Syndrome adrénogénital chez l'enfant

Le dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien (synonyme de syndrome adrénogénital chez l'enfant) regroupe un groupe d'enzymopathies héréditaires. Chacune de ces enzymopathies est due à un défaut génétique d'une enzyme impliquée dans la stéroïdogenèse.

Des anomalies de cinq enzymes impliquées dans la synthèse des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes sont décrites, ce qui entraîne la formation de diverses variantes du syndrome adrénogénital chez l'enfant. Toutes les formes de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien sont transmises selon un mode autosomique récessif.

Code CIM-10

• E25 Troubles adrénogénitaux.
• E25.0 Troubles adrénogénitaux congénitaux associés à un déficit enzymatique.
• E25.8 Autres troubles adrénogénitaux.
• E25.9 Trouble adrénogénital, non spécifié.

Quelles sont les causes du syndrome adrénogénital chez les enfants?

Dans 90 % des cas, on observe un déficit en 21-hydroxylase, pouvant être causé par diverses mutations du gène CYP21 codant pour cette enzyme. Des dizaines de mutations du CYP21 conduisant au défaut de P450c21 ont été décrites. Il existe également une mutation ponctuelle avec une activité partielle de la 21-hydroxylase. En cas de déficit partiel de cette enzyme, une forme simple (virile) de la maladie se développe. La 21-hydroxylase est impliquée dans la synthèse du cortisol et de l'aldostérone, mais pas dans celle des stéroïdes sexuels. L'interruption de la synthèse du cortisol stimule la production d'ACTH, ce qui entraîne une hyperplasie du cortex surrénalien. Dans ce cas, la 17-OH-progestérone, un précurseur du cortisol, s'accumule. L'excès de 17-OH-progestérone est converti en androgènes. Les androgènes surrénaux entraînent la virilisation des organes génitaux externes chez le fœtus féminin: une fille naît avec un faux hermaphrodisme féminin. Chez les garçons, l'hyperandrogénémie entraîne l'apparition prématurée de caractères sexuels secondaires (syndrome de développement sexuel prématuré).

En cas de déficit important en 21-hydroxylase, le cortex surrénalien hyperplasique ne synthétise pas suffisamment de cortisol et d'aldostérone. Dans ce cas, sur fond d'hyperandrogénémie, un syndrome de perte de sel, ou insuffisance surrénalienne, se développe, une forme de perte de sel de la maladie.

La forme non classique du déficit en 21-hydroxylase se manifeste à l'âge prépubère et pubertaire par une adrénarche, un hirsutisme modéré et des irrégularités menstruelles chez les filles. Une virilisation modérée à légère résulte des mutations ponctuelles V281L et P30L.

Symptômes du syndrome adrénogénital chez les enfants

Dans la forme virile classique du syndrome adrénogénital chez l'enfant, les organes génitaux externes de la fille se développent selon le type hétérosexuel: le clitoris est hypertrophié, les grandes lèvres ressemblent au scrotum, et le vagin et l'urètre sont représentés par le sinus urogénital. Chez les garçons nouveau-nés, aucune anomalie évidente n'est décelée. Entre 2 et 4 ans, les enfants des deux sexes commencent à présenter d'autres symptômes du syndrome adrénogénital: l'androgénisation: la pilosité axillaire et pubienne se développe, les muscles squelettiques se développent, la voix devient plus rauque, la silhouette se masculinise et de l'acné apparaît sur le visage et le corps. Chez les filles, les glandes mammaires ne grossissent pas et les règles ne surviennent pas. Parallèlement, la différenciation squelettique s'accélère et les zones de croissance se ferment prématurément, ce qui entraîne une petite taille.

Dans le cas du déficit en 21-hydroxylase avec perte de sel, outre les symptômes décrits ci-dessus, des signes d'insuffisance surrénalienne sont observés chez l'enfant dès les premiers jours de vie. Une régurgitation apparaît d'abord, suivie de vomissements et de selles molles. L'enfant perd rapidement du poids, des symptômes de déshydratation et des troubles de la microcirculation apparaissent, la tension artérielle baisse, une tachycardie apparaît et un arrêt cardiaque est possible en raison d'une hyperkaliémie.

La forme non classique du syndrome adrénogénital chez l'enfant se caractérise par l'apparition précoce d'une pilosité secondaire, une croissance et une différenciation osseuse accélérées. Chez les filles pubertaires, des signes modérés d'hirsutisme, des irrégularités menstruelles et la formation d'un syndrome des ovaires polykystiques secondaire sont possibles.

Contrairement au déficit en 21-hydroxylase, le déficit en 11-hydroxylase, en plus des symptômes de virilisation et d'androgénisation, s'accompagne d'une augmentation précoce et persistante de la pression artérielle causée par l'accumulation du précurseur de l'aldostérone, la désoxycorticostérone, dans le sang.

Diagnostic du syndrome adrénogénital chez l'enfant

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostic en laboratoire du syndrome adrénogénital chez l'enfant

• Il est recommandé à tous les enfants présentant une structure anormale des organes génitaux externes, y compris les garçons atteints de cryptorchidie abdominale bilatérale, de subir une détermination de la chromatine sexuelle et un examen du caryotype.
• Dès les premiers jours de vie, une augmentation du taux de 17-OH-progestérone est détectée dans le sérum sanguin du patient. Un test de dépistage peut être réalisé chez les nouveau-nés entre le deuxième et le cinquième jour de vie: le taux de 17-OH-progestérone est alors multiplié par plusieurs.
• Le syndrome de perte de sel est caractérisé par une hyperkaliémie, une hyponatrémie et une hypochlorémie.
• Augmentation de l’excrétion urinaire de 17-cétostéroïdes (métabolites des androgènes).

Diagnostic instrumental du syndrome adrénogénital chez l'enfant

• L'âge osseux selon la radiographie des articulations du poignet est supérieur à l'âge du passeport.
• Lors de l'examen échographique, l'utérus et les ovaires des filles sont détectés.

Diagnostic différentiel du syndrome adrénogénital chez l'enfant

Chez les enfants de moins d'un an, le diagnostic différentiel du syndrome adrénogénital est réalisé en présence de diverses formes d'hermaphrodisme masculin faux et d'hermaphrodisme vrai. Le diagnostic repose sur le caryotype (caryotype 46XX en cas de structure bisexuelle des organes génitaux externes) et le dosage sérique de la 17-OH-progestérone. Il convient de distinguer la forme de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien avec perte de sel de la sténose du pylore. Le diagnostic différentiel du syndrome adrénogénital chez l'enfant et de la sténose du pylore chez le garçon est difficile; dans ce cas, l'hyperkaliémie et un taux élevé de 17-OH-progestérone sont importants en cas de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien.

Chez les enfants plus âgés, les symptômes d’hyperandrogénémie doivent être envisagés pour les tumeurs productrices d’androgènes des glandes surrénales ou des gonades.

[ 9 ], [ 10 ]

Traitement du syndrome adrénogénital chez l'enfant

Traitement médicamenteux du syndrome adrénogénital chez l'enfant

La forme virile du syndrome adrénogénital chez l'enfant nécessite un traitement substitutif constant par prednisolone. La dose est choisie individuellement en fonction de l'âge et du degré de virilisation et est divisée en 2 ou 3 prises. Les doses sont réparties uniformément tout au long de la journée. En moyenne, la dose quotidienne de prednisolone est de 4 à 10 mg. Cette dose supprime la production excessive d'androgènes sans provoquer d'effets secondaires.

Le traitement du syndrome adrénogénital avec perte de sel chez les enfants présentant une crise d'insuffisance surrénalienne s'effectue de la même manière que celui de l'insuffisance surrénalienne aiguë: par perfusion d'une solution isotonique de chlorure de sodium et de glucose, ainsi que par administration parentérale de préparations d'hydrocortisone (10 à 15 mg/kg par jour). La dose quotidienne d'hydrocortisone est répartie uniformément. Le médicament de choix est l'hydrocortisone hydrosoluble (solucortef). Une fois l'état stabilisé, les injections d'hydrocortisone sont progressivement remplacées par des comprimés d'hydrocortisone et, si nécessaire, un minéralocorticoïde, la fludrocortisone (2,5 à 10,0 mcg par jour), est ajouté.

Traitement chirurgical du syndrome adrénogénital chez l'enfant

Les filles âgées de 4 à 6 ans subissent une correction chirurgicale des organes génitaux externes.

Les critères d'efficacité du traitement du syndrome adrénogénital chez l'enfant sont: normalisation de la croissance, de la tension artérielle et des électrolytes sériques. La dose optimale de glucocorticoïdes est déterminée par le taux de 17-OH-progestérone sérique, et celle des minéralocorticoïdes par le taux de rénine plasmatique.

Pronostic du syndrome adrénogénital chez l'enfant

Le pronostic vital du syndrome adrénogénital chez l'enfant est favorable avec un diagnostic précoce et un traitement adapté. Il est important de garder à l'esprit le risque de développer une insuffisance surrénalienne aiguë en cas de traumatisme, de maladies intercurrentes, de situations stressantes ou d'interventions chirurgicales. Pour prévenir les crises d'insuffisance surrénalienne, la dose de glucocorticoïdes doit être multipliée par 3 à 5. En cas d'urgence, l'administration parentérale rapide d'hydrocortisone est importante.