Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs: vue d'ensemble

Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs [la thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsque du sang coagule dans les veines profondes d'un membre (généralement le mollet ou la cuisse)] ou du bassin. La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est la principale cause d'embolie pulmonaire. Elle survient dans des conditions qui altèrent le retour veineux, provoquant des lésions et un dysfonctionnement endothéliaux.

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs peut survenir dans les veines profondes des membres supérieurs (4 à 13 % des cas de thrombose veineuse profonde), des membres inférieurs ou du bassin. La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est beaucoup plus susceptible de provoquer une embolie pulmonaire (EP), probablement en raison de la taille plus importante du thrombus. Les veines fémorales et poplitées superficielles de la cuisse et la veine tibiale postérieure du mollet sont les plus fréquemment touchées. La thrombose veineuse profonde des veines du mollet est moins susceptible d'être à l'origine d'un embole volumineux, mais peut entraîner une dissémination récurrente de petits emboles ou s'étendre aux veines proximales de la cuisse et provoquer ultérieurement une embolie pulmonaire. Environ 50 % des patients atteints de thrombose veineuse profonde présentent une embolie pulmonaire asymptomatique, et environ 20 % des patients atteints d'embolie pulmonaire présentent une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

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Causes de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

De nombreux facteurs peuvent contribuer à la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs résulte le plus souvent d'une diminution du retour veineux (par exemple, chez les patients immobilisés), d'une lésion endothéliale, d'un dysfonctionnement (par exemple, après une fracture de la jambe) ou d'une hypercoagulabilité.

Quelles sont les causes de la thrombose veineuse profonde dans les membres inférieurs?

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Symptômes de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

La plupart des thromboses veineuses profondes surviennent dans les petites veines de la jambe et sont asymptomatiques. Lorsque des symptômes apparaissent (par exemple, douleur diffuse, sensibilité le long de la veine, gonflement, érythème), ils sont non spécifiques, varient en fréquence et en intensité, et sont similaires aux bras et aux jambes. Une dilatation visible ou palpable des veines collatérales superficielles peut être présente. Une gêne au mollet provoquée par la flexion de la cheville, genou tendu (signe de Homans) est parfois détectée dans les thromboses veineuses profondes de la partie distale de la jambe, mais elle manque de sensibilité et de spécificité.

Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs: symptômes

Diagnostic de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

L'anamnèse et l'examen physique permettent d'identifier une thrombose veineuse profonde avant de procéder à des investigations. Le diagnostic est confirmé par échographie Doppler avec étude de flux (échographie duplex). La nécessité d'examens complémentaires (par exemple, dosage des D-dimères), leur choix et leur séquence dépendent des résultats de l'échographie. Aucun protocole d'examen existant n'est reconnu comme le meilleur.

Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs: diagnostic

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Traitement de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Le traitement vise principalement à prévenir l'embolie pulmonaire, puis à réduire les symptômes, à prévenir l'insuffisance veineuse chronique et le syndrome postphlébitique. Le traitement de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et supérieurs est généralement le même.

Tous les patients reçoivent des anticoagulants: d'abord de l'héparine injectable (non fractionnée ou de bas poids moléculaire), puis de la warfarine (dans les 24 à 48 heures). Un traitement anticoagulant insuffisant dans les 24 heures peut augmenter le risque d'embolie pulmonaire. La thrombose veineuse profonde aiguë peut être traitée en ambulatoire en l'absence de suspicion d'embolie pulmonaire, en cas de symptômes sévères (auquel cas des analgésiques parentéraux sont indiqués), en cas d'autres facteurs empêchant un traitement ambulatoire sûr et en cas de facteurs spécifiques (par exemple, dysfonctionnement, situation socio-économique).

Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs: traitement

Prévention de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Les patients présentant un faible risque de thrombose veineuse profonde (par exemple, ceux ayant subi une intervention chirurgicale mineure mais ne présentant aucun facteur de risque clinique de thrombose veineuse profonde; ou ceux devant être temporairement immobilisés pendant une période prolongée, comme lors d'un vol en avion) doivent marcher ou effectuer des mouvements intermittents des jambes. Une flexion des jambes dix fois par heure semble suffisante. Aucun traitement n'est nécessaire.

Comment prévenir la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs?

Pronostic de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs non traitée présente un risque d'embolie pulmonaire mortelle de 3 %. Les décès dus à une thrombose veineuse profonde des membres supérieurs sont très rares. Le risque de récidive de thrombose veineuse profonde est le plus faible chez les patients présentant des facteurs de risque transitoires (par exemple, intervention chirurgicale, traumatisme, immobilité temporaire) et le plus élevé chez les patients présentant des facteurs de risque permanents (par exemple, insuffisance cardiaque, tumeur maligne), une thrombose veineuse profonde idiopathique ou une résolution incomplète d'une thrombose veineuse profonde antérieure (thrombus résiduel). Un taux de D-dimères < 250 ng/mL après l'arrêt de la warfarine peut permettre de prédire un risque relativement faible de récidive de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire. Le risque d'insuffisance veineuse est imprévisible. Les facteurs de risque du syndrome postphlébitique comprennent la thrombose proximale, la thrombose veineuse profonde unilatérale récurrente, le surpoids (IMC 22-30 kg/m²) et l'obésité (IMC > 30 kg/m²).