Vaccination contre la grippe chez les enfants et les adultes: contre-indications

Le vaccin contre la grippe n'est inclus dans le calendrier national que depuis 2006. Dans les pays européens, un registre complet des cas de grippe est tenu et, bien qu'il soit loin d'être complet, le vaccin contre la grippe a conduit à une diminution de l'incidence de la maladie.

Selon l’OMS, 5 à 10 % des adultes et 20 à 30 % des enfants tombent malades lors des épidémies annuelles de grippe; 250 000 à 500 000 personnes meurent de cette maladie dans le monde, et les dommages économiques varient de 1 à 6 millions de dollars pour 100 000 habitants.

Le vaccin contre la grippe doit être administré aux patients souffrant de maladies chroniques, à ceux qui souffrent fréquemment d'infections respiratoires aiguës et aux enfants d'âge préscolaire. Dans les pays européens, les personnes âgées, les patients souffrant de pathologies cardiaques, pulmonaires (y compris l'asthme bronchique) et rénales, les diabétiques et les personnes immunodéprimées sont vaccinés. Aux États-Unis, depuis 2008, le vaccin contre la grippe pour les plus de 6 mois est inscrit au calendrier national.

Vaccination contre la grippe pour les enfants

La vaccination contre la grippe doit être pratiquée dès la première année, car à cet âge, l'incidence de la maladie est élevée et son évolution est sévère. Ainsi, lors de la saison 2007/08, la proportion d'enfants de 0 à 2 ans parmi les personnes atteintes de la grippe était de 38,4 %, celle des 3 à 6 ans de 43,5 %, celle des écoliers de seulement 14 % et celle des adultes de 2,8 %. Parmi les enfants hospitalisés pour une grippe confirmée, 50 % avaient moins de 6 mois, les deux tiers avaient moins d'un an et 80 % avaient moins de 2 ans. Une autre étude a montré que parmi les enfants de 2 à 5 ans atteints de la grippe, un enfant sur 250 était hospitalisé, un enfant de 6 à 24 mois sur 100 et un enfant de 0 à 6 mois sur 10. Selon les données consolidées de l'Académie américaine de pédiatrie, la fréquence d'hospitalisation pour cette maladie est de 240 à 720 pour 100 000 enfants de 0 à 6 mois et de 17 à 45 pour 100 000 enfants de 2 à 5 ans; 37 % des personnes hospitalisées appartenaient au groupe à risque - leur fréquence d'hospitalisation est de 500 pour 100 000.

Et bien que le taux de mortalité des enfants soit de 1/10 du taux de mortalité des personnes âgées (0,1 et 1,0 pour 100 000), une étude spéciale sur cette question aux États-Unis en 2004-2005 a montré que pour les enfants au cours du premier semestre de l'année, ce chiffre est de 0,88 pour 100 000.

Les symptômes de la grippe chez les jeunes enfants diffèrent souvent du tableau classique: forte fièvre, intoxication, toux et écoulement nasal. À cet âge, sur fond de forte fièvre, les convulsions fébriles ne sont pas rares. La grippe provoque souvent un croup, une bronchiolite, une exacerbation de l'asthme et se complique souvent d'otite moyenne, de sinusite et de pneumonie. Selon diverses études, la fréquence des otites chez les enfants grippés est de 18 à 40 %, beaucoup plus fréquente chez les enfants de moins de 2 ans. Les complications liées à la myocardite et au système nerveux ne sont pas rares. Ainsi, dans une étude portant sur 842 enfants atteints de grippe confirmée en laboratoire, 72 enfants ont présenté des complications neurologiques: encéphalopathie chez 10 enfants, convulsions fébriles chez 27 enfants et apyrétiques chez 29 enfants, méningite chez 2 enfants et accident vasculaire cérébral dû à une hypotension chez 4 enfants.

Qui devrait se faire vacciner?

Le contingent spécifié dans le calendrier national n'inclut pas certains groupes pour lesquels la vaccination antigrippale a un effet indéniable et peut être recommandée. Le calendrier d'immunoprophylaxie, basé sur les indications épidémiologiques, ne distingue pas les groupes à risque. Les recommandations en vigueur aux États-Unis sont présentées ci-dessous. La vaccination antigrippale doit être effectuée pour les catégories de personnes suivantes:

• Enfants en bonne santé de plus de 6 mois.
• L'asthme et d'autres maladies pulmonaires chroniques telles que la fibrose kystique.
• Maladies cardiaques avec troubles hémodynamiques.
• Affections pouvant entraîner un dysfonctionnement respiratoire (aspiration, rétention d'expectorations) - épilepsie, maladies neuromusculaires, lésions de la moelle épinière, retard mental
• Déficits immunitaires, y compris l’infection par le VIH.
• Anémie falciforme et autres hémoglobinopathies.
• Maladie rénale chronique, maladie métabolique, diabète sucré,
• Maladies nécessitant un traitement à long terme par acide acétylsalicylique (maladies rhumatismales, syndrome de Kawasaki) en prévention du syndrome de Reye.
• Membres de la famille et personnel s'occupant d'enfants de moins de 5 ans (particulièrement important pour les enfants de moins de 6 mois)

Ces recommandations, bien qu'elles n'incluent pas les groupes à risque évidents tels que les patients présentant des lésions organiques du système nerveux central, chez qui la grippe provoque une apnée prolongée, les enfants atteints de malformations pulmonaires et de dysplasie bronchopulmonaire, sont tout à fait acceptables dans notre situation. Bien entendu, nous devrions également recommander la vaccination individuelle à tous les enfants et adultes.

La vaccination contre la grippe est sans danger pour les personnes atteintes de maladies chroniques. De nombreuses études convaincantes ont été publiées pour permettre la vaccination de ces groupes en toute sécurité.

Vaccins contre la grippe

Le vaccin antigrippal est préparé à partir des souches actuelles des virus A/H1N1, A/H3N2 et B, recommandées chaque année par l'OMS. La vaccination antigrippale est pratiquée à l'automne, de préférence avant l'apparition d'une augmentation de l'incidence de la maladie.

Au lieu de la gammaglobuline anti-grippale produite précédemment, on utilise une immunoglobuline humaine normale à double dose.

Un vaccin contre la grippe est actuellement testé. Il est basé non pas sur l’hémagglutinine et la neuraminidase, mais sur la protéine matricielle 1 et la nucléoprotéine du virion, qui ne mutent pas. En cas de succès, cela éliminerait la nécessité de vaccinations annuelles.

Les vaccins vivants sont fabriqués à partir de souches atténuées du virus (mutants adaptés au froid) et sont capables de produire une immunité locale (production d'anticorps IgA) lorsqu'ils sont administrés par voie intranasale. Aux États-Unis, où le vaccin vivant est utilisé dès l'âge de 5 ans, y compris chez les enfants asthmatiques, sa plus grande efficacité a été démontrée par rapport au vaccin inactivé contre les virus A/H1N1 et B.

Vaccin antigrippal allantoïdien intranasal vivant sec pour enfants à partir de 3 ans et adultes (Microgen, Russie) – lyophilisat pour préparation de solution. Le contenu de l'ampoule est dissous dans 0,5 ml (1 dose) d'eau bouillie (refroidie). Le vaccin adapté à l'âge est administré une fois, à raison de 0,25 ml dans chaque fosse nasale, à une profondeur de 0,5 cm, à l'aide du pulvérisateur-distributeur jetable de type RD fourni.

Le vaccin contre la grippe est faiblement réactogène. Les préparations doivent être conservées à une température comprise entre 2 et 8 °C. La durée de conservation est d'un an.

Le vaccin antigrippal à virion entier inactivé est utilisé chez les enfants de plus de 7 ans et les adultes. Il est composé de virus purifiés cultivés sur des embryons de poulet et inactivés par irradiation UV.

Grippovac (NIIVS, Russie) contient 20 µg d'hémagglutinine de sous-types A et 26 µg de B par ml. Conservateur: thimérosal. Forme pharmaceutique: ampoules de 1 ml (2 doses), flacons de 40 ou 100 doses. À conserver à une température comprise entre 2 et 8 °C. Il est administré aux enfants à partir de 7 ans et aux adolescents par voie intranasale (avec un nébuliseur RJ-M4) à raison de 0,25 ml dans chaque narine deux fois à 3-4 semaines d'intervalle; aux adultes à partir de 18 ans par voie intranasale selon le même schéma ou par voie parentérale (s/c) une fois à la dose de 0,5 ml.

Vaccin antigrippal inactivé éluat-liquide centrifuge (Russie) - utilisé selon le même schéma que Grippovac

Les vaccins sous-unitaires et fractionnés sont utilisés chez les enfants de plus de 6 mois, les adolescents et les adultes. Il est recommandé aux enfants primo-vaccinés n'ayant jamais eu la grippe, ainsi qu'aux patients immunodéprimés, de recevoir deux doses à 4 semaines d'intervalle, et une seule les années suivantes. L'administration d'une dose au printemps et d'une autre à l'automne réduit l'immunogénicité des vaccins.

Le vaccin contre la grippe est administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée profonde, dans le tiers supérieur de la face externe de l'épaule. Les vaccins se conservent entre 2 et 8 °C. La durée de conservation est de 12 à 18 mois.

Vaccins sous-unitaires et fractionnés enregistrés en Russie

Vaccin contre la grippe	Composition, conservateur	Doses et méthodes de vaccination
Grippol Sous-unité-Microgen, Russie	5 µg de 2 souches A et 11 µg de souche B, + 500 µg de polyoxidonium et thimérosal. Ampoules de 0,5 ml.	Pour les enfants de 6 mois à 3 ans, 0,25 ml deux fois à 4 semaines d’intervalle; pour les enfants de plus de 3 ans, 0,5 ml une fois.
Grippol® plus Sous-unité polymère - FC Petrovax, Russie	5 µg de 2 souches A et B (Solvay Biol.) + 500 µg de polyoxidonium, sans conservateur. Seringues, ampoules, flacons de 0,5 ml.	Enfants de plus de 3 ans et adultes: 1 dose (0,5 ml) une fois
Agrippal S1 - Sous-unité, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Italie	15 mcg, 3 souches, sans conservateur. Dose en seringue.	Pour les enfants de plus de 3 ans et les adultes, 1 dose (0,5 ml) une fois, pour les enfants de moins de 3 ans - 1/2 dose (0,25 ml) - pour ceux qui sont vaccinés pour la première fois et qui n'ont pas eu la grippe - 2 fois après 1 mois.
Begrivak Split, Nov Artis Vaccine, Allemagne	15 mcg, 3 souches, sans conservateur. Dosage par seringue.
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, France	15 µg de 3 souches, sans conservateur. Doses en seringue, ampoules de 0,5 ml, flacons de 10 doses.	Pour les enfants de moins de 9 ans, 2 fois, 0,25 ml (jusqu'à 3 ans) ou 0,5 ml (3-8 ans); > 9 ans - 1 dose de 0,5 ml.
V inflexif Sous-unité, Berna Biotech, Suisse	15 mcg de 3 souches; les virosomes imitent le virion. Sans conservateurs, formaldéhyde ni antibiotiques.	Pour les enfants de plus de 3 ans et les adultes - 0,5 ml par voie intramusculaire ou sous-cutanée profonde, pour les enfants de 6 mois à 3 ans - 0,25 ml (pour ceux non vaccinés auparavant - 2 doses).
Influvac Sous-unité, Solvay Pharma, Pays-Bas	15 mcg, 3 souches, sans conservateurs ni antibiotiques. Seringue autodestructrice.	Personnes de plus de 14 ans: 0,5 ml. Enfants de moins de 3 ans: 0,25 ml, de 3 à 14 ans: 0,5 ml. Personnes n’ayant jamais été malades ni vaccinées: 2 fois. La vaccination des femmes enceintes est autorisée.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Allemagne	15 mcg, 3 souches, traces de thimérosal et de formaldéhyde. Dose par seringue.	Enfants de plus de 6 ans - 0,5 ml une fois, 6 mois - 6 ans - 0,25 ml 2 fois

Le vaccin antigrippal sous-unitaire cultivé en culture cellulaire On-taflu, Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Allemagne, et le vaccin fractionné FluvaxN, ChangchukLife Science Ltd., Chine, sont en cours d'enregistrement.

Le vaccin contre la grippe n'est pas efficace contre le virus de la grippe aviaire et ses éventuels futurs mutants. En Russie et dans d'autres pays, des vaccins ont été créés à partir de souches « aviaires » en cas d'épidémie.

Contre-indications à la vaccination contre la grippe

Pour tous les vaccins: allergie aux protéines d'œuf de poule, aux aminosides (pour les vaccins qui en contiennent), réactions allergiques à l'administration de tout vaccin. Le vaccin antigrippal fractionné et sous-unitaire peut être utilisé chez les personnes atteintes de pathologies chroniques, y compris les immunodéficiences, les femmes enceintes et allaitantes, les patients sous traitement immunosuppresseur, en association avec d'autres vaccins (dans des seringues différentes). Il est déconseillé de vacciner les personnes ayant présenté un syndrome de Guillain-Barré.

Les contre-indications aux vaccins vivants sont les états d'immunodéficience, l'immunosuppression, les tumeurs malignes, la rhinite, la grossesse et l'intolérance aux protéines de poulet. Les contre-indications temporaires, comme pour les vaccins inactivés, sont les maladies aiguës et les exacerbations de maladies chroniques.

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Réactions et complications liées à la vaccination

Le vaccin antigrippal vivant est faiblement réactogène; une température supérieure à 37,5 °C au cours des trois premiers jours est autorisée chez un maximum de 2 % des personnes vaccinées. Avec l'administration sous-cutanée de vaccins à germes entiers, une température de courte durée supérieure à 37,5 °C ou des infiltrations jusqu'à 50 mm sont autorisées chez un maximum de 3 % des personnes vaccinées. Avec leur administration intranasale, une température subfébrile pendant un à trois jours est autorisée chez un maximum de 2 % des personnes vaccinées.

Les vaccins sous-unitaires et fractionnés produisent de faibles réactions à court terme (48 à 72 heures) chez 3 % au maximum des personnes vaccinées. Selon des études internationales indépendantes, les vaccins sous-unitaires sont les moins réactogènes. L'expérience clinique confirme la faible réactogénicité des vaccins inactivés fractionnés et fractionnés, même chez les enfants en seconde moitié de vie. La plus grande quantité de données (environ 70 000 doses) sur la sécurité des vaccins provient des États-Unis. Il a également été observé que le vaccin contre la grippe est sans danger pour les enfants au cours du premier semestre.

De rares cas de vascularite ont été décrits. Des observations en Angleterre portant sur 34 000 personnes vaccinées avec différents vaccins (dont 75 % atteintes d'une pathologie chronique) ont montré une faible fréquence de réactions allergiques (entre 1 et 3 % pour différents vaccins).

Les rares réactions immédiates survenues après l’administration du vaccin contre la grippe Grippol en 2006 ne se sont pratiquement jamais reproduites.

Le vaccin contre la grippe est-il efficace?

Le vaccin contre la grippe développe l'immunité 14 jours après l'injection, mais chez les enfants n'ayant jamais été en contact avec le virus, deux doses sont nécessaires, administrées à 4 à 6 semaines d'intervalle. L'immunité est spécifique au type de virus; le vaccin contre la grippe doit être administré chaque année, en raison de la dérive antigénique des souches virales et de sa courte durée d'action (6 à 12 mois), même si la composition de la souche n'a pas changé par rapport à la saison précédente.

Le vaccin contre la grippe a une efficacité préventive de 60 à 90 % contre les cas confirmés en laboratoire, bien que le niveau de protection soit considéré comme plus faible chez les enfants et les personnes âgées. En cas d'infection par des souches virales différentes de celles du vaccin, l'efficacité diminue; bien que la maladie soit moins grave chez les personnes vaccinées, l'incidence de la grippe et la mortalité restent supérieures au seuil épidémique.

La vaccination antigrippale est la méthode la plus efficace pour réduire l'incidence et la mortalité grippales, tant dans la population générale que dans les groupes à risque. Elle réduit de 75 % l'hospitalisation des enfants de 6 à 23 mois (ayant reçu 2 doses de vaccin) et de 41 % la mortalité. L'effet protecteur d'une vaccination administrée pendant 2 ans ou plus est bien supérieur à celui d'une dose unique avant l'épidémie. Chez les adultes vaccinés contre la grippe atteints d'une pneumonie communautaire, la mortalité était plus faible pendant la saison grippale (OR 0,3 [0,22-0,41]). Cet effet est particulièrement marqué chez les personnes âgées: sur 10 saisons, le risque relatif de pneumonie était de 0,73 et celui de décès de 0,52.

La vaccination contre la grippe réduit également l'incidence des otites moyennes aiguës (de 2,3 à 5,2 %) et des otites exsudatives (de 22,8 à 31,1 %) chez les enfants. La vaccination contre la grippe réduit l'incidence de toutes les infections respiratoires aiguës.

Afin de protéger les enfants contre cette maladie au cours du premier semestre, l'efficacité de la vaccination des femmes enceintes est étudiée. Des données provenant du Bangladesh ont montré que ce vaccin antigrippal avait une efficacité de 63 %: jusqu'à l'âge de 24 semaines, 4 % des enfants ont contracté la grippe confirmée, contre 10 % dans le groupe témoin. De plus, la fréquence des infections respiratoires aiguës fébriles a diminué de 29 %.

Le problème de la grippe aviaire

Le virus hautement pathogène de la grippe aviaire (H5N1) se multiplie dans l'intestin des oiseaux: sa neuraminidase N1 est résistante aux environnements acides, et l'hémagglutinine H5 reconnaît les récepteurs épithéliaux contenant des acides sialiques, typiques des oiseaux. L'homme possède peu de tels récepteurs (c'est pourquoi il est rarement malade), mais la trachée des porcs contient les deux types d'acides sialiques, ce qui en fait le principal « mélangeur » de virus. La transmission interhumaine massive n'est possible que si la spécificité de l'hémagglutinine du virus aviaire change.

Prophylaxie post-exposition

La vaccination contre la grippe doit être effectuée avant le début de la saison froide. Pendant l'épidémie, l'interféron-a est utilisé: gouttes nasales Alfaron, Grippferon (10 000 unités/ml) et en éosols: pour les enfants de 0 à 1 an, 1 goutte (1 000 UI); pour les enfants de 1 à 14 ans: 2 gouttes, pour les plus de 14 ans et les adultes: 3 gouttes 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours (en cas de contact avec un patient grippé) ou une dose adaptée à l'âge, le matin tous les 1 à 2 jours (pendant la saison épidémique). Les suppositoires Viferon-1 sont utilisés selon le même schéma. Interféron-gamma (Ingaron - 100 000 UI en flacon, dilué dans 5 litres d'eau) pour les enfants de plus de 7 ans et les adultes, 2 gouttes dans le nez: en cas de contact avec un patient grippé - une fois, pendant la saison épidémique - 2-3 gouttes 30 minutes avant les repas après s'être lavé le nez une fois tous les deux jours pendant 10 jours (répéter le traitement si nécessaire - après 2 semaines).

En prophylaxie chez l'adulte et l'enfant de plus d'un an, la rimantadine est utilisée (comprimés de 50 mg, sirop à 2 % pour les enfants, Algirem avec alginate de sodium), bien que le virus A1 y ait acquis une résistance. Doses de rimantadine: 100 mg/jour (enfants de 7 à 10 ans), 150 mg/jour (enfants de plus de 10 ans et adultes); Algirem: enfants de 1 à 3 ans: 10 ml (20 mg); enfants de 3 à 7 ans: 15 ml (30 mg): 1 fois par jour pendant 10 à 15 jours. L'Arbidol a un effet similaire, selon le même schéma: enfants de 2 à 6 ans: 0,05 g, enfants de 6 à 12 ans: 0,1 g, plus de 12 ans: 0,2 g.

L'oseltamivir (Tamiflu), un inhibiteur de la neuraminidase, est approuvé pour le traitement et la prévention de la grippe A et B à partir d'un an. Utilisé dans les 36 heures suivant le contact avec un patient, il prévient la grippe à 80 % et est actif contre la grippe aviaire (mais pas contre les infections virales respiratoires aiguës). La dose prophylactique est de 1 à 2 mg/kg/jour pour les enfants et de 75 à 150 mg/jour pour les adultes, 7 jours après le contact ou jusqu'à 6 semaines en cas d'épidémie. Le zanamivir (Relenza) en aérosol est utilisé dès l'âge de 5 ans, à raison de 2 inhalations 2 fois par jour (soit 10 mg/jour au total) pour le traitement et la prévention.

Vaccination contre la grippe pour les personnes atteintes de maladies chroniques

Le vaccin contre la grippe, sous forme de vaccins fractionnés et sous-unitaires, a prouvé son efficacité et sa sécurité lorsqu'il est administré à des patients atteints de pathologies graves (asthme, leucémie, transplantation hépatique, diabète, sclérose en plaques, etc.). L'expérience clinique de vaccination de plus de 5 000 enfants, dont 31 atteints de diverses pathologies, a démontré son innocuité et son efficacité.