Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs: Traitement

Le traitement de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs vise principalement à prévenir l'embolie pulmonaire, puis à réduire les symptômes, à prévenir l'insuffisance veineuse chronique et le syndrome postphlébitique. Le traitement de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et supérieurs est généralement le même.

Tous les patients reçoivent des anticoagulants, initialement de l'héparine injectable (non fractionnée ou de bas poids moléculaire), puis de la warfarine (dans les 24 à 48 premières heures). Un traitement anticoagulant insuffisant dans les 24 premières heures peut augmenter le risque d'embolie pulmonaire. La thrombose veineuse profonde aiguë peut être traitée en ambulatoire en l'absence de suspicion d'embolie pulmonaire, en cas de symptômes sévères (auquel cas des antalgiques parentéraux sont indiqués), en cas d'autres facteurs empêchant un traitement ambulatoire sûr et en présence de certains facteurs spécifiques (par exemple, dysfonctionnement, situation socio-économique). Les mesures générales comprennent le soulagement de la douleur par des antalgiques (à l'exception de l'aspirine et des AINS en raison de leurs propriétés antiplaquettaires) et la surélévation des jambes pendant les périodes de repos (avec un oreiller ou une autre surface souple sous les jambes pour éviter la compression des veines). La limitation de l'activité physique n'est pas indiquée, car rien ne prouve qu'une activité précoce augmente le risque de délogement du thrombus et d'embolie pulmonaire.

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Anticoagulants

Les héparines de bas poids moléculaire (p. ex., énoxaparine sodique, daltéparine sodique, réviparine, tinzaparine) constituent le traitement initial de choix, car elles peuvent être administrées en ambulatoire. Les HBPM sont aussi efficaces que l'héparine non fractionnée (HNF) pour réduire le risque de thrombose veineuse profonde récurrente, de dissémination du thrombus et de décès par embolie pulmonaire. Comme l'HNF, les HBPM renforcent l'activité de l'antithrombine III (qui inhibe les protéases du facteur de coagulation), entraînant l'inactivation du facteur de coagulation Xa et (dans une moindre mesure) du Na. Les HBPM possèdent également des propriétés anti-inflammatoires médiées par l'antithrombine III qui favorisent l'organisation du thrombus et la résolution des symptômes et de l'inflammation.

L'HBPM est administrée par voie sous-cutanée à une dose standard en fonction du poids corporel (par exemple, énoxaparine sodique 1,5 mg/kg par voie sous-cutanée une fois par jour ou 1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 2 heures jusqu'à une dose maximale de 200 mg par jour ou daltéparine sodique 200 U/kg par voie sous-cutanée une fois par jour). Des doses plus élevées peuvent être nécessaires chez les patients obèses, et des doses plus faibles peuvent être nécessaires en cas de cachexie. L'HNF est plus efficace chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Une surveillance du système de coagulation n'est pas nécessaire car les HBPM n'allongent pas significativement le temps de céphaline activée (TCA), les réactions sont prévisibles et il n'existe pas de lien fiable entre un surdosage d'HBPM et les saignements. Le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention de l'effet anticoagulant complet de la warfarine. Cependant, l'expérience antérieure suggère que l'HBPM est efficace pour le traitement à long terme de la thrombose veineuse profonde chez les patients à haut risque. L'HBPM peut donc être une alternative acceptable à la warfarine dans certains cas, bien que la warfarine soit probablement le médicament de choix en raison de son faible coût et de sa facilité d'administration.

L'HNF peut être prescrite à la place de l'HBPM chez les patients hospitalisés et les insuffisants rénaux (clairance de la créatinine de 10 à 50 ml/min), car l'HNF n'est pas excrétée par les reins. L'HNF est prescrite en bolus et en perfusion (voir tableau 50-3, p. 419) pour obtenir une hypocoagulation adéquate, définie par une augmentation du TCA de 1,5 à 2,5 fois par rapport aux valeurs de référence (ou la quantité sérique minimale d'héparine de 0,2 à 0,4 U/ml, déterminée par le test de titration du sulfate de protamine). L'HNF à raison de 3,5 à 5 000 U par voie sous-cutanée toutes les 8 à 12 heures peut remplacer l'administration parentérale d'HNF et ainsi augmenter l'activité motrice du patient. La dose peut être choisie en fonction du TCA déterminé avant l'administration du médicament. Le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention d'une hypocoagulation adéquate lors de la prise de warfarine.

Les complications du traitement par héparine comprennent les saignements, la thrombopénie (parfois associée à l'héparine de bas poids moléculaire), l'urticaire et, plus rarement, la thrombose et l'anaphylaxie. L'utilisation prolongée d'héparine non ionisée (HNF) entraîne une hypokaliémie, une élévation des tests de la fonction hépatique et une ostéoporose. L'administration sous-cutanée d'HNF peut parfois provoquer une nécrose cutanée. Les patients hospitalisés, et éventuellement les patients ambulatoires, doivent faire l'objet d'un dépistage des saignements (numération globulaire et recherche de sang occulte dans les selles). Les saignements dus à une surhéparinisation peuvent être contrôlés par du sulfate de protamine. La dose est de 1 mg de sulfate de protamine pour chaque milligramme d'héparine de bas poids moléculaire, administrée sous forme de 1 mg de sulfate de protamine dans 20 ml de sérum physiologique, par voie intraveineuse lente sur une période de 10 à 20 minutes ou plus. Si une deuxième dose est nécessaire, elle doit être la moitié de la première. Cependant, la dose exacte n'est pas définie car le sulfate de protamine ne neutralise que partiellement l'inactivation du facteur Xa par les héparines de bas poids moléculaire. Pendant toutes les perfusions, le patient doit être surveillé pour détecter une éventuelle hypotension artérielle et des réactions de type anaphylactique.

La warfarine est le médicament de choix pour le traitement anticoagulant au long cours chez tous les patients, à l'exception des femmes enceintes (qui nécessitent un traitement par héparine) et des patients ayant présenté une thromboembolie veineuse nouvelle ou s'étant aggravée pendant le traitement par warfarine (ces patients peuvent être candidats à la pose d'un filtre cave). La warfarine à 5-10 mg peut être administrée simultanément avec des préparations d'héparine, sauf chez les patients présentant un déficit en protéine C qui ont obtenu une hypocoagulation adéquate avec les héparines (TCA 1,5 à 2,5 fois la valeur de référence) avant le début du traitement par warfarine. Les patients âgés et les patients présentant une insuffisance hépatique nécessitent généralement des doses plus faibles de warfarine. L'objectif thérapeutique est d'atteindre un INR de 2,0 à 3,0. L'INR est surveillé chaque semaine pendant les 1 à 2 premiers mois de traitement par warfarine, puis chaque mois. La dose est augmentée ou diminuée de 0,5 à 3 mg pour maintenir l'INR dans cette fourchette. Les patients sous warfarine doivent être informés des interactions médicamenteuses potentielles, y compris celles avec les médicaments à base de plantes en vente libre.

Les patients présentant des facteurs de risque transitoires de thrombose veineuse profonde (tels qu'une immobilisation ou une intervention chirurgicale) peuvent interrompre la warfarine après 3 à 6 mois. Les patients présentant des facteurs de risque permanents (par exemple, une hypercoagulabilité), une thrombose veineuse profonde spontanée sans facteurs de risque connus, une thrombose veineuse profonde récurrente et les patients ayant des antécédents d'embolie pulmonaire doivent poursuivre la warfarine pendant au moins 6 mois, et probablement à vie en l'absence de complications liées au traitement. Chez les patients à faible risque, la warfarine à faible dose (pour maintenir un INR de 1,5 à 2,0) peut être sûre et efficace pendant au moins 2 à 4 ans, mais ce traitement nécessite des preuves supplémentaires de son innocuité avant de pouvoir être largement recommandé.

L'hémorragie est la complication la plus fréquente. Les facteurs de risque d'hémorragie majeure (définie comme un saignement potentiellement mortel ou une perte de plus de 2 unités de volume sanguin en moins de 7 jours) sont les suivants:

• âge de 65 ans et plus;
• antécédents d’hémorragie gastro-intestinale ou d’accident vasculaire cérébral;
• infarctus aigu du myocarde récent;
• anémie concomitante (Ht < 30 %), insuffisance rénale [concentration de créatinine sérique > 132,5 μmol/L (1,5 mg/dL)] ou diabète sucré.

L'effet anticoagulant peut être complètement inversé par le bisulfite de sodium de ménadione (vitamine K). La dose est de 1 à 4 mg par jour si l'INR est compris entre 5 et 9; de 5 mg par jour si l'INR est supérieur à 9; et de 10 mg par voie intraveineuse (administrée lentement pour éviter l'anaphylaxie) en cas de saignement. En cas de saignement grave, des facteurs de coagulation, du plasma frais congelé ou un concentré de complexe prothrombique sont transfusés. Une hypocoagulation excessive (IN > 3-4) sans saignement peut être corrigée en sautant plusieurs doses d'anticoagulant tout en surveillant plus fréquemment l'INR, puis en prescrivant de la warfarine à dose plus faible. La warfarine provoque parfois une nécrose cutanée chez les patients présentant un déficit en protéine C ou S.

D'autres anticoagulants, tels que les inhibiteurs directs de la thrombine (par exemple, l'hirudine sous-cutanée, la lépirudine, la bivalirudine, la désirudine, l'argatroban, le ximélagatran) et les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa (par exemple, le fondaparinox), sont à l'étude pour le traitement de la TVP aiguë. Le ximélagatran est un promédicament oral métabolisé en mélégétran (un inhibiteur direct de la thrombine difficile à utiliser); il ne nécessite pas de surveillance du patient et semble avoir une efficacité comparable à celle des HBPM et de la warfarine.

Filtre veine cave inférieure (filtre veine cave)

Un filtre cave inférieur (FCV) peut contribuer à prévenir l'embolie pulmonaire chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et des contre-indications à l'anticoagulation, ou présentant une thrombose veineuse profonde (ou embolie) récurrente malgré une anticoagulation adéquate. Les FCV sont placés dans la veine cave inférieure, sous les veines rénales, par cathétérisme de la veine jugulaire interne ou fémorale. Les FCV réduisent le risque de complications thrombotiques aiguës et subaiguës, mais présentent des complications tardives (par exemple, des collatérales veineuses peuvent se développer, offrant une voie d'accès aux emboles contournant le FCV). De plus, le FCV peut migrer. Ainsi, les patients présentant une thrombose veineuse profonde récurrente ou des facteurs de risque non modifiables de thrombose veineuse profonde peuvent nécessiter une anticoagulation. Les VPN offrent une certaine protection jusqu'à ce que les contre-indications au traitement anticoagulant soient réduites ou disparaissent. Malgré leur utilisation répandue, leur efficacité dans la prévention de l'EP n'a pas été étudiée ni prouvée.

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Médicaments thrombolytiques

La streptokinase, l'urokinase et l'altéplase dissolvent les thrombus et sont probablement plus efficaces pour prévenir le syndrome postphlébitique que l'héparine sodique seule, mais le risque hémorragique est plus élevé. Leur utilisation est à l'étude. Les thrombolytiques peuvent être utilisés pour les thrombus proximaux volumineux, notamment dans les veines iliaques et fémorales, et pour la gangrène veineuse blanche ou bleue circulatoire. L'administration locale par cathéter à demeure est préférable à l'administration intraveineuse.

Traitement chirurgical de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Le traitement chirurgical est rarement indiqué. Cependant, la thrombectomie, la fasciotomie, ou les deux, sont obligatoires en cas de phlegmasie blanche ou bleue résistante au traitement thrombolytique afin de prévenir le développement d'une gangrène du membre.