Otite moyenne chronique purulente

L'otite moyenne chronique purulente est une maladie grave caractérisée par une infection bactérienne de l'oreille moyenne. Elle est généralement la conséquence d'une otite moyenne aiguë non traitée, en particulier au cours des cinq premières années de vie de l'enfant, lorsque les modifications post-inflammatoires de la muqueuse et des structures de l'oreille moyenne contribuent à la chronicité du processus. L'OMS définit l'otite moyenne chronique purulente comme la présence d'un écoulement auriculaire constant par perforation du tympan pendant plus de deux semaines. Dans le même rapport, l'OMS note que l'Association des oto-rhino-laryngologistes insiste pour que cette période soit prolongée à quatre semaines. En général, sans traitement adéquat de l'otite chronique, l'écoulement purulent est observé pendant des mois, voire des années. Ce processus pathologique entraîne la destruction des structures osseuses de l'oreille moyenne et une perte auditive progressive.

Épidémiologie

Selon l’OMS, 65 à 330 millions de personnes souffrent d’otite moyenne purulente chronique, 60 % d’entre elles (39 à 200 millions) présentent une perte auditive importante.

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Causes otite moyenne chronique suppurée

La composition de la flore bactérienne de l'otite moyenne chronique purulente diffère de celle de l'otite moyenne aiguë. L'otite moyenne chronique purulente est souvent causée simultanément par plusieurs agents pathogènes. Parmi eux figurent des aérobies: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis et Pseudomonas aeruginosa. En cas d'exacerbation fréquente de l'otite moyenne chronique purulente, les anaérobies sont rarement isolés, généralement des représentants du genre Peptostreptococcus. Cependant, les anaérobies sont plus fréquents dans le cholestéatome, car les conditions à l'intérieur de sa matrice sont plus favorables à leur existence.

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Facteurs de risque

Différents facteurs conduisent au développement d'une otite moyenne chronique purulente: infectieux (bactéries, virus, champignons), mécaniques, chimiques, thermiques, radiologiques, etc. L'otite moyenne chronique purulente est généralement la conséquence d'une otite moyenne aiguë non traitée ou insuffisamment traitée.

Les causes d'otite moyenne chronique purulente peuvent être des souches virulentes d'agents pathogènes résistants aux antibiotiques, des processus cicatriciels dans la caisse du tympan dus à des otites moyennes aiguës répétées ou un dysfonctionnement du conduit auditif. Le passage d'une otite moyenne aiguë à une forme chronique peut également être favorisé par des états d'immunodéficience (syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), chimiothérapie au long cours, etc.), une grossesse, des maladies du sang, des maladies endocriniennes (diabète sucré, hypothyroïdie), des maladies des voies respiratoires supérieures (courbure de la cloison nasale, végétations adénoïdes, etc.) et des causes iatrogènes.

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Symptômes otite moyenne chronique suppurée

Les patients se plaignent généralement d'écoulements purulents périodiques ou constants de l'oreille, d'une perte auditive, de douleurs auriculaires intermittentes, d'une sensation de bruit dans l'oreille et de vertiges. Cependant, dans certains cas, ces symptômes peuvent être absents. L'écoulement auriculaire est principalement mucopurulent; en présence de granulations et de polypes, il peut être sanglant-purulent. L'évolution de la mésotympanite est généralement plus favorable que celle de l'épitympanite, et les complications intracrâniennes graves sont moins fréquentes. Les causes d'exacerbation du processus peuvent être un rhume, une infiltration d'eau dans l'oreille, des affections du nez et du nasopharynx. Dans ces cas, l'écoulement purulent augmente, la température corporelle augmente, une sensation de pulsation dans l'oreille apparaît, parfois une légère douleur.

Dans l'épitympanite, le processus inflammatoire est principalement localisé dans l'espace supratympanique: l'attique et l'apophyse mastoïde. La perforation est généralement localisée dans la partie relâchée du tympan, mais peut également se propager à d'autres zones. L'épitympanite se caractérise par une évolution plus sévère que la mésotympanite. Le processus purulent se développe dans une zone riche en poches étroites et tortueuses formées par les replis de la muqueuse et des osselets auditifs. Dans cette forme, on observe des lésions des structures osseuses de l'oreille moyenne. Des caries des parois osseuses de l'attique, de l'aditus, de l'antre et des cellules mamillaires se développent.

En cas d'épitympanite, les patients se plaignent généralement d'un écoulement purulent de l'oreille, généralement d'odeur putride, et d'une perte auditive. Les douleurs auriculaires et les céphalées ne sont pas typiques d'une épitympanite non compliquée; leur présence est généralement le signe de complications. Si la capsule du canal semi-circulaire latéral est atteinte par une carie, les patients peuvent se plaindre de vertiges. La destruction de la paroi osseuse du canal facial peut entraîner une parésie faciale. En cas de céphalées, de parésie faciale ou de troubles vestibulaires chez un patient atteint d'épithympanite, celui-ci doit être immédiatement hospitalisé pour examen et traitement.

Il est généralement admis que le symptôme caractéristique de l'otite moyenne chronique purulente est une surdité de transmission. Cependant, au cours de la maladie, une forme mixte de surdité est souvent observée. L'apparition de cette forme mixte serait due à l'action de médiateurs inflammatoires sur l'oreille interne à travers les fenêtres du labyrinthe. Il a été démontré que la perméabilité de ces fenêtres est augmentée dans l'otite moyenne chronique purulente. Au niveau morphologique, on observe une perte de cellules ciliées externes et internes dans la boucle basale. De plus, l'inflammation entraîne une diminution du flux sanguin dans la cochlée. L'histamine, un médiateur inflammatoire actif, peut également affecter l'innervation efférente des cellules ciliées externes, et les radicaux libres peuvent endommager directement ces cellules. Parallèlement, les endotoxines bloquent la Na-K-ATPase et modifient la composition ionique de l'endolymphe.

La gravité de la perte auditive neurosensorielle dans l'otite moyenne chronique purulente dépend de l'âge du patient et de la durée de la maladie et est plus prononcée aux hautes fréquences (localisation proche des cellules ciliées responsables de la perception des hautes fréquences de la fenêtre vestibulaire).

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Formes

Selon l'évolution clinique et la gravité de la maladie, il existe 2 formes d'otite moyenne chronique purulente:

• mésotympanite (otite moyenne purulente tubotympanique chronique);
• épitympanite (otite moyenne purulente épitympano-antrale chronique).

La différence fondamentale entre ces formes réside dans le fait que, dans la mésotympanite, la muqueuse est atteinte et l'os est toujours intact, tandis que dans l'épitympanite, le processus s'étend aux structures osseuses de l'oreille moyenne. Dans la mésotympanite, le processus touche principalement la muqueuse des parties moyenne et inférieure de la caisse du tympan, ainsi que la zone du conduit auditif. Dans cette forme, une partie non étirée du tympan est préservée, et la perforation se situe généralement dans la partie étirée.

Dans la plupart des cas, l'épitympanite s'accompagne d'un cholestéatome exsudatif. Le cholestéatome est une formation épidermique de couleur blanchâtre nacrée, généralement constituée d'une membrane de tissu conjonctif (matrice) recouverte d'un épithélium pavimenteux stratifié, étroitement adjacente à l'os et souvent envahissant celui-ci. Le cholestéatome résulte de la pénétration de l'épiderme du conduit auditif externe dans la cavité de l'oreille moyenne par la perforation marginale du tympan. L'épiderme forme alors une membrane cholestéatomeuse. La couche épidermique croît et se décolle constamment, et sous l'effet de l'irritation du pus et des produits de décomposition, ce processus s'intensifie. Les masses cholestéatomeuses se développent, ce qui entraîne une pression sur les tissus environnants, les détruisant. Les cholestéatomes sont classés selon leur localisation:

• grenier;
• cholestéatomes sinusaux;
• cholestéatomes de rétraction de la pars tensa.

Les cholestéatomes attiques se définissent par une rétraction ou une perforation de la pars flaccidum du tympan. Ils s'étendent à l'attique, à l'aditus et parfois à l'antre, au processus mamillaire ou à la caisse du tympan.

Les cholestéatomes sinusaux se localisent dans les perforations ou rétractions postéro-supérieures de la partie tendue du tympan. Ils s'étendent au sinus tympanique et aux parties postérieures de la caisse du tympan, puis sous l'enclume et dans l'attique, l'aditus ou l'antre.

Les cholestéatomes de rétraction de la pars tensa se rencontrent lors de rétractions ou de perforations de la pars tensa dans son ensemble, y compris l'orifice de la trompe auditive. Ils s'étendent à l'attique sous les plis du marteau et au corps de l'enclume ou à la tête du marteau.

Les cholestéatomes sont divisés selon leur origine en:

• poche de rétraction;
• cholestéatome primaire (similaire à un kyste épidermoïde);
• cholestéatome d'implantation.

Les poches de rétraction sont à l'origine du développement d'un cholestéatome dans 80 % des cas. Leur apparition peut être due à une inflammation des voies respiratoires supérieures, à une pression négative dans l'oreille moyenne, à une atrophie de la lamina propria du tympan et à un dysfonctionnement de l'épithélium multicouche du tympan.

Il existe 3 étapes dans le développement des poches de rétraction:

• Stade 1: poche de rétraction stable. L'audition est préservée et le fond de la poche peut être facilement examiné. Le traitement est conservateur.
• Stade 2: poche de rétraction instable. L'audition est préservée, mais une hypotrophie du tympan est observée. Le traitement consiste à obturer les aérateurs transtympaniques.
• Stade 3 – poche de rétraction instable. Les cadres osseux sont érodés. La poche de rétraction fusionne avec la paroi du promontoire et des signes d'inflammation apparaissent. Traitement: tympanoplastie et renforcement du tympan.

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Complications et conséquences

Malgré l'utilisation d'un traitement antibactérien, l'otite moyenne chronique purulente reste la principale cause de perte auditive. De plus, ce processus peut entraîner de graves complications infectieuses telles que mastoïdite, méningite, abcès cérébral et thrombose sinusale. De nombreuses structures anatomiques subissent des modifications à chaque exacerbation de l'otite moyenne chronique purulente. C'est en raison du risque de développer ces complications et de la nécessité de préserver les structures anatomiques qu'un algorithme strict de diagnostic et de traitement de cette maladie doit être suivi.

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Diagnostics otite moyenne chronique suppurée

L'otoscopie est considérée comme une méthode de dépistage pour détecter l'otite moyenne purulente chronique.

Les mesures diagnostiques de l'otite moyenne purulente chronique comprennent:

• examen oto-rhino-laryngologique général, par endoscopie ou otomicroscopie après nettoyage approfondi du conduit auditif:
• examen audiologique, notamment la tymnanométrie, qui permet d’évaluer la fonction du tube auditif;
• Manœuvre de Valsalva pour pousser les sécrétions dans le conduit auditif:
• étude obligatoire de la flore et de sa sensibilité aux antibiotiques;
• tests de fistule;
• Scanner des os temporaux.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit être établi entre la mésotympapite et l’épitympapite.

S'il y a des symptômes neurologiques, une consultation avec un neurologue est nécessaire.

Traitement otite moyenne chronique suppurée

Objectifs du traitement: éliminer la source de l’infection et améliorer l’audition.

Indications d'hospitalisation

Les indications d'hospitalisation d'urgence sont les complications de l'otite moyenne chronique purulente, telles que les complications intracrâniennes (abcès cérébraux, méningite, arachnoïdite, etc.), la parésie du nerf facial, la mastoïdite, etc.

Traitement non médicamenteux

Le traitement conservateur en présence de cholestéatome, qui consiste à laver les cavités de l'oreille moyenne, n'est pas toujours justifié, car il stimule la croissance de l'épiderme et contribue à la propagation du cholestéatome vers des parties plus profondes.

Le traitement conservateur de l'otite moyenne chronique n'est indiqué que pour les otites moyennes chroniques avec écoulement (exacerbation de la maladie), ou mucite (processus exsudatif chronique). Cependant, le traitement conservateur ne doit être envisagé qu'en préparation préopératoire, car chaque exacerbation entraîne le développement de modifications fibreuses plus ou moins importantes dans l'oreille moyenne. Si l'intervention chirurgicale est reportée à long terme, les conséquences de l'otite moyenne chronique purulente ne permettent pas d'obtenir l'effet fonctionnel maximal de la chirurgie d'amélioration de l'audition, même en cas de troubles mineurs du système de conduction du son de l'oreille moyenne. Après traitement de l'exacerbation, une tympanoplastie est réalisée ou la phase d'assainissement est associée à une tympanoplastie.

Le traitement conservateur de l'otite moyenne chronique purulente (préparation préopératoire) est généralement réalisé en ambulatoire. Avant l'hospitalisation, tous les patients se voient présenter les procédures thérapeutiques suivantes:

• manœuvre thérapeutique de Valsalva;
• hygiène régulière des oreilles par rinçage et séchage;
• antibiotiques localement.

Un nettoyage minutieux de l'oreille suivi d'un rinçage est réalisé avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou une solution de ciprofloxacine (20 ml par rinçage).

Ce type de lavage associe l'élimination mécanique des sécrétions et l'action locale de l'antibiotique sur les tissus enflammés. L'irrigation à la ciprofloxacine en consultation externe doit être associée à l'application locale d'antibiotiques sous forme de gouttes auriculaires, administrée par le patient lui-même à domicile. Si l'exacerbation persiste dans les 2 à 3 jours suivant le traitement, ou si des symptômes tels que des douleurs, un surplomb de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif externe ou des symptômes cérébraux généraux apparaissent, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire.

Pour en revenir à la préparation préopératoire, il convient de noter que son objectif est d’arrêter le processus inflammatoire dans l’oreille moyenne et de créer les conditions d’une intervention chirurgicale ultérieure.

En fonction de la durée raisonnable d'utilisation des antibiotiques et pour éviter l'ajout d'une infection fongique, une cure de traitement conservateur de 7 à 10 jours est recommandée.

Traitement médicamenteux

L'utilisation d'antibiotiques pour traiter une exacerbation d'otite moyenne chronique purulente, préparer une chirurgie de l'oreille ou prévenir les complications après une tympanoplastie est une question controversée. La décision est souvent prise en fonction des préférences individuelles.

Un traitement local par antibiotiques ou antiseptiques associé à une hygiène auriculaire rigoureuse est plus efficace pour éliminer l'otorrhée que l'absence de traitement ou que l'hygiène auriculaire seule. Un traitement local par antibiotiques ou antiseptiques est plus efficace qu'un traitement par antibiotiques systémiques. Un traitement combiné par antibiotiques locaux et systémiques n'est pas considéré comme plus efficace qu'un traitement par antibactériens locaux seuls. L'utilisation locale de quinolones est plus efficace que les autres antibiotiques.

Avant l'opération, un traitement de 10 jours par gouttes auriculaires est administré. Actuellement, de nombreuses gouttes auriculaires sont disponibles sur le marché, généralement sous forme de solution antibiotique à usage local, parfois associée à un glucocorticoïde. Il est important de rappeler que nombre d'entre elles contiennent des antibiotiques aminosides (gentamicine, framycétine, néomycine). Les données issues de l'étude de la perméabilité des membranes cochléaires menées sur des animaux démontrent la possibilité d'un effet ototoxique des aminosides sur l'oreille interne lorsqu'ils sont administrés par voie transtympanique. C'est pourquoi l'utilisation de gouttes contenant des aminosides en cas de perforation du tympan doit être abandonnée. Elles sont réservées aux otites moyennes externes et aiguës sans perforation du tympan. Quant aux gouttes contenant de la rifamycine, de la norfloxacine ou de la ciprofloxacine, elles sont aujourd'hui considérées comme les seules gouttes auriculaires utilisables en toute sécurité en cas d'otite moyenne perforée.

Traitement chirurgical

L'objectif de l'intervention chirurgicale est de restaurer les fonctions de l'oreille moyenne et d'empêcher la pénétration de l'infection. Si le traitement conservateur s'avère inefficace et que l'exacerbation persiste, une intervention chirurgicale est indiquée. Elle peut combiner des étapes d'assainissement, de reconstruction et d'amélioration de l'audition (si possible). Il peut s'agir d'une attico-antrotomie séparée avec tympanoplastie, d'une atticotomie, d'une aditotomie ou, dans les cas extrêmes, d'une chirurgie radicale, mais avec oblitération obligatoire du conduit auditif ou formation d'une petite caisse du tympan. Il n'existe pas de règle pour déterminer la durée du traitement conservateur visant à éliminer l'exacerbation. Elle dépend de la durée et de la nature du processus inflammatoire avant le traitement, de la présence de complications ou de leur probabilité de développement. Bien entendu, l'intervention chirurgicale sur une oreille « sèche » sera plus douce, car elle peut éviter une mastoïdectomie. Les résultats d'une telle intervention sur une oreille « sèche » après tympanoplastie sans mastoïdectomie sont meilleurs.

Cependant, même une oreille « sèche » avec perforation du tympan constitue un champ opératoire dont l'asepsie est incertaine. Indépendamment de la présence ou de l'absence d'écoulement purulent, 20 % des patients présentent des micro-organismes réagissant mal à l'antibiothérapie systémique conventionnelle. C'est pourquoi ces interventions sont considérées comme « conditionnellement semées »; elles nécessitent une préparation préopératoire et une antibioprophylaxie postopératoire.

Traditionnellement, l’otite moyenne chronique purulente et le cholestéatome sont traités par des opérations radicales de l’oreille moyenne.

Bien entendu, la prévention du cholestéatome est primordiale, et la chirurgie auriculaire précoce devrait donc être la première recommandation. Dans la plupart des cas, le renforcement du tympan au niveau de la poche de rétraction avec du cartilage prévient le développement de la rétraction et du cholestéatome. Cependant, dans ce cas, le médecin doit convaincre le patient de la nécessité d'une intervention chirurgicale, car à ce stade, sa qualité de vie n'est pratiquement pas affectée. Il convient toutefois de rappeler que la poche de rétraction ne progresse pas nécessairement et n'entraîne pas le développement d'un cholestéatome. Néanmoins, l'évolution du processus ne peut être surveillée que par un contrôle adéquat. Il est donc nécessaire de surveiller le patient, de préférence dans le même établissement médical, et de documenter les résultats par vidéo.

Le deuxième point clé dans le choix d'une stratégie chirurgicale est la TDM des os temporaux. Malheureusement, en ce qui concerne le cholestéatome, la spécificité et la sensibilité diagnostiques de cette méthode sont presque égales à celles des indicateurs de granulations et de tissu fibreux. En cas de signes otoscopiques insignifiants de cholestéatome, la TDM perd sa pertinence diagnostique et reste une cartographie des caractéristiques anatomiques d'un patient donné. De ce fait, tout assombrissement au niveau de l'antre ou des cellules mastoïdiennes est souvent interprété comme un cholestéatome. En Russie, cela incite généralement les otochirurgiens à opter pour une approche derrière l'oreille et une intervention radicale.

Le troisième point important est le choix de l'accès chirurgical. Dans la plupart des cas, en cas de processus chronique dans l'oreille, on observe un processus sclérotique prononcé au niveau des cellules périantrales. L'antre est généralement de petite taille et son approche par voie rétro-auriculaire nécessite l'ouverture d'une masse osseuse sclérotique assez importante. Ainsi, en cas d'approche rétro-auriculaire et d'ablation de la paroi postérieure du conduit auditif externe, la cavité postopératoire est importante. Dans ce cas, une approche endaurale est privilégiée, sauf en cas de cholestéatome étendu avec fistule du canal semi-circulaire latéral ou de parésie du nerf facial. Cet accès permettra d'arrêter le processus à temps dès l'atteinte des limites du cholestéatome, préservant ainsi les structures osseuses non affectées par le processus. Cela facilite à son tour la restauration peropératoire de la paroi latérale de l'attique, de l'aditus et de la paroi postérieure du conduit auditif externe à l'aide de cartilage autologue prélevé sur le tragus ou la surface postérieure de l'oreillette.

Des interventions répétées sont nécessaires en cas de récidive du cholestéatome.

Il ne faut pas oublier les avantages de la technique chirurgicale du cholestéatome avec préservation de la paroi postérieure du conduit auditif externe comme la plus préservatrice d'organe.

Ainsi, le traitement conservateur de l'otite moyenne chronique purulente constitue une préparation préopératoire à une intervention chirurgicale sur l'oreille moyenne. Plus tôt l'intégrité du système de l'oreille moyenne est restaurée, plus le système de transport mucociliaire, l'un des mécanismes les plus importants assurant le fonctionnement normal de l'oreille moyenne, sera intact, et moins la composante neurosensorielle de la perte auditive sera prononcée.

Gestion ultérieure

Les soins postopératoires des patients consistent en une toilette quotidienne et un rinçage des oreilles.

La prévention

La prévention de l’otite moyenne chronique purulente consiste en un traitement rapide et rationnel de l’otite moyenne aiguë.

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Prévoir

Avec un traitement chirurgical rapide, le pronostic est favorable.

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