Œdème laryngé

L'œdème du larynx peut être inflammatoire ou non inflammatoire.

Les premières sont causées par une infection toxique, les secondes par diverses maladies basées sur des processus allergiques, des troubles métaboliques, etc.).

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Causes de l'œdème laryngé

L'œdème inflammatoire du larynx, ou laryngite œdémateuse chez l'adulte, se localise plus souvent dans le vestibule du larynx, et chez l'enfant, dans l'espace sous-glottique. Cette maladie est principalement due à des toxines produites par les streptocoques et touche généralement les personnes affaiblies par certaines maladies générales (diabète, urémie, carences vitaminiques, cachexie d'origines diverses), ainsi que par une infection générale (grippe, scarlatine, etc.).

L'œdème se développe dans la couche sous-muqueuse lâche du tissu conjonctif, principalement sur la face linguale de l'épiglotte, dans les plis aryépiglottiques, dans la région des cartilages aryténoïdes et dans l'espace sous-glottique. Une partie de ce tissu est également présente dans les plis vestibulaires.

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Anatomie pathologique

Dans les laryngites œdémateuses causées par l'évolution suraiguë de maladies telles que la grippe, l'érysipèle, la scarlatine, etc., l'œdème se développe rapidement et recouvre la quasi-totalité de la couche sous-muqueuse du vestibule laryngé ou de l'espace sous-glottique. Il peut également s'étendre longitudinalement avec un phlegmon para-amygdalien, une inflammation et un abcès de l'amygdale linguale et de la racine de la langue, ou un traumatisme du vestibule laryngé par des corps étrangers. Dans les formes ulcéreuses de laryngite syphilitique ou tuberculeuse, ou en cas de lésion laryngée par irradiation, l'œdème se développe lentement.

La laryngite œdémateuse se caractérise par une hyperémie de la muqueuse, une infiltration leucocytaire et lymphocytaire des espaces périvasculaires et une imprégnation massive des éléments cellulaires sous-muqueux par du transsudat séreux. On observe une augmentation de l'activité des glandes muqueuses du larynx. Seuls la surface laryngée de l'épiglotte et les cordes vocales sont épargnées par l'œdème de la muqueuse et de la couche sous-muqueuse. Dans les autres cas, l'œdème recouvre les plis aryépiglottiques, la face linguale du larynx. Dans certains cas, il peut être unilatéral, simulant un abcès laryngé. Dans l'espace sous-glottique, l'œdème est limité en haut par les cordes vocales et en bas par le premier ou le deuxième anneau de la trachée. Si l'œdème est localisé au niveau des cartilages aryténoïdes, il peut être dû à une arthrite des articulations crico-aryténoïdes.

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Symptômes de l'œdème laryngé

Dans la laryngite œdémateuse, contrairement à la laryngite catarrhale aiguë, l'état général est significativement aggravé: la température corporelle peut atteindre 39 °C et s'accompagner de frissons. L'évolution de la maladie peut être rapide, presque fulgurante, ou s'étendre sur 2 à 3 jours, selon la virulence et la toxicité de l'agent pathogène. Lorsque l'œdème est localisé au carrefour pharyngé-laryngé, le patient ressent une sensation de corps étranger et des douleurs à la déglutition et à la phonation. Une toux sèche paroxystique augmente la douleur et favorise la propagation de l'infection à d'autres parties du larynx et l'apparition de complications purulentes. Une augmentation significative de la douleur irradiant vers l'oreille, sa persistance, une altération du timbre de la voix et une détérioration de l'état général indiquent la survenue d'une complication sous forme de phlegmon laryngé. En cas d'œdème laryngé important, des troubles importants de la fonction vocale peuvent survenir, allant jusqu'à l'aphonie. Dans les cas graves de laryngite œdémateuse, les symptômes d'insuffisance respiratoire laryngée s'aggravent, nécessitant une trachéotomie en urgence. L'apparition d'une dyspnée inspiratoire, se manifestant par une rétraction des régions sus-sternale, sus-claviculaire et épigastrique dans l'espace intercostal lors de l'inspiration, indique une sténose croissante de la région de la glotte ou de la cavité sous-glottique.

Dans la laryngite œdémateuse aiguë, l'hypoxie générale se développe rapidement, même si les phénomènes de sténose laryngée ne sont pas aussi prononcés, tandis que dans les formes sténotiques subaiguës et chroniques (tuberculose, syphilis, tumeur), l'hypoxie ne survient qu'en cas de sténose laryngée très prononcée. Ce dernier phénomène s'explique par l'adaptation de l'organisme au rétrécissement progressif de la fente respiratoire et à la carence progressive en oxygène.

Le diagnostic de laryngite œdémateuse repose sur l'anamnèse et les symptômes du patient (apparition soudaine et brutale avec signes croissants de difficultés respiratoires, sensation de corps étranger, douleurs à la parole, à la déglutition et à la toux), l'aggravation des symptômes cliniques généraux (fièvre, frissons, faiblesse générale) et les données de la laryngoscopie indirecte et directe. La laryngoscopie directe doit être réalisée avec prudence, car elle s'accompagne d'une détérioration de la respiration et peut entraîner un spasme soudain du larynx, potentiellement mortel. L'examen endoscopique peut être difficile s'il est réalisé lors d'une crise asphyxiante, d'un trismus (serrement des mâchoires), etc. Chez l'adulte, l'épiglotte œdémateuse peut être examinée en appuyant la racine de la langue vers le bas; chez l'enfant, une laryngoscopie directe (microlaryngoscopie ou vidéo-microlaryngoscopie) est réalisée.

Le diagnostic différentiel est réalisé principalement en cas d'œdème laryngé non inflammatoire (toxique, allergique, urémique, avec toxicose de la grossesse), de diphtérie, de laryngotrachéobronchite septique, de corps étrangers du larynx, de laryngospasme, d'œdème laryngé traumatique (contusion, compression), de sténose neurogène (névrite ou lésion traumatique des nerfs récurrents, myopathie), de lésions laryngées dans des maladies infectieuses spécifiques (syphilis, tuberculose), de tumeurs, ainsi que d'insuffisance respiratoire dans les maladies cardiaques et l'asthme.

Il est très difficile de différencier une laryngite œdémateuse d'un abcès ou d'un phlegmon laryngé, et seule une observation plus approfondie permet d'établir l'absence de ces complications. Chez les jeunes enfants, le diagnostic différentiel est particulièrement complexe en raison des difficultés d'examen physique et des nombreuses autres causes de sténose laryngée. Dans ce cas, le diagnostic direct est facilité par les informations fournies par les parents, les résultats des examens de laboratoire (altérations inflammatoires du sang) et la microlaryngoscopie directe.

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Œdème laryngé non inflammatoire

L'œdème non inflammatoire du larynx est une imprégnation séreuse du tissu conjonctif sous-muqueux, dont les fibres se révèlent être des accumulations déconnectées de transsudat liquide (contrairement à l'œdème inflammatoire, lorsque l'exsudat apparaît avec un grand nombre d'éléments formés du sang, y compris les érythrocytes).

L'œdème laryngé non inflammatoire est observé dans un certain nombre de maladies courantes, comme chez les patients souffrant de décompensation cardiaque, d'insuffisance rénale, de cachexie alimentaire ou oncologique, d'allergies, d'hypothyroïdie, de maladies angiolymphogènes, etc. Par exemple, certaines maladies rénales s'accompagnent parfois d'un œdème laryngé sélectif sans anasarque.

La congestion, qui entraîne un gonflement du larynx, peut être la conséquence de tumeurs du médiastin, de gros anévrismes aortiques, de goitres malins et bénins, de grosses tumeurs du cou qui compriment les gros troncs veineux, de tumeurs du pharynx inférieur et de bien d'autres.

L'œdème généralisé indique une perturbation du métabolisme eau-sel dans l'organisme. Des œdèmes localisés ou localisés résultent d'une rétention d'eau dans une zone limitée du corps. Des mécanismes complexes de rétention excessive de sodium et d'eau par les reins participent à la pathogenèse de l'œdème généralisé. Une attention particulière est accordée à la perturbation de la régulation du métabolisme eau-sel par les hormones, notamment en cas de production excessive de vasopressine et d'aldostérone. Les facteurs contribuant à la perturbation de l'équilibre hydrique local comprennent une augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires (par exemple, en cas d'insuffisance cardiaque), une augmentation de la perméabilité (cachexie, altération de la capacité de filtration rénale) et une altération du flux lymphatique.

Le gonflement couvre parfois tout le larynx, mais il est généralement plus prononcé dans les zones où s'accumulent des tissus lâches. Contrairement au gonflement inflammatoire du larynx, le gonflement non inflammatoire est un gonflement légèrement hyperémique d'apparence gélatineuse, lissant presque entièrement les contours internes du larynx. Il s'accompagne souvent d'un gonflement général et d'un gonflement localisé d'autres parties du corps.

En cas d'œdème de l'épiglotte ou de la paroi postérieure du larynx, les principaux symptômes sont une sensation d'oppression et de gêne à la déglutition, une sensation de corps étranger dans la gorge et un étouffement alimentaire. Une dysphagie s'accompagne d'un œdème des cartilages aryténoïdes, des replis aryépiglottiques ou de l'épiglotte, dû à une insuffisance de la fonction de verrouillage du larynx. Comme l'a noté B. Mlechin (1958), un repli aryépiglottique œdémateux peut faire saillie dans la lumière du larynx au point de l'obstruer complètement et de provoquer une sténose. Si l'œdème se développe à l'intérieur du larynx, des difficultés respiratoires, un enrouement de la voix, des difficultés et une gêne phonatoire avec modification du timbre habituel de la voix, une sensation de gorge pleine et de la toux apparaissent. L'œdème non inflammatoire se développe généralement lentement (à l'exception de l'œdème lié à l'urémie, qui peut survenir en une à deux heures, obligeant les médecins à pratiquer une trachéotomie en urgence). Avec une évolution lente de l'œdème (3 à 5 jours), le patient peut s'adapter à une hypoxie progressive, mais seulement tant que la sténose laryngée reste compensée. La poursuite de l'œdème peut entraîner une hypoxie rapide.

Le diagnostic et le diagnostic différentiel sont réalisés selon les mêmes critères que pour l'œdème inflammatoire aigu du larynx.

Le pronostic est dans la plupart des cas (avec un traitement rapide) favorable.

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Traitement de l'œdème laryngé

Le traitement des maladies de ce groupe comprend les aspects pathogéniques et étiologiques: médicaments généraux, non spécifiques et spécifiques, différenciés, symptomatiques et préventifs.

Le traitement de l'œdème laryngé peut être différencié selon son origine, qu'il soit inflammatoire ou non. Cependant, il est souvent extrêmement difficile de différencier ces types d'œdèmes, même sur la base d'un examen endoscopique. Par conséquent, dès l'apparition des premiers signes de dysfonctionnement laryngé et la suspicion d'œdème, toutes les mesures sont prises pour le soulager. Le patient est placé en position semi-assise ou assise, des diurétiques à action rapide (furosémide), des antihistaminiques, des sédatifs et des tranquillisants (sibazon), des antihypoxants et des antioxydants sont prescrits, ainsi que des bains de pieds chauds, des pansements à la moutarde sur les muscles du mollet et de l'oxygène. Certains auteurs recommandent d'avaler des morceaux de glace et une poche de glace sur le larynx, d'autres, au contraire, des compresses chauffantes sur le cou. Il est nécessaire d'éviter ces deux méthodes, car le froid, puissant vasoconstricteur provoquant des spasmes vasculaires, empêche la résorption des infiltrats inflammatoires, mais aussi des œdèmes non inflammatoires. De plus, le refroidissement du larynx peut activer le microbiote opportuniste et provoquer une réaction inflammatoire secondaire sous forme d'inflammation catarrhale et de ses complications. En revanche, l'application de compresses chauffantes et d'autres procédures thermiques provoquent une vasodilatation non justifiée par la pathogénèse de l'œdème, une diminution de leur perméabilité et une augmentation du flux sanguin, ce qui ne peut que contribuer à son aggravation. D'autres mesures incluent l'inhalation d'une solution d'adrénaline à 1:10 000, d'une solution de chlorhydrate d'éphédrine à 3 % et d'hydrocortisone. Le régime alimentaire comprend des aliments liquides et semi-liquides d'origine végétale, à température ambiante, sans épices, vinaigre ni autres condiments piquants. Limitez votre consommation d'alcool. En cas d'œdème laryngé causé par des maladies générales ou des intoxications, parallèlement aux mesures de rééducation de la fonction respiratoire du larynx et au traitement médicamenteux antihypoxique, un traitement adéquat est effectué pour la maladie qui a provoqué, en tant que facteur de risque, l'œdème laryngé.

En cas d'œdème inflammatoire, un traitement antibactérien intensif est prescrit (pénicilline, streptomycine, etc.). Les sulfamides sont prescrits avec prudence, car ils peuvent nuire à la fonction excrétoire des reins.

Souvent, un œdème laryngé aigu, inflammatoire ou non inflammatoire, se développe très rapidement, parfois à la vitesse de l'éclair, ce qui entraîne un risque d'asphyxie aiguë, nécessitant une trachéotomie immédiate.