Ponction péricardique, péricardiocentèse: techniques, complications

La chirurgie cardiaque est une discipline médicale qui permet de réguler le fonctionnement du cœur par des interventions chirurgicales. Elle propose de nombreuses interventions. Certaines sont considérées comme traumatisantes et sont pratiquées à des fins thérapeutiques en cas d'urgence. Il existe également des interventions comme la ponction péricardique, qui ne nécessitent pas l'ouverture du sternum ni la pénétration dans la cavité cardiaque. Cette mini-intervention, très instructive, peut être réalisée à des fins thérapeutiques et diagnostiques. Malgré son apparente simplicité d'exécution, elle peut même sauver une vie.

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Indications pour la procédure

La péricardiocentèse est une intervention qui consiste à retirer l'exsudat du péricarde. Il est important de comprendre qu'une certaine quantité de liquide est constamment présente dans la cavité péricardique, mais qu'il s'agit d'un phénomène physiologique qui n'a pas d'effet négatif sur le cœur. Des problèmes surviennent si l'accumulation de liquide est plus importante que d'habitude.

L'opération de pompage du liquide du sac péricardique n'est réalisée que si des examens diagnostiques préliminaires confirment la présence d'un épanchement. La présence d'un exsudat important peut être observée lors d'une inflammation du péricarde (péricardite), qui peut être exsudative ou purulente en cas d'infection bactérienne. Dans une pathologie comme l'hémopéricarde, l'exsudat contient un nombre important de globules rouges et le liquide pompé est rouge.

Mais la péricardite ne survient pas spontanément. Un épanchement dans la cavité péricardique peut être provoqué par des pathologies cardiaques, comme l'infarctus du myocarde, ou par des maladies non liées au système cardiovasculaire. Parmi ces pathologies figurent l'insuffisance rénale, la polyarthrite rhumatoïde, la tuberculose, la collagénose et l'urémie. Les médecins observent parfois une situation similaire dans les pathologies auto-immunes et oncologiques. De plus, la présence d'exsudat purulent dans le péricarde peut être associée à une infection bactérienne.

Certains lecteurs pourraient se poser une question pertinente: pourquoi pomper du liquide du péricarde si sa présence est considérée comme un phénomène physiologique? Une petite quantité de liquide ne peut perturber le fonctionnement du cœur, mais si son volume augmente rapidement, créant une pression sur l'organe vital, celui-ci a plus de mal à assurer ses fonctions, et une tamponnade cardiaque se développe.

La tamponnade cardiaque est un état de choc cardiogénique qui survient lorsque la pression dans la cavité péricardique devient supérieure à la pression artérielle dans l'oreillette droite et, pendant la diastole, dans le ventricule. Le cœur est comprimé et ne peut plus assurer un débit sanguin adéquat. Cela entraîne une altération circulatoire notable.

Si l'épanchement péricardique se développe lentement, une quantité importante d'exsudat s'accumule progressivement dans le sac péricardique, ce qui peut à son tour provoquer une tamponnade cardiaque. Dans ce cas, la compression excessive du cœur par un volume important de liquide peut entraîner une diminution critique du débit sanguin, nécessitant une intervention immédiate pour sauver la vie du patient.

Dans tous les cas mentionnés ci-dessus, la ponction péricardique est réalisée pour prévenir (planifiée) ou traiter (en urgence) une tamponnade cardiaque. Cette intervention a également une grande valeur diagnostique: elle peut être prescrite pour identifier la nature de l'exsudat en cas de suspicion de péricardite, laquelle, comme nous le savons déjà, peut prendre diverses formes.

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Préparation

Aussi simple que puisse paraître la procédure de pompage du liquide hors de la cavité péricardique, elle ne peut être réalisée qu'après un examen diagnostique sérieux du cœur, comprenant:

• Examen physique par un cardiologue (étude des antécédents médicaux et des plaintes du patient, écoute des bruits et souffles cardiaques, palpation de ses bords, mesure de la pression artérielle et du pouls).
• Effectuer un test sanguin qui permet d’identifier le processus inflammatoire dans le corps et de déterminer les taux de coagulation du sang.
• Réalisation d'un électrocardiogramme. En cas d'épanchement péricardique perturbé, l'électrocardiogramme présente plusieurs modifications: signes de tachycardie sinusale, modification de la hauteur de l'onde R, indiquant un déplacement du cœur dans le sac péricardique, et hypotension due à une diminution du courant électrique après passage dans le liquide accumulé dans le péricarde ou la plèvre.
• De plus, la pression veineuse centrale peut être mesurée, laquelle est élevée en cas de péricardite avec épanchement important.
• Une radiographie du thorax est prescrite. Le cliché radiographique montrera clairement une silhouette cardiaque élargie et arrondie ainsi qu'une veine cave caudale dilatée.
• Échocardiographie. Réalisée la veille de l'intervention, elle permet de déterminer la cause de l'épanchement perturbé, par exemple la présence d'une tumeur maligne ou d'une rupture de la paroi de l'oreillette gauche.

Ce n'est qu'après confirmation du diagnostic de péricardite ou détection d'une accumulation d'exsudat dans la cavité péricardique qu'une intervention chirurgicale, en urgence ou programmée, est prescrite pour prélever du liquide du sac péricardique afin de l'étudier ou de soulager le cœur. Les résultats des examens instrumentaux permettent au médecin de définir les points de ponction péricardique attendus et de déterminer les modalités de réalisation de l'intervention.

Lors de l'examen physique et de la consultation avec le médecin traitant, il est nécessaire de l'informer de tous les médicaments que vous prenez, en particulier ceux qui peuvent réduire la coagulation sanguine (acide acétylsalicylique et autres anticoagulants, certains anti-inflammatoires). En général, les médecins interdisent la prise de ces médicaments une semaine avant l'opération.

En cas de diabète, il est nécessaire de consulter sur la prise de médicaments hypoglycémiants avant de réaliser une ponction péricardique.

Voilà pour les médicaments; parlons maintenant de l'alimentation. L'opération doit être pratiquée à jeun; il faudra donc limiter sa consommation de nourriture et même d'eau à l'avance, ce dont le médecin vous informera lors de la préparation à l'intervention.

Avant même l'opération, le personnel médical doit préparer tous les médicaments nécessaires utilisés pendant cette procédure:

• antiseptiques pour traiter la peau au niveau de la zone de ponction (iode, chlorhexidine, alcool),
• antibiotiques à administrer dans la cavité péricardique après élimination de l'exsudat purulent (en cas de péricardite purulente),
• anesthésiques pour anesthésie locale par injection (généralement lidocaïne 1-2 % ou novocaïne 0,5 %),
• sédatifs pour administration intraveineuse (fentanyl, midazolam, etc.).

La ponction péricardique est réalisée dans une salle spécialement équipée (bloc opératoire, salle de manipulation), qui doit être munie de tous les instruments et matériels nécessaires:

• Une table spécialement préparée sur laquelle vous pouvez trouver tous les médicaments nécessaires, un scalpel, du fil chirurgical, des seringues avec aiguilles pour administrer l'anesthésie et la péricardiocentèse (une seringue de 20 cc avec une aiguille de 10 à 15 cm de long et d'environ 1,5 mm de diamètre).
• Consommables stériles et propres: serviettes, serviettes, compresses de gaze, gants, blouses.
• Un dilatateur, des pinces stériles, un tube pour drainer l'exsudat (s'il y a un grand volume de liquide, s'il sera drainé naturellement), un sac de drainage avec adaptateurs, un grand cathéter, un fil-guide en forme de lettre « J ».
• Équipement spécial pour surveiller l'état du patient (électrocardiomètre).

Le cabinet doit être préparé aux mesures de réanimation d'urgence, après tout, l'opération est réalisée sur le cœur et des complications sont toujours possibles.

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Technique ponction péricardique

Une fois la phase préparatoire terminée, l'opération proprement dite commence. Le patient est placé sur la table d'opération, en position semi-allongée sur le dos, c'est-à-dire que la partie supérieure de son corps est surélevée de 30 à 35 degrés par rapport au plan. Cela permet de concentrer le liquide accumulé lors des manipulations dans la partie inférieure de la cavité péricardique. La ponction péricardique peut également être réalisée en position assise, mais cette position est moins pratique.

Si le patient est visiblement nerveux, on lui administre des sédatifs, le plus souvent par cathéter veineux. L'opération étant réalisée sous anesthésie locale, le patient reste conscient tout au long de l'intervention, ce qui lui permet de voir ce qui lui arrive et de réagir de manière inappropriée.

Ensuite, la peau de la zone de ponction (partie inférieure du thorax et côtes gauches) est désinfectée avec un antiseptique. Le reste du corps est recouvert de linge propre. Le site d'insertion de l'aiguille (peau et couche sous-cutanée) est anesthésié.

L'opération peut être réalisée de plusieurs manières. Elles diffèrent par le point d'insertion de l'aiguille et son déplacement jusqu'à la paroi péricardique. Par exemple, selon la méthode de Pirogov-Karavaev, l'aiguille est insérée dans la zone du 4e espace intercostal, côté gauche. Les points de ponction péricardique sont situés à 2 cm du sternum.

Selon la méthode Delorme-Mignon, la ponction doit être située le long du bord gauche du sternum entre les 5e et 6e côtes, et les points de ponction péricardique selon la méthode Shaposhnikov doivent être situés près du bord droit du sternum entre les 3e et 4e côtes.

Les méthodes les plus courantes, en raison de leur faible traumatisme, sont les méthodes de Larrey et de Marfan. Leur utilisation minimise le risque de lésions de la plèvre, du cœur, des poumons ou de l'estomac.

La ponction péricardique de Larrey consiste à perforer la peau près de l'apophyse xiphoïde, du côté gauche, à la jonction des cartilages de la 7e côte (partie inférieure de l'apophyse xiphoïde). L'aiguille de ponction est d'abord insérée perpendiculairement à la surface du corps sur 1,5 à 2 cm, puis change brusquement de direction et s'oriente parallèlement au plan de position du patient. Après 2 à 4 cm, elle repose contre la paroi péricardique, dont la ponction s'effectue avec un effort notable.

On ressent ensuite la sensation de l'aiguille se déplaçant dans le vide (il n'y a pratiquement aucune résistance). Cela signifie qu'elle a pénétré la cavité péricardique. En tirant le piston de la seringue vers soi, on peut voir le liquide y pénétrer. Une seringue de 10 à 20 cc suffit pour recueillir l'exsudat à des fins diagnostiques ou pour pomper une petite quantité de liquide.

La ponction doit être réalisée très lentement. Le déplacement de l'aiguille à l'intérieur du corps s'accompagne de l'introduction d'anesthésique tous les 1 à 2 mm. Lorsque l'aiguille de la seringue atteint la cavité péricardique, une faible dose d'anesthésique est injectée, puis l'aspiration (pompage de l'exsudat) commence.

Le mouvement de l'aiguille est surveillé à l'aide d'une électrode spéciale fixée sur celle-ci. Cependant, les médecins préfèrent se fier à leur propre ressenti et à leur expérience, car le passage de l'aiguille à travers la paroi péricardique ne passe pas inaperçu.

Si vous ressentez des secousses rythmiques de la seringue, il est possible que l'aiguille soit en contact avec le cœur. Dans ce cas, retirez-la légèrement et rapprochez la seringue du sternum. Vous pouvez ensuite commencer à retirer l'épanchement péricardique en toute tranquillité.

Si une ponction péricardique est réalisée à des fins thérapeutiques lorsqu'une péricardite purulente est suspectée, après le pompage de l'épanchement, la cavité péricardique est traitée avec un antiseptique dans un volume ne dépassant pas la quantité d'exsudat pompé, puis de l'oxygène et un antibiotique efficace y sont introduits.

La ponction péricardique en urgence peut être réalisée en cas d'exsudat important, mettant en danger la vie du patient. Une seule seringue ne suffit pas. Après avoir retiré l'aiguille, on laisse un guide dans l'aiguille, on insère un dilatateur dans le trou d'injection et on introduit un cathéter muni de clamps, auquel est fixé un système de drainage. Ce dispositif permet ensuite de drainer le liquide de la cavité péricardique.

À la fin de l'intervention, le cathéter est fermement fixé au corps du patient et laissé en place pendant un certain temps, pendant lequel le patient sera hospitalisé sous la surveillance d'un médecin. Si le liquide est pompé à l'aide d'une seringue, après avoir retiré l'aiguille, le site de ponction est brièvement comprimé et scellé avec de la colle médicale.

La ponction péricardique de Marfan est réalisée de manière similaire. Seule l'aiguille de péricardiocentèse est insérée obliquement sous l'apex du processus xiphoïde et se déplace vers la partie postérieure du sternum. Lorsque l'aiguille repose sur le feuillet péricardique, la seringue est légèrement écartée de la peau et la paroi de l'organe est percée.

La durée de l'intervention de drainage du liquide péricardique peut varier de 20 minutes à 1 heure. L'exsudat est évacué progressivement, permettant au cœur de s'habituer aux variations de pression externe et interne. La profondeur de pénétration dépend largement de la constitution du patient. Chez les personnes minces, cette profondeur varie de 5 à 7 cm; chez les personnes en surpoids, selon l'épaisseur de la couche de graisse sous-cutanée, elle peut atteindre 9 à 12 cm.

Contre-indications à la procédure

Bien que la ponction péricardique soit une intervention sérieuse et quelque peu dangereuse, elle peut être pratiquée à tout âge. La période néonatale ne fait pas exception, s'il n'existe aucun autre moyen de rétablir le flux sanguin coronaire chez un bébé dont le péricarde accumule du liquide.

Il n'y a pas de limite d'âge pour l'opération. Concernant l'état de santé, il n'existe pas non plus de contre-indication absolue. Dans la mesure du possible, il est conseillé d'éviter une telle opération en cas de mauvaise coagulation sanguine (coagulopathie), de dissection aortique centrale ou de faible numération plaquettaire. Cependant, en cas de risque de troubles circulatoires graves, les médecins ont toujours recours à la ponction.

La ponction péricardique n'est pas réalisée, sauf si la maladie s'accompagne d'un épanchement important ou d'un remplissage rapide du péricarde par un exsudat sécrété. Elle ne doit pas non plus être pratiquée en cas de risque élevé de tamponnade cardiaque après l'intervention.

Certaines situations nécessitent une attention particulière lors de la ponction. Il est important d'éliminer soigneusement l'exsudat bactérien de la cavité péricardique en cas de péricardite purulente, d'épanchement associé à des pathologies oncologiques, ou encore lors du traitement d'un hémopéricarde consécutif à une blessure ou un traumatisme thoracique ou cardiaque. Des complications sont possibles pendant l'intervention chirurgicale et chez les patients présentant une thrombocytopénie (due à une faible concentration de plaquettes, le sang coagule mal, ce qui peut entraîner des saignements lors des interventions chirurgicales), ainsi que chez ceux ayant pris, selon les indications, des anticoagulants (médicaments qui fluidifient le sang et ralentissent sa coagulation) peu avant l'intervention.

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Conséquences après la procédure

La ponction péricardique est une intervention chirurgicale cardiaque qui, comme toute autre intervention, comporte certains risques. Le manque de professionnalisme du chirurgien, la méconnaissance de la technique chirurgicale et la violation de la stérilité des instruments utilisés peuvent entraîner des troubles du fonctionnement non seulement du cœur, mais aussi des poumons, de la plèvre, du foie et de l'estomac.

Étant donné que toutes les manipulations sont réalisées à l'aide d'une aiguille pointue, susceptible d'endommager les organes voisins lors de son déplacement, il est important que le chirurgien soit prudent et connaisse les voies par lesquelles l'aiguille peut facilement pénétrer dans la cavité péricardique. Après tout, l'opération est réalisée presque à l'aveugle. La seule façon de contrôler la situation est de la surveiller à l'aide d'un ECG et d'un échographe.

Le médecin doit non seulement suivre scrupuleusement la technique, mais aussi faire preuve d'une extrême prudence. En forçant la pénétration dans la paroi péricardique, vous risquez d'enfoncer l'aiguille dans la membrane cardiaque et de l'endommager. Cela est à éviter. Après avoir ressenti les pulsations cardiaques grâce aux secousses de la seringue, vous devez immédiatement retirer l'aiguille et la laisser pénétrer légèrement obliquement dans la cavité contenant l'exsudat.

Avant l'opération, un examen approfondi des limites du cœur et de son fonctionnement est obligatoire. La ponction doit être pratiquée à l'endroit où se trouve une importante accumulation d'exsudat; lors de l'aspiration, le liquide intracavitaire restant y sera aspiré.

Il est important de choisir judicieusement la méthode de ponction du péricarde. Bien que la méthode de Larrey soit préférable dans la plupart des cas, dans certaines déformations thoraciques, une hypertrophie hépatique importante ou une péricardite encapsulée, il est conseillé d'envisager d'autres méthodes de ponction péricardique qui n'entraîneront pas de conséquences désagréables telles que des lésions des organes vitaux par l'aiguille ou une élimination incomplète de l'exsudat.

Si l'opération est réalisée conformément à toutes les exigences par un chirurgien expérimenté, la seule conséquence d'une telle procédure sera la normalisation du cœur en raison d'une diminution de la pression du liquide péricardique sur celui-ci et la possibilité d'un traitement efficace supplémentaire de la pathologie existante.

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Complications après la procédure

En principe, toutes les complications possibles survenant dans les jours suivant l'opération trouvent leur origine pendant l'intervention. Par exemple, une lésion du myocarde ou des grosses artères coronaires peut entraîner un arrêt cardiaque, nécessitant une intervention urgente des réanimateurs et un traitement approprié ultérieurement.

Le plus souvent, l'aiguille endommage la cavité ventriculaire droite, ce qui peut provoquer, sinon un arrêt cardiaque, une arythmie ventriculaire. Des troubles du rythme cardiaque peuvent également survenir lors du mouvement du conducteur, ce qui sera reflété sur le moniteur cardiaque. Dans ce cas, les médecins traitent une arythmie auriculaire, nécessitant une stabilisation immédiate (par exemple, l'administration d'antiarythmiques).

Une aiguille pointue, mal utilisée, peut endommager la plèvre ou les poumons en cours de route, provoquant ainsi un pneumothorax. Une accumulation de liquide peut alors être observée dans la cavité pleurale, nécessitant des mesures de drainage (pompage) identiques dans cette zone.

Parfois, lors du pompage, le liquide devient rouge. Il peut s'agir d'un exsudat dans l'hémopéricarde ou de sang résultant d'une lésion des vaisseaux épicardiques par l'aiguille. Il est essentiel de déterminer la nature du liquide pompé au plus vite. En cas de lésion vasculaire, le sang contenu dans l'exsudat coagule rapidement lorsqu'il est placé dans un récipient propre, tandis que l'exsudat hémorragique perd cette capacité dans la cavité péricardique.

D'autres organes vitaux peuvent également être perforés par l'aiguille: le foie, l'estomac et certains autres organes abdominaux, ce qui constitue une complication très dangereuse pouvant entraîner une hémorragie interne ou une péritonite, nécessitant des mesures urgentes pour sauver la vie du patient.

Peut-être pas si dangereux, mais une conséquence désagréable après la procédure de ponction péricardique est l'infection de la plaie ou l'infection pénétrant dans le sac péricardique, ce qui conduit au développement de processus inflammatoires dans le corps et peut parfois même provoquer un empoisonnement du sang.

Les complications possibles peuvent être évitées si vous respectez strictement la méthode de traitement de ponction (ou de diagnostic), effectuez tous les tests de diagnostic nécessaires, agissez avec confiance mais avec prudence, sans précipitation, sans agitation et sans mouvements brusques, et respectez les exigences de stérilité absolue pendant l'opération.

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Soins après la procédure

Même si, à première vue, l'opération semble réussie, on ne peut exclure la possibilité de dommages cachés, qui pourraient se manifester ultérieurement par de graves problèmes, tant pour le patient que pour le médecin ayant pratiqué l'intervention. Afin d'exclure de telles situations et, si nécessaire, de pouvoir apporter une aide d'urgence au patient, une radiographie est obligatoire après l'intervention.

Le patient peut rester hospitalisé plusieurs jours, voire plusieurs semaines, après l'intervention. Si l'intervention diagnostique s'est déroulée sans complications, il peut quitter l'hôpital le lendemain.

En cas de complications, ainsi qu'en cas de pose d'un cathéter drainant le liquide même après l'opération, le patient ne pourra sortir de l'hôpital qu'une fois son état stabilisé et le besoin de drainage éliminé. Même dans ce cas, les médecins expérimentés préfèrent jouer la carte de la sécurité en réalisant un ECG, un scanner ou une IRM. La tomographie permet également d'identifier les néoplasmes sur les parois du péricarde et d'évaluer leur épaisseur.

Pendant la convalescence après une ponction péricardique, le patient est sous la surveillance du médecin traitant et du personnel médical junior, qui mesurent régulièrement le pouls, la pression artérielle et surveillent les caractéristiques respiratoires du patient afin de détecter rapidement d'éventuelles déviations qui n'ont pas été détectées à l'aide d'une radiographie.

Même après sa sortie de la clinique, le patient devra, sur insistance de son médecin traitant, suivre certaines mesures préventives pour prévenir les complications. Il s'agit notamment de revoir son régime alimentaire, d'abandonner ses mauvaises habitudes et de développer sa capacité à réagir rationnellement aux situations stressantes.

Si la ponction péricardique est réalisée à des fins thérapeutiques, le patient peut rester en consultation jusqu'à la fin des procédures de traitement, lesquelles ne peuvent être réalisées qu'en milieu hospitalier. La réalisation d'une mini-intervention à des fins diagnostiques permettra au médecin d'orienter le traitement ultérieur du patient, qui peut être réalisé à l'hôpital ou à domicile, selon le diagnostic et l'état du patient.