Régurgitations et vomissements

Le concept de « régurgitation » (du latin: régurgitation) est indissociable de la petite enfance et de l'allaitement. La régurgitation est le rejet d'une petite quantité de contenu gastrique dans le pharynx et la cavité buccale, associé à une libération d'air. En substance, la régurgitation est une manifestation du reflux gastro-œsophagien (RGO), causé par les caractéristiques anatomiques et physiologiques du tube digestif supérieur du nourrisson. Il ne faut pas confondre régurgitation et RGO.

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Causes de régurgitation et de vomissements chez les enfants

Les nouveau-nés régurgitent généralement de petites quantités (généralement 5 à 10 ml) peu après la tétée; une alimentation rapide et l'ingestion d'air peuvent en être responsables, bien que la régurgitation puisse survenir en l'absence de ces facteurs. Cela peut être le signe d'une suralimentation. Un nourrisson en bonne santé peut parfois vomir, mais des vomissements persistants, surtout associés à un retard de croissance, sont plus souvent le signe d'une affection grave. Les causes incluent des infections graves (p. ex., sepsis), un reflux gastro-œsophagien, des troubles gastro-intestinaux obstructifs tels qu'une sténose du pylore ou une occlusion intestinale (p. ex., due à une sténose duodénale ou à un volvulus), des troubles neurologiques (p. ex., méningite, tumeur ou autres lésions massives) et des troubles métaboliques (p. ex., syndrome adrénogénital, galactosémie ). Chez les nourrissons plus âgés, les vomissements peuvent résulter d' une gastro-entérite aiguë ou d'une appendicite.

L'incidence des régurgitations varie de 18 % à 40 % des cas chez les enfants consultant un pédiatre. Pas moins de 67 % des enfants de quatre mois régurgitent au moins une fois par jour, et chez 23 % d'entre eux, les régurgitations sont considérées comme une « préoccupation » par les parents. En général, les régurgitations sont considérées comme une affection « bénigne » qui disparaît spontanément entre 12 et 18 mois après la naissance.

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Que faire si un bébé régurgite?

Anamnèse

L'anamnèse porte sur la fréquence et le volume des vomissements, le mode d'alimentation, la fréquence et la nature des selles, le débit urinaire et la présence de douleurs abdominales.

Les vomissements pouvant avoir de nombreuses causes, un examen approfondi des autres organes doit être réalisé. L'association de vomissements et de diarrhée évoque un reflux gastro-œsophagien aigu. Une fièvre accompagne une infection. Des vomissements en jet évoquent une sténose du pylore ou un autre trouble obstructif. Des vomissements jaunes ou verdâtres suggèrent une obstruction sous l'ampoule de Vater. Des vomissements accompagnés de pleurs intenses et d'une absence de selles ou de selles de couleur gelée de cassis peuvent indiquer une invagination. L'agitation, la dyspnée et des symptômes respiratoires tels que le stridor peuvent être des manifestations d'un reflux gastro-œsophagien. Un retard de développement ou des manifestations neurologiques suggèrent une pathologie du système nerveux central.

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Inspection

L'examen porte sur l'état général, l'apparence, les signes de déshydratation (par exemple, sécheresse des muqueuses, tachycardie, somnolence), le développement physique et psychomoteur, ainsi que l'examen et la palpation de l'abdomen. Une faible prise ou une perte de poids nécessite une recherche approfondie pour établir un diagnostic. Des masses épigastriques palpables peuvent indiquer une sténose du pylore. Une hypertrophie abdominale ou des masses abdominales palpables peuvent indiquer un processus obstructif ou une tumeur. Un retard de développement psychomoteur peut indiquer une lésion du système nerveux central. Une sensibilité à la palpation abdominale indique un processus inflammatoire.

Examen de laboratoire et instrumental

Les enfants qui se développent bien ne nécessitent pas d'examens complémentaires. Des examens complémentaires sont nécessaires si l'anamnèse et les résultats de l'examen suggèrent une pathologie. Ils peuvent inclure une radiographie, une tomodensitométrie (TDM) et une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour déterminer la cause d'une occlusion gastro-intestinale; une radiographie du tractus gastro-intestinal supérieur et une pH-métrie intra-œsophagienne pour diagnostiquer un reflux; une échographie et une TDM ou une IRM cérébrale pour diagnostiquer une pathologie du système nerveux central; des études bactériologiques pour diagnostiquer une infection et des analyses sanguines biochimiques spécifiques pour diagnostiquer des troubles métaboliques.

Traitement de la régurgitation chez les enfants

Les régurgitations ne nécessitent pas de traitement. Si la cause est une mauvaise alimentation, il est recommandé d'utiliser des biberons avec des tétines plus serrées et des trous plus petits, ainsi que de rester debout après la tétée.

Le traitement non spécifique des vomissements consiste à assurer une hydratation adéquate; les enfants qui boivent facilement peuvent recevoir de petites gorgées fréquentes de liquides électrolytiques. La réhydratation intraveineuse est rarement nécessaire. Les antiémétiques ne sont pas administrés aux nourrissons et aux jeunes enfants. Le traitement spécifique des vomissements dépend de la cause; le reflux gastro-œsophagien est efficacement traité en surélevant la tête du berceau au-dessus des pieds, en utilisant des aliments plus épais et parfois des antiacides et des prokinétiques. La sténose du pylore et d'autres processus obstructifs nécessitent un traitement chirurgical.

La maturation fonctionnelle du sphincter inférieur de l'œsophage pourrait expliquer l'évolution bénigne du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant. Le traitement de la régurgitation chez l'enfant se décompose en plusieurs étapes successives.

Premièrement, le volume d’alimentation doit être réduit et la fréquence des tétées doit être réduite pour éviter de suralimenter le nourrisson.

L'impact psychologique négatif des manifestations cliniques du reflux sur les parents est très important. Ils s'inquiètent souvent non seulement des manifestations de la régurgitation (parfois très prononcées), mais aussi de son origine. Des manifestations identiques de reflux gastro-œsophagien chez différents enfants provoquent des réactions différentes chez les parents, dont l'intensité dépend de l'expérience antérieure.

Expliquer aux parents les causes les plus fréquentes de régurgitations peut contribuer à éviter les situations conflictuelles. Souvent, administrer un placebo pour calmer le bébé a un effet réconfortant sur les parents inquiets, car ils croient sincèrement qu'un traitement efficace a été prescrit. Les questions (et observations) du médecin sur la façon dont la mère prépare les repas, nourrit et tient le bébé après la tétée peuvent contribuer à apaiser les plaintes. Le fait de pouvoir rassurer les parents sur le bien-être de leur bébé peut également éliminer le besoin d'interventions supplémentaires. Selon des données récentes, l'effet de toute intervention avant l'âge de 4 mois est positif.

Les recommandations de correction alimentaire reposent sur l'analyse du rapport caséine/protéines de lactosérum dans le lait maternisé prescrit. Partant du principe que la composition du lait maternisé doit être aussi proche que possible de celle du lait maternel, la tendance actuelle en alimentation est de privilégier les protéines de lactosérum. Cependant, les études scientifiques démontrant les avantages des protéines de lactosérum par rapport à la caséine ne sont pas convaincantes. Les laits maternisés contiennent plus de protéines que le lait maternel, avec un rapport en acides aminés différent. On pense que la caséine favorise la coagulation, et que les nourrissons nourris avec des laits maternisés riches en protéines de lactosérum rotent plus souvent. Il a été démontré que la caséine de lait de chèvre favorise une coagulation plus rapide et une densité de caillé plus élevée que les protéines de lactosérum. Le contenu gastrique résiduel 120 minutes après la tétée est plus important avec les protéines de caséine qu'avec les protéines de lactosérum, ce qui ralentit la vidange gastrique et est associé à une meilleure coagulation. L'incidence du reflux détecté par scintigraphie est plus faible avec les laits maternisés à base de caséine qu'avec les hydrolysats de lactosérum. Il a été démontré que la caséine ralentit la motilité de l'intestin grêle.

Les protéines de lactosérum prédominent dans le lait maternel (protéines de lactosérum/caséine: 60-70/40-30). Les laits maternisés adaptés ont une composition protéique similaire à celle du lait maternel (protéines de lactosérum/caséine = 60/40), tandis que le lait de vache présente une composition complètement différente (protéines de lactosérum/caséine = 20/80). Il a été constaté que l'alimentation à la caséine et au lactosérum a le même effet sur la flore intestinale et, à peu près comme l'allaitement, l'absorption du calcium provenant du lactosérum, des laits maternisés à la caséine et des laits maternisés à base d'hydrolysats de lactosérum est approximativement la même, mais inférieure, à celle du lait maternel. Chez les enfants nés avec un faible poids de naissance par rapport à l'âge gestationnel, avec des besoins en protéines de 3,3 g/kg/jour, le type de protéines a un effet négligeable sur le métabolisme. Cependant, la différence d'absorption des acides aminés entre les laits maternisés à la caséine et à la lactosérum est faible. De même, chez les nourrissons de faible poids de naissance, un rapport lactosérum/caséine de 35/65 est préférable à 50/50 ou 60/40 (lait maternel = 70/30). La source de protéines n'a pas d'effet sur la courbe pondérale ni sur les indices biochimiques de tolérance métabolique chez les nourrissons de faible poids de naissance qui absorbent correctement les protéines et l'énergie.

Prises dans leur ensemble, ces études confirment que les préparations à dominante caséine ralentissent la vidange gastrique par rapport aux préparations à dominante lactosérum; la vidange gastrique est plus rapide avec l'hydrolysat de lactosérum. L'intérêt clinique de cette observation pour les nourrissons souffrant de régurgitation réside dans l'étude de l'incidence et de la durée du reflux gastro-œsophagien chez les nourrissons atteints de troubles neurologiques nourris avec des préparations à dominante caséine ou lactosérum. Cependant, la physiopathologie du reflux chez les nourrissons atteints de troubles neurologiques pourrait être trop différente d'une simple régurgitation pour permettre une extrapolation de ces résultats. La question de savoir si la vidange gastrique est « accélérée » ou « ralentie » reste ouverte et nécessite des études complémentaires.

Les épaississants du lait comprennent la gomme de caroube ou le gluten (acacia méditerranéen) issu du pain de Saint-Jean, le galactomannane (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel et Nutriton contiennent également du lactate de calcium, de la carbométhylcellulose sodique (Gelilact) et une combinaison de pectine et de cellulose (Gelopectose); les produits à base de céréales, de maïs et de riz sont souvent utilisés aux États-Unis. La gomme d'acacia est très populaire en Europe.

De nombreuses données montrent que les épaississants du lait réduisent le nombre et le volume des régurgitations chez les nourrissons. On pense que les préparations riches en riz améliorent le sommeil, ce qui pourrait être dû à une bonne satiété associée à l'utilisation des calories contenues dans l'aliment enrichi. L'effet du calme parental et des cultures de riz ajoutés aux préparations habituelles est comparable à celui des préparations enrichies en caséine (20/80) à teneur réduite en lipides. Cependant, l'effet des préparations épaissies sur le reflux et l'augmentation de l'acidité de l'œsophage est variable, comme le prouvent la surveillance du pH et la scintigraphie. Le nombre de reflux peut augmenter ou diminuer, l'acidité de l'œsophage dépendant de la position de l'enfant. La durée des reflux prolongés reste inchangée ou augmente significativement. Ces résultats concordent avec l'observation selon laquelle l'augmentation du volume et de l'osmolarité des aliments augmente le nombre de relâchements transitoires du sphincter œsophagien inférieur et les fluctuations de pression du tractus œsophagien à des niveaux pratiquement indétectables. Une augmentation de la toux est également observée chez les nourrissons recevant des préparations épaissies. Cependant, l’échec des méthodes scientifiques actuelles à étudier l’effet thérapeutique des formules épaissies ne peut exclure l’efficacité de ces dernières.

Les préparations enrichies sont bien tolérées, les effets secondaires sont rares, tout comme les complications graves. Des cas d'occlusion intestinale aiguë chez les nouveau-nés ont été rapportés. L'utilisation de Galopectose est déconseillée chez les nourrissons atteints de mucoviscidose et de la maladie de Hirschsprung. Il est également admis que le riz peut provoquer de la constipation chez certains enfants. Une pression abdominale accrue contribue au reflux gastro-œsophagien. Douleurs abdominales, coliques et diarrhées peuvent être causées par la fermentation d'épaississants dans le côlon.

Ainsi, en raison de leur innocuité et de leur efficacité dans le traitement des régurgitations, les épaississants du lait demeurent une mesure prioritaire en cas de reflux gastro-œsophagien non compliqué. En revanche, dans le RGO compliqué, leur efficacité en tant que mesure unique reste discutable, bien que leur effet sur les paramètres du reflux gastro-œsophagien ne soit pas prévisible.

L'utilisation d'une préparation allégée repose sur le fait que les lipides retardent la vidange gastrique. Les temps de vidange gastrique du glucose, de l'hydrolysat de caséine et d'Intralipidia sont relativement constants malgré les différences de charge calorique totale, de substrat et d'osmolarité. Chez les adultes souffrant de RGO, une alimentation pauvre en graisses est recommandée. Cependant, des études contrôlées n'ont pas montré d'effet sur les valeurs de pH-métrie. Ces préparations doivent dans tous les cas couvrir les besoins nutritionnels de l'enfant et, par conséquent, la teneur en graisses doit être conforme aux recommandations.

La plupart des formules contiennent une gomme épaississante (gluten de caroube, E410) à diverses concentrations, acceptée comme additif alimentaire à des fins médicales spéciales pour les nourrissons et les jeunes enfants, mais non comme complément nutritionnel pour les enfants en bonne santé. L'ajout de fibres alimentaires (1,8 ou 8 %) aux aliments complémentaires a un effet cosmétique sur les selles (selles solides), mais n'en affecte pas le volume, la couleur, l'odeur, la teneur calorique, l'absorption d'azote, de calcium, de zinc et de fer.

De l'amidon de riz à haute teneur en amylopectine, prégélatinisé industriellement, est ajouté à certaines préparations. De l'amidon de maïs est également ajouté à un certain nombre de préparations. Le Comité scientifique du Conseil européen de nutrition a fixé à 2 g pour 100 ml la quantité maximale autorisée d'amidon ajouté dans les préparations adaptées. L'ajout de grandes quantités de chewing-gum à une alimentation variée chez l'adulte entraîne une diminution de l'absorption du calcium, du fer et du zinc.

Comparaison des formules « AR » contenant de la gomme, des formules à base de caséine et des produits à faible teneur en matières grasses (Almiron-AR ou Nutrilon-AR, Nutriaa) avec une formule à base de lactosérum normale (Almironl ou Nutriton Premium, Nutriria), aucune différence n'a été notée dans ces paramètres et d'autres (calcium, phosphore, fer, capacité de liaison du fer, zinc, protéines, préalbumine - tous en quantités normales) au cours des 13 premières semaines d'âge, une urée plasmatique significativement plus élevée et une albumine plus faible (mais les deux en quantités normales) et aucune différence dans les données anthropométriques.

Il existe très peu de rapports d'évaluation clinique des formules AR et/ou des formules épaississantes comme traitement des régurgitations. L'effet clinique des formules AR avec gomme, des formules hypolipidiques et des formules à base de caséine sur la fréquence et la gravité des régurgitations est supérieur à celui des produits à base de riz ajoutés aux formules conventionnelles adaptées avec un ratio lactosérum/caséine de 20/80, à teneur réduite en matières grasses et sans gomme ajoutée.

Ainsi, les recommandations suivantes découlent de ce qui précède:

• Une alimentation fréquente en petites portions peut ne pas être suffisamment efficace, mais pour les enfants suralimentés, elle peut constituer une recommandation justifiée;
• Les produits médicaux sont des aliments qui fournissent un apport nutritionnel optimal et sont utilisés à des fins thérapeutiques;
• Chez les enfants souffrant de régurgitation, il est recommandé d'utiliser des formules épaissies, car elles réduisent la fréquence et le volume des régurgitations du reflux non compliqué (l'effet sur le reflux gastro-œsophagien compliqué n'a pas été prouvé);
• La désignation « AR » (anti-reflux) ne doit être appliquée qu’aux médicaments qui ont été testés pour le traitement du syndrome de régurgitation et qui présentent des propriétés nutritionnelles élevées;
• la nomination d'épaississants du lait (céréales, gomme) de manière empirique à domicile dans le but de traiter les régurgitations peut être une recommandation médicale, selon les indications concernant les mélanges « AR »;
• Les formules « AR » ne constituent qu’une partie du traitement de la régurgitation et ne doivent pas être envisagées autrement;
• Les mélanges « AR » sont des produits médicaux et ne doivent être recommandés que par un médecin, conformément aux règles de prescription des médicaments;
• Les mélanges « AR » font partie du traitement, il faut donc essayer d’éviter le surdosage;
• Les formules « AR » ne sont pas recommandées pour les enfants en bonne santé qui ne souffrent pas de régurgitation.