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Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs: Diagnostic
Dernière revue: 04.07.2025
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L'anamnèse et l'examen physique permettent d'identifier une thrombose veineuse profonde avant de procéder à des investigations. Le diagnostic est confirmé par échographie Doppler avec étude de flux (échographie duplex). La nécessité d'examens complémentaires (par exemple, dosage des D-dimères), leur choix et leur séquence dépendent des résultats de l'échographie. Aucun protocole d'examen existant n'est reconnu comme le meilleur.
L'échographie détecte les thrombus en visualisant directement la paroi veineuse et met en évidence une compression anormale de la veine, tandis que l'échographie Doppler met en évidence une altération du flux veineux. L'examen présente une sensibilité de plus de 90 % et une spécificité de plus de 95 % pour les thromboses des veines fémorales et poplitées, mais une précision moindre pour les thromboses des veines iliaques ou du mollet.
Si la probabilité pré-test de thrombose veineuse profonde est modérée à élevée, les D-dimères doivent être dosés simultanément à l'échographie duplex. Les D-dimères sont un sous-produit de la fibrinolyse, et des taux élevés suggèrent une formation et une dissociation récentes de thrombus. Ce test a une sensibilité de plus de 90 %, mais une spécificité de seulement 5 %; ainsi, des taux élevés ne sont pas diagnostiques, mais l'absence de D-dimères circulants permet d'exclure une thrombose veineuse profonde, en particulier lorsque l'évaluation initiale de la probabilité de thrombose veineuse profonde est < 50 % et que l'échographie duplex est négative. Des cas de D-dimères négatifs (par dosage immuno-enzymatique) ont été observés en présence de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire. Cependant, les nouvelles méthodes d'agglutination au latex ou d'agglutination sur sang total (méthodes plus définitives et plus rapides) permettront probablement d'utiliser systématiquement le dosage des D-dimères pour exclure une thrombose veineuse profonde lorsque la probabilité est faible à modérée.
La phlébographie de contraste est rarement utilisée, car l'agent radio-opaque peut provoquer une thrombose veineuse et des réactions allergiques. L'échographie, quant à elle, est atraumatique, plus accessible et permet de détecter une thrombose veineuse profonde avec une précision quasi équivalente. La phlébographie est utilisée lorsque les résultats de l'échographie sont normaux, mais que les examens préliminaires indiquent une thrombose veineuse profonde, ou lorsque l'échographie révèle une pathologie et que la suspicion de thrombose veineuse profonde est faible. Le taux de complications est de 2 %, principalement dû à des réactions allergiques au produit de contraste.
Des alternatives non invasives à la phlébographie de contraste sont à l'étude. Parmi celles-ci figurent la phlébographie par résonance magnétique et l'IRM ciblée des thrombus utilisant des techniques spécialisées comme l'écho-imagerie pondérée en T1; cette dernière pourrait théoriquement permettre une visualisation simultanée des thrombus dans les veines profondes et les artères pulmonaires sous-segmentaires.
Les patients présentant une thrombose veineuse profonde confirmée et une cause évidente (par exemple, immobilisation, intervention chirurgicale, traumatisme de la jambe) ne nécessitent pas d'examens complémentaires. Si les symptômes évoquent une embolie pulmonaire, des examens complémentaires (par exemple, scintigraphie de ventilation-perfusion ou tomodensitométrie hélicoïdale) sont pratiqués.
Les tests d'hypercoagulabilité sont controversés, mais ils sont parfois indiqués chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde idiopathique récurrente, chez ceux présentant une thrombose veineuse profonde et des antécédents personnels ou familiaux d'autres thromboses, et chez les patients plus jeunes sans facteurs prédisposants évidents. Certaines données suggèrent que la présence d'un état d'hypercoagulabilité, tout comme les facteurs de risque cliniques, ne prédit pas la récidive de thrombose veineuse profonde. Le dépistage des tumeurs malignes chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde présente un faible taux de réussite. Un dépistage systématique, comprenant une anamnèse complète et un examen clinique visant à détecter une tumeur maligne, ainsi que des examens diagnostiques spécifiques prescrits en fonction des résultats du test, est plus approprié.
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