Neuroblastome

Le neuroblastome est une tumeur congénitale qui se développe à partir des neuroblastes embryonnaires du système nerveux sympathique.

Code de la CIM-10

C47. Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome.

Le terme "neuroblastome" a été introduit par James Wright en 1910. Actuellement, on entend par neuroblastome une tumeur de type embryonnaire provenant des cellules progénitrices du système nerveux sympathique. L'une des caractéristiques diagnostiques différentielles importantes de la tumeur est la production accrue de catécholamines et l'excrétion de leurs métabolites avec l'urine.

Neuroblastome d'épidémiologie

Le neuroblastome représente 7-11% de toutes les tumeurs malignes chez les enfants, il se classe au quatrième rang dans la fréquence de survenue parmi les néoplasies solides de l'enfance. L'incidence est de 0,85-1,1 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans. Dans ce chiffre varie considérablement selon l'âge: la première année de vie, il est de 6 100 000 enfants (la tumeur la plus fréquente chez les enfants de moins d'un an), à l'âge de 1-5 ans - 1,7: 100 000 5-10 ans d'âge - 0,2 : 100 000, chez les enfants de plus de 10 ans, l'incidence est réduite à 0,1: 100 000.

L'incidence du neuroblastome est de 6 à 8 personnes pour 1 million d'enfants par an, soit 10 cas pour 1 million de naissances vivantes. Lors de l'autopsie d'enfants décédés d'autres causes avant l'âge de 3 mois, des neuroblastomes sont détectés dans 1 cas pour 259 autopsies.

L'âge typique de la manifestation de la maladie est d'environ 2 ans, bien que le neuroblastome puisse être diagnostiqué à partir de la période du nouveau-né. Dans 2/3 des cas, le neuroblastome est diagnostiqué avant l'âge de 5 ans.

Comme pour les autres tumeurs congénitales, le neuroblastome est caractérisé par une association avec des malformations. Avec cette tumeur, des anomalies chromosomiques sont possibles - aneuploïdie de l'ADN tumoral et amplification de l'oncogène N-myc dans les cellules tumorales. L'aneuploïdie de l'ADN tumoral est associée à un pronostic relativement favorable, surtout chez les plus jeunes, tandis que l'amplification de la N-myc indique un mauvais pronostic dans tous les groupes d'âge.

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Comment se manifeste le neuroblastome?

Neuroblastome - hormones synthèse tumeur capables de sécréter des catécholamines - adrénaline, noradrénaline et la dopamine et de ses métabolites - vanilinmindalnoy (VMA) et des acides homovanillique (HVA). Dans 95% des cas, l'activité hormonale du neuroblastome est plus importante, plus le degré de malignité est élevé. Les effets des hormones excrétées provoquent des symptômes cliniques spécifiques de neuroblastome - crises dans l'augmentation des artères

Neuroblastome développe les ganglions de la localisation de champ du système nerveux sympathique, situés de part et d'autre de la colonne vertébrale et le long de l'axe du corps de la médullosurrénale et le neuroblastome de localisation surrénalienne reflète les cellules ganglionnaires de l'embryogenèse communs du système nerveux sympathique et hromaffinotsitov médullosurrénale.

Fréquence des localisations du neuroblastome

• Surrénale - 30%
• Espace des îlots paravertébrales - 30%
• Médiastin postérieur - 15%
• Zone pelvienne - 6%
• Zone du cou - 2%
• Autres localisations - 17%.

Le plus souvent, les tumeurs neurogènes proviennent de la glande surrénale, de l'espace rétropéritonéal paravertébral et du médiastin postérieur. Lorsqu'il est localisé dans le cou, le premier signe d'une tumeur peut être le syndrome de Bernard-Horner et l'opcoclonus-manycone. Ou le syndrome des "yeux dansants". Ce dernier est une hyperkinésie des globes oculaires sous la forme de mouvements sympathiques rapides, irréguliers, non uniformes en amplitude, généralement dans le plan horizontal, le plus prononcé au début de la fixation du regard. On pense que la base de olskolonus-myoclonus est le mécanisme immunologique. Les patients atteints de myoclonus opsonkilusom, en règle générale, sont diagnostiqués avec des tumeurs de faible degré de malignité et un pronostic relativement favorable. Myclo-nosone est souvent combiné avec des troubles neurologiques, y compris le développement psychomoteur retardé.

Le neuroblastome est caractérisé par des hématogènes (dans les poumons, la moelle osseuse, les os, le foie, d'autres organes et tissus) et des voies lymphoïdes de métastases. Lorsque localisé dans le médiastin postérieur et dans l'espace rétropéritonéal, dans certains cas, il existe une invasion tumorale par les trous intervertébraux dans le canal médullaire, ce qui conduit à la compression de la moelle épinière avec le développement de parésie des membres et des troubles des organes pelviens. Parfois, la paralysie est le premier signe de la maladie. Dans un certain nombre de cas, les tumeurs thoraco-abdominales se développent - avec la germination paravertébrale du neuroblastome de l'espace rétropéritonéal vers le médiastin ou vice versa.

Le tableau clinique du neuroblastome dépend de la localisation et de la prévalence, du degré de malignité et de l'intoxication tumorale. La difficulté du diagnostic rapide du neuroblastome est la présence d'un grand nombre de masques dans cette maladie.

Masques cliniques de neuroblastome

• "Rachitisme" - Augmentation de l'abdomen, déformation de la poitrine, intoxication, diminution de l'appétit, perte de poids, transpiration.
• Infection intestinale - gastro-entérocolite, pancréatite, diarrhée et vomissements, intoxication, hyperthermie, perte de poids
• Dystonie végétative-vasculaire de type sympathique - Hyperthermie, crises d'augmentation de la pression artérielle, tachycardie, peau sèche, labilité émotionnelle
• Asthme bronchique, bronchite, SRAS, pneumonie - Attaques de dyspnée, respiration sifflante dans les poumons
• Méningite, paralysie cérébrale - paralysie des membres, dysfonction des organes pelviens

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Mise en scène clinique

Le plus couramment utilisé est la mise en scène du neuroblastome selon le système INSS.

• Stade 1 - localisé, complètement macroscopiquement enlevé, sans ou avec détection des cellules tumorales le long de la ligne de résection. Les ganglions lymphatiques homolatéraux identifiés ne sont pas affectés au microscope. Immédiatement adjacents aux ganglions lymphatiques tumoraux, enlevés avec la tumeur primaire, peuvent être affectés par des cellules malignes.
• Stade 2A - localisé, macroscopiquement enlevé pas complètement. Les ganglions lymphatiques Ipsilatéraux qui n'adhèrent pas directement à la tumeur ne sont pas affectés microscopiquement par les cellules malignes.
• Stade 2B - localisé avec ou sans retrait macroscopiquement complet. Les ganglions lymphatiques Ipsilatéraux qui n'adhèrent pas directement à la tumeur sont microscopiquement affectés par les cellules malignes. Les ganglions lymphatiques controlatéraux élargis ne sont pas affectés microscopiquement par la tumeur.
• Étape 3:
  • le primaire inchangé, passant par la ligne médiane
  • une tumeur primaire localisée qui ne traverse pas la ligne médiane,
  • lorsque la tumeur affecte les ganglions lymphatiques controlatéraux;
  • Une tumeur située le long de la ligne médiane et germant bilatéralement
  • dans le tissu (inamovible), ou avec lésion des ganglions lymphatiques tumoraux.
• Stade 4 - Toute tumeur primaire avec dissémination vers les ganglions lymphatiques éloignés, les os, la moelle osseuse, le foie, la peau et / ou d'autres organes, sauf pour les cas relevant de la définition du stade 4S.
• Le stade 4S est un neuroblastome primaire localisé (tel que défini pour les stades 1, 2A, 2B) avec une dissémination limitée à la peau, au foie et / ou à la moelle osseuse. Ce stade n'est établi que pour les enfants de moins d'un an, la proportion de cellules malignes dans la moelle osseuse ne dépassant pas 10% de tous les éléments cellulaires. Une lésion plus massive est évaluée au stade 4. Les résultats de la scintigraphie au MIBG devraient être négatifs chez les patients présentant des métastases détectées dans la moelle osseuse.

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Classification

Structure histologique et classification histologique

Le marqueur histologique de la tumeur est la détection de "rosettes" typiques formées par des cellules malignes.

Il existe cinq degrés de malignité des tumeurs provenant du tissu nerveux - quatre tumeurs malignes et une tumeur bénigne.

Formes malignes de tumeurs neurogènes (dans l'ordre décroissant de l'atypisme cellulaire):

• neuroblastome indifférencié:
• neuroblastome de bas grade;
• neuroblastome différencié;
• ganglioneyroblasgoma.

Une variante bénigne est un ganglioneurome.

Dans la pratique domestique, la gradation traditionnelle à quatre degrés des tumeurs neurogènes pour leur malignité conserve sa signification. Dans ce cas, les formes malignes sont représentées (lorsque la malignité diminue) par les variétés suivantes de neuroblastome:

• sympathie:
• un sympatoblastome;
• ganglioneyroblastoma.

Une variante bénigne est un ganglioneurome.

Une caractéristique unique de neuroblastome - la capacité spontanément dans des cas rares, mais le plus souvent sous l'influence de la chimiothérapie, « mûrissent », se tournant d'un cancer dans un ganglionevromu moins malin, et même bénigne. Parfois, l'examen histologique du matériel chirurgical dans le tissu ganglioneuroblastome ne révèle que 15 à 20% des cellules malignes, le reste étant représenté par une ganglioneuropathie. Cependant, même un tel ganglioneuroblastome «mature» reste une tumeur maligne capable de métastases à distance et nécessite un traitement antitumoral.

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Comment le neuroblastome est-il reconnu?

Le diagnostic de neuroblastome est basé sur la vérification morphologique du diagnostic. L'examen conservateur précédent est basé sur les étapes suivantes.

• Diagnostic du foyer tumoral primitif (échographie, radiographie, RCC et IRM de la lésion, urographie excrétoire).
• L'évaluation de son activité biologique: définition de l'excrétion kateholamnnov dans l'urine, il faut garder à l'esprit que, bien que la teneur en acides homovanillique et vanilinmindalnoy a une valeur diagnostique importante, dans la pratique interne mesure plus disponible de l'adrénaline, la noradrénaline et la teneur en dopamine dans le énolase neurone sérum sanguin (NSE).
• Le diagnostic de métastases possibles: CT de la poitrine, l'étude de la myélographie, l'étude de scintigraphie du squelette radioisotope metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), les ultrasons de la cavité abdominale, l'espace rétropéritonéal, d'autres régions de la possibilité de localiser les métastases.

Etudes obligatoires et complémentaires chez des patients suspects de tumeur de nature neurogène

Tests diagnostiques obligatoires

• Examen physique complet avec évaluation de l'état local
• L'analyse clinique de l'urine
• sang biotiques (électrolytes, des protéines totales, des tests de la fonction hépatique, la créatinine, l'urée, lalatdegidrogenaea, les phosphates alcalins, le calcium et le métabolisme du phosphore) Koagulogramia
• Echographie de la zone touchée
• Echographie de la cavité abdominale
• PICT (MPT) zones de blessures
• Radiographie de la cavité thoracique dans cinq projections (droite, deux côtés, deux obliques)
• Analyse urinaire pour l'excrétion de l'homovaniline, des acides vailymiindaliques, de l'épinéphrine, de la noradrénaline, de la dopamine
• Détermination de la teneur en énolase neuronale
• Ponction osseuse à deux points
• Examen radioisotopique du squelette
• MIBG-scintigraphie
• CMH
• EkoKG
• Audiogrzmma
• L'étape finale est une biopsie (ou une exérèse complète) pour vérifier le diagnostic histologique. Il est conseillé de faire des empreintes de biopsie pour examen cytologique

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Recherche supplémentaire

• En cas de suspicion de métastase pulmonaire, le RVT de la cavité thoracique
• En cas de suspicion de métastases cérébrales - EchoEG et PKT du cerveau - Radiographie des os avec suspicion de métastases osseuses
• Scan recto-verso couleur échographie de la zone touchée
• Angiographie
• Consultation d'un neurochirurgien et d'un neurologue avec germination tumorale dans le canal rachidien et / ou troubles heurologiques

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Diagnostic différentiel

Dans le diagnostic différentiel de neuroblastome espace rétropéritonéale doit prêter attention à ce qui la distingue des signes nephroblastoma révélés par urographie intraveineuse en préservant le contraste système pyélocalicielle, évinçant l'éducation surround du rein, évinçant la formation de tumeurs de l'uretère, le manque de communication avec les reins eux et dans certains cas - frontière visible entre le rein et la formation de tumeurs.

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Comment le neuroblastome est-il traité?

Le traitement complexe moderne du neuroblastome inclut la chimiothérapie, la radiothérapie sur la tumeur primaire et les métastases et l'ablation chirurgicale du neuroblastome primaire et des métastases si elles sont résécables.

A manifestation clinique neuroblastome avec des troubles neurologiques (bas flaccidité paraparésie, le dysfonctionnement des organes pelviens) la nécessité d'une décompression rapide de la moelle épinière, depuis quelques semaines après l'apparition des symptômes neurologiques des changements irréversibles dans la moelle épinière, et il est impossible de restaurer la perte des fonctions neuronales. Il existe deux stratégies différentes en ce qui concerne la décompression de la moelle épinière. L'un d'eux prévoit la mise en œuvre rapide de laminectomie avec le retrait de la composante de la tumeur du canal vertébral, donc sur la base de l'examen histologique des prélèvements chirurgicaux a confirmé le diagnostic de neuroblastome. Le manque de méthode de décompression chirurgicale - le risque de lésion de la moelle épinière, l'instabilité de la colonne vertébrale, le développement de kyphoscoliosis. Une stratégie alternative consiste à biopsie / ablation de la tumeur principale et le composant conducteur, la présence de vérification morphologique du diagnostic de neuroblastome. Chimiothérapie pour atteindre composant intervertébrale de régression de tumeur et de restaurer les fonctions des membres inférieurs et des organes pelviens. Dans ce cas, cependant, la décompression en utilisant la chimiothérapie peut être inefficace en cas de résistance tumorale individuelle à cytostatiques.

Lorsque la localisation du neuroblastome dans la région arrière du médiastin supérieur fonctionnent thoracotomie postéro avant ou, le confinement dans l'espace rétropéritonéal - médian lalarotomiyu avec des coupes supplémentaires possibles. Lorsque la tumeur est localisée dans la glande surrénale, dans certains cas, la laparotomie transversale est plus pratique. La région pré-sacrale neuroblastique est retirée de l'approche périnéale ou péritonéale-périnéale.

Lorsque vous éliminez le neuroblastome, vous devez faire attention aux «jambes» de la tumeur - les brins qui vont vers les ouvertures intervertébrales. Les «jambes» doivent être isolées et retirées le plus loin possible de la tumeur. Les métastases pulmonaires du neuroblastome, lorsqu'elles sont résécables, sont retirées de la thoracotomie ou de l'accès à la sternotomie.

Dans les cas de tumeurs infructueuses, la tactique correcte qui donne un résultat favorable sera la réalisation d'une chimioradiothérapie radicale et l'exécution d'une opération dans le volume de la résection subtotale ou d'une biopsie prolongée.

Polychimiothérapie de neuroblastome effectuée en utilisant des agents chimiothérapeutiques tels que la vincristine, le cyclophosphamide, l'ifosfamide, le cisplatine, le carboplatine, le etopoznd, la doxorubicine, la dacarbazine. Dans neuroblastome récurrente, les métastases tumorales à l'os et la moelle osseuse, la présence de l'amplification génique de patients NMYC prescrit une chimiothérapie à forte dose avec une transplantation de moelle osseuse.

Prévision

Le pronostic du neuroblastome dépend de plusieurs facteurs. Le pronostic est meilleur pour les variantes morphologiques plus matures, chez les enfants de moins de 2 ans, en l'absence d'amplification du gène NMYC. En fonction du stade, les meilleurs résultats sont observés avec des formes localisées de neuroblastome: au stade I, 90% des patients survivent, alors que II - 70%. à III - 50%. Au stade IV, les patients célibataires survivent. Aux stades III et IV de la maladie, le meilleur pronostic chez les enfants de moins de 1 an. A l'étape 4S, le taux de survie dépasse 90%.

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