La ponction du péricarde, la péricardiocentèse: les méthodes de l'exécution, les complications

La cardiochirurgie est un domaine de la médecine qui vous permet de réguler le travail du cœur par la chirurgie. Dans son arsenal, il y a beaucoup d'opérations différentes sur le cœur. Certains d'entre eux sont considérés comme très traumatisants et sont menés à des fins thérapeutiques sur des indicateurs aigus. Mais il existe également des types d'opérations cardiaques telles que la ponction du péricarde, qui ne nécessite pas l'ouverture du sternum et la pénétration dans la cavité cardiaque. Cette mini-opération plutôt informative peut être réalisée à la fois à des fins médicales et diagnostiques. Et, malgré toute la simplicité apparente de l'exécution, peut même sauver la vie d'une personne.

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Indications pour la procédure

La ponction du péricarde (péricardiocentèse) est une opération dont l'essentiel est d'enlever l'exsudat du péricarde. Il faut comprendre qu'un peu de liquide est constamment dans la cavité péricardique, mais c'est un phénomène physiologiquement conditionné qui n'a pas d'effet négatif sur le cœur. Des problèmes surviennent si le liquide est recruté plus que d'habitude.

L'opération de pompage du liquide du sac péricardique est réalisée uniquement si des études diagnostiques préliminaires confirment la présence d'un épanchement. La présence d'une grande quantité d'exsudat peut être observée dans le processus inflammatoire dans le péricarde (péricardite), qui à son tour peut être exsudative ou purulente si une infection bactérienne est attachée. Avec un tel type de pathologie comme l'hémopéricarde, il y a une quantité importante de cellules sanguines dans l'exsudat et le liquide pompé a une couleur rouge.

Mais la péricardite ne se pose pas non plus d'elle-même. Un épanchement à la cavité péricardique peut provoquer à la fois des pathologies cardiaques, par exemple, un infarctus du myocarde, et des maladies non associées au système cardiovasculaire. Ces maladies comprennent: l'insuffisance rénale, la polyarthrite rhumatoïde, la tuberculose, la collagénose, l'urémie. Une situation similaire observe parfois les médecins dans les pathologies auto-immunes et oncologiques. De plus, la présence d'exsudat purulent dans le péricarde peut être associée à la présence dans le corps d'une infection bactérienne.

Certains lecteurs peuvent avoir une question juste, pourquoi pomper le liquide du péricarde, si sa présence est considérée comme un phénomène physiologiquement conditionné? Une petite quantité de liquide ne peut pas interférer avec le travail du cœur, mais si son volume augmente rapidement, créant une pression sur l'organe vital, il devient plus difficile pour lui de faire face à ses fonctions, en développant une tamponnade cardiaque.

La tamponnade cardiaque se réfère à l'état de choc cardiogénique qui se produit si la pression dans la cavité péricardique devient supérieure à la pression sanguine dans l'oreillette droite, et pendant la diastole et dans le ventricule. Le coeur est pressé et devient incapable de fournir une décharge adéquate de sang. Cela conduit à une violation marquée de la circulation sanguine.

Si l'épanchement dans le péricarde se forme lentement, alors une grande quantité d'exsudat s'accumule graduellement dans le péricarde, ce qui peut à nouveau provoquer une tamponnade cardiaque. Dans ce cas, une compression excessive du cœur avec un volume important de liquide peut entraîner une diminution critique du débit sanguin, ce qui nécessite une intervention immédiate pour sauver la vie du patient.

Dans tous les cas décrits ci-dessus, une ponction péricardique est réalisée pour prévenir (planifier) ou traiter (tamponner) les tamponnages cardiaques. Mais cette procédure a une valeur diagnostique élevée, de sorte qu'il peut être nommé pour identifier la nature de l'exsudat en cas de suspicion de péricardite, qui, comme nous le savons déjà, peut avoir diverses formes.

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Préparation

Peu importe à quel point la procédure de pompage du liquide de la cavité péricardique semblait facile, elle ne peut être effectuée qu'après un examen diagnostique sérieux du cœur, y compris:

• Examen physique d'un cardiologue (examen de l'anamnèse et des plaintes du patient, écoute des sons et des bruits dans le cœur, tapotement de ses limites, mesure de la pression artérielle et du pouls).
• La livraison d'un test sanguin, ce qui vous permet d'identifier le processus inflammatoire dans le corps et de déterminer les indicateurs de la coagulabilité du sang.
• Effectuer une électrocardiographie. Lorsque perturbé épanchement péricardique sera vu dans l'électrocardiogramme certains changements: les symptômes de la tachycardie sinusale, les variations de la hauteur de la R de la dent, ce qui indique le déplacement du coeur à l'intérieur du péricarde, une faible tension en raison de la réduction du courant électrique après être passé à travers le liquide accumulé dans le péricarde, ou de la plèvre.
• En outre, la pression veineuse centrale peut être mesurée, ce qui augmente avec une péricardite avec un grand épanchement.
• Attribution d'une radiographie thoracique. Sur le film radiographique, la silhouette élargie du cœur, ayant des formes arrondies et une veine cave caudale élargie, sera clairement visible.
• Echocardiographie. Elle est réalisée la veille de l'intervention et permet de clarifier la cause de l'épanchement altéré, par exemple la présence d'un néoplasme malin ou une rupture de la paroi atriale gauche.

Seulement après un diagnostic confirmé de péricardite ou l'accumulation révélée de liquide dans la cavité péricardique, est nommé une chirurgie d'urgence ou élective sur la clôture du fluide du péricarde en vue de faciliter l'étude, ou le cœur. Les résultats des études instrumentales permettent au médecin de tracer les points attendus de la ponction péricardique et de déterminer les méthodes réelles d'exécution de l'opération.

Lors de l'examen physique et la communication avec un médecin, il est nécessaire de lui parler de tous les médicaments, en particulier ceux qui sont capables de réduire la coagulation du sang (aspirine et autres anticoagulants, des médicaments anti-inflammatoires). Habituellement, une semaine avant l'opération, les médecins sont interdits de prendre de tels médicaments.

Au diabète il est nécessaire de consulter nécessairement à l'occasion de l'accueil des agents médicinaux sugarosnizhajushchih avant la tenue de la ponction du péricarde.

Il s'agit de médicaments, maintenant parlons de nutrition. L'opération doit être effectuée à jeun, donc l'utilisation de nourriture et même d'eau devra être limitée à l'avance, ce que le médecin avertira au stade de la préparation à la chirurgie.

Même avant le début de l'opération, le personnel médical doit préparer tous les médicaments nécessaires utilisés pendant cette procédure:

• antiseptiques pour le traitement de la peau dans la zone de ponction (iode, chlorhexidine, alcool),
• antibiotiques pour l'insertion dans la cavité péricardique après l'élimination de l'exsudat purulent (avec péricardite purulente),
• anesthésiques pour anesthésie locale par injection (habituellement, lidocaïne 1-2% ou novocaïne 0,5%),
• sédatifs pour l'administration intraveineuse (fentanyl, midazolam, etc.).

La ponction du péricarde est réalisée dans une pièce spécialement équipée (salle d'opération, salle de manipulation), qui doit être équipée de tous les outils et matériaux nécessaires:

• Spécialement table préparée sur laquelle on peut trouver tous les médicaments nécessaires, scalpel, fils chirurgicaux, des seringues avec des aiguilles pour l'introduction de l'anesthésie et péricardiocentèse (seringue de 20 cc avec une aiguille dans le 10 à 15 cm de longueur environ 1,5 mm et diamètre).
• Fournitures stériles propres: serviettes, serviettes de table, écouvillons de gaze, gants, peignoirs de bain.
• Expander, pinces stériles, tube pour l'exsudation (avec un grand volume de liquide, si elle sera retirée naturellement), un sac de drainage avec des adaptateurs, un grand cathéter, un conducteur fait sous la forme d'une lettre "J".
• Équipement spécial pour surveiller l'état du patient (électrocardiomonitor).

Au bureau, tout doit être préparé pour une réanimation d'urgence, mais l'opération est réalisée sur le cœur et les complications sont toujours possibles.

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Technique ponction du péricarde

Une fois la partie préparatoire de la procédure terminée, passez directement à l'opération. Le patient est situé sur la table d'opération inclinée sur le dos, c.-à-d. La partie supérieure de son corps est élevée de 30 à 35 degrés par rapport à l'avion. Ceci est nécessaire pour s'assurer que le fluide accumulé pendant la manipulation était dans la partie inférieure de la cavité du sac péricardique. La ponction du péricarde peut être effectuée et en position assise, mais elle est moins pratique.

Si le patient est visiblement nerveux, on lui administre des sédatifs, le plus souvent par un cathéter veineux. La chose est que l'opération est réalisée sous anesthésie locale, et la personne est consciente tout ce temps, ce qui signifie qu'elle peut voir ce qui lui arrive et réagir de manière inadéquate.

En outre, la peau est désinfectée dans la zone de la ponction (la partie inférieure du thorax et les côtes du côté gauche) avec un antiseptique. Le reste du corps est recouvert de linge propre. Le lieu d'introduction de l'aiguille (peau et couche sous-cutanée) est coupé avec une anesthésie.

L'opération peut être réalisée de plusieurs manières. Ils diffèrent par le lieu d'insertion de l'aiguille et son mouvement jusqu'à atteindre la paroi péricardique. Par exemple, selon la méthode de Pirogov-Karavaev, l'aiguille est insérée dans la région des 4 espaces intercostaux du côté gauche. Les points de ponction du péricarde sont situés à 2 cm latéralement du sternum.

Par le procédé Delorme - Mignon ponction doit être situé sur le bord gauche du sternum entre la nervure 5 et 6, et le point de ponction péricardique par le procédé Shaposhnikova près du bord droit du sternum entre 3 et 4 bord.

Les plus communs en raison de leur faible traumatisme sont les méthodes de Larry et Marfan. En les utilisant, le risque de lésion de la plèvre, du coeur, des poumons ou de l'estomac est minime.

Par Larry ponction péricardique  moyens de perforation de la peau près de la pointe du sternum de la main gauche à l'endroit où celui - ci la VII de cartilage de nervure adjacente (partie inférieure de l'appendice xiphoïde). Premièrement, l'aiguille de ponction est insérée perpendiculairement à la surface du corps de 1,5 à 2 cm, puis elle change brusquement de direction et va parallèlement au plan dans lequel se trouve le patient. Après 2-4 cm, il repose contre la paroi péricardique, dont la ponction est effectuée avec un effort notable.

De plus, il y a une sensation de mouvement de l'aiguille dans le vide (la résistance est pratiquement absente). Cela signifie qu'il a pénétré dans la cavité péricardique. En tirant le piston de la seringue sur vous, vous pouvez voir le liquide pénétrer dans la seringue. Pour un prélèvement diagnostique de l'exsudat ou le pompage d'une petite quantité de liquide, une seringue de 10-20 cc suffit.

La ponction doit être faite très lentement. Le mouvement de l'aiguille à l'intérieur du corps s'accompagne de l'injection d'un anesthésique tous les 1-2 mm. Lorsque l'aiguille de la seringue a atteint la cavité péricardique, une petite dose d'anesthésique est injectée en plus, puis procéder à l'aspiration (pompage de l'exsudat).

Le mouvement de l'aiguille est surveillé sur le moniteur au moyen d'une électrode spéciale qui lui est attachée. Cependant, les médecins préfèrent s'appuyer sur leurs sentiments et leur expérience, car le passage de l'aiguille à travers le mur péricardique ne passe pas inaperçu.

S'il y a une secousse rythmique de la seringue, l'aiguille peut reposer sur le cœur. Dans ce cas, il est légèrement rétracté et pousse la seringue plus près du sternum. Après cela, vous pouvez procéder en toute sécurité pour retirer l'épanchement du sac péricardique.

Si la ponction péricardique réalisée à des fins médicales pour péricardite purulente suspects, après l'évacuation traitée épanchement péricardique antiseptique en une quantité ne dépassant pas la quantité de liquide évacuée et l'oxygène est injecté dans, et un antibiotique efficace.

La ponction du péricarde en ambulance peut être réalisée dans des conditions où une grande quantité d'exsudat présente un danger pour la vie du patient. Une seringue est indispensable ici. Après le retrait de l'aiguille du corps, un conducteur est laissé dans celle-ci, un détendeur est inséré dans le trou d'injection et un cathéter avec des pinces est inséré le long du conducteur, auquel le système de drainage se joint. Grâce à cette conception, le liquide est ensuite retiré de la cavité péricardique.

Le cathéter est étroitement attaché au corps du patient à la fin de l'opération et est laissé pendant une certaine période pendant laquelle le patient sera dans un établissement médical sous la supervision d'un médecin. Si le liquide est pompé par une seringue, puis à la fin de la procédure, après avoir retiré l'aiguille du corps, le site de ponction est brièvement pressé et collé avec de la colle médicale.

La ponction du péricarde selon Marfan est  réalisée de manière similaire. Seule l'aiguille pour péricardiocentèse est insérée obliquement sous la pointe du processus xiphoïde et se déplace dans la direction du sternum postérieur. Lorsque l'aiguille bute contre la feuille péricardique, la seringue est légèrement retirée de la peau et transpercée par la paroi de l'organe.

La durée de la procédure pour drainer le liquide du sac péricardique peut varier de 20 minutes à 1 heure. L'exsudat est versé un peu, donnant au cœur l'occasion de s'habituer aux changements de pression à l'extérieur et à l'intérieur. La profondeur de pénétration dépend dans une large mesure de la constitution du patient. Pour les personnes minces, ce chiffre varie entre 5-7 cm, en fonction de l'épaisseur de la couche de graisse sous-cutanée peut atteindre 9-12 cm.

Contre-indications à la procédure

Malgré le fait que la ponction du péricarde est grave et dans une certaine mesure une opération dangereuse, elle est réalisée à tout âge. La période du nouveau-né n'est pas une exception, s'il n'y a pas d'autre moyen de rétablir le flux sanguin coronarien chez un bébé dont le péricarde accumule du liquide.

Les restrictions d'âge n'ont aucune opération. En ce qui concerne les restrictions de santé, il n'y a pas de contre-indications absolues. Si possible, essayez d'éviter une telle chirurgie avec une coagulabilité sanguine médiocre (coagulopathie), une dissection aortique centrale et une numération plaquettaire basse. Cependant, s'il existe un risque d'altération grave de la circulation sanguine, les médecins recourent toujours à un traitement par ponction.

La ponction du péricarde n'est pas pratiquée si la maladie n'est pas accompagnée d'un épanchement important ou d'un remplissage rapide du péricarde avec exsudat sécrété. Vous ne pouvez pas effectuer une ponction dans le cas où, après la procédure, il existe un risque élevé de tamponnade cardiaque.

Certaines situations nécessitent des précautions particulières lors d'une crevaison. Très soigneusement réalisée l'excrétion bactérienne du fluide de la cavité péricardique avec péricardite purulente, avec épanchement pathologies associées au cancer du hémopéricarde de traitement, le développement à la suite de blessures ou de blessures de la poitrine et le cœur. Les complications possibles au cours de la chirurgie et chez les patients présentant une thrombopénie (en raison de la faible concentration du sang est mauvais plis de plaquettes, ce qui peut provoquer des saignements lors des interventions chirurgicales), ainsi que ceux qui sont sur le témoignage peu de temps avant que l'opération a pris anticoagulation (médicaments amincissement sang et ralentir sa coagulation).

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Conséquences après la procédure

La ponction du péricarde est une procédure cardiochirurgicale qui, comme toute autre opération sur le cœur, comporte certains risques. Le manque de professionnalisme du chirurgien, l'ignorance de la technique chirurgicale, la violation de la stérilité des instruments utilisés peuvent perturber le travail non seulement du cœur, mais aussi des poumons, de la plèvre, du foie et de l'estomac.

Parce que toutes les manipulations sont effectuées à l'aide d'une aiguille qui est dans son mouvement peut endommager les organes voisins, il est important non seulement soin du chirurgien, mais aussi la connaissance de la façon dont l'aiguille est libre d'entrer dans la cavité péricardique. Pourtant, l'opération est effectuée presque aveuglément. La seule possibilité de surveiller la situation reste la surveillance à l'aide d'ECG et d'appareils à ultrasons.

Le médecin devrait essayer non seulement de suivre strictement la technique, mais aussi d'afficher une précision incroyable. Essayer de forcer à travers le mur péricardique, vous pouvez en faire trop et reposer l'aiguille dans la coque du cœur, l'endommager. Cela ne peut pas être autorisé. Sentant le pouls du cœur à travers les secousses de la seringue, vous devez immédiatement prendre l'aiguille en arrière, en la plaçant légèrement obliquement dans la cavité avec exsudat.

Avant l'opération, un examen approfondi des limites du cœur et de son travail est obligatoire. La ponction doit être faite à l'endroit où il y a une grande accumulation d'exsudat, avec aspiration, le reste du liquide intracavitaire sera serré.

Approche importante et responsable du choix de la méthode de péricarde de ponction. La méthode de Larrey, mais il est préférable dans la plupart des cas, mais dans une certaine déformation de la poitrine, du foie beaucoup plus élargie, péricardite enkystées devrait penser à d'autres moyens de ponction du péricarde, qui n'avoir des conséquences désagréables sous la forme de destruction des organes vitaux ou l'élimination incomplète de l'aiguille fluide .

Si l'opération est effectuée conformément à toutes les exigences d'un chirurgien expérimenté, la seule conséquence de cette procédure sera la normalisation du travail du cœur en raison de la réduction de la pression sur le liquide péricardique et la possibilité d'un traitement plus efficace de la pathologie existante.

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Complications après la procédure

En principe, toutes les complications possibles qui se développent dans les jours qui suivent l'intervention ont leur origine même pendant la procédure. Par exemple, une lésion du myocarde cardiaque ou de grandes artères coronaires peut entraîner un arrêt cardiaque, ce qui nécessite une intervention urgente des réanimateurs et un traitement approprié à l'avenir.

Le plus souvent, la chambre du ventricule droit est endommagée par l'aiguille, ce qui peut provoquer, sinon un arrêt cardiaque, des arythmies ventriculaires. Violation du rythme cardiaque peut se produire pendant le mouvement du conducteur, qui sera reflétée sur le moniteur cardiaque. Dans ce cas, les médecins traitent de l'arythmie auriculaire, ce qui nécessite une stabilisation immédiate de la maladie (par exemple, l'administration de médicaments antiarythmiques).

Une aiguille pointue dans les mains imprudentes le long de la trajectoire du mouvement peut endommager la plèvre ou les poumons, déclenchant ainsi un pneumothorax. Maintenant, l'accumulation de liquide peut être observée dans la cavité pleurale, ce qui nécessitera des mesures de drainage identiques (pompage de liquide) dans cette zone.

Parfois, lors du pompage du liquide, sa couleur est rouge. Il peut s'agir à la fois d'exsudat avec hémopéricarde et de sang à la suite d'une lésion de l'aiguille des vaisseaux épicardiques. Il est très important de déterminer la nature du liquide pompé dès que possible. En cas de lésion vasculaire, le sang dans l'exsudat se replie rapidement lorsqu'il est placé dans une vaisselle propre, tandis que les exsudats hémorragiques perdent cette capacité même dans la cavité péricardique.

D'autres organes vitaux peuvent également subir une pénétration d'aiguille: le foie, l'estomac et d'autres organes abdominaux, complication très dangereuse pouvant entraîner des saignements internes ou une péritonite, nécessitant des mesures urgentes pour sauver la vie du patient.

Peut-être pas si dangereux, mais toujours pour conséquence désagréable après la procédure, la ponction du péricarde est une infection de la plaie ou une infection de pénétrer dans la cavité du péricarde qui mène au développement des processus inflammatoires dans le corps, et peut parfois même causer un empoisonnement du sang.

Évitez les complications possibles peuvent être, si nous respectons strictement la technique de ponction du traitement (ou diagnostic), pour effectuer tous les tests de diagnostic nécessaires, d'agir fermement mais doucement, sans hâte, agitation et des mouvements brusques de se conformer aux exigences de la stérilité absolue au cours de l'opération.

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Soins après la procédure

Même si, à première vue, il semble que l'opération ait été menée avec succès, il est impossible d'exclure la possibilité de dommages cachés, qui par la suite rappelleront de gros ennuis, tant pour le patient que pour le médecin qui a réalisé l'intervention chirurgicale. Afin d'exclure de telles situations, ainsi que si nécessaire, à temps pour fournir des soins d'urgence au patient, après la procédure, un examen aux rayons X est obligatoire.

Dans un établissement médical, le patient peut rester plusieurs jours ou même plusieurs semaines après la procédure. S'il s'agissait d'une procédure de diagnostic sans complication, le patient peut quitter l'hôpital le jour suivant.

En cas de complications, ainsi que lors de l'installation d'un cathéter qui drainera le liquide même après l'opération, le patient ne sera déchargé qu'après que son état s'est stabilisé et le besoin de drainage disparaît. Et même dans ce cas, les médecins expérimentés préfèrent être réassurés en effectuant un ECG supplémentaire, une tomographie par ordinateur ou une IRM. La tomographie par conduction est également indicative pour révéler des néoplasmes sur les parois péricardiques et évaluer l'épaisseur de ses parois.

Pendant la récupération péricardiocentèse après que le patient est sous la supervision du personnel médical médecin et junior traitant, qui mesurent régulièrement le pouls, la tension artérielle, suivant les caractéristiques de la respiration du patient à temps pour détecter d'éventuelles anomalies non détectées par les rayons X.

Et même après que le patient quitte la clinique, à l'insistance du médecin traitant, il doit respecter certaines mesures préventives empêchant les complications. Nous parlons de la révision du régime et du régime, du rejet des mauvaises habitudes, du développement de la capacité à répondre rationnellement aux situations stressantes.

Si la ponction du péricarde a des buts thérapeutiques, le patient peut rester dans la clinique jusqu'à la fin de toutes les procédures médicales qui peuvent être effectuées seulement dans un hôpital. La réalisation d'une mini-opération à des fins de diagnostic donnera au médecin la direction d'un traitement ultérieur du patient, qui peut être effectué à la fois à l'hôpital et à la maison, en fonction du diagnostic et de l'état du patient.