Neuroblastome

Le neuroblastome est une tumeur congénitale qui se développe à partir de neuroblastes embryonnaires du système nerveux sympathique.

Le terme « neuroblastome » a été introduit par James Wright en 1910. Actuellement, le neuroblastome est considéré comme une tumeur embryonnaire issue des cellules précurseurs du système nerveux sympathique. L'une des principales caractéristiques diagnostiques différentielles de cette tumeur est l'augmentation de la production de catécholamines et l'excrétion de leurs métabolites dans les urines.

Épidémiologie du neuroblastome

Le neuroblastome représente 7 à 11 % de toutes les tumeurs malignes de l'enfant et se classe au quatrième rang des tumeurs solides infantiles en termes de fréquence. Son incidence est de 0,85 à 1,1 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans. Cet indicateur varie considérablement selon l'âge: au cours de la première année de vie, il est de 6 pour 100 000 enfants (tumeur la plus fréquente chez les enfants de moins d'un an), de 1,7 pour 100 000 entre 1 et 5 ans, de 0,2 pour 100 000 entre 5 et 10 ans, et chez les enfants de plus de 10 ans, l'incidence diminue à 0,1 pour 100 000.

L'incidence du neuroblastome est de 6 à 8 personnes pour 1 million d'enfants par an, soit 10 cas pour 1 million de naissances vivantes. Lors des autopsies d'enfants décédés d'autres causes avant l'âge de 3 mois, un neuroblastome est détecté dans 1 cas sur 259 autopsies.

L'âge typique de manifestation de la maladie est d'environ 2 ans, bien que le neuroblastome puisse être diagnostiqué dès la période néonatale. Dans 2/3 des cas, le neuroblastome est diagnostiqué avant l'âge de 5 ans.

Comme d'autres tumeurs congénitales, le neuroblastome se caractérise par une association de troubles du développement. Cette tumeur peut présenter des anomalies chromosomiques: aneuploïdie de l'ADN tumoral et amplification de l'oncogène N-myc dans les cellules tumorales. L'aneuploïdie de l'ADN tumoral est associée à un pronostic relativement favorable, notamment chez les jeunes, tandis que l'amplification de N-myc est associée à un pronostic défavorable à tous les âges.

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Comment se manifeste le neuroblastome?

Le neuroblastome est une tumeur synthétisant des hormones et capable de sécréter des catécholamines (adrénaline, noradrénaline et dopamine), ainsi que leurs métabolites (acides vanilline-mandélique (VMA) et homovanillique (HVA). Dans 95 % des cas, l'activité hormonale du neuroblastome est d'autant plus importante que sa malignité est élevée. Les effets des hormones sécrétées provoquent des symptômes cliniques spécifiques du neuroblastome: des crises d'hypertension artérielle.

Le neuroblastome se développe dans les sites de localisation des ganglions du système nerveux sympathique, situés des deux côtés de la colonne vertébrale le long de l'axe du corps et de la médullosurrénale, tandis que la localisation du neuroblastome dans les glandes surrénales reflète la communauté d'embryogenèse des cellules des ganglions du système nerveux sympathique et des chromaffinocytes de la médullosurrénale.

Fréquence des localisations du neuroblastome

• Glande surrénale – 30 %
• Espace paravertébral - 30%
• Médiastin postérieur – 15 %
• Région pelvienne – 6 %
• Zone du cou – 2 %
• Autres localisations – 17%.

Le plus souvent, les tumeurs neurogènes proviennent de la glande surrénale, de l'espace rétropéritonéal paravertébral et du médiastin postérieur. Lorsqu'elles sont localisées dans la région cervicale, les premiers signes d'une tumeur peuvent être un syndrome de Bernard-Horner et un opsoclonus-multiclonus, ou syndrome des « yeux dansants ». Ce dernier se caractérise par une hyperkinésie des globes oculaires se traduisant par des mouvements concomitants rapides, irréguliers et d'amplitude inégale, généralement horizontaux, plus prononcés au début de la fixation du regard. On pense que l'opsoclonus-myoclonus repose sur un mécanisme immunologique. Les patients atteints d'opsoclonus-myoclonus sont généralement diagnostiqués avec des tumeurs de bas grade et un pronostic relativement favorable. L'opsoclonus-myoclonus est souvent associé à des troubles neurologiques, notamment un retard psychomoteur.

Le neuroblastome se caractérise par des voies de métastases hématogènes (vers les poumons, la moelle osseuse, les os, le foie, d'autres organes et tissus) et lymphogènes. Localisée dans le médiastin postérieur et l'espace rétropéritonéal, la tumeur se développe parfois à travers les orifices intervertébraux jusqu'au canal rachidien, entraînant une compression de la moelle épinière avec apparition d'une parésie des membres et d'un dysfonctionnement des organes pelviens. La paralysie est parfois le premier signe de la maladie. Dans certains cas, des tumeurs thoraco-abdominales se développent, avec une croissance paravertébrale du neuroblastome depuis l'espace rétropéritonéal vers le médiastin, ou inversement.

Le tableau clinique du neuroblastome dépend de sa localisation et de sa prévalence, du degré de malignité et de l'intoxication tumorale. La difficulté de diagnostic rapide du neuroblastome est due à la présence d'un grand nombre de masques dans cette maladie.

Masques cliniques du neuroblastome

• "Rachitisme" - hypertrophie de l'abdomen, déformation de la poitrine, intoxication, perte d'appétit, perte de poids, léthargie.
• Infection intestinale - gastro-entérocolite, pancréatite, diarrhée et vomissements, intoxication, hyperthermie, perte de poids
• Dystonie végétative-vasculaire de type sympathique - Hyperthermie, crises d'hypertension artérielle, tachycardie, sécheresse cutanée, labilité émotionnelle
• Asthme bronchique, bronchite, infections virales respiratoires aiguës, pneumonie - Crises d'essoufflement, respiration sifflante dans les poumons
• Méningite, paralysie cérébrale - paralysie des membres, dysfonctionnement des organes pelviens

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Stadification clinique

Le système de stadification le plus couramment utilisé pour le neuroblastome à l’heure actuelle est le système INSS.

• Stade 1 – localisé, résection macroscopique complète, avec ou sans détection de cellules tumorales le long de la ligne de résection. Les ganglions lymphatiques ipsilatéraux identifiés ne sont pas microscopiquement affectés. Les ganglions lymphatiques immédiatement adjacents à la tumeur, réséqués en même temps que la tumeur primitive, peuvent être atteints de cellules malignes.
• Stade 2A – localisé, macroscopiquement non complètement retiré. Les ganglions lymphatiques ipsilatéraux non adjacents à la tumeur ne sont pas microscopiquement affectés par les cellules malignes.
• Stade 2B – localisé, avec ou sans résection macroscopique complète. Les ganglions lymphatiques ipsilatéraux non adjacents à la tumeur sont microscopiquement atteints de cellules malignes. Les ganglions lymphatiques controlatéraux hypertrophiés sont microscopiquement indemnes de tumeur.
• Étape 3:
  • primaire non amovible, traversant la ligne médiane
  • tumeur primaire localisée qui ne s'étend pas au-delà de la ligne médiane,
  • si la tumeur affecte les ganglions lymphatiques controlatéraux;
  • une tumeur située sur la ligne médiane et se développant bilatéralement
  • dans les tissus (non amovibles) ou avec des lésions tumorales des ganglions lymphatiques.
• Stade 4 - toute tumeur primaire avec dissémination vers des ganglions lymphatiques distants, des os, de la moelle osseuse, du foie, de la peau et/ou d'autres organes, à l'exception des cas qui correspondent à la définition du stade 4S.
• Stade 4S – neuroblastome primitif localisé (défini pour les stades 1, 2A, 2B) avec dissémination limitée à la peau, au foie et/ou à la moelle osseuse. Ce stade est réservé aux enfants de moins d'un an, et la proportion de cellules malignes dans le prélèvement de moelle osseuse ne doit pas dépasser 10 % de l'ensemble des éléments cellulaires. Les lésions plus massives sont considérées comme étant de stade 4. La scintigraphie à la MIBG doit être négative chez les patients présentant des métastases médullaires.

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Classification

Structure histologique et classification histologique

Marqueur histologique d'une tumeur - détection de « rosettes » typiques formées par des cellules malignes.

Il existe cinq degrés de malignité des tumeurs provenant du tissu nerveux: quatre malins et un bénin.

Formes malignes de tumeurs neurogènes (par ordre d’atypisme cellulaire décroissant):

• neuroblastome indifférencié:
• neuroblastome peu différencié;
• neuroblastome différencié;
• ganglioneuroblastome.

La variante bénigne est le ganglioneurome.

En pratique nationale, la classification traditionnelle en quatre stades des tumeurs neurogènes selon leur malignité conserve toute son importance. Dans ce cas, les formes malignes sont représentées (par ordre décroissant de malignité) par les types de neuroblastomes suivants:

• sympathogoniome:
• sympathoblastome;
• ganglioneuroblastome.

La variante bénigne est le ganglioneurome.

Une caractéristique unique du neuroblastome est sa capacité à « mûrir » spontanément, dans de rares cas, et plus souvent sous l'effet de la chimiothérapie, passant d'un ganglioneuroblastome plus malin à un ganglioneuroblastome moins malin, voire bénin. Parfois, lors de l'examen histologique du matériel chirurgical, seuls 15 à 20 % des cellules malignes sont retrouvées dans le tissu ganglioneuroblastome, le reste étant représenté par un ganglioneuroblastome. Cependant, même un ganglioneuroblastome « mûr » reste une tumeur maligne, susceptible de métastases à distance, et nécessite un traitement antitumoral.

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Comment reconnaît-on le neuroblastome?

Le diagnostic du neuroblastome repose sur une vérification morphologique. L'examen conservateur préalable comprend les étapes suivantes.

• Diagnostic du site tumoral primaire (échographie, radiographie, scanner et IRM de la zone affectée, urographie excrétrice).
• Évaluation de son activité biologique: détermination de l'excrétion des catécholamines dans l'urine, tout en gardant à l'esprit que, bien que la teneur en acides homovanillique et vanillylmandélique ait une valeur diagnostique importante, dans la pratique domestique, il est plus accessible de mesurer la teneur en adrénaline, noradrénaline et dopamine, et la teneur en énolase neuronale spécifique (NSE) dans le sérum sanguin.
• Diagnostic des métastases possibles: TDM des organes thoraciques, examen myélographique, examen radio-isotopique du squelette, scintigraphie à la méthyliodobenzylguanidine (MIBG), échographie de la cavité abdominale, de l'espace rétropéritonéal et d'autres zones de localisation possible des métastases.

Études obligatoires et complémentaires chez les patients suspectés de tumeur neurogène

Tests diagnostiques obligatoires

• Examen physique complet avec évaluation de l'état local
• Analyse d'urine clinique
• Test sanguin biotique (électrolytes, protéines totales, tests de la fonction hépatique, créatinine, urée, lactate déshydrogénase, phosphate alcalin, métabolisme phosphore-calcium) Coagulogramme
• Échographie de la zone affectée
• Échographie des organes abdominaux et de l'espace péritonéal
• PICT (MPT) de la zone affectée
• Radiographie des organes thoraciques en cinq projections (droites, deux latérales, deux obliques)
• Analyse d'urine pour l'excrétion d'acides homovanillique, vamilimine, adrénaline, noradrénaline, dopamine
• Détermination de la teneur en énolase spécifique des neurones
• Ponction de moelle osseuse à partir de deux points
• Étude radio-isotopique du squelette
• Scintigraphie MIBG
• ECG
• ÉchoCG
• Audiogramme
• La dernière étape est une biopsie (ou ablation complète) pour confirmer le diagnostic histologique. Il est conseillé de réaliser des empreintes biopsiques pour un examen cytologique.

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Recherches complémentaires

• Si des métastases pulmonaires sont suspectées - TDM des organes thoraciques
• En cas de suspicion de métastases cérébrales - EchoEG et TDM du cerveau Radiographie osseuse ciblée en cas de suspicion de métastases osseuses
• Échographie duplex couleur de la zone affectée
• Angiographie
• Consultation avec un neurochirurgien et un neuropathologiste en cas de croissance tumorale dans le canal rachidien et/ou de troubles neurologiques

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Diagnostic différentiel

Dans le diagnostic différentiel du neuroblastome rétropéritonéal, il convient de prêter attention aux signes qui le distinguent du néphroblastome, révélés lors de l'urographie excrétrice, tels que la préservation du système pelvien contrasté, le déplacement du rein par une formation volumétrique, le déplacement de l'uretère par une formation tumorale, l'absence de connexion entre le rein et celui-ci, et dans certains cas, une frontière visible entre le rein et la formation tumorale.

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Comment traite-t-on le neuroblastome?

Le traitement complexe moderne du neuroblastome comprend la chimiothérapie, la radiothérapie de la zone de la tumeur primaire et des métastases, et l’ablation chirurgicale du neuroblastome primaire et des métastases si elles sont résécables.

Lorsque le tableau clinique d'un neuroblastome associé à des troubles neurologiques (paraparésie flasque inférieure, dysfonctionnement des organes pelviens) se manifeste, une décompression médullaire rapide est nécessaire, car des modifications irréversibles de la moelle épinière surviennent plusieurs semaines après l'apparition des symptômes neurologiques et la restauration des fonctions nerveuses perdues est impossible. Il existe deux stratégies de décompression médullaire. L'une d'elles consiste en une laminectomie rapide avec ablation du composant tumoral du canal rachidien, le diagnostic de neuroblastome étant confirmé par l'examen histologique du matériel chirurgical. L'inconvénient de la décompression chirurgicale est le risque de lésion médullaire, d'instabilité vertébrale et de développement d'une cyphoscoliose. Une autre stratégie consiste en une biopsie/ablation du composant tumoral principal et, si le diagnostic de neuroblastome est confirmé morphologiquement, en une chimiothérapie visant à obtenir la régression de la composante intravertébrale de la tumeur et la restauration des fonctions des membres inférieurs et des organes pelviens. Cependant, la décompression par chimiothérapie peut être inefficace en cas de résistance tumorale individuelle aux cytostatiques.

Si le neuroblastome est localisé dans le médiastin postéro-supérieur, une thoracotomie antérieure ou postéro-latérale est réalisée; s'il est localisé dans l'espace rétropéritonéal, une laparoscopie médiane avec éventuellement des incisions supplémentaires est réalisée. Si la tumeur est localisée dans la glande surrénale, la laparotomie transversale est parfois une approche plus pratique. Le neuroblastome de la région présacrée est retiré par voie périnéale ou abdomino-périnéale.

Lors de l'ablation d'un neuroblastome, il est nécessaire de prêter attention aux « jambes » de la tumeur, c'est-à-dire aux brins qui s'étendent de celle-ci vers les foramens intervertébraux. Ces « jambes » doivent être isolées et retirées le plus distalement possible de la tumeur. Les métastases pulmonaires du neuroblastome, si elles sont résécables, sont retirées par thoracotomie ou sternotomie.

Dans les cas de tumeurs non amovibles, les tactiques appropriées qui garantissent un résultat favorable seront la chimioradiothérapie radicale et la chirurgie sous forme de résection subtotale ou de biopsie étendue.

Dans le neuroblastome, la polychimiothérapie est réalisée à l'aide de médicaments chimiothérapeutiques tels que la vincristine, le cyclophosphamide, l'ifosfamide, le cisplatine, le carboplatine, l'étopozande, la doxorubicine et la dacarbazine. En cas de récidive du neuroblastome, de métastases tumorales osseuses et médullaires, ou d'amplification du gène NMYC, une chimiothérapie à haute dose avec greffe de moelle osseuse est prescrite.

Prévision

Le pronostic du neuroblastome dépend de plusieurs facteurs. Il est meilleur pour les variantes morphologiques plus matures, chez les enfants de moins de 2 ans, en l'absence d'amplification du gène NMYC. Selon le stade, les meilleurs résultats sont observés dans les formes localisées de neuroblastome: au stade I, 90 % des patients survivent, au stade II, 70 % et au stade III, 50 %. Au stade IV, seuls quelques patients survivent. Aux stades III et IV de la maladie, le meilleur pronostic est observé chez les enfants de moins d'un an. Au stade 4S, la survie dépasse 90 %.

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