La mucoviscidose chez l'enfant

La mucoviscidose est une maladie héréditaire qui affecte les glandes exocrines, principalement celles du tube digestif et du système respiratoire. Elle entraîne une BPCO, une insuffisance pancréatique exocrine et des taux anormalement élevés d'électrolytes dans la sueur. Le diagnostic repose sur un test de la sueur ou sur l'identification de deux mutations responsables de la mucoviscidose chez les patients présentant des symptômes caractéristiques. Le traitement de la mucoviscidose est symptomatique, avec la participation obligatoire de médecins spécialisés dans divers domaines médicaux, d'infirmières, de psychologues et de travailleurs sociaux.

Code CIM-10

• E84 Fibrose kystique.
• E84.0 Fibrose kystique avec manifestations pulmonaires.
• E84.1 Fibrose kystique avec manifestations intestinales.
• E84.8 Fibrose kystique avec autres manifestations.
• E84.9 Fibrose kystique, sans précision.

Épidémiologie de la mucoviscidose

La mucoviscidose se transmet selon le mode autosomique récessif. Si les deux parents sont hétérozygotes pour le gène CFTR anormal, la probabilité d'avoir un enfant malade est de 25 % à chaque grossesse. L'incidence de la mucoviscidose est de 1 pour 10 000 à 12 000 nouveau-nés. Dans la plupart des pays d'Europe et d'Amérique du Nord, elle touche 1 pour 2 000 à 1 pour 4 000 nouveau-nés. En Ukraine, la prévalence de la mucoviscidose est de 1 pour 9 000 nouveau-nés. Chaque année, aux États-Unis, 2 000, en France, en Angleterre et en Allemagne, entre 500 et 800, et dans le monde, plus de 45 000 enfants sont atteints de mucoviscidose.

Le gène CFTR (régulateur de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose) est situé sur le bras long du chromosome 7, dans la région q31. Il compte environ 250 000 paires de bases et comprend 27 exons. Il appartient à la superfamille des protéines de liaison à l'ATP. C'est une protéine transmembranaire présente à la surface de la plupart des cellules épithéliales, fonctionnant comme un canal chlorure dépendant de l'AMPc. Le gène CFTR est également impliqué dans la régulation d'autres canaux ioniques et du transport membranaire. Actuellement, environ 1 200 mutations du gène CFTR sont connues, la plus fréquente étant AF508, suivie de CFTR délétion 2.3.

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Causes de la fibrose kystique

La mucoviscidose est la maladie génétique réduisant l'espérance de vie la plus fréquente chez les personnes blanches. Aux États-Unis, elle touche environ 1/3 300 naissances chez les personnes blanches, 1/15 300 naissances chez les personnes noires et 1/32 000 naissances chez les personnes asiatiques. Grâce à l'amélioration des traitements et à l'allongement de l'espérance de vie, 40 % des patients sont des adultes.

Environ 3 % de la population blanche est porteuse hétérozygote du gène de la mucoviscidose, transmis selon un mode autosomique récessif. Le gène responsable du développement de la mucoviscidose est localisé sur le bras long du chromosome 7 (7q). Il code pour une protéine membranaire appelée régulateur transmembranaire de la mucoviscidose (CFTR). La mutation la plus fréquente de ce gène est deltaF508, et sa fréquence est d'environ 70 % chez les patients atteints de mucoviscidose. Cette mutation entraîne la perte d'un résidu d'acide aminé, la phénylalanine, en position 508 du gène CFTR. Plus de 1 200 mutations moins fréquentes constituent les 30 % restants. Bien que la fonction exacte du gène CFTR soit inconnue, on pense qu'il fait partie du canal chlorure dépendant de l'AMPc, qui régule le transport du sodium et du chlorure à travers la membrane cellulaire. Les porteurs hétérozygotes peuvent présenter des troubles mineurs du transport des électrolytes dans les cellules épithéliales, mais il n'y a pas de manifestations cliniques.

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Symptômes de la fibrose kystique

En période néonatale, la mucoviscidose s'accompagne de signes d'obstruction intestinale ( iléus méconial ), dans certains cas de péritonite associée à une perforation de la paroi intestinale.

L'iléus méconial, dû à l'obstruction de l'iléon par du méconium visqueux et épais, peut être la manifestation la plus précoce et est observé chez 15 à 20 % des nouveau-nés atteints de mucoviscidose. L'iléus méconial s'accompagne souvent d'un volvulus intestinal, d'une perforation ou d'une atrésie intestinale et, à de rares exceptions près, d'autres symptômes de la mucoviscidose apparaissent plus tard. De plus, dans la mucoviscidose, on peut observer un retard d'élimination du méconium et un syndrome d'impaction méconiale (une forme transitoire d'occlusion intestinale basse qui se développe en raison de la formation d'un ou plusieurs bouchons méconiaux denses dans l'anus ou le gros intestin).

Chez les nourrissons qui n’ont pas montré de signes d’iléus méconial, l’apparition de la maladie peut être caractérisée par une récupération plus longue du poids corporel initial et une prise de poids insuffisante à l’âge de 4 à 6 semaines.

Chez les enfants nourris artificiellement avec du lait de soja ou du lait de vache, une hypoprotéinémie accompagnée d'œdèmes et d'anémie peut se développer en raison d'une mauvaise absorption des protéines.

Chez 50 % des patients atteints de mucoviscidose, les premières manifestations de la maladie sont pulmonaires. Les infections récurrentes et chroniques sont fréquentes, se manifestant par une toux et une respiration sifflante. La toux persistante avec expectorations difficiles à séparer, souvent accompagnée de vomissements et de troubles du sommeil, est la plus gênante. À mesure que la maladie progresse, on observe une rétraction des espaces intercostaux, une atteinte des muscles accessoires lors de la respiration, un thorax en tonneau, un hippocratisme digital et une cyanose. Les lésions des voies respiratoires supérieures se manifestent généralement par une polypose nasale et une sinusite chronique ou récurrente. Les adolescents peuvent présenter un retard de développement physique, une puberté tardive et une diminution de la tolérance à l'activité physique.

L'insuffisance pancréatique est cliniquement présente chez 85 à 90 % des enfants, généralement à un stade précoce, et peut évoluer progressivement. Les manifestations cliniques comprennent des selles fréquentes, abondantes, grasses et malodorantes, une distension abdominale et un retard de développement physique avec diminution de la graisse sous-cutanée et de la masse musculaire, malgré un appétit normal ou accru. Un prolapsus rectal est observé chez 20 % des enfants de moins de 1 à 2 ans non traités. Des signes de carence en vitamines liposolubles peuvent également s'y ajouter.

Une transpiration excessive par temps chaud ou en cas de fièvre peut entraîner des épisodes de déshydratation hypotonique et un collapsus circulatoire. Dans les climats secs, les nourrissons peuvent développer une alcalose métabolique chronique. La formation de cristaux de sel et un goût salé de la peau sont caractéristiques de la mucoviscidose et rendent le diagnostic très probable.

Chez les patients âgés de 13 ans et plus, 17 % développent un diabète de type 1 et 5 à 6 % une cirrhose biliaire multilobulaire avec varices œsophagiennes et hypertension portale. Les douleurs abdominales chroniques ou récurrentes peuvent être dues à une invagination, un ulcère gastroduodénal, un abcès périappendiculaire, une pancréatite, un reflux gastro-œsophagien, une œsophagite, une maladie de la vésicule biliaire ou des épisodes d'occlusion intestinale partielle dus à des selles anormalement visqueuses et épaisses. Les complications de la mucoviscidose incluent également l'ostéopénie/ostéoporose et l'arthralgie/arthrite intermittente.

Manifestations pulmonaires de la mucoviscidose

En règle générale, les poumons présentent une structure histologique normale à la naissance. Les lésions pulmonaires débutent par une obstruction diffuse des bronches de petit calibre par des sécrétions anormalement épaisses et visqueuses. Une bronchiolite et une obstruction des voies aériennes par des bouchons mucopurulents se développent suite à l'obstruction et à l'infection. Les modifications bronchiques sont plus fréquentes que les lésions parenchymateuses. L'emphysème est peu prononcé. À mesure que le processus progresse dans les poumons, la paroi bronchique s'épaissit; les voies aériennes se remplissent de sécrétions purulentes et visqueuses; des zones d'atélectasie apparaissent; les ganglions lymphatiques hilaires augmentent de volume. L'hypoxémie chronique entraîne une hypertrophie de la couche musculaire des artères pulmonaires, une hypertension pulmonaire et une hypertrophie du ventricule droit. La plupart des modifications pulmonaires peuvent résulter d'une inflammation secondaire à la libération d'enzymes protéolytiques par les neutrophiles dans les voies aériennes. Le liquide de lavage bronchoalvéolaire contient un nombre élevé de neutrophiles et des concentrations élevées d'élastase neutrophile libre, d'ADN et d'interleukine-8 dès un très jeune âge.

La maladie pulmonaire chronique touche presque tous les patients et entraîne des exacerbations périodiques avec inflammation infectieuse et déclin progressif de la fonction pulmonaire. Aux premiers stades, le principal agent pathogène isolé des voies respiratoires est Staphylococcus aureus, mais à mesure que la maladie progresse, Pseudomonas aeruginosa est le plus souvent isolé. La variante mycoïde de Pseudomonas n'est observée que dans la mucoviscidose. La colonisation par Burkholderia cepacia survient chez environ 7 % des patients adultes et peut être associée à un déclin rapide de la fonction pulmonaire.

Classification de la fibrose kystique

Il existe 3 formes de mucoviscidose:

• mixte (75-80%);
• à prédominance pulmonaire (15-20 %);
• principalement intestinale (5%).

Certains auteurs distinguent également une forme hépatique, caractérisée par une cirrhose, une hypertension portale et une ascite, un électrolyte isolé (pseudo-syndrome de Bartter), un iléus méconial, des formes atypiques et latentes de mucoviscidose.

Phase et activité du processus:

• phase de rémission:
  • faible activité;
  • activité moyenne;
• phase d'exacerbation:
  • bronchite;
  • pneumonie.

Presque toutes les glandes exocrines sont touchées, à des degrés et selon une répartition variables. Les glandes peuvent:

• une obstruction de la lumière de leurs canaux excréteurs par du matériel éosinophile visqueux ou épais peut se développer (pancréas, glandes intestinales, voies biliaires intrahépatiques, vésicule biliaire, glandes sous-maxillaires);
• des modifications histologiques et une hyperproduction de sécrétions (glandes trachéobronchiques et de Brunner) sont notées;
• il n'y aura pas de changements histologiques, mais il y aura une sécrétion accrue de sodium et de chlore (glandes sudoripares, parotides et salivaires mineures).

L'infertilité survient chez 98 % des hommes adultes, secondaire à un sous-développement des canaux déférents ou à d'autres formes d'azoospermie obstructive. Chez les femmes, la fertilité est réduite en raison de la production d'épaisses sécrétions cervicales, bien que de nombreuses femmes atteintes de mucoviscidose mènent leur grossesse à terme. Parallèlement, l'incidence des complications maternelles et des naissances prématurées est accrue.

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Diagnostic de la fibrose kystique

Le diagnostic est suggéré par des signes cliniques caractéristiques et confirmé par un test de la sueur ou l'identification de deux mutations connues responsables de la mucoviscidose. Le diagnostic est généralement confirmé au cours de la première année de vie ou en début de vie, mais environ 10 % des patients ne sont diagnostiqués qu'à l'adolescence ou au début de l'âge adulte.

Le seul test de sudation fiable est l'électrophorèse quantitative à la pilocarpine: la sudation locale est stimulée par la pilocarpine; la quantité de liquide sudoripare est mesurée et sa concentration en chlorure est déterminée. Chez les patients présentant des manifestations cliniques typiques ou des antécédents familiaux de mucoviscidose, une concentration en chlorure dans le liquide sudoripare supérieure à 60 mEq/L confirme le diagnostic. Chez les enfants de moins d'un an, une concentration en chlorure supérieure à 30 mEq/L indique une forte probabilité de mucoviscidose. Les faux négatifs sont rares (environ 1 patient sur 1 000 atteint de mucoviscidose présente une concentration en chlorure dans le liquide sudoripare inférieure à 50 mEq/L), mais peuvent être observés en présence d'œdème et d'hypoprotéinémie, ou en cas de volume de liquide sudoripare insuffisant. Les faux positifs sont généralement dus à des erreurs techniques. Une augmentation transitoire de la concentration en chlore dans la sueur peut survenir en raison d'une privation psychosociale (maltraitance infantile, manque de soins) et chez les patients souffrant d'anorexie nerveuse. Bien que les résultats soient fiables dès le deuxième jour de vie, un volume d'échantillon suffisant (plus de 75 mg sur papier filtre ou plus de 15 µl dans un tube capillaire) peut être difficile à obtenir avant 3-4 semaines. Malgré une légère augmentation de la concentration de chlore dans la sueur avec l'âge, le test reste fiable chez l'adulte.

Une faible proportion de patients est atteinte de mucoviscidose dite atypique, qui se manifeste par une bronchite chronique avec une infection persistante à Pseudomonas, une fonction pancréatique normale et un taux de chlorure dans la sueur normal ou supérieur à la normale. Une fonction pancréatique normale est observée chez les patients porteurs d'une ou deux mutations « légères » du gène de la mucoviscidose, tandis qu'une insuffisance pancréatique ne se développe que chez les patients porteurs de deux mutations « sévères ». Le diagnostic génétique est indiqué chez les patients présentant un tableau clinique de mucoviscidose et un taux de chlorure dans la sueur normal ou supérieur à la normale.

Chez les patients présentant une ou plusieurs caractéristiques phénotypiques typiques de la fibrose kystique, ou en présence de fibrose kystique chez les frères et sœurs, le diagnostic peut également être confirmé en identifiant 2 mutations connues dans le gène de la fibrose kystique.

Chez les patients atteints de mucoviscidose, une différence de potentiel transépithéliale élevée peut être détectée dans le nez en raison d'une réabsorption accrue du sodium par l'épithélium, relativement imperméable au chlore. Ce résultat peut être significatif sur le plan diagnostique lorsque les concentrations de chlore dans la sueur sont normales ou à la limite supérieure de la normale et que deux mutations du gène de la mucoviscidose n'ont pas été identifiées.

La concentration sérique de trypsine immunoréactive est augmentée chez les nourrissons atteints de mucoviscidose. La détermination de la concentration de cette enzyme, associée au diagnostic génétique et aux tests de la sueur, constitue la base des programmes de dépistage néonatal menés dans de nombreux pays.

Chez les couples dont les deux partenaires sont porteurs de la mucoviscidose (généralement diagnostiquée à la naissance ou lors de programmes de dépistage préconceptionnel ou prénatal), un test génétique peut être réalisé pour établir un diagnostic préimplantatoire ou prénatal. Aux États-Unis, il est désormais recommandé de réaliser systématiquement un dépistage des porteurs du gène de la mucoviscidose dans le cadre des programmes obstétricaux préconceptionnels ou prénataux. De plus, un intestin échogène (hyperéchogène) peut être observé à l'échographie fœtale, indiquant un risque accru de mucoviscidose; dans ce cas, un test génétique doit être proposé.

Chez les patients souffrant d'insuffisance pancréatique, le contenu duodénal est anormalement visqueux, avec une activité enzymatique absente ou nettement diminuée et des concentrations réduites de HCO3; la trypsine et la chymotrypsine sont absentes ou nettement diminuées dans les selles. Le test de stimulation sécrétine-pancréosimine est la référence pour évaluer la fonction pancréatique exocrine; il s'agit cependant d'un test invasif et techniquement difficile. Une évaluation indirecte et non invasive de la fonction pancréatique est réalisée en mesurant l'excrétion graisseuse fécale sur 72 heures ou en déterminant la concentration d'élastase pancréatique humaine dans les selles. Ce dernier test est fiable même en présence d'enzymes pancréatiques exogènes. Environ 40 % des patients âgés atteints de mucoviscidose développent une intolérance au glucose, caractéristique du diabète sucré; une intolérance au glucose se développe en raison d'une sécrétion d'insuline diminuée ou retardée, et un diabète sucré insulino-dépendant se développe chez 17 % des patients.

La radiographie thoracique et le scanner haute résolution peuvent mettre en évidence une hyperinflation et un épaississement de la paroi bronchique aux stades précoces. Plus tard, des zones d'infiltration, une atélectasie et une réaction ganglionnaire hilaire apparaissent. À mesure que la maladie progresse, une atélectasie segmentaire ou lobaire, la formation de kystes, des bronchectasies et une dilatation de l'artère pulmonaire et du ventricule droit se développent. Des opacités ramifiées et en doigts de gant sont caractéristiques, reflétant l'accumulation de mucus dans les bronches dilatées. Dans la quasi-totalité des cas, la radiographie et le scanner montrent une opacification des sinus paranasaux.

Les tests de la fonction pulmonaire révèlent une hypoxémie; une diminution de la capacité vitale forcée (CVF), du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), du débit expiratoire moyen entre 25 et 75 % (DEM25-75), du rapport VEMS/CVF - indice de Tiffeneau; une augmentation du volume résiduel des poumons (RVL) et du rapport du volume résiduel à la capacité pulmonaire totale. 50 % des patients présentent des signes d'obstruction réversible des voies aériennes - amélioration des indicateurs fonctionnels après inhalation d'aérosol bronchodilatateur.

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Traitement de la fibrose kystique

Une thérapie obligatoire et intensive doit être prescrite par un spécialiste expérimenté travaillant en équipe avec d'autres médecins, infirmiers, diététiciens, kinésithérapeutes, conseillers, pharmaciens et travailleurs sociaux. Les objectifs de la thérapie sont de maintenir un état nutritionnel adéquat, de prévenir ou de traiter efficacement les complications pulmonaires et autres, d'informer sur la nécessité de l'activité physique et d'apporter un soutien psychosocial adéquat. Avec un soutien approprié, la plupart des patients peuvent mener une vie normale à la maison et à l'école. Malgré les nombreuses difficultés, la réussite professionnelle des patients atteints de mucoviscidose est impressionnante.

Le traitement des affections pulmonaires vise à prévenir l'obstruction des voies respiratoires et à prévenir et contrôler les infections des voies respiratoires. La prévention des infections comprend le maintien de l'immunité contre la coqueluche, l'Haemophilus influenzae, la varicelle, le Streptococcus pneumoniae et la rougeole, ainsi que la vaccination annuelle contre la grippe. Les patients ayant été en contact avec une personne grippée reçoivent un inhibiteur de la neuraminidase à titre prophylactique. Le palivizumab s'est avéré sûr pour la prévention de l'infection par le virus respiratoire syncytial chez les enfants atteints de mucoviscidose, mais son efficacité n'a pas été démontrée.

La physiothérapie, incluant le drainage postural, la percussion, le massage vibratoire et la facilitation de la toux, est indiquée dès les premiers signes d'atteinte pulmonaire. Chez les patients âgés, d'autres techniques de dégagement des voies aériennes, telles que la respiration active, le drainage autogène, les dispositifs créant une pression expiratoire positive et les compressions thoraciques à haute fréquence à l'aide d'une veste, peuvent être efficaces. En cas d'obstruction bronchique réversible, les bronchodilatateurs peuvent être utilisés par voie orale ou par inhalation, et les glucocorticoïdes par inhalation. Le traitement à l'oxygène est indiqué chez les patients présentant une insuffisance respiratoire sévère et une hypoxémie.

La ventilation mécanique n'est généralement pas indiquée en cas d'insuffisance respiratoire chronique. Son utilisation doit être limitée aux patients présentant de bons paramètres initiaux et développant des complications pulmonaires aiguës réversibles, subissant une chirurgie pulmonaire ou s'apprêtant à subir une transplantation pulmonaire. Des techniques non invasives de flux expiratoire positif, par voie nasale ou au masque, peuvent également être utilisées. Les appareils de pression positive intermittente (PPI) sont déconseillés en raison du risque de pneumothorax. Les expectorants oraux sont largement utilisés, mais leur efficacité est peu démontrée. Il est recommandé de ne pas utiliser d'antitussifs. Il a été démontré que l'administration quotidienne à long terme de dornase alfa (désoxyribonucléase humaine recombinante) réduit le déclin de la fonction pulmonaire et l'incidence des exacerbations respiratoires sévères.

Le pneumothorax peut être traité par drainage de la cavité pleurale par thoracostomie. La thoracotomie ouverte ou la thoracoscopie avec résection des bulles et nettoyage des surfaces pleurales par écouvillonnage sont efficaces dans le traitement des pneumothorax récidivants.

L'hémoptysie massive ou récidivante est traitée par embolisation des artères bronchiques atteintes.

Les glucocorticoïdes oraux sont indiqués chez les nourrissons atteints de bronchiolite prolongée et chez les patients présentant un bronchospasme réfractaire, une aspergillose bronchopulmonaire allergique et des complications inflammatoires (arthrite, vascularite). L'utilisation prolongée de glucocorticoïdes en alternance peut ralentir le déclin de la fonction pulmonaire; cependant, en raison des complications associées à la corticothérapie, son utilisation systématique n'est pas recommandée. Les patients traités par glucocorticoïdes doivent être examinés régulièrement afin de détecter tout signe de troubles du métabolisme glucidique et de retard de croissance linéaire.

Il a été démontré que l'ibuprofène, administré pendant plusieurs années à une dose suffisante pour atteindre des concentrations plasmatiques maximales comprises entre 50 et 100 μg/mL, ralentit le déclin de la fonction pulmonaire, en particulier chez les enfants de 5 à 13 ans. La dose doit être individualisée en fonction des études pharmacocinétiques.

Des antibiotiques doivent être utilisés pour les infections bactériennes des voies respiratoires, en fonction des données de culture et de sensibilité, et si le patient présente des manifestations cliniques appropriées. Les pénicillines résistantes à la pénicillinase (cloxacilline ou dicloxacilline) ou les céphalosporines (céphalexine) sont les médicaments de choix pour les infections à staphylocoques. L'érythromycine, l'amoxicilline-clavulanate, l'ampicilline, la tétracycline, le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou, plus rarement, le chloramphénicol peuvent être utilisés seuls ou en association pour le traitement ambulatoire à long terme des infections causées par divers agents pathogènes. Les fluoroquinolones sont efficaces contre les souches de Pseudomonas sensibles et ont été utilisées sans danger chez les jeunes enfants. En cas d'exacerbations sévères, notamment en cas de colonisation par Pseudomonas, une antibiothérapie parentérale est conseillée, ce qui nécessite souvent une hospitalisation. Cependant, des patients soigneusement sélectionnés peuvent être traités à domicile. Des associations d'aminosides (tobramycine, gentamicine) et de pénicillines à activité antipseudomonale sont administrées par voie intraveineuse. La dose initiale habituelle de tobramycine ou de gentamicine est de 2,5 à 3,5 mg/kg 3 fois par jour, mais des doses élevées (3,5 à 4 mg/kg 3 fois par jour) peuvent être nécessaires pour atteindre des concentrations sanguines acceptables [pic de 8 à 10 μg/ml (11 à 17 μmol/l), concentration résiduelle inférieure à 2 μg/ml (moins de 4 μmol/l)]. La tobramycine est également efficace et sûre lorsqu'elle est administrée une fois par jour (10 à 12 mg/kg). En raison de l'augmentation de l'excrétion rénale de certaines pénicillines, des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour atteindre des concentrations thérapeutiques. L'objectif du traitement des infections pulmonaires est une amélioration suffisante de l'état clinique; l'utilisation prolongée d'antibiotiques n'est donc pas nécessaire. Cependant, les patients présentant une colonisation par Pseudomonas peuvent bénéficier d'un traitement antibiotique au long cours. Chez certains patients, la tobramycine en aérosol administrée mensuellement et l’azithromycine par voie orale trois fois par semaine peuvent être efficaces pour améliorer ou stabiliser la fonction pulmonaire et réduire la fréquence des exacerbations.

Chez les patients symptomatiques colonisés par Pseudomonas, l'objectif de l'antibiothérapie est d'améliorer les paramètres cliniques et, éventuellement, de réduire le nombre de micro-organismes dans les voies respiratoires. L'éradication de Pseudomonas est impossible. Cependant, il a été démontré qu'une antibiothérapie précoce lors d'une colonisation primaire des voies respiratoires par Pseudomonas non mucoïde peut être efficace pour éradiquer le micro-organisme pendant un certain temps. Les schémas thérapeutiques varient, mais consistent généralement en tobramycine ou colistine inhalée, souvent en association avec une fluoroquinolone orale.

Les patients présentant une insuffisance ventriculaire droite cliniquement évidente doivent recevoir des diurétiques, de l’oxygène et une restriction sodée.

L'occlusion intestinale néonatale peut parfois être soulagée par des lavements avec un produit de contraste radiologique hyperosmolaire ou iso-osmolaire; dans d'autres cas, une intervention chirurgicale avec entérostomie peut être nécessaire pour éliminer le méconium visqueux de la lumière intestinale. Après la période néonatale, les épisodes d'occlusion intestinale partielle (syndrome d'occlusion intestinale distale) peuvent être traités par des lavements avec un produit de contraste radiologique hyperosmolaire ou iso-osmolaire, de l'acétylcystéine ou un soluté de lavage intestinal équilibré par voie orale. Le lactulose ou le dioctylsulfosuccinate de sodium peuvent être utilisés pour prévenir ces épisodes.

Un traitement substitutif enzymatique pancréatique doit être administré à chaque repas principal et secondaire. Les préparations enzymatiques les plus efficaces contiennent de la lipase pancréatique sous forme de microsphères ou de microcomprimés gastro-résistants et sensibles au pH. Les nourrissons de moins d'un an reçoivent 1 000 à 2 000 U de lipase pour 120 ml de lait maternisé ou par allaitement. Après un an, la posologie est calculée en fonction de 1 kg de poids corporel, en commençant par 1 000 U de lipase/(kg par repas) pour les enfants de moins de 4 ans et 500 U de lipase/(kg par repas) pour les enfants de plus de 4 ans. Habituellement, la moitié de la dose standard est administrée avec un repas léger (collation). Les doses supérieures à 2 500 U de lipase/(kg par repas) ou 10 000 U de lipase/(kg par jour) doivent être évitées, car des doses élevées d'enzymes ont été associées au développement d'une colopathie fibrosante. Chez les patients ayant des besoins enzymatiques élevés, l’utilisation de bloqueurs H ou d’inhibiteurs de la pompe à protons peut améliorer l’efficacité enzymatique.

Le traitement diététique comprend un apport calorique et protéique suffisant pour assurer une croissance normale – 30 à 50 % de plus que la normale pour l'âge. L'apport en graisses doit être normal ou augmenté pour augmenter l'apport calorique des aliments; des multivitamines à des doses deux fois supérieures à la normale pour l'âge; un supplément de vitamine E sous forme hydrosoluble; un supplément de sel en période de stress thermique et de transpiration excessive. Les enfants de moins d'un an recevant des antibiotiques à large spectre et les patients présentant des lésions hépatiques et une hémoptysie doivent recevoir une prescription supplémentaire de vitamine K. Les enfants souffrant d'insuffisance pancréatique sévère doivent être nourris avec des préparations à base de protéines hydrolysées contenant des triglycérides à chaîne moyenne plutôt que les préparations habituelles à base de lait de vache modifié. Les polymères de glucose et les triglycérides à chaîne moyenne peuvent être utilisés pour augmenter l'apport calorique. Chez les patients ne parvenant pas à maintenir un état nutritionnel adéquat, l'alimentation entérale par sonde nasogastrique, gastrostomie ou jéjunostomie peut rétablir une croissance normale et stabiliser la fonction pulmonaire. L'utilisation de stimulants de l'appétit et/ou d'androgènes n'a pas démontré son efficacité et est déconseillée.

Un traitement chirurgical peut être indiqué en cas de bronchectasie ou d'atélectasie localisée ne répondant pas au traitement conservateur, de polypes nasaux, de sinusite chronique, de saignements de varices œsophagiennes en cas d'hypertension portale, de maladie de la vésicule biliaire et d'occlusion intestinale due à un volvulus ou à une invagination intestinale ne pouvant être résolue par des moyens conservateurs. La transplantation hépatique est réalisée avec succès chez les patients atteints d'insuffisance hépatique terminale. La transplantation pulmonaire bilatérale à partir d'un cadavre et la transplantation de lobes pulmonaires à partir d'un donneur vivant sont réalisées avec succès chez les patients atteints de cardiopathie pulmonaire sévère.

Soins et prise en charge en fin de vie des patients atteints de mucoviscidose. Le patient et sa famille méritent une discussion confidentielle sur le pronostic et les soins et traitements privilégiés, d'autant plus que les réserves du patient se raréfient. La plupart des patients atteints de mucoviscidose en fin de vie sont à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte et sont responsables de leurs propres choix. Ils doivent donc savoir ce qui reste en réserve et ce qui peut être fait. Il est respectueux envers le patient atteint de mucoviscidose de s'assurer qu'il dispose des informations et de la possibilité de faire des choix de vie, notamment en bénéficiant d'un soutien pour déterminer comment et quand mourir. La transplantation est souvent un sujet de discussion. Lorsqu'ils envisagent une transplantation, les patients doivent peser le pour et le contre d'une vie plus longue grâce à une greffe, par rapport à l'incertitude liée à la greffe et au défi permanent (mais différent) de vivre avec un organe transplanté.

Les patients dont l'état se détériore doivent discuter de la possibilité de décès. Les patients et leurs familles doivent savoir que la mort survient souvent silencieusement, sans symptômes graves. Des soins palliatifs, y compris une sédation adéquate, doivent être proposés si nécessaire pour garantir une mort paisible. Une option consiste à envisager de participer à un essai à court terme de traitement intensif si nécessaire, mais à discuter au préalable des paramètres qui dicteraient la nécessité d'arrêter le traitement et d'accepter la mort.

Quel est le pronostic de la fibrose kystique?

La mucoviscidose et son évolution clinique sont largement déterminées par l'étendue des lésions pulmonaires. Ces lésions sont irréversibles et entraînent une invalidité et, à terme, le décès, généralement dû à une combinaison d'insuffisance respiratoire et de cœur pulmonaire. Le pronostic s'est considérablement amélioré au cours des cinq dernières décennies, en grande partie grâce à un traitement agressif avant l'apparition de lésions pulmonaires irréversibles. L'espérance de vie moyenne aux États-Unis est de 35 ans. Elle est plus longue chez les patients sans insuffisance pancréatique. Le sexe féminin, une colonisation précoce par un Pseudomonas mucoïde, une atteinte pulmonaire dès la présentation, le tabagisme et l'hyperréactivité des voies aériennes sont associés à un pronostic légèrement plus sombre. Le VEMS ajusté selon l'âge et le sexe est le meilleur prédicteur de mortalité.