Polymyalgie rhumatismale

La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) est une affection rhumatismale caractérisée par des douleurs et une raideur au niveau de la nuque, des épaules et des hanches. Cette affection est plus fréquente chez les adultes de plus de 50 ans. Il s'agit d'une affection inflammatoire associée à une vitesse de sédimentation (VS) et à une protéine C-réactive (CRP) élevées. L'artérite à cellules géantes (ACG) peut coexister et/ou se développer chez les patients atteints de pseudopolyarthrite rhizomélique. Certains auteurs considèrent l'artérite à cellules géantes comme une manifestation extrême du même spectre pathologique que la pseudopolyarthrite rhizomélique. La prise en charge de la PPR est complexe, notamment pour établir un diagnostic précis et un traitement adapté, qui nécessite un suivi à long terme. Cet article examine les causes, la physiopathologie et les manifestations de la pseudopolyarthrite rhizomélique. [ 1 ]

Épidémiologie

L'incidence annuelle de la pseudopolyarthrite rhizomélique pour 100 000 personnes âgées de 50 ans ou plus se situe entre 58 et 96 % dans les populations à prédominance blanche. Les taux d'incidence augmentent avec l'âge jusqu'à 80 ans.[ 2 ],[ 3 ] La pseudopolyarthrite rhizomélique est considérée comme la deuxième maladie rhumatismale auto-immune inflammatoire la plus fréquente après la polyarthrite rhumatoïde dans certaines populations à prédominance blanche. La pseudopolyarthrite rhizomélique est beaucoup moins fréquente dans les populations noires, asiatiques et hispaniques.

Causes polymyalgie rhumatismale

L’étiologie de la polymyalgie rhumatismale n’est pas bien comprise.

L'agrégation familiale de PMR suggère une prédisposition génétique.[ 4 ] Les allèles HLA de classe II sont associés à la PMR, et parmi eux, l'allèle le plus fréquemment corrélé est HLA-DRB1*04, observé dans jusqu'à 67 % des cas.[ 5 ] Les polymorphismes génétiques des récepteurs ICAM-1, RANTES et IL-1 semblent également jouer un rôle dans la pathogenèse de la PMR dans certaines populations.[ 6 ]

Des cas d'augmentation de l'incidence de la PMR et de l'ACG ont été signalés lors d'épidémies de pneumonie à mycoplasmes et de parvovirus B19 au Danemark, ce qui suggère un rôle possible de l'infection dans l'étiopathogénèse.[7 ] Le virus d'Epstein-Barr (EBV) a également été suggéré comme un déclencheur possible de la polymyalgie rhumatismale.[ 8 ] Cependant, plusieurs autres études n'ont pas soutenu l'hypothèse de l'étiologie infectieuse.[ 9 ],[ 10 ]

Il existe également des rapports faisant état d'une association entre la PMR et la diverticulite, ce qui peut suggérer un rôle du microbiote altéré et de l'inflammation intestinale chronique dans l'immunopathogenèse de la maladie.[ 11 ]

Il existe également une série de cas de patients auparavant en bonne santé qui ont développé une GCA/PMR après une vaccination contre la grippe.[ 12 ] Les adjuvants vaccinaux peuvent induire des réactions auto-immunes provoquant un syndrome auto-immun/inflammatoire induit par l'adjuvant (ASIA), qui peut avoir des caractéristiques cliniques similaires à la polymyalgie rhumatismale.

Pathogénèse

Français La polymyalgie rhumatismale est une maladie à médiation immunitaire et les marqueurs inflammatoires élevés sont l'une des caractéristiques les plus courantes. L'IL-6 semble jouer un rôle central dans la médiation de l'inflammation.[ 13 ] L'interféron (IFN) peut être présent dans la biopsie de l'artère temporale chez les patients atteints de GCA mais pas chez les patients atteints de PMR, suggérant son rôle dans le développement de l'artérite.[ 14 ] Des taux élevés d'IgG4 ont été trouvés chez les patients atteints de PMR mais moins fréquemment chez les patients atteints de GCA.[ 15 ] La même étude a trouvé un nombre accru de patients présentant des caractéristiques de polymyalgie rhumatismale et sans taux élevés d'IgG4 qui étaient également atteints de GCA.

Les patients atteints de pseudopolyarthrite rhizomélique présentent un nombre de lymphocytes B circulants inférieur à celui des adultes sains. Le nombre de lymphocytes B circulants est inversement corrélé à la VS et à la CRP. Cette altération de la distribution des lymphocytes B pourrait contribuer à la réponse IL-6 dans la PPR.[ 16 ] Les auto-anticorps, qui jouent un rôle important dans la pathogenèse, ne sont pas une caractéristique de la pseudopolyarthrite rhizomélique. Les patients atteints de PPR présentent une diminution du nombre de lymphocytes Treg et Th1 et une augmentation du nombre de lymphocytes TH17.[ 17 ] L'augmentation de l'expression des récepteurs Toll-like 7 et 9 dans les monocytes du sang périphérique suggère également un rôle de l'immunité innée dans la pathogenèse.[ 18 ]

Symptômes polymyalgie rhumatismale

La pseudopolyarthrite rhizomélique se caractérise par une douleur et une raideur symétriques au niveau des épaules, du cou et de la ceinture lombaire. La douleur et la raideur s'aggravent le matin et s'aggravent également après un repos ou une inactivité prolongée. Une amplitude de mouvement limitée de l'épaule est fréquente. Les patients se plaignent souvent de douleurs et de raideurs au niveau des avant-bras, des hanches, des cuisses, du haut et du bas du dos. Les symptômes apparaissent rapidement, généralement en un à deux semaines. Cela affecte la qualité de vie, car la douleur peut perturber le sommeil nocturne et les activités quotidiennes comme se lever du lit ou d'une chaise, prendre une douche, se coiffer, conduire, etc.

La douleur et la raideur associées à la polymyalgie rhumatismale sont très probablement dues à une inflammation des articulations de l'épaule et de la hanche et, dans l'extrémité supérieure, des bourses sous-acromiales, sous-deltoïdiennes et trochantériennes.[ 19 ] Près de la moitié des patients présentent des symptômes systémiques tels que fatigue, malaise, anorexie, perte de poids ou fièvre légère.[ 20 ] Une fièvre élevée persistante est rare dans la polymyalgie rhumatismale et doit faire suspecter une artérite à cellules géantes.[ 21 ]

L'atteinte périphérique est également fréquente dans l'arthrite, survenant chez jusqu'à un quart des patients. D'autres manifestations périphériques, telles qu'un syndrome du canal carpien, un œdème distal des membres avec godet et une ténosynovite distale, peuvent être présentes. L'arthrite n'entraîne pas d'érosions, de déformations ni de polyarthrite rhumatoïde.[ 22 ] Un œdème distal des membres avec godet répond rapidement aux glucocorticoïdes.[ 23 ]

À l'examen physique, une sensibilité diffuse est généralement présente sur l'épaule, sans localisation spécifique. La douleur limite généralement l'amplitude active des mouvements de l'épaule, tandis qu'un examen attentif permet de constater une amplitude passive normale. Une limitation des mouvements du cou et de la hanche due à la douleur est également fréquente. Une sensibilité musculaire du cou, des bras et des cuisses peut être présente. Même si le patient se plaint d'une faiblesse non spécifique, la force musculaire est généralement normale après un examen plus approfondi.

Artérite à cellules géantes et pseudopolyarthrite rhizomélique

La PPR et l'ACG sont souvent comorbides, et 20 % des patients atteints de PPR recevront ultérieurement un diagnostic d'ACG. Dans l'artérite à cellules géantes confirmée par biopsie, des caractéristiques de pseudopolyarthrite rhizomélique sont présentes dans jusqu'à 50 % des cas.

Dans une étude portant sur des patients atteints de pseudopolyarthrite rhizomélique avec persistance des symptômes classiques, mais sans symptômes crâniens de type GCA, les scanners TEP/TDM étaient positifs pour une vascularite des gros vaisseaux chez 60,7 % des patients. Des douleurs inflammatoires de la région lombaire, de la ceinture pelvienne et des douleurs diffuses des membres inférieurs étaient également des facteurs prédictifs d'une TEP/TDM positive chez ces patients.[ 24 ] Dans une autre étude, parmi les patients nécessitant des doses plus élevées de stéroïdes ou présentant des caractéristiques atypiques telles qu'une fièvre légère et une perte de poids, entre autres, 48 % présentaient une vascularite des gros vaisseaux au scanner TEP/TDM. Des valeurs élevées de CRP se sont avérées corrélées à une vascularite des gros vaisseaux.[ 25 ]

Dans une étude dans laquelle un échantillon aléatoire de 68 patients atteints de polymyalgie rhumatismale « pure » a été sélectionné, l'examen histologique des biopsies de l'artère temporale a révélé des changements inflammatoires chez seulement trois patients (4,4 %).[ 26 ]

Les patients atteints de pseudopolyarthrite rhizomélique doivent être évalués à chaque consultation afin de déceler tout signe évocateur d'artérite à cellules géantes. Une biopsie systématique de l'artère temporale n'est pas recommandée. Des signes tels que de nouvelles céphalées, des symptômes visuels et maxillaires, une sensibilité et une absence de pouls de l'artère temporale, une absence de pouls périphérique, des marqueurs inflammatoires persistants, une forte fièvre et une réfractarité aux symptômes classiques sont des signaux d'alarme qui doivent inciter à une évaluation urgente de la maladie.

Formes

2012 Critères préliminaires de classification de la polymyalgie rhumatismale: une initiative conjointe de la Ligue européenne contre le rhumatisme et de l'American College of Rheumatology [30]

Patients âgés de 50 ans ou plus présentant des douleurs bilatérales à l’épaule et des concentrations anormales de protéine C-réactive ou de VS plus au moins quatre points (sans échographie) ou cinq points ou plus (avec échographie):

• Raideur matinale durant plus de 45 minutes (deux points).
• Douleur à la hanche ou amplitude de mouvement limitée (un point).
• Absence de facteur rhumatoïde ou d’anticorps dirigés contre la protéine citrullinée (deux points).
• Aucune autre maladie concomitante (un point).
• Si l'échographie est disponible, au moins une épaule avec une bursite sous-deltoïdienne, une ténosynovite du biceps ou une synovite brachiale (postérieure ou axillaire); et au moins une hanche avec une synovite ou une bursite trochantérienne (un point).
• Si l'échographie est disponible, les deux épaules présentent une bursite sous-deltoïdienne, une ténosynovite du biceps ou une synovite brachiale (un point).

Un score de 4 présentait une sensibilité de 68 % et une spécificité de 78 % pour distinguer tous les sujets comparables de la pseudopolyarthrite rhizomélique. La spécificité était plus élevée (88 %) pour distinguer les affections de l'épaule de la pseudopolyarthrite rhizomélique, et plus faible (65 %) pour différencier la polyarthrite rhumatoïde de la pseudopolyarthrite rhizomélique. L'ajout de l'échographie (score de 5) a porté la sensibilité à 66 % et la spécificité à 81 %. Ces critères ne sont pas destinés à un diagnostic. [ 27 ]

Complications et conséquences

Les patients atteints de pseudopolyarthrite rhizomélique présentent un risque accru de maladie cardiovasculaire, compris entre 1,15 et 2,70, selon diverses études. L'athérosclérose prématurée, due à une inflammation chronique, est la cause la plus probable de coronaropathie prématurée. [ 28 ]

L'association du cancer avec la polymyalgie rhumatismale n'est pas entièrement claire.[ 29 ] Dans une étude sur le risque accru de lymphome lymphoplasmocytaire, la macroglobulinémie de Waldenström a été associée à la polymyalgie rhumatismale avec un OR de 2,9.[ 30 ]

Les patients atteints de pseudopolyarthrite rhizomélique présentent un risque accru de développer une arthrite inflammatoire. Des caractéristiques telles qu'une synovite des petites articulations, un jeune âge et une positivité aux anti-CCP chez les patients atteints de pseudopolyarthrite rhizomélique sont associées au risque de développer une arthrite inflammatoire.[ 31 ]

Diagnostics polymyalgie rhumatismale

Le diagnostic de polymyalgie rhumatismale n'est possible qu'après avoir exclu d'autres maladies présentant des signes cliniques et biologiques similaires (oncopathologie, polyarthrite rhumatoïde, etc.).

Recherche en laboratoire

Une VS élevée est une caractéristique fréquente de la pseudopolyarthrite rhizomélique. Une VS supérieure à 40 mm est considérée comme significative par la plupart des auteurs. [ 32 ], [ 33 ] Une VS inférieure à 40 mm/h est présente chez 7 à 20 % des patients. Les patients présentant une VS basse sont généralement moins susceptibles de présenter des symptômes systémiques tels que fièvre, perte de poids et anémie. La réponse au traitement, le taux de rechute et le risque de développer une artérite à cellules géantes chez ces patients sont comparables à ceux présentant une VS élevée. [ 34 ], [ 35 ] La protéine C-réactive est également généralement élevée. Une étude a montré que la CRP est un indicateur plus sensible de l'activité de la maladie et que la VS est un meilleur prédicteur de rechute. [ 36 ]

Une anémie normocytaire et une thrombocytose peuvent être présentes. Les enzymes hépatiques, en particulier la phosphatase alcaline, sont parfois élevées. Les tests sérologiques, tels que les anticorps antinucléaires (ANA), le facteur rhumatoïde (FR) et les anticorps anti-protéines citrullinées (AC anti-CCP), sont négatifs. Le taux de créatine phosphokinase (CPK) est dans les limites de la normale.

Études visuelles

• Ultrason

L'échographie est utile pour le diagnostic et le suivi du traitement en évaluant l'étendue de la bursite sous-acromiale/sous-deltoïdienne, de la tendosynovite du long biceps et de la synovite brachiale. Dans une étude, un signal Doppler puissance (DP) dans la bourse sous-acromiale/sous-deltoïdienne a été observé chez un tiers des patients atteints de pseudopolyarthrite rhizomélique. Un signal DP positif au diagnostic était corrélé à un taux de récidive accru, mais la persistance des résultats du DP n'était pas corrélée aux rechutes/rechutes.[ 37 ] Les critères de classification PMR ACR/EULAR 2012 incluent l'échographie.

• Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L'IRM est aussi utile que l'échographie pour diagnostiquer une bursite, une synovite et une ténosynovite, mais elle est plus sensible aux lésions de la hanche et de la ceinture pelvienne.[ 38 ] L'IRM du bassin révèle souvent une excroissance péristernale bilatérale des tendons de la ceinture pelvienne et, occasionnellement, une synovite de hanche de bas grade. L'élargissement de l'origine proximale du muscle droit fémoral semble être un signe très spécifique et sensible.[ 39 ]

• Tomographie par émission de positons (TEP)

La tomographie par émission de positons (TEP) montre une captation de FDG dans les épaules, les tubérosités ischiatiques, les grands trochanters, les articulations gléno-humérales et sterno-claviculaires chez les patients atteints de polymyalgie rhumatismale.[ 40 ] Le rôle de la TEP dans le diagnostic de la vascularite des gros vaisseaux est décrit ci-dessous dans la discussion sur l'artérite à cellules géantes.

Diagnostic différentiel

La pseudopolyarthrite rhizomélique présente des caractéristiques non spécifiques pouvant évoquer de nombreuses autres maladies. Il convient d'exclure d'autres pathologies, si nécessaire par suspicion clinique, avant de poser un diagnostic de pseudopolyarthrite rhizomélique. Voici quelques distinctions importantes: [ 41 ]

• Polyarthrite rhumatoïde.
• Artérite à cellules géantes.
• Vascularite associée aux anticorps anticytoplasmiques des neutrophiles (ANCA).
• Myosite inflammatoire et myopathie induite par les statines.
• Goutte et maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (CPPD).
• Fibromyalgie.
• Pathologie de surutilisation ou dégénérative de l'épaule telle que l'arthrose, la tendinite de la coiffe des rotateurs et la rupture du tendon, la capsulite adhésive.
• Maladies de la colonne cervicale, telles que l'arthrose, la radiculopathie.
• Hypothyroïdie.
• Apnée obstructive du sommeil.
• Dépression.
• Infections virales telles que l’EBV, l’hépatite, le virus de l’immunodéficience humaine, le parvovirus B19.
• Infections bactériennes systémiques, arthrite septique.
• Cancer.
• Diabète.

Traitement polymyalgie rhumatismale

Les glucocorticoïdes oraux (GC) constituent une option thérapeutique bien établie. Les principaux points des recommandations EULAR-ACR 2015 concernant le traitement sont résumés ci-dessous: [ 42 ]

• 12,5 à 25 mg/jour d’équivalent prednisone comme traitement initial.
• Les taux de glucocorticoïdes doivent être réduits progressivement.
• Réduisez la dose à 10 mg d’équivalent prednisone par jour sur 4 à 8 semaines.
• Une fois la rémission obtenue, réduisez la dose quotidienne de prednisone orale de 1 mg toutes les 4 semaines jusqu'à l'arrêt du traitement.
• Minimum 12 mois de traitement
• En cas de rechute, augmentez la dose de prednisone orale jusqu'à la dose d'avant la rechute et diminuez-la progressivement (sur 4 à 8 semaines) jusqu'à la dose à laquelle la rechute s'est produite.
• Personnaliser les programmes de réduction de dose en fonction d’une surveillance régulière de l’activité de la maladie du patient, des marqueurs de laboratoire et des événements indésirables.
• Envisager l'introduction précoce du méthotrexate (MTX) en plus des glucocorticoïdes, en particulier chez les patients à haut risque de rechute et/ou sous traitement à long terme, et dans les cas présentant des facteurs de risque, des comorbidités et/ou des médicaments concomitants où les effets indésirables liés aux GC sont plus susceptibles de se produire.

Des essais cliniques ont utilisé du méthotrexate oral à des doses de 7,5 à 10 mg par semaine. L'étude montre que le léflunomide est un agent d'épargne stéroïdienne efficace qui peut également être utilisé dans la polymyalgie rhumatismale.[ 43 ] Il peut être une alternative si le patient ne peut pas prendre de méthotrexate pour diverses raisons. Les données sur l'azathioprine pour le traitement de la polymyalgie rhumatismale sont limitées, et son utilisation peut être une option dans les cas de contre-indications au méthotrexate.[ 44 ] Les lignes directrices EULAR-ACR de 2015 ne recommandent pas l'utilisation d'agents anti-TNF.

Des séries d'observation et des études ouvertes ont montré que le tocilizumab (TCZ) est utile dans la polymyalgie rhumatismale avec rechute ou réponse inadéquate aux GC.[ 45 ] Une étude ouverte a montré que lorsqu'il était utilisé chez des patients nouvellement diagnostiqués avec une polymyalgie rhumatismale, une rémission sans rechute sans traitement par GC était réalisable à 6 mois.[ 46 ] Des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour évaluer si le TCZ apporte systématiquement un bénéfice à certains patients atteints de PMR.

Des suppléments de vitamine D et de calcium sont généralement recommandés aux patients sous corticothérapie au long cours. La prophylaxie par bisphosphonates est recommandée chez les patients présentant un risque de fracture modéré à élevé, notamment les patients de plus de 40 ans présentant un score FRAX > 1 % et un risque de fracture de la hanche et de fracture ostéoporotique majeure de 10 %, respectivement.[ 47 ]

Un suivi étroit est recommandé. Les recommandations publiées par le BSR et le BHPR préconisent un suivi aux semaines 0, 1 à 3 et 6, puis aux mois 3, 6, 9 et 12 au cours de la première année de vie (avec des visites supplémentaires en cas de rechutes ou d'événements indésirables). [ 48 ] Il semble raisonnable de suivre les patients tous les 3 mois jusqu'à la rémission, puis tous les 6 mois par an par la suite afin de surveiller les rechutes. Les rechutes s'accompagnent souvent d'une augmentation de la VS et de la CRP et d'un retour des symptômes. Un risque accru de rechute est corrélé à une dose initiale plus élevée de stéroïdes, à une diminution rapide des doses, à la présence de HLA-DRB1*0401 et à des marqueurs inflammatoires constamment élevés. [ 49 ], [ 50 ]

Prévoir

Lorsqu'elle est diagnostiquée précocement et traitée correctement, la pseudopolyarthrite rhizomélique a un pronostic favorable. La mortalité des personnes atteintes n'augmente pas significativement par rapport à la population générale.