Arthrite réactive chez les adultes

Les joints de l'arthrite réactive - trouble inflammatoire non purulente « stérile » du système musculo-squelettique, la localisation extra-articulaires infections induites, en particulier appareil génito-urinaire ou gastro-intestinal. Avec la spondylarthrite ankylosante et l'arthrite psoriasique affectant les articulations groupe réactif inclus dans séronégatifs ankylosante, qui est associée à une lésion de la colonne vertébrale ilio-sacrée et des articulations.

Code de la CIM-10

M02 Arthropathie réactive.

Epidémiologie

Les études épidémiologiques de l'arthrite réactionnelle sont limitées, en raison de l'absence de critères diagnostiques unifiés, de la difficulté de tester ce groupe de patients et de la possibilité d'un flot infraclinique d'infections associées à l'arthrite réactionnelle. L'incidence de l'arthrite réactive est de 4,6-5,0 pour 100 000 habitants. Le sommet de leur développement est noté dans la troisième décennie de la vie. Le rapport des hommes aux femmes est de 25: 1 à 6: 1. La forme urinaire est beaucoup plus fréquente chez les hommes, mais post-entérocolite est également fréquente chez les hommes et les femmes.

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Quelles sont les causes de l'arthrite réactive?

Les agents étiologiques sont Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Discuter des propriétés arthritogéniques de certaines souches de Chlamydia pneumoniae et de Chlamydia psittaci. Le rôle étiologique de Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae n'a pas été prouvé dans le développement de l'arthrite réactive.

Le facteur étiologique de la variante génito-urinaire de la maladie est Chlamydia trachomatis. Ce micro-organisme est identifié chez 35-69% des patients atteints d'arthrite réactionnelle. L'infection à Chlamydia est l'une des plus courantes. En Europe, on le retrouve chez environ 30% des personnes sexuellement actives. L'incidence de la chlamydia est trois fois plus élevée que l'incidence de la gonorrhée. Il existe une corrélation évidente entre le niveau d'infection par ce micro-organisme et des signes tels qu'un âge inférieur à 25 ans, un comportement sexuel à risque avec le changement de partenaire, l'utilisation de contraceptifs oraux.

La chlamydia est le facteur étiologique non seulement de l'arthrite réactive, mais aussi du trachome, du lymphogranulome vénérien, de l'ornithose, de la pneumonie interstitielle. Chlamydia trachomatis, la promotion du développement du mode de réalisation des maladies urinaires, a cinq serotypes (D, E, F, G, H, I, K), il est considéré comme un micro-organisme sexuellement transmissible intracellulaire obligatoire. L'infection à chlamydia se produit souvent avec une image clinique effacée, se produit 2-6 fois plus souvent que la gonorrhée, et est souvent activée par une autre infection urinaire ou intestinale.

Chez les hommes, il se manifeste par une urétrite antérieure ou totale rapidement transitoire avec une faible sécrétion muqueuse de l'urètre, des démangeaisons, une dysurie. Épididymite et orchite moins fréquentes, très rarement prostatite Chez les femmes, il y a cervicite, vaginite, zondométrie, salpingite, salpingo-ovarite. L'infection à Chlamydia chez les femmes est caractérisée par une gêne au niveau des organes génitaux externes, une douleur dans le bas de l'abdomen, une décharge mucopurulente du canal cervical, une augmentation du saignement de contact de la membrane muqueuse. Les complications de l'évolution chronique de l'infection à Chlamydia chez les femmes considèrent l'infertilité ou la grossesse extra-utérine. Un nouveau-né né d'une mère infectée par la chlamydia peut développer une conjonctivite à Chlamydia, une pharyngite, une pneumonie ou une sepsie. En outre, ces sérotypes de Chlamydia trachomatis peuvent provoquer une conjonctivite folliculaire, des lésions de la zone anorectale, une périhépatite. Les symptômes génito-urinaires sont également fréquents dans les variantes urogénitales et post-colocolitaires de la maladie et ne dépendent pas des caractéristiques du facteur déclenchant.

Comment se développe l'arthrite réactive?

L'arthrite réactionnelle est accompagnée par la migration de l'agent étiologique des foyers d'infection primaire dans les articulations ou d'autres organes et tissus des micro-organismes par phagocytose par les macrophages et les cellules dendritiques. Dans la membrane synoviale et le LCR, des microorganismes vivants capables de se diviser sont détectés. La persistance des micro-organismes déclencheurs et de leurs antigènes dans les tissus de l'articulation entraîne le développement d'un processus inflammatoire chronique. La participation au développement de l'infection de la maladie trouve sa confirmation dans la détection d'anticorps dirigés contre Chlamydia et les infections intestinales, le développement de l'association ou de l'exacerbation de maladies infectieuses du syndrome articulaire des voies gastro-intestinales et génito-urinaire, ainsi que positifs, mais pas toujours clairement l'effet des antibiotiques dans le traitement de l'arthrite réactive.

L'un des principaux facteurs prédisposants pour le développement de l'arthrite réactive support est considéré comme HLA-B27, qui est détectée dans 50-80% des patients. Sa présence augmente la probabilité d'un variant urogénique de la maladie 50 fois. On croit que la protéine produite par ce gène est impliqué dans les réactions immunitaires cellulaires, il est un récepteur pour les bactéries et contribue à la persistance de l'infection dans le corps, et a également des déterminants antigéniques communs avec les peptides de microbes et les tissus du corps, et la réponse immunitaire résultante est dirigée non seulement contre infectieux agent, mais aussi contre leurs propres tissus. Parmi d'autres facteurs prédisposants sont importants insuffisante réponse conditionnée génétiquement les cellules T CD4 Pas infection, en particulier la production de cytokines, l'élimination insuffisante des microbes et des antigènes provenant de la cavité articulaire (inefficace de invétérée immunitaire), l'exposition précédentes antigènes microbiens et microfracture articulations.

Arthrite réactive: symptômes

Les symptômes communs de l'arthrite réactive comprennent l'apparition aiguë, un nombre limité d'articulations feuilletées inflammation, en particulier des extrémités inférieures, des lésions asymétriques des articulations et le squelette axial, comportant des structures de tendon-ligamentaire de la présence de manifestations extra-articulaires (maladie de la stomatite aphteuse, la kératodermie, tsirtsinarny balanite, l'érythème noueux, l'œil inflammatoire) seronegativnkost de la Fédération de Russie, bien sûr relativement bénigne avec une régression complète de l'inflammation, la possibilité de récidive de la maladie, et dans certains cas, et xp inflammation tions localisées dans les articulations périphériques et de la colonne vertébrale.

Symptômes réactifs de l'arthrite se manifeste après une infection intestinale ou génito-urinaire, alors que la période à partir de laquelle il a commencé avant l'apparition des premiers symptômes est de 3 jours à 1,5-2 mois. Environ 25% des hommes et des femmes ne se concentrent pas sur les premiers symptômes de cette maladie.

La durée des dommages articulaires est caractérisée par l'évolution aiguë et un nombre limité d'articulations touchées. Chez 85% des patients, on observe une mono- et une oligoarthrite. Typique est la nature asymétrique des dommages articulaires. Dans tous les cas, des lésions des articulations des membres inférieurs sont observées, à l'exception des articulations de la hanche. Au tout début de la maladie, une inflammation des articulations du genou, de la cheville et de la pseudo-phalange se développe. Plus tard, les articulations des membres supérieurs et de la colonne vertébrale peuvent se développer. La localisation privilégiée du processus pathologique est l'articulation métatarsophalangienne du pouce, observée dans la moitié des cas. Les lésions des autres articulations métatarsophalangiennes et interphalangiennes des orteils, des articulations tarsiennes, de la cheville et des genoux sont moins fréquentes. Cette maladie développe souvent des dactylites d'un ou de plusieurs orteils, le plus souvent le premier, avec formation de déformations en forme de saucisse, qui sont le résultat de modifications inflammatoires des structures périarticulaires et de l'os périosté.

L'intérêt des articulations tarsiennes et le processus inflammatoire dans l'appareil ligamentaire des pieds conduisent rapidement au développement de pieds plats prononcés («pied gonorrhéique»). La localisation du processus inflammatoire dans les articulations des membres supérieurs avec l'intérêt des articulations interphalangiennes, métacarpophalangiennes et radiocarpiennes est beaucoup moins fréquente. Cependant, le processus stable de cette localisation et, plus encore, la destruction des surfaces articulaires n'est pas observée.

L'un des symptômes caractéristiques de l'arthrite réactive est considéré enthésopathie observée chez tous les quatrième ou cinquième patient. Cette caractéristique est typique de l'ensemble du groupe des spondyloarthrites, mais elle est la plus clairement représentée dans cette maladie. La clinique et l'enthésopathie s'accompagnent de douleurs au cours des mouvements actifs dans la région des entéroses atteintes avec ou sans gonflement local.

Comme les options les plus typiques qu'elle considérait l'aponévrose plantaire (douleur dans la zone de fixation du fascia plantaire à la surface inférieure du calcanéum) bursite Achille, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu orteils, trochanter (douleur dans la région du grand trochanter du fémur à l'enlèvement de la hanche). Enthésopathie donne articulations syndrome de trohanterita clinique simfizita antérieure du thorax en raison zainteresovannosti sterno-costale.

Le tableau clinique présenté des dommages articulaires est typique pour le cours aigu de l'arthrite réactive, il est observé dans les 6 premiers mois de la maladie. évolution chronique en particulier de la maladie, qui dure plus de 12 mois, selon la localisation préférentielle des lésions et les articulations des membres inférieurs et une tendance et une diminution de leur nombre, sacroiliite augmentent la sévérité, la persistance et résistant à la enthésopathies de traitement.

L'apparition des symptômes de la maladie de l'arthrite réactive et la destruction du squelette axial n'a été trouvée dans 50% des patients qui manifestent une douleur dans la jonction sacro-iliaque projection et / ou de la colonne vertébrale inférieure, ce qui limite sa mobilité. La douleur dans la colonne vertébrale s'accompagne d'une raideur matinale et d'un spasme des muscles paravertébraux. Cependant, les changements de rayons X dans le squelette axial ne sont pas typiques, ils ne sont rencontrés que dans 20% des cas.

La sakroïlite unilatérale et bilatérale est retrouvée chez 35 à 45% des patients, la fréquence de sa détection est directement liée à la durée de la maladie. Bien que les lésions bilatérales des articulations sacro-iliaques soient caractéristiques, elles sont souvent observées unilatéralement, surtout aux premiers stades de la maladie. Dans 10-15% des cas, la spondylarthrite du vent est caractérisée par des signes radiographiques sous la forme d'une localisation «sautante» de syndesmophytes asymétriques et d'ossifits paraspinaux.

Kératodermie blennorrhagique - les symptômes cutanés les plus caractéristiques de l'arthrite réactive; il est caractérisé par des éruptions papulosquameuses indolores, plus souvent sur les paumes et les plantes, bien qu'elles puissent être localisées sur le tronc, les parties proximales des extrémités, le cuir chevelu. Histologiquement, ce type de lésion cutanée est indiscernable du psoriasis pustuleux. L'onychodystrophie est caractéristique de l'évolution chronique et comprend l'hyperkératose sous-unguéale, la décoloration des plaques de l'ongle, l'onycholyse et l'onychographie.

Observez d'autres symptômes systémiques de l'arthrite réactive. La fièvre est l'une des manifestations caractéristiques de cette maladie. Parfois, il a un caractère trépidant, ressemblant à un processus septique. Il peut y avoir une anorexie, une diminution du poids du village, une fatigue accrue. L'atteinte cardiaque survient chez environ 6 à 10% des patients, il procède à des symptômes cliniques pauvres, et l'identifier en règle générale, avec l'aide de méthodes instrumentales d'examen. L'ECG est violation conduction auriculo-ventriculaire jusqu'à ce que le développement d'un écart de bloc auriculo-ventriculaire complet du segment ST. Peut-être que le développement de Aortite cardite, valvulita avec la formation de l'insuffisance aortique. Rarement rencontrer la fibrose pulmonaire apicale, une pleurésie adhésif, la glomérulonéphrite avec protéinurie et hématurie microscopique, l'amyloïdose rénale, thrombophlébite des membres inférieurs, la névrite périphérique, et ces changements souvent détectées chez les patients souffrant de maladies chroniques.

La défaite des yeux est retrouvée chez la plupart des patients. La conjonctivite est détectée chez 70 à 75% des patients. Il est considéré comme l'un des premiers signes de l'arthrite réactive et comprend l'urétrite et le syndrome articulaire dans la triade classique de cette maladie. La conjonctivite est unilatérale et bilatérale et peut s'accompagner de douleurs et de brûlures aux yeux, une injection de vaisseaux de la sclère. La conjonctivite, comme l'urétrite, peut survenir avec une image clinique effacée et ne pas durer plus de 1-2 jours.

Mais souvent, il est prolongé et dure de plusieurs jours à plusieurs semaines. L'uvéite antérieure aiguë - une manifestation typique des spondylarthropathies - se rencontre également avec l'arthrite réactive, et plus souvent qu'avec la maladie de Bechterew. En règle générale, l'uvéite antérieure aiguë est unilatérale, elle est associée au porteur HLA-B27 et est considérée comme le reflet d'une évolution récidivante ou chronique de la maladie, entraînant une réduction significative de l'acuité visuelle. Peut-être le développement de la kératite, des ulcères de la cornée et de l'uvéite postérieure.

Classification

Il existe deux entreprises principales de l'arthrite réactive: l'urogénital et l'après-enterocolitique. Pour la forme urogénitale de la maladie, des cas sporadiques de la maladie sont caractéristiques. En revanche, l'arthrite réactionnelle post-tétrolithique est détectée en même temps par plusieurs personnes dans des groupes fermés, des camps de jeunes; il est associé à une mauvaise hygiène. Il n'y a pas de différences significatives dans les manifestations cliniques de ces formes.

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Comment reconnaître l'arthrite réactive?

Pour diagnostiquer la maladie, les critères de classification adoptés lors du IVe Atelier international sur le diagnostic de l'arthrite réactive sont utilisés. Il y a deux grands critères.

1. asymétrie de l'articulation, atteinte de 1-4 articulations et localisation du processus pathologique dans les articulations des membres inférieurs (deux de ces trois signes sont nécessaires);
2. infection cliniquement manifeste du tractus intestinal et génito-urinaire (entérite ou urétrite 1-3 jours - 6 semaines avant le développement de la maladie).

Les petits critères comprennent:

1. confirmation en laboratoire d'une infection urogénitale ou intestinale (détection de Chlamydia trachomatis lors du grattage de l'urètre et du canal cervical ou détection d'entérobactéries dans les fèces);
2. détection d'un agent infectieux dans la membrane synoviale ou le LCR en utilisant une réaction en chaîne par polymérase.

L'arthrite réactive «spécifique» est diagnostiquée s'il y a deux grands critères et les petits critères correspondants, et l'arthrite réactive «possible» - s'il y a deux grands critères sans petit correspondant ou un grand et un petit critère.

Diagnostic en laboratoire de l'arthrite réactionnelle

Pour détecter l'infection à Chlamydia, une réaction d'immunofluorescence directe est utilisée, ce qui est considéré comme une méthode de dépistage. La sensibilité de cette méthode est de 50-90%, en fonction de l'expérience du médecin et du nombre de corps élémentaires dans l'échantillon. En outre, une réaction en chaîne de la polymérase est utilisée, une étude sérologique avec des antisérums spécifiques à l'espèce de trois classes d'immunoglobulines, ainsi qu'une méthode de culture considérée comme la plus spécifique. Si le résultat de la méthode de culture est positif, d'autres études qui indiquent l'infection de l'organisme ne sont pas utilisées. En l'absence d'une méthode de culture, il est nécessaire d'obtenir un résultat positif dans deux réactions quelconques.

D'autres études de laboratoire ont peu de signification diagnostique, bien qu'elles caractérisent l'activité du processus inflammatoire. La CRP est plus adéquate que l'ESR, elle reflète l'activité du processus inflammatoire. Il peut y avoir une leucocytose et une thrombocytose, une anémie modérée. Le diagnostic et la valeur pronostique a le port de HLA-B27. Ce gène prédispose non seulement à la localisation du processus inflammatoire dans le squelette axial, mais est également associé à de nombreuses manifestations systémiques de l'arthrite réactive. L'essai HLA-B27 est utile pour diagnostiquer le stade précoce de la maladie et chez les personnes atteintes du syndrome de Reiter incomplet.

Exemple de formulation du diagnostic

Dans la formulation de diagnostic de l'arthrite réactive, dans chaque cas doit être alloué forme (urogénital, postenterokoliticheskaya) processus dans la nature (primaire, retour); variante du courant (aiguë, prolongée, chronique); lésions caractéristiques cliniques morphologique organes urogénitaux (urétrite, épididymite, prostatite, balanoposthite, cervicite, endométrite, salpingite), organe de la vision (conjonctivite, uvéite antérieure aiguë), le système musculo-squelettique (mono-, oligo-, polyarthrites, sacroiliite, la spondylite, enthésopathie); caractéristiques radiologiques (pour Shteynbrokeru) sacroiliite (ou par Dale Kellgrenu) ankylosante (sindesmofity, paravertébrale ossification, ankylose des articulations intervertébrales), le niveau d'activité et la capacité fonctionnelle de l'appareil locomoteur.

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Traitement de l'arthrite réactive

Le traitement de l'arthrite réactive consiste à concentrer l'assainissement de l'infection dans le tractus uro-génital ou l'intestin, la suppression de l'inflammation dans les articulations et d'autres organes, des mesures de réadaptation. L'antibiothérapie rationnelle comprend l'utilisation de doses optimales de médicaments et leur utilisation prolongée (environ 4 semaines), qui s'explique par la persistance intracellulaire des micro-organismes déclencheurs et la présence de leurs souches résistantes. En temps opportun un traitement antibiotique forme urinogenous maladie articulaire raccourcie attaque de durée et peut prévenir la récurrence de la maladie dans le cas d'urétrite aiguë moins antibiotiques affecte urinogenous lors de l'inflammation chronique des articulations. Il convient de garder à l'esprit que le traitement de l'urétrite non gonococcique chez les patients atteints d'arthrite réactionnelle empêche également la récurrence de l'arthrite. Dans la variante post-colocolitique, les antibiotiques n'affectent pas la durée et le pronostic de la maladie dans son ensemble, ce qui est probablement dû à l'élimination rapide du pathogène. L'effet positif de certains antibiotiques, en particulier la doxycycline, est associé à l'effet sur l'expression des métalloprotéinases matricielles et aux propriétés collagénolytiques.

Le traitement de l'arthrite réactive à Chlamydia implique l'administration de macrolides, de tétracyclines et, dans une moindre mesure, de fluoroquinolones, qui ont une activité relativement faible contre Chlamidia trachomatis.

Doses quotidiennes optimales

• Macrolides: azithromycine 0,5-1,0 g, roxithromycine 0,1 g, limpidité 0,5 g,
• Tétracyclines: doxycycline 0,3 g.
• Fgorhinolony: ciprofloxation 1,5 g, ofloxacine 0,6 g, lomefloxacin 0,8 g, pefloxacin 0,8 g.

Les partenaires sexuels du patient atteints d'arthrite réactive urogénitale (chlamydiale) doivent également suivre un traitement antibiotique de deux semaines, même s'ils ont des résultats négatifs à la recherche d'une chlamydiose. Le traitement de l'arthrite réactive doit être effectué sous contrôle microbiologique. Si le premier cours de thérapie est inefficace, le deuxième cours devrait être effectué avec un médicament antibactérien d'un autre groupe.

Pour supprimer le processus inflammatoire dans les articulations, les enthèses et la colonne vertébrale désignent les AINS, qui sont considérés comme des médicaments de première ligne de traitement. Lorsque la maladie persiste et l'inefficacité des AINS, des glucocorticostéroïdes sont prescrits (prednisolone per os pas plus de 10 mg / jour). Un effet thérapeutique plus prononcé est observé dans l'administration intra-articulaire et péri-articulaire de HA. Possible introduction de HA dans les articulations sacro-iliaques sous contrôle de CT. Avec l'évolution prolongée et chronique de la maladie, il est conseillé de prescrire le HDL et surtout la sulfasalazine à raison de 2,0 g / jour, ce qui donne un résultat positif dans 62% des cas avec une demi-année de traitement. Si la sulfasalazine est inefficace, le méthotrexate est recommandé, le traitement commençant à 7,5 mg / semaine et augmentant progressivement la dose à 15-20 mg / semaine.

Récemment, avec résistant aux variantes thérapeutiques de l'arthrite réactive, utiliser des manteaux de TNF-α infliximab. Les agents biologiques contribuent à la résolution non seulement de l'arthrite réactive des articulations périphériques et de la spondylite, mais aussi de l'enthésite, de la dactylite et de l'uvéite antérieure aiguë.

Quel est le pronostic de l'arthrite réactionnelle?

L'arthrite réactive avec read propice chez la grande majorité des patients. Dans 35% des cas, sa durée n'excède pas 6 mois, la rechute de la maladie n'est pas observée plus tard. Un autre 35% des patients ont un parcours récurrent, et la rechute de la maladie ne peut se manifester que par un syndrome articulaire, une enthésite ou, rarement, par des manifestations systémiques. Environ 25% des patients atteints d'arthrite réactionnelle ont une évolution principalement chronique de la maladie avec une progression lente.

Dans d'autres cas, l'évolution sévère de la maladie a été observée pendant de nombreuses années avec le développement d'un processus destructeur dans les articulations ou la spondylarthrite ankylosante, qui est difficile à distinguer d'une AS idiopathique. Les facteurs de risque pour un mauvais pronostic et les maladies chroniques possibles considérées comme une faible efficacité des AINS, une inflammation des articulations de la hanche, ce qui limite la mobilité de la colonne vertébrale, intestiniform defiguratsiyu orteils, oligoarthrites, début avant 16 ans, une forte activité de laboratoire pendant trois mois n plus, ainsi que le sexe masculin, présence de manifestations extra-articulaires, portage de HLA-B27, forme urogénique de la maladie. Les caractéristiques individuelles des micro-organismes déclencheurs, apparemment, jouent un rôle déterminant dans l'évolution de la maladie. La plupart rarement observées cours récidivante dans les maladies telles que Yersinia (5%), la plupart (25%) salmonellozny et plus souvent (68%), l'arthrite réactive induite par l'infection à chlamydia.