tour, ces deux groupes d'antirétroviraux augmentent les concentrations sériques de rifabutine et de rifampicine par le même mécanisme. Ainsi, les interactions médicamenteuses peuvent entraîner l'inefficacité des antirétroviraux et une toxicité accrue des antituberculeux. La rifabutine, un antituberculeux, peut être utilisée en association avec tous les inhibiteurs de la protéase du VIH (à l'exception du saquinavir) et tous les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH, à condition d'ajuster régulièrement sa dose.

Tuberculose et maternité

La grossesse et l'accouchement s'accompagnent d'une restructuration du système endocrinien, de modifications du système immunitaire et du métabolisme, et constituent des facteurs de risque de tuberculose. L'incidence de la tuberculose chez les femmes enceintes et en travail est 1,5 à 2 fois supérieure à l'incidence globale de la tuberculose chez les femmes. La tuberculose peut se développer à tout moment de la grossesse, mais plus souvent dans les 6 premiers mois suivant l'accouchement. La tuberculose qui survient chez les femmes pendant la grossesse et après l'accouchement est généralement plus grave que celle détectée avant la grossesse.

Tuberculose apparue pour la première fois pendant la grossesse

Les femmes qui développent la tuberculose pendant la grossesse développent diverses formes de tuberculose pulmonaire.

Chez les jeunes femmes non infectées auparavant qui sont exposées à une infection primaire par Mycobacterium tuberculosis, une tuberculose primaire est souvent détectée.

Le plus souvent, on observe une réactivation de l'infection tuberculeuse endogène. Dans ce cas, on diagnostique une tuberculose disséminée ou diverses formes de tuberculose secondaire. Une évolution sévère de la maladie, accompagnée d'une intoxication tuberculeuse prononcée, peut avoir des conséquences néfastes sur le développement fœtal et entraîner un avortement spontané.

Au cours du premier trimestre de la grossesse, les manifestations initiales de la tuberculose, causées par une intoxication modérée (faiblesse, malaise, perte d'appétit, perte de poids), sont souvent associées à une toxicose gravidique. Au cours de la seconde moitié de la grossesse, la tuberculose, malgré des modifications morphologiques prononcées des poumons, survient souvent sans symptômes cliniques prononcés, ce qui complique considérablement sa détection.

Le développement de la tuberculose pendant la grossesse peut être associé à une infection par le VIH. Dans ces cas, les lésions tuberculeuses se localisent non seulement dans les poumons, mais aussi dans d'autres organes.

L'impact de la grossesse sur la tuberculose

Toutes les femmes ne connaissent pas d'exacerbation de la tuberculose pendant la grossesse. La tuberculose devient rarement active pendant les phases de compaction et de calcification, et inversement, on observe une forte augmentation ou progression pendant les phases du processus actif. Des poussées particulièrement graves surviennent chez les patientes atteintes de tuberculose fibro-caverneuse. La première moitié de la grossesse et le post-partum sont les périodes les plus propices à l'exacerbation de la tuberculose. Les poussées du post-partum sont particulièrement malignes.

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L'impact de la tuberculose sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement

Dans les formes graves, destructives ou disséminées de tuberculose, une toxicose se développe souvent pendant la première et la deuxième moitié de la grossesse, conséquence d'une intoxication et d'un manque d'oxygène, et des naissances prématurées sont fréquentes. Les nouveau-nés subissent une perte de poids physiologique plus importante et sa récupération est plus lente. L'administration précoce d'un traitement spécifique permet de mener la grossesse à terme et d'éviter les exacerbations post-partum.

Diagnostic de la tuberculose dans l'infection par le VIH

La tuberculose chez la femme enceinte est détectée lors d'un examen clinique pour des symptômes de faiblesse, de fatigue, de transpiration excessive, de perte d'appétit, de perte de poids, de fièvre, ainsi que de toux sèche ou avec expectorations, d'essoufflement et de douleurs thoraciques. Si de tels symptômes apparaissent, le gynécologue-obstétricien de la consultation prénatale doit orienter la patiente vers le dispensaire antituberculeux. Ce dernier effectue un test de Mantoux avec 2 TE PPD-L, ainsi que des analyses de sang et d'urine. En cas de présence d'expectorations, celles-ci sont examinées à la recherche de Mycobacterium tuberculosis par des méthodes bactérioscopiques et bactériologiques, et par PCR.

L'examen radiographique pendant la grossesse est effectué dans des situations diagnostiques complexes à titre exceptionnel, en protégeant le fœtus avec un bouclier ou un tablier en plomb.

Si la tuberculose est suspectée ou si le diagnostic est confirmé, les membres de la famille de la femme enceinte sont examinés.

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Prise en charge de la grossesse chez une patiente atteinte de tuberculose

Dans la plupart des cas, la tuberculose ne justifie pas une interruption volontaire de grossesse. Un traitement antituberculeux complexe permet souvent de préserver la grossesse sans danger pour la mère et l'enfant. La grossesse est généralement préservée chez les patientes atteintes de tuberculose pulmonaire active sans destruction ni excrétion bactérienne, en cas de pleurésie tuberculeuse, ainsi que chez les femmes ayant déjà subi une intervention chirurgicale pour tuberculose pulmonaire sans complications.

Les indications d’interruption de grossesse chez les patientes atteintes de tuberculose sont les suivantes:

  • évolution progressive d'une tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée, d'une méningite tuberculeuse, d'une tuberculose miliaire:
  • tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse, disséminée ou cirrhotique:
  • tuberculose pulmonaire associée au diabète sucré, maladies chroniques d'autres systèmes et organes avec troubles fonctionnels graves (insuffisance pulmonaire-cardiaque, cardiovasculaire, rénale);
  • tuberculose pulmonaire, qui nécessite une intervention chirurgicale.

L'interruption volontaire de grossesse (IVG) doit être consentie par la femme au cours des 12 premières semaines. Pendant la période de préparation et après l'IVG, il est nécessaire d'intensifier le traitement antituberculeux. Une nouvelle grossesse est recommandée au plus tôt après 2 à 3 ans.

Les femmes enceintes dont le diagnostic de tuberculose est confirmé sont enregistrées et suivies par un phthisiatre et un gynécologue-obstétricien local. En cas de diagnostic de tuberculome évolutif, de tuberculose caverneuse ou fibro-caverneuse avec excrétion bactérienne, une intervention chirurgicale pulmonaire visant à stopper rapidement l'excrétion bactérienne ne peut être exclue.

Pour l'accouchement, une femme atteinte de tuberculose est envoyée dans une maternité spécialisée. En l'absence d'une telle maternité, l'obstétricien-gynécologue et le phtisiologue doivent prévenir la maternité à l'avance afin de mettre en place des mesures organisationnelles pour éviter tout contact entre la patiente et des parturientes en bonne santé. L'accouchement chez les patientes atteintes de tuberculose active est souvent plus difficile que chez les femmes en bonne santé, avec des pertes sanguines plus importantes et d'autres complications. En cas de tuberculose pulmonaire avec insuffisance cardiaque pulmonaire, en présence d'un pneumothorax artificiel, un accouchement chirurgical par césarienne est conseillé.

L'infection intra-utérine du fœtus par Mycobacterium tuberculosis est rare. Les mécanismes de cette infection sont hématogènes par voie veineuse ombilicale ou par aspiration de liquide amniotique infecté. Après la naissance, le contact de l'enfant avec une mère atteinte de tuberculose, en cas de primo-infection par Mycobacterium tuberculosis et de tuberculose-maladie, est très dangereux.

Prise en charge des nouveau-nés atteints de tuberculose et d'infection par le VIH

Soins à apporter à un enfant né d'une mère atteinte de tuberculose:

  • Si une femme enceinte présente une tuberculose active, indépendamment de l’isolement de Mycobacterium tuberculosis, les mesures suivantes sont prises:
    • les médecins de la maternité sont informés à l'avance de la présence de tuberculose chez la mère en travail;
    • la femme en travail est placée dans une boîte séparée;
    • immédiatement après la naissance, l'enfant est isolé de la mère;
    • transférer l’enfant vers l’alimentation artificielle;
    • l'enfant est vacciné avec le BCG;
    • l'enfant est séparé de la mère pendant la période de formation de l'immunité - au moins 8 semaines (l'enfant est renvoyé chez des proches ou placé dans un service spécialisé, si indiqué);
    • s’il existe des contre-indications à la vaccination ou si l’isolement est impossible, l’enfant reçoit une chimioprophylaxie;
    • Avant la sortie, un examen de l’environnement futur de l’enfant est effectué;
    • Avant la sortie, tous les locaux sont désinfectés;
    • La mère est hospitalisée pour être soignée.
  • Si l’enfant a été en contact avec la mère avant l’administration du vaccin BCG (l’enfant est né en dehors d’un établissement médical, etc.), les mesures suivantes sont prises:
    • la mère est hospitalisée pour traitement, l'enfant est isolé de la mère,
    • la vaccination contre la tuberculose n'est pas pratiquée,
    • l'enfant se voit prescrire une cure de chimioprophylaxie pendant 3 mois;
    • après chimioprophylaxie, le test de Mantoux avec 2 TE est réalisé;
    • en cas de réaction de Mantoux négative au 2 TE, une vaccination par BCG-M est réalisée;
    • Après la vaccination, l’enfant reste séparé de sa mère pendant au moins 8 semaines.
  • Si le dispensaire antituberculeux n’était pas au courant de la tuberculose de la mère et que la tuberculose a été détectée après que l’enfant a reçu le vaccin BCG, les mesures suivantes sont prises:
    • l'enfant est séparé de la mère;
    • l’enfant se voit prescrire un traitement préventif quel que soit le moment de l’administration du vaccin BCG;
    • Ces enfants sont sous étroite surveillance au dispensaire antituberculeux car ils constituent le groupe le plus à risque de développer la tuberculose.

La mère subit un examen radiographique des poumons 1 à 2 jours après la naissance et, en tenant compte des données bactériologiques, d'autres tactiques sont déterminées concernant la possibilité d'allaitement et le traitement nécessaire.

L'allaitement maternel est autorisé uniquement pour les mères atteintes d'une tuberculose inactive, non transmissible par Mycobacterium tuberculosis. La mère ne doit pas prendre de médicaments antituberculeux pendant cette période, afin de ne pas compromettre le développement de l'immunité après la vaccination par le BCG.

Traitement de la tuberculose chez les femmes enceintes infectées par le VIH

Le traitement de la tuberculose chez la femme enceinte et allaitante repose sur des schémas de chimiothérapie standard et une personnalisation des stratégies thérapeutiques. Lors du choix des médicaments, il est nécessaire de prendre en compte:

  • effets secondaires possibles de l'acide aminosalicylique et de l'éthionamide sous forme de troubles dyspeptiques, ils ne doivent donc pas être prescrits en cas de toxicose de la grossesse;
  • effet embryotoxique de la streptomycine et de la kanamycine, pouvant entraîner une surdité chez les enfants dont les mères ont été traitées avec ces médicaments;
  • effet tératogène possible de l'éthambutol, de l'éthionamide.

L'isoniazide est le médicament le moins dangereux pour la femme enceinte et le fœtus. Il doit être prescrit à des fins thérapeutiques et pour prévenir les exacerbations de la tuberculose.

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