Rétinite pigmentaire: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Rétinite pigmentaire (un terme plus précis est « dystrophie rétinienne pigmentaire », car il n'y a pas d'inflammation dans ce processus, dystrophie rétinienne diffuse avec lésion prédominante du système des bâtonnets. La rétinite pigmentaire (dégénérescence pigmentaire de la rétine, dégénérescence tapétorétinienne) est une maladie caractérisée par des lésions de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs avec différents types de transmission: autosomique dominante, autosomique récessive ou liée au sexe. La prévalence est de 1: 5000. Elle survient à la suite de la formation de défauts dans le code génétique, ce qui entraîne une composition anormale de protéines spécifiques. L'évolution de la maladie avec différents types de transmission présente certaines caractéristiques. Le gène de la rhodopsine est le premier gène identifié, dont les mutations provoquent le développement d'une rétinite pigmentaire avec un type de transmission autosomique dominant.

[ 1 ]

Modèle d'hérédité de la rétinite pigmentaire

L'âge d'apparition, la vitesse de progression, le pronostic des fonctions visuelles et les caractéristiques ophtalmologiques associées sont souvent liés au mode de transmission. Les mutations du gène de la rhodopsine sont les plus fréquentes. L'électrocupogramme peut survenir de manière sporadique ou avoir un mode de transmission autosomique dominant, autosomique récessif ou lié à l'X, et peut également faire partie de syndromes héréditaires, généralement autosomiques récessifs.

• Isolé, sans charge héréditaire, c'est fréquent.
• La transmission autosomique dominante est fréquente et a un meilleur pronostic.
• La maladie autosomique récessive est fréquente et son pronostic est plus sombre.
• Lié à l'X: le plus rare et le plus grave. Le fond d'œil des femmes porteuses peut être normal ou présenter un réflexe tapétal métallique, des foyers atrophiques ou pigmentés.

Symptômes de la rétinite pigmentaire

La rétinite pigmentaire se manifeste dans la petite enfance et se caractérise par une triade de symptômes: des foyers pigmentés typiques sur la périphérie moyenne du fond d'œil et le long des veinules (on les appelle corps osseux), une pâleur cireuse du disque optique et un rétrécissement des artérioles.

Les patients atteints de rétinite pigmentaire peuvent développer des modifications pigmentaires de la région maculaire dues à une dégénérescence des photorécepteurs, accompagnée d'une baisse de l'acuité visuelle, d'un décollement postérieur du vitré et d'un dépôt de pigments délicats. Un œdème maculaire peut survenir suite à la pénétration de liquide choroïdien à travers l'épithélium pigmentaire et, à mesure que le processus progresse, à une fibrose maculaire prérétinienne. Les patients atteints de rétinite pigmentaire sont plus susceptibles que la population générale de présenter des drusen papillaires, une cataracte sous-capsulaire postérieure, un glaucome à angle ouvert, un kératocône et une myopie. La choroïde reste intacte longtemps et n'est impliquée dans le processus qu'aux stades avancés de la maladie.

La cécité nocturne, ou nyctalopie, est due à une lésion du système des bâtonnets. L'adaptation à l'obscurité est altérée dès le stade initial de la maladie, et le seuil de sensibilité à la lumière est augmenté dans les deux parties des bâtonnets et des cônes.

Formes atypiques de rétinite pigmentaire

D'autres formes de rétinite pigmentaire comprennent la rétinite pigmentaire inversée (forme centrale), la rétinite pigmentaire non pigmentée, la rétinite pigmentaire ponctuée et la rétinite pseudopigmentée. Chacune de ces formes présente un tableau ophtalmoscopique et des symptômes électrorétinographiques caractéristiques.

1. La rétinite pigmentaire sectorielle se caractérise par des modifications d'un quadrant (généralement le quadrant nasal) ou d'une moitié (généralement le quadrant inférieur). Son évolution est lente, voire nulle.
2. Rétinite pigmentaire péricentrale, dans laquelle la pigmentation s'étend du disque optique aux arcades temporales et nasales.
3. La rétinite pigmentaire avec vasculopathie exsudative est caractérisée par un tableau ophtalmoscopique similaire à la maladie de Coats avec des dépôts lipidiques dans la rétine périphérique et un décollement de rétine exsudatif.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rétinite pigmentaire inversée (forme centrale)

Contrairement à la forme classique de rétinite pigmentaire, la maladie débute dans la région maculaire et les lésions du système des cônes sont plus importantes que celles du système des bâtonnets. Tout d'abord, la vision centrale et la vision des couleurs diminuent, et une photophobie apparaît. Des modifications pigmentaires caractéristiques sont observées dans la région maculaire, pouvant s'associer à des modifications dystrophiques en périphérie. Dans ces cas, l'un des principaux symptômes est l'absence de vision diurne. Dans le champ visuel, on observe un scotome central; sur l'ERG, les composantes des cônes sont significativement réduites par rapport aux composantes des bâtonnets.

Rétinite pigmentaire sans pigment

Le nom est associé à l'absence de dépôts pigmentaires sous forme de corps osseux, caractéristiques de la rétinite pigmentaire, en présence de symptômes similaires aux manifestations de la rétinite pigmentaire et d'un ERG non enregistré.

Rétinite pigmentaire albicans

Le signe ophtalmoscopique caractéristique est la présence de multiples taches blanches ponctuées sur le fond d'œil, associées ou non à des modifications pigmentaires (« tissus miteux »). Les symptômes fonctionnels sont similaires à ceux de la rétinite pigmentaire. La maladie doit être différenciée de la cécité nocturne congénitale stationnaire et du fond d'œil albipunctatus.

Rétinite pseudopigmentaire

La pseudo-rétinite pigmentaire est une maladie non héréditaire. Elle peut être causée par des processus inflammatoires de la rétine et de la choroïde, les effets secondaires de médicaments (thioridazine, mélliril, chloroquine, déféroxamine, clofazamine, etc.), des complications post-traumatiques, un décollement de la rétine, etc. Le fond d'œil présente des modifications similaires à celles de la rétinite pigmentaire. Le principal symptôme distinctif est un ERG normal ou légèrement diminué. Dans cette forme, il n'y a jamais d'ERG non enregistré ou fortement diminué.

Actuellement, il n'existe aucun traitement pathogéniquement prouvé pour la rétinite pigmentaire. Les traitements substitutifs ou stimulants sont inefficaces. Il est recommandé aux patients atteints de rétinite pigmentaire de porter des lunettes de protection foncées pour prévenir les effets nocifs de la lumière, de choisir une correction visuelle maximale et de prescrire un traitement symptomatique: en cas d'œdème maculaire, utilisation systémique et locale de diurétiques (inhibiteurs de l'anhydrase carbonique), tels que le diacarbe et le diamox (acétazolamide); en présence d'opacités cristalliniennes, traitement chirurgical de la cataracte pour améliorer l'acuité visuelle; en présence de néovascularisation, une photocoagulation vasculaire est réalisée pour prévenir les complications, et des médicaments vasculaires sont prescrits. Les patients, leurs proches et leurs enfants doivent bénéficier d'un conseil génétique et d'un examen d'autres organes et systèmes afin d'exclure des lésions syndromiques et d'autres maladies.

L’identification du gène pathologique et de ses mutations est la base pour comprendre la pathogenèse de la maladie, prédire l’évolution du processus et trouver des moyens de thérapie rationnelle.

Des tentatives sont actuellement menées pour transplanter des cellules épithéliales pigmentaires et des cellules rétiniennes neuronales issues d'un embryon d'une semaine. Une nouvelle approche prometteuse pour traiter la rétinite pigmentaire repose sur la thérapie génique, basée sur l'administration sous-rétinienne d'un adénovirus contenant des minichromosomes sains dans sa capsule. Les scientifiques pensent que les virus, en pénétrant dans les cellules épithéliales pigmentaires, contribuent au remplacement des gènes mutés.

Dystrophie rétinienne héréditaire généralisée associée à des maladies systémiques et à des troubles métaboliques

De nombreux troubles systémiques sont associés à des formes atypiques de rétinite pigmentaire. À ce jour, on recense une centaine de maladies oculaires diverses, causées par un trouble du métabolisme des lipides, des glucides et des protéines. L'insuffisance en enzymes intracellulaires entraîne des mutations génétiques, responsables de diverses pathologies génétiques, notamment la disparition ou la dystrophie des cellules photoréceptrices.

Les maladies systémiques spécifiques associées à la rétinite pigmentaire comprennent les troubles du métabolisme des glucides (mucopolysaccharidoses), des lipides (mucolipidoses, fucosidose, lipofuscinoses séreuses), des lipoprotéines et des protéines, les lésions du système nerveux central, le syndrome d'Usher, le syndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, etc.

Diagnostic de la rétinite pigmentaire

Les méthodes d'examen fonctionnel permettent de détecter des modifications progressives des photorécepteurs. Lors de la périmétrie, on observe, en périphérie moyenne (30-50°), des scotomes annulaires complets et incomplets, qui s'étendent vers la périphérie et le centre. Au stade avancé de la maladie, le champ visuel se rétrécit concentriquement à 10°, seule la vision tubulaire centrale étant préservée.

L'absence ou la forte diminution de l'ERG total est un signe pathognomonique de rétinite pigmentaire.

L'ERG local reste normal pendant longtemps, et des modifications surviennent lorsque le système des cônes de la région maculaire est impliqué dans le processus pathologique. Les porteurs du gène pathologique présentent un ERG réduit et une période de latence prolongée de l'onde B de l'ERG, malgré un fond d'œil normal.

Le critère diagnostique de la rétinite pigmentaire est la présence de lésions bilatérales, d'une baisse de la vision périphérique et d'une détérioration progressive de l'état fonctionnel des photorécepteurs à bâtonnets. La triade classique de la rétinite pigmentaire: une diminution du calibre artériolaire.

• pigmentation rétinienne sous forme de « corps osseux »
• pâleur cireuse du disque optique.

La rétinite pigmentaire se manifeste par une nyctalopie au cours de la 3e décennie de la vie, mais peut survenir plus tôt.

Critères diagnostiques de la rétinite pigmentaire

• Rétrécissement des artérioles, pigmentation intrarétinienne fine et poussiéreuse et anomalies de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR), image ophtalmoscopique de rétinite pigmentaire sine pigmenlo. La rétinite dite « à taches blanches » est moins fréquente: sa densité est maximale dans la région équatoriale.
• Sur la périphérie moyenne, on trouve de grands dépôts pigmentaires périvasculaires sous forme de « corps osseux ».
• L'image ophtalmoscopique est en mosaïque en raison de l'atrophie de l'EPR et de l'exposition des gros vaisseaux choroïdiens, du rétrécissement marqué des artérioles et de la pâleur cireuse du disque optique.
• La maculopathie peut être atrophique, « cellophane » ou se manifester par un œdème maculaire kystique, qui est soulagé par l’administration systémique d’acétazolamide.
• Les électrorétinogrammes scotopiques (bâtonnets) et mixtes sont réduits; plus tard, l'électrorétinogramme photopique est réduit.
• L'électrooculogramme est subnormal.
• L'adaptation à l'obscurité est lente et est nécessaire dans les premiers stades lorsque le diagnostic nécessite une clarification.
• La vision centrale est altérée.
• La périmétrie révèle un scotome annulaire en moyenne périphérie, qui s'étend vers le centre et la périphérie. La partie centrale du champ visuel reste intacte, mais peut disparaître avec le temps.
• La FAG n'est pas nécessaire au diagnostic. Elle révèle une hyperfluorescence diffuse due aux défauts « finaux » de l'EP, de petites zones d'hypofluorescence (masquage par le pigment).

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnostic différentiel de la rétinite pigmentaire

Rétinopathie à la chloroquine en phase terminale

• Similitude: atrophie diffuse bilatérale de l'EPR démasquant les gros vaisseaux choroïdiens et l'amincissement des artérioles.
• Différences: les changements pigmentaires diffèrent des changements du « corps osseux »; atrophie du disque optique sans pâleur cireuse.

Rétinopathie terminale à la thioridazine

• Similitude: atrophie diffuse bilatérale de l'EPR.
• Différences: modifications pigmentaires en forme de plaque, pas de nyctalopie.

Neurorétinite syphilitique terminale

• Similitudes: rétrécissement marqué des champs visuels, rétrécissement des vaisseaux sanguins et modifications pigmentaires.
• Différences: la nyctalopie est faiblement exprimée, les modifications sont asymétriques, avec un démasquage choroïdien léger ou prononcé.

Rétinopathie associée au cancer

• Similitudes: nyctalopie, constriction du champ visuel, vasoconstriction et électrorétinogramme en décoloration.
• Différences: progression rapide, changements pigmentaires mineurs ou inexistants.

Maladies systémiques associées

La rétinite pigmentaire, en particulier atypique, peut s'accompagner d'un large éventail de maladies systémiques. Les associations les plus courantes sont:

1. Le syndrome de Bassen-Kornzweig, une maladie autosomique dominante, est causé par une déficience en b-lipoprotéine, entraînant une malabsorption intestinale.
   • symptômes: ataxie spinocérébelleuse et acanthocytose du sang périphérique;
   • Rétinopathie – à la fin de la première décennie de vie. Les nodules pigmentaires sont plus gros que dans la rétinite pigmentaire classique et ne se limitent pas à l'équateur; des modifications périphériques en « points blancs » sont caractéristiques;
   • autres symptômes: ophtalmoplégie et ptosis;
   • Prendre de la vitamine E quotidiennement pour réduire les changements neurologiques.
2. La maladie de Refsum est une erreur innée du métabolisme autosomique récessive: le déficit de l'enzyme acide phytanique 2-hydroxylase entraîne une augmentation des taux d'acide phytanique dans le sang et les tissus.
   • symptômes: polyneuropathie, ataxie cérébelleuse, surdité, aiosmie, cardiomyopathie, ichtyose et augmentation des taux de protéines dans le liquide céphalo-rachidien en l'absence de pinocytose (inversion de la cytoalbumine);
   • La rétinopathie se manifeste au cours de la 2e décennie de la vie par des changements généralisés de type « sel et poivre ».
   • autres manifestations: cataracte, myosis, épaississement des nerfs cornéens;
   • Traitement: tout d'abord, plasmaphérèse, puis régime sans acide phytanique, qui peut prévenir la progression des troubles systémiques et de la dystrophie rétinienne.
3. Le syndrome d'Usher est une maladie autosomique récessive qui se manifeste chez 5 % des enfants par une surdité sévère et dans environ 50 % des cas par une combinaison de surdité et de cécité. La rétinite pigmentaire se développe avant la puberté.
4. Le syndrome de Kearns-Sayre est une cytopathie mitochondriale associée à des délétions de l'ADN mitochondrial. La rétinite pigmentaire est atypique et se caractérise par le dépôt de nodules pigmentaires, principalement au niveau de la rétine centrale.
5. Le syndrome de Bardet-Biedl se caractérise par un retard mental, une polydactylie, une obésité et un hypogonadisme. La rétinite pigmentaire est sévère: 75 % des patients deviennent aveugles avant l'âge de 20 ans, et certains développent une maculopathie en œil de bœuf.

[ 7 ], [ 8 ]

Traitement de la rétinite pigmentaire

Il n’existe actuellement aucun remède contre la rétinite pigmentaire, mais il existe des traitements et des options de gestion pour ralentir la progression de la maladie et améliorer la qualité de vie des patients.

Traitement conservateur

• Vitaminothérapie: Des études ont montré que la prise de vitamine A peut ralentir la progression de la maladie dans certains cas. Cependant, la vitamine A ne doit être prise que sous la surveillance d'un médecin en raison du risque d'hypervitaminose.
• Acides gras oméga-3: Il existe des preuves préliminaires selon lesquelles les suppléments d’acides gras oméga-3 peuvent aider à ralentir la perte de vision.

Produits de protection solaire

Le port de lunettes de soleil pour protéger vos yeux des rayons ultraviolets et de la lumière bleue peut aider à ralentir la progression de la maladie.

Méthodes de traitement progressives

• Thérapie génique: Des recherches récentes visent à corriger les anomalies génétiques à l'origine de la rétinite pigmentaire. Par exemple, en 2017, la FDA a approuvé la première thérapie génique au monde pour traiter une maladie rétinienne héréditaire causée par des mutations d'un gène spécifique appelé RPE65.
• Implantation de dispositifs microélectroniques: Différents types d’implants rétiniens sont en cours de recherche et de développement, capables de restaurer la vision à un certain niveau chez les patients atteints de rétinite pigmentaire.
• Cellules souches: la recherche sur la thérapie par cellules souches vise à réparer les rétines endommagées.

Technologies de support

• L’utilisation d’appareils visuels spéciaux tels que des lunettes télescopiques, des loupes électroniques et des logiciels de lecture d’écran peut aider les patients à mieux naviguer dans leur environnement et à conserver leur indépendance.

Mode de vie et régime alimentaire

• Maintenir un mode de vie sain, notamment en faisant régulièrement de l’exercice et en adoptant une alimentation équilibrée riche en antioxydants, peut favoriser la santé globale et ralentir la progression de la maladie.

Le traitement de la rétinite pigmentaire doit être complet et individualisé, en tenant compte du stade de la maladie, des caractéristiques génétiques et de l'état de santé général du patient. Une surveillance régulière par un ophtalmologiste est importante pour surveiller l'évolution de la maladie et ajuster la stratégie thérapeutique.

Prévision

Le pronostic à long terme est sombre, les modifications de la zone fovéale entraînant une baisse progressive de la vision centrale. Une supplémentation quotidienne en vitamine A peut ralentir la progression.

Prévisions générales

• Environ 25 % des patients conservent l’acuité visuelle nécessaire à la lecture tout au long de leur vie active, malgré l’absence d’électrorétinogramme et un rétrécissement du champ visuel à 2-3.
• Jusqu’à 20 ans, l’acuité visuelle de la plupart des gens est > 6/60.
• À 50 ans, de nombreux patients ont une acuité visuelle < 6/60.

Pathologie oculaire associée

Les patients atteints de rétinite pigmentaire doivent être surveillés régulièrement afin d’identifier d’autres causes de perte de vision, y compris celles qui peuvent être traitées.

• Les cataractes sous-capsulaires postérieures sont détectées dans tous les types de rétinite pigmentaire et l'intervention chirurgicale est efficace.
• Glaucome à angle ouvert - chez 3 % des patients.
• La myopie est courante.
• Le kératocône est rarement diagnostiqué.
• Modifications du vitré: décollement postérieur du vitré (fréquent), uvéite périphérique (rare).
• Les drusen du disque optique sont plus fréquents que dans la population normale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]