Tuberculome pulmonaire

Le tuberculome pulmonaire est une forme clinique de tuberculose dans laquelle une formation caséeuse-nécrotique d'un diamètre supérieur à 12 mm se forme dans le tissu pulmonaire, séparée du tissu pulmonaire adjacent par une capsule à deux couches.

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Épidémiologie

Le tuberculome est détecté chez 2 à 6 % des patients nouvellement diagnostiqués atteints de tuberculose respiratoire, principalement chez les adultes âgés de 20 à 35 ans. Plus de la moitié des patients sont détectés lors d'examens fluorographiques de contrôle, car la plupart d'entre eux ne présentent pas de signes cliniques évidents de la maladie.

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Causes tuberculomes pulmonaires

Le développement du tuberculome survient dans le contexte d'une réaction hyperergique des éléments cellulaires du tissu pulmonaire à Mycobacterium tuberculosis et d'une activité accrue des processus fibroplastiques dans la zone d'inflammation tuberculeuse. La formation du tuberculome peut être favorisée par un traitement inadéquat de la maladie, ce qui entraîne une persistance prolongée de la population pathogène dans la zone affectée.

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Pathogénèse

En cas de régression incomplète de l'inflammation tuberculeuse, la résorption et la réduction de la taille de l'infiltrat s'accompagnent d'une augmentation du volume des masses caséeuses-nécrotiques dans ses sections centrales. Cette dynamique est observée en présence de souches mycobactériennes hautement virulentes dans l'infiltrat, ainsi qu'en cas d'augmentation de la tension de l'immunité cellulaire générale et locale. Une couche de granulation apparaît autour de la zone centrale de nécrose caséeuse, et des fibres de collagène se forment le long de ses bords externes, ce qui entraîne la formation d'une fine couche fibreuse.

Un petit infiltrat présentant des modifications caséeuses-nécrotiques prononcées au centre peut également se former lors de la fusion de plusieurs foyers caséeux. Un tel infiltrat s'encapsule assez rapidement et se transforme en tuberculome.

La capsule du tuberculome est constituée de deux couches. La couche interne, formée de granulations tuberculeuses, entoure le noyau caséeux du tuberculome. La couche externe, constituée de fibres fibreuses concentriques, sépare le tuberculome du tissu pulmonaire adjacent, légèrement altéré. Un noyau caséeux massif et une capsule fibreuse fine (1 à 1,5 mm) bien formée sont les caractéristiques morphologiques du caséome, le type de tuberculome le plus courant. Le caséome infiltrant-pneumonique se caractérise par une alternance de zones de nécrose caséeuse, de tubercules épithélioïdes et d'une capsule peu développée.

Les tuberculomes qui se forment à partir d'infiltrats et de foyers sont généralement appelés vrais. D'un point de vue pathomorphologique, on distingue plusieurs types de vrais tuberculomes: solitaires (homogènes et stratifiés) et conglomérats (homogènes et stratifiés).

Un tuberculome homogène solitaire se présente sous la forme d'un foyer caséeux-nécrotique rond entouré d'une capsule bicouche. Un tuberculome homogène conglomérat est constitué de plusieurs petits foyers caséeux réunis par une capsule bicouche unique. Dans les tuberculomes stratifiés, le noyau caséeux est entouré de couches concentriques de fibres de collagène, qui alternent avec des couches de nécrose caséeuse. Cela indique une évolution ondulatoire du processus.

Dans de nombreux tuberculomes évolutifs, on observe des zones de destruction résultant de la fusion des masses caséeuses et de leur résorption par les phagocytes. Ces processus se produisent uniquement dans les parties périphériques; les parties centrales des tuberculomes sont dépourvues de vaisseaux sanguins, et les enzymes protéolytiques et les phagocytes ne pénètrent pas dans ces parties. Par conséquent, la décomposition du tuberculome est localisée à la marge. La fusion de la capsule tuberculeuse crée les conditions nécessaires à la communication entre la cavité de décomposition et la bronche. Dans ce cas, les masses caséeuses sont rejetées dans la lumière de la bronche et la taille de la cavité de décomposition augmente.

Divers effets indésirables qui suppriment l'immunité cellulaire et modifient le contexte hormonal dans le corps peuvent conduire à une progression significative du tuberculome avec le développement d'une pneumonie caséeuse ou d'une tuberculose caverneuse avec transformation ultérieure en tuberculose fibro-caverneuse des poumons.

L'évolution stationnaire de cette forme de tuberculose se caractérise par l'absence d'infiltration périfocale et de signes de dégradation du tuberculome. Dans les tissus environnants, des modifications dues à la pneumofibrose sont visibles, ainsi que des foyers denses sans signes évidents d'activité.

Au cours d'une régression progressive du tuberculome, les masses caséeuses finissent par se densifier et se fragmenter. La taille du tuberculome diminue lentement et il se sature progressivement en sels de calcium. Un foyer fibreux dense ou une zone de pneumofibrose limitée peut se former à sa place. Parfois, lors d'une régression du tuberculome, les masses caséeuses peuvent être presque totalement rejetées, laissant subsister une petite cavité à parois minces, dont les parois constituent l'ancienne capsule du tuberculome. Ultérieurement, cette cavité cicatrise généralement. Lors de l'involution du tuberculome, quelques foyers fibreux, cordons formés par l'oblitération de petits vaisseaux et de bronches, sont généralement détectés dans le tissu pulmonaire environnant.

Une variante particulière du tuberculome est une caverne remplie, appelée faux tuberculome ou pseudo-tuberculome. La caverne obstruée se remplit progressivement de masses nécrotiques, de lymphe et d'éléments cellulaires, et se transforme en une formation arrondie et volumétrique, délimitée par le tissu environnant. La couche fibreuse entourant ce faux tuberculome est généralement assez large, et les masses caséeuses sont dépourvues de cloisons alvéolaires et d'autres éléments structurels du tissu pulmonaire.

L’évolution clinique du tuberculome peut être progressive, stationnaire ou régressive.

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Symptômes tuberculomes pulmonaires

Le caractère isolé de la lésion entraîne une évolution chronique du tuberculome, peu symptomatique et souvent imperceptible, chez de nombreux patients. L'exacerbation survient généralement sous l'influence de facteurs environnementaux externes et internes défavorables, qui réduisent la probabilité d'une inflammation pulmonaire spécifique limitante. Les patients ressentent une faiblesse, une perte d'appétit, une perte de poids et, parfois, une augmentation de la température corporelle jusqu'à 37,5-37,8 °C. Des douleurs thoraciques associées à la respiration et une toux (sèche ou avec peu de crachats) peuvent survenir. Dans de rares cas, une hémoptysie peut survenir. Les résultats de l'examen clinique des poumons dépendent de la taille du tuberculome, de sa localisation et du stade de la tuberculose.

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Diagnostics tuberculomes pulmonaires

Le principal syndrome radiologique du tuberculome est un assombrissement limité (focal), souvent localisé sous-pleural, au niveau des 1er, 2e ou 6e segments. Il existe des tuberculomes de petite taille (jusqu'à 2 cm de diamètre), de taille moyenne (2 à 4 cm de diamètre) et de grande taille (plus de 4 cm de diamètre), qui peuvent être uniques ou multiples.

Une forme ronde et régulière de la tache noire correspond à un tuberculome solitaire. Une forme irrégulière et un contour externe polycyclique sont caractéristiques d'un tuberculome conglomérat. On observe souvent une cavité de décomposition, excentrée et de forme variable. Lorsque des masses caséeuses sont rejetées par la bronche, la cavité de décomposition se situe près de l'embouchure de la bronche de drainage.

Les contours du tuberculome sont généralement nets. Un flou des contours indique une infiltration périfocale, qui apparaît au cours de la progression du tuberculome. Lorsqu'un « chemin » vers la racine du poumon est également détecté, il se présente sous la forme de compactions périvasculaires et péribronchiques avec des foyers d'infiltration dans le tissu pulmonaire environnant.

L'inhomogénéité de l'ombre d'un tuberculome peut être due à l'hétérogénéité des masses caséeuses: présence de brins fibreux, de calcifications et de zones de destruction.

Une caractéristique importante du tableau radiologique du tuberculome est la présence de quelques foyers polymorphes et d'une pneumofibrose dans le tissu pulmonaire environnant.

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