Œdème laryngé: causes et traitement d’urgence

L'œdème laryngé est une accumulation anormale de liquide dans la couche sous-muqueuse du larynx (régions sus-glottique, glottoide et/ou sous-glottoïde), ce qui rétrécit les voies aériennes et peut rapidement entraîner une insuffisance respiratoire. Les formes aiguës, qui se développent lors d'une anaphylaxie, d'une épiglottite, d'un traumatisme et après une intubation, sont les plus dangereuses; elles nécessitent une évaluation immédiate de la perméabilité des voies aériennes et une préparation adéquate pour la garantir. [1]

Le spectre des causes est large: des inflammations infectieuses (épiglottite, laryngite), aux lésions post-intubation et aux lésions thermiques/chimiques, en passant par l’angio-œdème allergique et bradykininique (héréditaire et médicamenteux). Les stratégies thérapeutiques varient selon l’étiologie: adrénaline et glucocorticoïdes pour l’anaphylaxie et le croup viral, antibiotiques pour l’épiglottite et médicaments ciblés (inhibiteur de la C1-estérase, icatibant) pour l’angio-œdème bradykininique. [2]

Chez l'adulte, le principal diagnostic différentiel est l'épiglottite, l'œdème post-intubation et l'angio-œdème; chez l'enfant, la laryngite sous-glottique aiguë (croup) est plus fréquente. Dans tous les groupes, une stratification précoce de la gravité est cruciale, car même un œdème léger augmente significativement la résistance au flux aérien dans l'espace sous-glottique étroit. [3]

Dans la plupart des cas, un diagnostic précoce et un traitement étiotrope garantissent un résultat favorable; un retard conduit à l'intubation ou à l'accès chirurgical aux voies respiratoires et augmente le risque de sténose persistante. [4]

Code selon la CIM-10 et la CIM-11

La Classification internationale des maladies, dixième révision (CIM-10) propose un code spécifique pour l'œdème laryngé: J38.4 « Œdème du larynx ». En cas de sténose, il convient d'ajouter le code J38.6, et pour en préciser la cause (par exemple, grippe, rougeole, anaphylaxie), il convient d'ajouter les codes d'étiologie appropriés. [5]

La Classification internationale des maladies, onzième révision (CIM-11), utilise le code CA0H.3 « Œdème laryngé » dans le bloc « Maladies des cordes vocales ou du larynx, non spécifiées ailleurs ». Si nécessaire, une coordination ultérieure avec l'étiologie (par exemple, « anaphylaxie », « angio-œdème ») et les spécifications anatomiques est utilisée. [6]

Tableau 1. Exemples de codage (CIM-10 et CIM-11)

Situation clinique	CIM-10 (exemple)	CIM-11 (exemple)
Œdème laryngé isolé, sans précision	J38.4	CA0H.3
Œdème laryngé avec sténose	J38.4 + J38.6	CA0H.3 + extension « sténose laryngée »
Anaphylaxie avec œdème laryngé	T78.2 + J38.4	« Anaphylaxie » + CA0H.3 (post-coordination)
Œdème post-intubation	J95.8 + J38.4	« Complication des actes médicaux » + CA0H.3
Œdème de Quincke à bradykinine avec atteinte laryngée	T78.3 + J38.4	EB04 « Œdème de Quincke » + CA0H.3

Épidémiologie

Les données démographiques précises sur l'œdème laryngé isolé sont limitées, car les rapports incluent souvent des diagnostics sous-jacents tels qu'anaphylaxie, épiglottite, complications post-intubation et angio-œdème. Cependant, dans les unités de soins intensifs, l'œdème post-extubation est une cause fréquente de problèmes respiratoires précoces après le retrait de la sonde. [7]

L'épiglottite de l'adulte est diagnostiquée moins fréquemment qu'à l'époque pré-vaccinale chez les enfants, mais reste une affection grave: le besoin d'assistance respiratoire chez les adultes a diminué d'environ 20 % dans les années 1980 à environ 10 % en 2020 grâce au diagnostic précoce et à l'antibiothérapie. [8]

Dans l'angio-œdème héréditaire, le risque d'épisodes laryngés persiste tout au long de la vie; les études modernes soulignent la nécessité d'une utilisation continue de médicaments à la demande et d'une préparation à l'automédication en raison du risque d'asphyxie. [9]

En pédiatrie, le croup viral reste l'une des principales causes d'hospitalisation pour stridor aigu; l'effet de l'adrénaline inhalée et des glucocorticoïdes systémiques a été confirmé et détermine une réduction du besoin de ventilation invasive. [10]

Raisons

Causes infectieuses: épiglottite (chez l’adulte, les formes bactériennes prédominent; les principaux agents pathogènes sont Haemophilus influenzae et les streptocoques), laryngite/laryngotrachéite aiguë (y compris le croup viral chez l’enfant). Ces affections provoquent un œdème sous-glottique sévère et peuvent rapidement altérer la respiration. [11]

Traumatismes et iatrogènes: œdème post-intubation (pression du ballonnet, traumatisme mécanique), lésions externes et thermochimiques, manipulations endoscopiques. Le risque augmente en cas d'intubation prolongée, d'extubation difficile, de sondes de grande taille et d'œdème des tissus mous. [12]

Angio-œdème allergique (à médiation histaminique) et à bradykinine: anaphylaxie aux aliments/médicaments/insectes venimeux - avec une réponse rapide à l'adrénaline; formes à bradykinine (déficit héréditaire en inhibiteur de C1, angio-œdème induit par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) - ne répondent pas aux antihistaminiques et à l'adrénaline, nécessitent des agents spécifiques. [13]

Les affections systémiques (myxoedème, maladies du tissu conjonctif), les carences nutritionnelles et les tumeurs locales avec œdème réactif sont moins fréquentes; toutefois, en cas de menace respiratoire aiguë, l'algorithme universel de protection respiratoire est d'abord suivi, puis la cause est déterminée. [14]

Facteurs de risque

Facteurs d'intubation: durée et difficulté de l'intubation, grande taille de tube, ballonnet haut, absence de stéroïdes prophylactiques chez les patients présentant un test de fuite du ballonnet bas, antécédents récents d'œdème des voies aériennes supérieures. [15]

Déclencheurs infectieux: infections antérieures des voies respiratoires supérieures, absence de vaccination (augmente le risque de formes bactériennes sévères d'épiglottite chez les personnes non vaccinées). [16]

Antécédents d'allergie et médicaments: antécédents d'anaphylaxie, allergènes alimentaires/médicaments non reconnus, traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, angio-œdème héréditaire connu ou angio-œdème avec inhibiteur de C1 normal.[17]

Caractéristiques anatomiques et liées à l'âge: les enfants ont un espace sous-glottique étroit, ce qui rend même un petit œdème cliniquement significatif; les personnes âgées sont plus susceptibles d'avoir des maladies concomitantes et des difficultés de gestion des voies respiratoires. [18]

Tableau 2. Facteurs de risque et signification clinique

Groupe de facteurs	Exemples	Pourquoi est-ce important?
Intubation	Grand tube, extubation « fuyante », faible fuite du ballonnet	Risque élevé d'œdème post-extubation
Infections	Épiglottite, laryngite virale aiguë	Croissance rapide de l'œdème et de la sténose
Allergie/œdème de Quincke	Anaphylaxie, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, angio-œdème héréditaire	L'asphyxie par la foudre est possible
Âge/Anatomie	Enfants, personnes âgées	Lumière étroite/maladies associées

Pathogénèse

Lors d'une inflammation infectieuse, les médiateurs (prostaglandines, cytokines) augmentent la perméabilité vasculaire, ce qui entraîne un œdème de l'espace sous-glottique, où même quelques millimètres d'épaississement rétrécissent considérablement la lumière. Ceci explique le stridor et les rétractions chez les jeunes enfants. [19]

Après intubation, le traumatisme mécanique et l'ischémie muqueuse locale du ballonnet prédominent; la réaction est un œdème inflammatoire, parfois une granulation. L'absence de fuite lors du test d'étanchéité du ballonnet indique une lumière étroite et un risque élevé de stridor post-extubation. [20]

En cas d'anaphylaxie, les mastocytes libèrent de l'histamine et d'autres médiateurs, provoquant une vasodilatation généralisée et un gonflement des muqueuses, y compris du larynx; l'épinéphrine (adrénaline) resserre de manière réversible les vaisseaux sanguins et réduit le gonflement. [21]

Dans l'angio-œdème à la bradykinine (héréditaire, induit par les médicaments), l'excès de bradykinine augmente la perméabilité vasculaire; ces œdèmes sont pratiquement insensibles à l'adrénaline, aux antihistaminiques et aux glucocorticostéroïdes et nécessitent des agents ciblés (icatibant, concentrés d'inhibiteurs de C1). [22]

Symptômes

Les signes cardinaux sont l'enrouement, une toux aboyante ou une dysphonie rauque, une dysphagie, des douleurs à la déglutition, une sensation de boule dans la gorge, une dyspnée inspiratoire et un stridor. Les symptômes s'aggravent souvent la nuit en raison des changements de tonus et de position. [23]

L'épiglottite se caractérise par une douleur intense dans la gorge « non observée à l'examen », une salivation, une évitement de la position allongée, de l'anxiété; la détérioration peut être soudaine. [24]

En cas d'anaphylaxie, des manifestations cutanées, une hypotension, une respiration sifflante et un gonflement de la langue/des lèvres se développent rapidement; le retard dans l'administration de l'adrénaline augmente la mortalité. [25]

L’œdème post-extubation provoque un enrouement, une douleur et un stridor immédiatement ou dans les quelques heures suivant l’extubation; le « silence » en l’absence de fuite d’air autour du ballonnet avant l’extubation est alarmant. [26]

Classification, formes et étapes

Par étiologie: infectieuse (épiglottite, laryngite/croup), post-intubation/traumatique, allergique (histamine), bradykinine (héréditaire, d'origine médicamenteuse). [27]

Par gravité: légère (enrouement, absence de stridor au repos), modérée (stridor à l'éveil/à l'effort), sévère (stridor au repos, rétractions, hypoxémie), critique (risque d'asphyxie). La classification permet de choisir le site de traitement et la portée des interventions. [28]

Par prévalence: œdème supraglottique, pli, sous-glottique, total; il est cliniquement important de distinguer la composante sous-glottique chez les enfants. [29]

Selon l'évolution: aiguë (minutes-heures), subaiguë (jours-semaines), chronique (œdème réactif avec reflux/surcharge vocale) - ces dernières menacent rarement la respiration. [30]

Tableau 3. Classification clinique pratique

Axe	Catégories
Étiologie	Infectieux, traumatique/post-intubation, allergique (histamine), bradykinine
Lourdeur	Léger, modéré, lourd, critique
Localisation	Suprafold, pli, sous-pli, total
Couler	Aiguë, subaiguë, chronique

Complications et conséquences

La principale menace est l'obstruction aiguë des voies aériennes supérieures avec hypoxémie et arrêt respiratoire. Le risque est maximal en cas d'épiglottite, d'anaphylaxie et d'angio-œdème bradykinique. [31]

Les formes infectieuses sans traitement rapide peuvent se compliquer d'un abcès, d'une médiastinite, d'une granulation persistante et d'une sténose cicatricielle après l'intubation. [32]

La ventilation mécanique prolongée avec un œdème non reconnu augmente le risque de réintubation et de trachéotomie; la prophylaxie et la surveillance après extubation réduisent ces résultats. [33]

Chez les patients atteints d’angio-œdème héréditaire, l’œdème laryngé réapparaît; sans accès à un traitement spécifique, la mortalité par asphyxie augmente. [34]

Tableau 4. Signes d'œdème laryngé

Symptôme/signe	Pourquoi est-ce dangereux?
Stridor au repos, incapacité à parler en phrases	Signe de sténose importante
La saturation diminue, la cyanose	Menace d'hypoxémie
Bave, douleur intense (suspection d'épiglottite)	Risque élevé d'obstruction soudaine
Gonflement rapide du visage/de la langue (anaphylaxie/œdème de Quincke)	Adrénaline urgente/équipement spécial requis

Quand consulter un médecin

Immédiatement – en cas de stridor au repos, de rétraction de la fosse jugulaire et des espaces intercostaux, de cyanose, d'anxiété/léthargie sévère, de salivation ou d'incapacité à avaler, même de l'eau. Ces signes sont des signes d'une menace respiratoire grave. [35]

En urgence le jour même - si un enfant développe un enrouement rauque et une toux « aboyante », surtout la nuit; même si l'enfant s'améliore avec de l'air frais et humide, un examen est nécessaire. [36]

Si une anaphylaxie est suspectée, administrez immédiatement de l’adrénaline (auto-injecteur ou ampoule selon les directives d’un médecin) et appelez une ambulance; tout retard augmente le risque de décès. [37]

Après l'extubation - si un enrouement, une inspiration bruyante ou des difficultés respiratoires surviennent dans les premières heures, prévenez l'équipe médicale; une inhalation d'adrénaline, d'oxygène, de stéroïdes ou une réintubation peuvent être nécessaires. [38]

Diagnostic

1. Évaluation initiale et protection respiratoire. En cas de risque d'obstruction, la priorité est l'oxygénation et la préparation à un accès contrôlé aux voies aériennes (intubation par une équipe expérimentée, alternatives). L'investigation étiologique se poursuit après stabilisation. [39]
2. Un examen ORL et une endoscopie sont réalisés. La laryngoscopie par nasofibres flexibles chez les patients stables permet de visualiser un œdème épiglottique/aryténoïdien, un œdème sous-glottique et un tissu de granulation. En cas de suspicion d'épiglottite, l'intervention est réalisée avec une extrême prudence. [40]
3. Imagerie. Dans les cas atypiques et les problèmes post-intubation, un scanner cervical est réalisé pour évaluer un œdème, une sténose, d'éventuels abcès et une autre pathologie. Une radiographie cervicale de profil, en dehors des urgences, peut révéler le « signe de l'épiglotte volumineuse ». [41]
4. Laboratoire. En cas de suspicion d'infection, une numération formule sanguine et des cultures sont réalisées selon les indications; en cas d'angio-œdème, le taux d'inhibiteurs de C4 et C1 (hors fenêtre aiguë – pour vérifier le type) est mesuré; en cas d'anaphylaxie, un diagnostic clinique est posé, la vérification en laboratoire étant secondaire. [42]
5. Après ventilation mécanique. Avant l'extubation programmée chez les groupes à risque – test d'étanchéité du ballonnet: une fuite faible ou absente prédit un stridor post-extubation et justifie l'administration prophylactique de glucocorticoïdes et le report de l'extubation jusqu'à l'obtention de l'effet recherché. [43]

Tableau 5. Algorithme de diagnostic

Étape	Cible	Outils
1	Économisez votre souffle	Oxygénation, préparation à l'intubation
2	Confirmer la localisation	Endoscopie flexible (chez les patients stables)
3	Identifier les complications/alternatives	tomodensitométrie du cou
4	Clarifier l'étiologie	Cultures, sérologie/tests moléculaires selon les indications; inhibiteur C4/C1 pour l'angio-œdème
5	Évaluer le risque après une ventilation mécanique	Test de fuite du brassard avant l'extubation

Diagnostic différentiel

Épiglottite versus laryngite « ordinaire »: en cas d'épiglottite, il y a une douleur « non visible à l'examen », une salivation, une peur de s'allonger, une possible obstruction rapide comme l'éclair - d'abord une protection respiratoire, puis des antibiotiques; en cas de laryngite, une toux « aboyante », une bonne réponse aux stéroïdes et à l'adrénaline inhalée. [44]

Anaphylaxie versus angio-œdème à la bradykinine: en cas d'anaphylaxie - urticaire, bronchospasme, hypotension, effet rapide de l'adrénaline; en cas de bradykinine - œdème souvent isolé sans démangeaisons, faible réponse à l'adrénaline/aux antihistaminiques, une thérapie ciblée est nécessaire. [45]

Œdème post-extubation versus paralysie bilatérale des cordes vocales: en cas d'œdème - inspiration bruyante peu après l'extubation, amélioration avec des stéroïdes/épinéphrine; en cas de paralysie - stridor inspiratoire persistant sans inflammation significative, une approche différente est nécessaire. [46]

Tumeurs/abcès: augmentation progressive de la dysphonie/dysphagie, douleurs locales, symptômes systémiques; la TDM et l'endoscopie avec biopsie permettent de différencier. [47]

Tableau 6. Principales différences dans le diagnostic différentiel

État	Que voyons-nous?	Ce qui aide à distinguer
Épiglottite	Bave, douleur intense, « grosse épiglotte »	Endoscopie douce, réponse rapide aux antibiotiques
Croup viral	Toux aboyante, crises nocturnes	Réponse à la dexaméthasone et à l'épinéphrine inhalée
Anaphylaxie	Urticaire/bronchospasme, hypotension	L'adrénaline immédiate est la clé
Œdème de Quincke à bradykinine	Gonflement isolé sans démangeaisons	L'icatibant/inhibiteur de C1 sont efficaces
Œdème post-extubation	Symptômes dans les heures suivant l'extubation	Faible fuite du brassard, effet stéroïde

Traitement

Le premier principe est de privilégier les voies aériennes. En cas de sténose sévère/critique, de l'oxygène est administré et une équipe expérimentée est appelée pour une intubation contrôlée. Toute tentative agressive est évitée en cas de suspicion d'épiglottite, car les manipulations peuvent entraîner une obstruction complète. Si l'intubation est impossible, préparer un accès chirurgical (cricothyrotomie/trachéotomie). Un traitement étiotrope est instauré simultanément. [48]

Anaphylaxie: injection intramusculaire immédiate d'adrénaline dans la région latérale de la cuisse, oxygène, perfusions intraveineuses pour traiter l'hypotension; en l'absence de réponse, répéter après 5 à 10 minutes. Les antihistaminiques et les glucocorticoïdes sont des traitements adjuvants et ne remplacent pas l'adrénaline. Tous les patients doivent recevoir une formation et se voir fournir un auto-injecteur après soulagement. [49]

Œdème de Quincke bradykininique (héréditaire/médicamenteux): les antihistaminiques classiques et l’épinéphrine sont inefficaces. Les traitements de première intention sont l’icatibant (un antagoniste des récepteurs B2 de la bradykinine) ou les concentrés d’inhibiteurs de C1 (plasma/recombinant); à défaut, du plasma frais congelé est recommandé, conformément aux protocoles locaux. Il est recommandé à tous les patients présentant un risque de crises laryngées de suivre un traitement à la demande. [50]

Épiglottite chez l'adulte: La priorité est la protection des voies aériennes au bloc opératoire ou en unité de soins intensifs; une antibiothérapie à large spectre (p. ex., céftriaxone) est instaurée après la sécurisation des voies aériennes ou en parallèle si la respiration est stable. La sédation et les manœuvres de provocation ne sont pas recommandées tant que la perméabilité des voies aériennes n'est pas assurée. Les corticoïdes peuvent réduire l'œdème, mais les données probantes le confirment. [51]

Croup viral (enfants): La dexaméthasone systémique améliore les symptômes en 6 à 12 heures; en cas de stridor modéré à sévère, l'adrénaline par inhalation doit être administrée sous surveillance pendant au moins 2 à 4 heures en raison de sa courte durée d'effet. L'air humidifié et le repos réduisent l'anxiété et le travail respiratoire. La plupart des patients évitent l'intubation grâce à un traitement précoce. [52]

Œdème post-extubation: prévention: glucocorticoïdes systémiques 4 à 24 heures avant l’extubation chez les patients présentant une faible fuite du ballonnet et un risque élevé; efficacité prouvée pour réduire le stridor post-extubation et la réintubation chez l’adulte. En cas de stridor: oxygène, épinéphrine nébulisée, corticoïdes systémiques; en cas d’inefficacité: réintubation précoce. [53]

Soutien symptomatique: repos, réduction des conversations, humidification de l’air, apports hydriques fréquents et chauds, et analgésique adéquat. Chez l’enfant, il est essentiel de réduire l’anxiété (présence d’un parent, interventions douces), car les pleurs augmentent les turbulences et la sténose. Ces mesures complètent, sans toutefois remplacer, le traitement étiotrope sous-jacent. [54]

Surveillance: surveillance continue de la saturation en oxygène, du schéma respiratoire et de l’état de conscience; avec l’adrénaline inhalée, observation à long terme jusqu’à amélioration durable. Après l’extubation, un plan d’intervention d’urgence clair doit être élaboré en cas de stridor récurrent dans les premières heures. Après une anaphylaxie, une surveillance doit être mise en place en raison du risque de réaction biphasique. [55]

Intensification du traitement: L’absence d’amélioration malgré un soutien médical optimal justifie un renforcement de l’assistance respiratoire (y compris l’intubation). Chez les patients présentant un œdème bradykininique, la décision d’intuber est prise plus tôt en raison de l’imprévisibilité de la progression. L’équipe prépare à l’avance des instruments sophistiqués pour les intubations difficiles. [56]

Sortie et éducation: analyse des facteurs déclenchants et plan d’action en cas de récidive des symptômes, ajustement des médicaments déclencheurs (p. ex., arrêt de l’angio-œdème), formation à l’utilisation d’un auto-injecteur d’épinéphrine ou de médicaments à la demande pour l’angio-œdème héréditaire. Suivi par des spécialistes. [57]

Tableau 7. Stratégies médicamenteuses pour l'œdème laryngé

Situation	Médicaments de première intention	Commentaires
Anaphylaxie	Adrénaline intramusculaire immédiatement	Antihistaminiques/stéroïdes – en complément et non en remplacement de l'adrénaline
Œdème de Quincke à bradykinine	Icatibant, concentré d'inhibiteur de C1	L'adrénaline et les antihistaminiques sont inefficaces
Épiglottite	Antibiotiques (par exemple, ceftriaxone) après avoir sécurisé les voies respiratoires	Corticostéroïdes en complément
Croup viral	Dexaméthasone, adrénaline inhalée	Observation 2 à 4 heures après l'inhalation
Œdème post-extubation	Stéroïdes prophylactiques avant l'extubation, épinéphrine par inhalation pour le stridor	Test de fuite du brassard pour la stratification des risques

Prévention

La vaccination et le traitement rapide des infections des voies respiratoires supérieures réduisent le risque d'épiglottite et de laryngite sévères. Chez l'enfant, cela réduit directement la fréquence des hospitalisations pour stridor aigu. [58]

En anesthésiologie: choix de la taille de la sonde, surveillance de la pression du ballonnet, limitation de la durée d’intubation, évaluation des fuites du ballonnet avant l’extubation et corticothérapie prophylactique chez les groupes à risque. Des protocoles standardisés réduisent l’incidence des œdèmes post-extubation et de la réintubation. [59]

Pour les patients ayant des antécédents d'anaphylaxie: éviter les facteurs déclenchants, apprendre à reconnaître les premiers symptômes et avoir toujours sur soi un auto-injecteur d'épinéphrine. Pour les patients présentant un angio-œdème héréditaire, proposer un traitement à la demande pour deux crises et informer les autres. [60]

Contrôle environnemental: éviter la fumée de tabac, humidifier l’air et parler doucement en cas d’infection aiguë. Cela réduit les microtraumatismes et le risque d’œdème réactionnel. [61]

Tableau 8. Mémo de prévention pour différents groupes

Groupe	Mesures clés
Parents d'enfants atteints de croup	Vaccination, contact précoce avec un médecin et formation aux signaux d'alerte
Patients après ventilation mécanique	Discuter des stéroïdes prophylactiques/de l'évaluation des fuites avec l'équipe
personnes allergiques	Ayez toujours un auto-injecteur avec vous, plan d'action
Œdème de Quincke héréditaire	Transporter de l'icatibant/inhibiteur de C1 à la demande

Prévision

Dans les cas légers et modérés, une assistance rapide permet une évolution favorable et une restauration complète de la fonction vocale. Les facteurs clés sont la reconnaissance rapide des signes avant-coureurs et un traitement étiotrope précoce. [62]

L'épiglottite chez l'adulte avec prise en charge actuelle nécessite une intervention sur les voies respiratoires chez environ 10 % des patients; une évaluation précoce appropriée réduit le risque de procédures invasives et de mortalité. [63]

Dans l'angio-œdème bradykinique, l'administration opportune d'agents spécifiques améliore considérablement l'issue, raccourcit le délai de résolution de l'œdème et réduit le risque d'asphyxie. Le manque d'accès au traitement est le principal facteur de mauvais pronostic. [64]

L'œdème post-extubation conduit rarement à une sténose permanente avec une prévention et un traitement précoce; l'utilisation de stéroïdes dans les groupes à risque réduit la réintubation.[65]

FAQ

L'épinéphrine est-elle toujours nécessaire en cas d'enrouement et de respiration sifflante?
Non. L'épinéphrine est un médicament de première intention uniquement en cas d'anaphylaxie et de croup modéré à sévère; en cas d'épiglottite, il est essentiel de sécuriser d'abord les voies respiratoires, puis d'administrer des antibiotiques. [66]

Les antihistaminiques sont-ils efficaces contre tous les types d'œdème laryngé?
En cas d'anaphylaxie, ils sont adjuvants et ne remplacent pas l'adrénaline; en cas d'angio-œdème induit par la bradykinine, ils sont généralement inefficaces; l'icatibant ou un inhibiteur de C1 est alors nécessaire. [67]

Quand réaliser une endoscopie?
Chez les patients stables, pour confirmer la localisation; en cas de suspicion d'épiglottite, uniquement dans un environnement protégé et par une équipe expérimentée, car les manipulations peuvent provoquer une obstruction. [68]

Qu'est-ce qu'un test d'étanchéité du ballonnet et pourquoi est-il nécessaire?
Il s'agit d'une évaluation de la fuite d'air autour du ballonnet avant l'extubation; une fuite faible ou absente prédit un œdème post-extubation et justifie une corticothérapie prophylactique ou un report de l'extubation. [69]

Tableau 9. Protocole rapide de « poche » en cas de suspicion d’œdème laryngé

Situation	Premiers pas	Suivant
Toute menace pour la respiration	Oxygène, appelez une équipe expérimentée, préparez-vous à l'intubation	Décision relative aux fonds auxiliaires, suivi
Anaphylaxie	Adrénaline intramusculaire immédiate	Perfusions, observation, auto-injecteur à la sortie
Épiglottite	Manipulation minimale → sécurisation des voies respiratoires	Antibiotiques, observation
Céréales	Dexaméthasone, en cas de stridor - adrénaline inhalée	Observation 2 à 4 heures
Risque post-extubation	Test de fuite du brassard; stéroïdes à titre prophylactique	Extubation en cas de fuite, préparée à l'escalade