Péricardiotomie

La dissection chirurgicale, c'est-à-dire l'ouverture de la membrane fibreuse entourant le cœur - le péricarde, est définie comme une péricardiotomie, qui permet d'accéder au cœur lors d'interventions chirurgicales.

Indications pour la procédure

En chirurgie cardiaque, l'accès au cœur par l'ouverture du péricarde et de la cavité péricardique hermétique (un espace en forme de fente entre l'épicarde et le péricarde) est nécessaire:

• en cas de lésion du myocarde et du système de conduction cardiaque, quelle qu’en soit l’étiologie;
• s'il est nécessaire de corriger des anomalies anatomiques du cœur, par exemple un défaut du septum interventriculaire (son hypertrophie ou sa non-fermeture), des défauts aortiques, des anomalies des valves auriculo-ventriculaires, etc.
• lors d'une thoracotomie de réanimation (ouverture du thorax) - lorsqu'il y a compression du poumon derrière le cœur;
• en présence d'un bombement du myocarde - anévrisme cardiaque;
• pour réaliser un pontage aortocoronarien;
• si l’ablation de tumeurs cardiaques bénignes est nécessaire;
• en cas de prolapsus sévère et de sténose sévère de la valve mitrale ou tricuspide, nécessitant leur reconstruction ou leur remplacement;
• en raison d'une inflammation du péricarde – péricardite, principalement purulente, constrictive et adhésive (avec formation d'adhérences entre le péricarde et l'épicarde).

Dans les lésions cardiaques aiguës, en particulier les lésions thoraco-abdominales combinées, une péricardiotomie urgente peut être réalisée à des fins diagnostiques: sous la forme d'une fenêtre péricardique - transdiaphragmatique ou sous-xiphoïdienne - sous le processus xiphoïde (processus xiphoideus) du sternum. [ 1 ]

De plus, l'indication de cette intervention chirurgicale peut être un excès de liquide dans le péricarde cardiaque (hydropéricarde) ou une accumulation de sang ( hémopéricarde ). Cependant, pour décomprimer le péricarde et éliminer l'épanchement péricardique par aspiration, une ponction est généralement pratiquée, c'est-à-dire une péricardiocentèse.

Préparation

En substance, la préparation ne concerne pas la péricardiotomie, mais une opération spécifique (selon le diagnostic), qui nécessite l'accès au cœur, et les patients y sont préparés à l'avance (à l'exclusion des cas aigus et d'urgence).

Les patients hospitalisés subissent des analyses de sang (cliniques, biochimiques, coagulogramme) et d'urine (générales), et subissent également un examen cardiaque, qui comprend: électrocardiographie (ECG); échographie du cœur - échocardiographie; IRM des organes médiastinaux; radiographie ou échographie des vaisseaux sanguins du cœur. [ 2 ]

10 à 12 heures avant l'opération, l'alimentation est interrompue; seule l'eau est autorisée. L'intervention nécessite une anesthésie générale; le patient doit donc consulter un anesthésiste afin de déterminer le médicament analgésique le plus adapté et son mode d'emploi, ainsi qu'une sédation préliminaire. Le matin de l'opération, le patient est nettoyé des intestins par lavement, puis une douche est prise. [ 3 ]

Si le patient a des antécédents de thrombophlébite ou de varices, les tibias sont bandés avec un bandage élastique.

Technique péricardiotomies

Plusieurs techniques sont utilisées pour disséquer le sac péricardique. Ainsi, lors d'une péricardiotomie antérieure en chirurgie cardiaque, une dissection verticale du sternum est d'abord réalisée (sternotomie médiane), puis la face antérieure du péricarde est disséquée à l'endroit où la plèvre pariétale rejoint le médiastin.

Lors d'une péricardiotomie sous-sternale, le chirurgien cardiaque incise la peau et le tissu sous-cutané verticalement au-dessus de l'appendice xiphoïde. L'incision est pratiquée sous le plancher thoracique, au-dessus de la partie supérieure du dôme du septum diaphragmatique, entre les cavités thoracique et abdominale. Selon l'objectif de l'intervention, l'appendice xiphoïde peut être excisé. [ 4 ]

Une péricardiotomie verticale droite est réalisée vers le bas du côté droit, parallèlement au point où le péricarde chevauche le diaphragme, vers la veine cave inférieure.

La technique de péricardiotomie sous-xiphoïdienne consiste à pratiquer une incision verticale (5 à 8 cm) à partir de l'extrémité distale du sternum. L'apophyse xiphoïde est ensuite soulevée, saisie à l'aide d'une pince, puis l'attache du diaphragme au sternum et sa partie antérieure sont disséquées et rétractées. Le péricarde est ainsi visualisé et le chirurgien y pratique une incision verticale. [ 5 ]

L'ouverture du sac péricardique lors de la péricardiotomie transdiaphragmatique est précédée de manipulations telles qu'une incision verticale le long de la ligne médiane de la partie tendineuse du diaphragme et son déplacement vers le bas, ainsi que la séparation du péricarde de la plèvre. [ 6 ]

La péricardiotomie extrapleurale (selon Mintz) est réalisée sur la face antérieure du péricarde, avec la pose de sutures de fixation et une incision entre les sutures. L'accès au péricarde se fait par dissection longitudinale à partir du processus xiphoïde, le long du bord supérieur du muscle oblique abdominal, le long du bord inférieur du cartilage de la 7e côte (avec résection partielle), dissection du périchondre et séparation de la partie costale du diaphragme au niveau de son point d'attache.

Contre-indications à la procédure

Les interventions chirurgicales sont contre-indiquées dans les cas suivants:

• maladies infectieuses aiguës ou exacerbation d’infections chroniques (y compris bronchiques et pulmonaires);
• état fiévreux;
• allergies au stade aigu;
• anémie sévère;
• saignement;
• troubles mentaux graves.

Conséquences après la procédure

Les conséquences possibles après une péricardiotomie peuvent se manifester par la formation d'un épanchement pleural et d'un épanchement dans la cavité péricardique; une tamponnade péricardique; l'apparition d'adhérences intrapéricardiques, qui affectent négativement le fonctionnement du cœur et la circulation coronaire. [ 7 ]

Les chirurgiens observent également l'apparition d'un syndrome post-péricardiotomie, causé par une réaction immunitaire à une lésion du péricarde ou du myocarde. Ce syndrome se manifeste par de la fièvre, des douleurs thoraciques, des vomissements, une hypertrophie du foie, une hypotension et une tachycardie. Il peut parfois évoluer vers une tamponnade cardiaque.

Complications après la procédure

Les complications de la péricardiotomie dépendent du but et du résultat de l'intervention. Dans la plupart des cas, elles sont associées à des douleurs thoraciques, une infection, un saignement, une altération de la fonction pulmonaire due au développement d'une atélectasie, et une accumulation de sang (hémothorax) ou d'air (pneumothorax) dans la cavité pleurale. Le développement d'une péricardite postopératoire est également possible.

De plus, certains patients présentent une mauvaise cicatrisation du sternum sectionné.[ 8 ]

Soins après la procédure

Les soins et la rééducation après une intervention chirurgicale, dont une péricardiotomie, consistent à traiter la plaie thoracique avec des antiseptiques afin de prévenir son infection, responsable d'hyperémie, de gonflement, d'une douleur accrue et d'écoulements sanguins. Si de tels symptômes apparaissent, un traitement antibiotique est prescrit.

La mesure quotidienne de la température corporelle est obligatoire. En cas de douleur, le médecin prescrit des analgésiques. [ 9 ]

Vous pouvez prendre une douche au plus tôt dix jours après l'opération. L'activité physique après une opération du cœur et des vaisseaux coronaires doit être dosée et adaptée à l'état de santé des patients; un physiothérapeute leur recommande des soins personnalisés.

Il est recommandé de suivre un régime après l'opération.

Après une sternotomie, le sternum guérit différemment chez chaque patient – de deux à quatre mois, et pendant cette période, vous devez éviter de mettre du stress sur la poitrine, notamment de soulever des objets lourds (maximum 2-3 kg), de conduire ou de nager.