Comment prévenir la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs?

Les patients présentant un faible risque de thrombose veineuse profonde (par exemple, ceux ayant subi une intervention chirurgicale mineure mais ne présentant aucun facteur de risque clinique de thrombose veineuse profonde; ou ceux devant être temporairement immobilisés pendant une période prolongée, comme lors d'un vol en avion) doivent marcher ou effectuer des mouvements intermittents des jambes. Une flexion des jambes dix fois par heure semble suffisante. Aucun traitement n'est nécessaire.

Les patients présentant un risque accru de thrombose veineuse profonde (par exemple, ceux ayant subi une intervention chirurgicale mineure mais présentant des facteurs de risque cliniques de thrombose veineuse profonde; ceux ayant subi une intervention chirurgicale majeure, notamment orthopédique, même sans facteurs de risque; ceux alités) nécessitent une prophylaxie supplémentaire. Ces patients doivent être identifiés et traités avant la formation d'un caillot. Après l'intervention, l'élévation des jambes et l'évitement de la position assise (qui entrave le retour veineux en forçant les jambes à se maintenir en position) sont efficaces. Un traitement complémentaire peut inclure de l'HNF à faible dose, de l'HBPM, de la warfarine, des anticoagulants plus récents, des dispositifs ou des bas de contention, ou une combinaison de ces mesures, selon le niveau de risque, le type d'intervention, la durée prévue de la prophylaxie, les contre-indications, les effets indésirables, le coût relatif, la facilité d'utilisation et les pratiques locales.

Une faible dose d'HNF (5 000 UI) est administrée par voie sous-cutanée 2 heures avant l'intervention, puis toutes les 8 à 12 heures pendant 7 à 10 jours ou jusqu'à la sortie du patient en ambulatoire. Les patients alités n'ayant pas subi d'intervention chirurgicale reçoivent 5 000 UI par voie sous-cutanée toutes les 12 heures indéfiniment (ou jusqu'à disparition complète des facteurs de risque).

L'HBPM est plus efficace que l'HNF à faible dose pour prévenir la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire, mais son utilisation généralisée est limitée par son coût. L'énoxaparine sodique à 30 mg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures, la daltéparine sodique à 2 500 UI une fois par jour et la tinzaparine à 3 500 UI une fois par jour sont tout aussi efficaces.

La warfarine 2 à 5 mg une fois par jour ou à une dose ajustée en fonction du contrôle de l'INR (à 1,5-2) est généralement prescrite, mais son efficacité et sa sécurité n'ont pas été prouvées.

Les anticoagulants plus récents (par exemple, l'hirudine, le ximélagatran, le danaparoïde, le fondaparinox) sont efficaces pour prévenir la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire, mais leur rapport coût-efficacité et leur innocuité par rapport à l'héparine sodique et à la warfarine nécessitent des études plus approfondies. L'efficacité de l'aspirine est supérieure à celle du placebo, mais inférieure à celle de tous les autres médicaments disponibles pour prévenir la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire.

La compression pneumatique intermittente (CPI) consiste à utiliser une pompe pour gonfler et dégonfler cycliquement des guêtres creuses en plastique, assurant ainsi une compression externe des mollets et parfois des cuisses. La CPI peut être utilisée à la place ou en complément des anticoagulants avant et pendant une intervention chirurgicale. La CPI est plus efficace pour prévenir la TVP du mollet que la TVP proximale; elle est donc considérée comme inefficace après une chirurgie de la hanche ou du genou. La CPI est généralement contre-indiquée chez les personnes obèses et peut théoriquement provoquer une embolie pulmonaire chez les patients immobilisés qui développent une TVP silencieuse sans prophylaxie.

L'efficacité des bas de contention à pression répartie est discutable, sauf chez les patients à faible risque chirurgical. Cependant, l'association de bas à d'autres mesures préventives peut s'avérer plus efficace que l'une ou l'autre de ces mesures prises seule.

Lors d'interventions chirurgicales ou d'affections à forte incidence de thromboembolie veineuse (par exemple, chirurgie orthopédique, certaines neurochirurgies, lésions de la moelle épinière, polytraumatismes), ni l'HNF à faible dose ni l'aspirine ne présentent d'intérêt. En chirurgie orthopédique de la hanche et des membres inférieurs, l'HBPM ou la warfarine, à dose ajustée individuellement, sont recommandées. En cas de prothèse totale de genou, l'HBPM et la CPI ont une efficacité comparable et doivent être utilisées en association en présence de facteurs de risque cliniques. En chirurgie orthopédique, la prophylaxie est instaurée en préopératoire et poursuivie pendant au moins 7 jours après l'intervention. Chez les patients neurochirurgicaux, des mesures physiques (CPI, bas de contention) sont suggérées en raison du risque d'hémorragie intracérébrale; cependant, l'HBPM peut constituer une alternative acceptable. L'association CPI et HBPM est parfois plus efficace que l'une ou l'autre intervention seule chez les patients à risque. Des recherches limitées soutiennent l'association CPI, bas de contention et HBPM chez les patients atteints de lésion médullaire ou de polytraumatismes.

Pour les patients présentant un risque très élevé de thromboembolie veineuse, de saignement et prenant des anticoagulants, la pose d'une NVC devient le traitement de choix.

Un traitement prophylactique de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est également prescrit aux patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique. L'HNF à faible dose est efficace chez les patients qui ne reçoivent plus d'héparine intraveineuse ni d'agents thrombolytiques. La CPI, les bas de contention ou une combinaison des deux peuvent être utilisés en cas de contre-indication à l'utilisation d'anticoagulants. Après un AVC, l'HNF à faible dose ou l'HBPM sont utilisées; la CPI, les bas élastiques ou une combinaison des deux peuvent également être utiles. D'autres recommandations incluent l'HNF à faible dose pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, la warfarine à dose ajustée individuellement (INR 1,3-1,9) pour les patients atteints d'un cancer du sein métastatique, et la warfarine 1 mg une fois par jour pour les patients cancéreux porteurs d'un cathéter veineux central.

La prévention primaire de l’insuffisance veineuse et du syndrome postphlébitique consiste à porter des bas de contention jusqu’aux genoux qui assurent une pression de 30 à 40 mm Hg.

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