Métastases osseuses

Les métastases osseuses sont des formations secondaires à des tumeurs malignes telles que: le myélome, le cancer du sein, le cancer de la prostate, le cancer du poumon, le cancer du rein, le cancer de la thyroïde et le lymphome non hodgkinien.

Les oncologues affirment que le plus souvent, la formation de métastases dans le système squelettique est observée lors du développement de tumeurs malignes dans le tractus gastro-intestinal, les ovaires, le col de l'utérus et les tissus mous.

Le processus de métastase est la pénétration de cellules tumorales malignes et leur atteinte de tous les organes et tissus, ainsi que du tissu osseux, en raison de leur circulation dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Chez un patient en bonne santé, le tissu osseux se renouvelle. Ce processus se caractérise par une résorption et une formation osseuse cycliques. Ce processus est provoqué par deux types de cellules: les ostéoclastes, qui détruisent ou absorbent le tissu osseux, et les ostéoblastes, qui sont responsables de sa formation.

Il est peu probable que quiconque ait besoin de passer beaucoup de temps à prouver l’importance et le rôle des os et du tissu osseux dans le corps humain, mais nous pouvons décrire plusieurs de leurs principaux objectifs:

• la fonction du cadre dans le corps humain;
• la fonction de stockage des minéraux nécessaires à l’organisme – calcium, magnésium, sodium, phosphore;
• La moelle osseuse produit et stocke la plupart des cellules sanguines (globules rouges, globules blancs, plaquettes).

Lorsque les cellules cancéreuses pénètrent dans le tissu osseux, le fonctionnement des os est affecté, les cellules saines sont déplacées, l'interaction entre des composants tels que les ostéoclastes et les ostéoblastes est perturbée, ce qui entraîne une séparation de leurs fonctions. Selon la pathogénèse, les métastases osseuses se divisent en métastases ostéolytiques (les ostéoclastes sont activés, les ostéoblastes ne subissent aucun effet, ce qui entraîne une résorption osseuse pathologique) et ostéoblastiques (les ostéoblastes sont activés, entraînant une formation osseuse pathologique). Dans les métastases mixtes, les ostéoclastes et les ostéoblastes sont activés simultanément.

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Symptômes des métastases du cancer des os

Les principaux symptômes des métastases cancéreuses osseuses sont:

• présence de douleurs osseuses;
• mobilité limitée dans la zone affectée par les métastases.

De plus, une compression médullaire est fréquente, provoquant un engourdissement des membres et de la région abdominale. Les patients se plaignent souvent de difficultés urinaires, tandis que les signes d'hypercalcémie augmentent, provoquant des nausées, une sensation de soif, une perte d'appétit et une fatigue accrue. La pathogénèse des métastases osseuses peut être très différente, de sorte que, dans certains cas, les manifestations cliniques peuvent même être absentes.

Métastases osseuses dans le cancer du rein

Lorsqu'un cancer du rein est diagnostiqué, les métastases osseuses se manifestent par une douleur à l'endroit où l'os atteint est projeté. Des fractures osseuses pathologiques peuvent également survenir, la moelle épinière est comprimée et la palpation révèle des formations.

Métastases osseuses dans le cancer du poumon

Le cancer du poumon se complique souvent de métastases osseuses, notamment vertébrales. L'apport sanguin affecte largement le tissu osseux, car le flux sanguin y apporte divers microéléments, dont des cellules tumorales, qui, en pénétrant dans le tissu osseux, commencent rapidement à le détruire. Cette destruction fragilise le tissu osseux, ce qui explique la fréquence des fractures.

Les métastases osseuses apparaissent généralement dans les zones bien irriguées: côtes, humérus et costaux, crâne, bassin et vertèbres. Le plus dangereux est l'absence de symptômes au début, et l'apparition de la douleur peut être trop tardive. Les métastases osseuses du cancer du poumon se manifestent principalement par une hypercalcémie, suivie d'une sécheresse buccale, de nausées, de vomissements et d'une production excessive d'urine, ce qui perturbe la conscience.

Cancer du sein et métastases osseuses

En utilisant les vaisseaux lymphatiques et sanguins comme voie de transmission, la tumeur cancéreuse métastase vers divers organes, y compris diverses sections osseuses.

Le tissu osseux est l’endroit où les métastases du cancer du sein se produisent assez souvent, ainsi que des zones telles que les ovaires, les poumons, le cerveau, le foie, etc.

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Cancer de la prostate et métastases osseuses

La prostate est l'une des localisations cancéreuses les plus fréquentes, entraînant la formation de métastases osseuses. Cependant, les métastases osseuses primaires dues au cancer de la prostate sont extrêmement rares. Les métastases dues au cancer de la prostate surviennent à un stade avancé de la maladie.

Les métastases du cancer de la prostate affectent généralement le fémur, la colonne lombaire, la colonne thoracique, les os du bassin, etc.

Métastases aux os de la colonne vertébrale

Si des métastases se sont produites dans les os de la colonne vertébrale, toute activité physique est contre-indiquée, le levage d'objets lourds est strictement interdit et le repos est nécessaire plusieurs fois par jour.

Métastases aux os de la hanche et du bassin

Lorsque des métastases se sont formées au niveau du fémur (os pelvien), il est nécessaire d'éviter toute contrainte sur la jambe affectée. L'utilisation d'une canne ou de béquilles est recommandée pendant cette période.

Les métastases sont souvent localisées dans les os du bassin et les articulations de la hanche. Cette zone est la deuxième plus importante après la colonne vertébrale en termes de métastases osseuses. Lorsqu'un patient reçoit un diagnostic de cancer de la prostate, les os du bassin sont les premiers à être touchés par les métastases, parfois même avant la colonne vertébrale. Cette zone est le siège de métastases provenant de cancers tels que le cancer du sein, les tumeurs malignes de la thyroïde et des parathyroïdes, le cancer de la prostate, du poumon, du foie, des ganglions lymphatiques, du rein, de l'utérus et des voies urinaires.

Métastases aux os des extrémités

Les extrémités constituent la troisième zone la plus fréquemment touchée par les métastases cancéreuses, sous diverses formes. L'épaule est le plus souvent touchée par le cancer de la thyroïde et les tumeurs malignes du sein, le cancer du poumon, le cancer du côlon et du rectum, le cancer du foie et le cancer des voies biliaires. Une fracture pathologique de l'épaule peut être le premier signal d'alarme des maladies mentionnées ci-dessus. L'humérus peut également être métastasé en cas de mélanome, de cancer des voies urinaires, de chimiodectome malin (paragangliome) ou de lymphogranulomatose.

Le radius et le cubitus sont principalement touchés en cas de cancer du sein, des poumons et des reins. La main peut être métastasée lorsqu'une tumeur cancéreuse affecte la thyroïde et les glandes mammaires, le côlon, les reins, le foie, la prostate et la vessie. De plus, ces métastases peuvent être causées par un mélanome, une lymphogranulomatose, un héodectome malin, un sarcome périosté primitif (qui prend naissance dans les mâchoires, ou plus précisément, dans la partie inférieure) ou un liposarcome des tissus mous.

Le tibia est principalement touché par le cancer du poumon, tandis que le péroné est touché par le cancer du côlon et de la prostate. Le cancer du sein peut métastaser jusqu'aux os du pied.

Métastases aux os du crâne

Lorsque des métastases se forment au niveau du crâne, leur voûte et leur base sont principalement touchées, souvent en présence de lésions osseuses de la face. Très souvent, les métastases sont détectées avant même la tumeur maligne primitive. Dans la plupart des cas, cela se produit lors du diagnostic ultérieur d'un cancer du rein.

Les métastases dans les os de la voûte et de la base, par voie hématogène, provoquent généralement des tumeurs malignes des glandes mammaires, un cancer de la thyroïde et des glandes parathyroïdes, du côlon, de la prostate, des poumons, ainsi que la présence de sympathoblastome, de rétinoblastome chez le patient.

Lorsqu'une métastase unique est diagnostiquée dans les os du crâne, les spécialistes recommandent fortement d'examiner d'autres organes afin d'exclure immédiatement toute atteinte. Si, à ce stade, la localisation de la tumeur maligne primitive reste inconnue, on suspecte d'abord une atteinte du rein, de la glande mammaire, de la thyroïde et du foie. Si une situation similaire se produit chez un enfant, on suspecte alors un rétinoblastome ou un médulloblastome.

Lorsque des métastases se forment dans les parties osseuses du visage, les sinus paranasaux, les mâchoires supérieures et inférieures et les orbites sont touchés. Les métastases des sinus paranasaux sont le plus souvent dues à un cancer du rein.

Des métastases crâniennes peuvent également apparaître dans la mâchoire supérieure; les deux mâchoires ne sont généralement pas touchées en même temps.

L'orbite peut être affectée par des métastases de cancer du sein, du rein, de la thyroïde, des surrénales ou de mélanome. À la radiographie, ces métastases ressemblent généralement à une tumeur rétrobulbaire.

Diagnostic des métastases du cancer des os

Afin de diagnostiquer les métastases osseuses cancéreuses, leur prévalence et leur degré de négligence, une scintigraphie osseuse est réalisée. Grâce à elle, les métastases osseuses peuvent être détectées dans n'importe quelle partie du squelette humain. De plus, une telle étude est efficace même à très court terme, à un moment où les troubles métaboliques osseux sont peu fréquents. Par conséquent, les bisphosphonates peuvent être prescrits à temps, voire à l'avance, car la scintigraphie joue un rôle crucial.

Quant à l'examen radiographique, les stades initiaux des métastases ne fournissent pas suffisamment d'informations. Il n'est possible de déterminer la taille de la lésion et sa localisation osseuse exacte qu'une fois la formation métastatique mature, c'est-à-dire lorsque la masse osseuse est déjà à moitié détruite.

L'examen radiographique des métastases osseuses permet de différencier les types de métastases lors du diagnostic. La présence de taches sombres (zones lâches) dans le tissu osseux gris-blanc indique la présence de métastases lytiques. La présence de taches blanches sur les images, légèrement plus claires que le tissu osseux (avec une zone dense ou sclérotique), permet de conclure à des métastases blastiques.

Lors d'une étude radio-isotopique des os du squelette (ostéoscintigraphie), une gamma-caméra est utilisée pour étudier la surface du corps entier. Deux heures avant, un radiopharmaceutique ostéotrope spécifique, le Rezoskan 99m Tc, est administré. Cette technique diagnostique permet d'identifier les foyers pathologiques d'hyperfixation osseuse de ce médicament. Il est également possible de visualiser l'étendue ou l'isolement du processus métastatique et de garantir la présence d'un contrôle dynamique, ainsi que la mise en œuvre du traitement par biophosphonates.

De plus, la tomodensitométrie est utilisée pour diagnostiquer les métastases osseuses cancéreuses. La biopsie par tomodensitométrie est réalisée par tomodensitométrie, mais elle ne permet de détecter que les foyers ostéaux.

L’imagerie par résonance magnétique est également utilisée pour détecter les métastases cancéreuses dans les os.

Les tests de laboratoire peuvent déterminer les marqueurs de la résorption osseuse dans l'urine (le rapport entre le télopeptide N-terminal urinaire et la créatinine), les quantités de calcium et de photophosphatase alcaline dans le sérum sanguin.

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Traitement des métastases osseuses du cancer

Si les métastases osseuses sont traitées rapidement, la fréquence de l'apparition de nouveaux foyers de métastases osseuses diminue et la survie des patients augmente. La diminution de la fréquence des complications osseuses (syndrome douloureux, fractures pathologiques, compression médullaire, hypercalcémie) facilite grandement la vie des patients, ce qui constitue également un progrès important.

Le traitement médicamenteux systémique comprend un traitement antitumoral (utilisation de cytostatiques, hormonothérapie, immunothérapie) et un traitement d'entretien par biophosphonates et analgésiques. Localement, les métastases osseuses sont traitées par radiothérapie, chirurgie, ablation par radiofréquence et cimentoplastie.

Les patients présentant des métastases osseuses sont traités selon des méthodes totalement différentes; il n'existe pas de traitement universel. Chaque patient se voit prescrire un traitement spécifique, en tenant compte de l'évolution de la maladie et de la localisation exacte des métastases.

Le recours à la physiothérapie n'est pas pratiqué. La pratique d'exercices physiques n'est autorisée que dans les cas où le médecin l'autorise.

Soulagement de la douleur des métastases osseuses du cancer

Lorsque le tissu osseux d'une ou deux zones présente des métastases osseuses, la radiothérapie est le traitement le plus efficace, qui possède également un effet analgésique. Quatre-vingt-cinq pour cent des cas traités par radiothérapie se caractérisent par un effet analgésique durable. De plus, lorsque des métastases osseuses sont détectées, les anti-inflammatoires et les opioïdes se sont révélés très efficaces.

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Chimiothérapie pour les métastases osseuses

Chimiothérapie des métastases osseuses, hormonothérapie, thérapie ciblée: toutes ces méthodes ont également un effet positif. Les spécialistes recommandent également de combiner ces méthodes en utilisant en complément une radiothérapie, qui cible généralement une ou plusieurs métastases osseuses, lesquelles sont particulièrement douloureuses. La radiothérapie peut également être réalisée par administration intraveineuse de strontium 89 radioactif, ce qui permet aux métastases osseuses de l'absorber. L'utilisation de médicaments tels que « Zometa » et « Aredia » soulage également la douleur liée aux métastases osseuses cancéreuses en améliorant la structure osseuse. L'immobilisation du membre malade est également pratiquée.

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Traitement des métastases osseuses par biophosphonates

Dans le traitement des métastases osseuses, on utilise des biophosphonates par voie intraveineuse et orale. Les médicaments administrés par voie intraveineuse comprennent le Zometa (acide zolédronique) et le Bondronate (acide ibandronique). L'administration orale comprend le Bonefos (acide clodronique) et le Bondronate en comprimés.

Traitement des métastases osseuses avec Zometa

Zometa est le médicament le plus efficace de la famille des biophosphonates. Il s'agit d'un biophosphonate azoté intraveineux de troisième génération. Il est actif en présence de tous les types de métastases osseuses connus: lytiques, blastiques et mixtes. Zometa est également efficace chez les patients présentant une hypercalcémie due au développement tumoral, ainsi que chez les patients atteints d'ostéoporose.

Zometa se caractérise par une action sélective, perceptible par les métastases osseuses. Il pénètre dans le tissu osseux, se concentre autour des ostéoclastes, induisant leur apoptose et réduisant leur sécrétion grâce aux enzymes lysosomales. Son action perturbe l'adhésion des cellules tumorales au tissu osseux et perturbe la résorption tumorale osseuse. Une différence importante avec les autres médicaments de la classe des biophosphonates réside dans le fait que Zometa inhibe les néoplasmes vasculaires dans les cellules tumorales (effet anti-âge), ce qui entraîne également leur apoptose.

Zometa se présente généralement sous forme de concentré pour perfusion. Un flacon contient généralement quatre milligrammes de principe actif (acide zolédronique). Il s'agit de la dose administrée en une seule fois. Avant administration, le concentré est dilué dans cent millilitres de solution saline. La perfusion intraveineuse est réalisée en quinze minutes. Si la solution a été préparée à l'avance mais n'a pas été utilisée, elle peut être conservée pendant vingt-quatre heures à une température comprise entre +4 et +8 °C. La fréquence et la gravité des effets secondaires de Zometa sont similaires à celles des autres biophosphonates intraveineux; l'ensemble du groupe médicamenteux présente des effets indésirables similaires. Dans de rares cas, Zometa peut entraîner une augmentation de la température, des douleurs musculaires et dorsales. Un syndrome pseudo-grippal est observé au cours des deux premiers jours suivant la perfusion. Cependant, la prise d'anti-inflammatoires non spécifiques peut facilement interrompre la perfusion. Le tractus gastro-intestinal peut réagir à Zometa, provoquant des nausées et des vomissements. Des rougeurs et un gonflement au site d’injection intraveineuse de Zometa ont été observés dans de très rares cas, et les symptômes disparaissent en un à deux jours.

Les métastases osseuses sont un diagnostic pour lequel un médicament comme Zometa est l'un des plus utilisés. Il donne de bons résultats non seulement en cas de métastases lytiques et mixtes, mais aussi en cas de foyers blastiques.

Zometa est prescrit immédiatement après la détection de métastases osseuses. Ce médicament est utilisé depuis longtemps, généralement en association avec d'autres traitements des métastases osseuses: chimiothérapie, hormonothérapie et radiothérapie.

Le traitement par Zometa recommandé par l'American Society of Clinical Oncologists est le suivant:

• deux ans, lorsqu’un cancer de la prostate avec métastases osseuses est observé;
• un an pour un cancer du sein avec métastases osseuses, ainsi que si un myélome multiple est observé;
• neuf mois si les métastases osseuses sont causées par diverses autres tumeurs importantes.

Des perfusions intraveineuses de Zometa 4 mg sont administrées toutes les trois à quatre semaines.

Effets observés suite à l'utilisation du médicament Zometa:

• anesthésie;
• augmenter le temps qui s’écoule avant l’apparition de la première complication osseuse;
• réduire la fréquence des complications osseuses et la probabilité qu’elles surviennent;
• allongement de l’intervalle entre la survenue de la première complication et la survenue de la seconde;
• Les propriétés antirésorptives de Zometa et sa capacité à renforcer les effets des médicaments antitumoraux contribuent à augmenter la durée et à améliorer la qualité de vie des patients confrontés au problème des métastases osseuses.

Traitement des métastases osseuses par Bondronat

Le Bondronat (acide ibandronique) est un médicament appartenant à la classe des biophosphonates, utilisé pour traiter les patients présentant des métastases osseuses dues au développement de tumeurs malignes. Avec le Zometa et le Bonefos, il est l'un des médicaments les plus utilisés pour ce diagnostic. Un avantage important du Bondronat par rapport aux autres biophosphonates est sa possibilité d'administration par voie intraveineuse et orale.

Bondronat est prescrit lorsque le patient présente des lésions osseuses métastatiques pour réduire le risque d'hypercalcémie, de fractures pathologiques; également pour réduire la douleur, réduire le besoin de radiothérapie en cas de syndrome douloureux et de risque de fractures; la présence d'hypercalcémie dans les tumeurs malignes.

Bondronat existe sous deux formes: administré par voie intraveineuse et par voie orale. En milieu hospitalier, le Bondronat est administré par perfusion intraveineuse. Le Bondronat est dilué pour obtenir une solution spéciale. Pour sa préparation, il faut 500 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou de solution de dextrose à 5 %, dans laquelle le concentré de Bondronat est dilué. La perfusion est réalisée une à deux heures après la préparation de la solution.

S'il s'agit de comprimés de Bondronat, ils doivent être pris une demi-heure avant les repas ou les boissons, comme pour les autres médicaments. Les comprimés doivent être avalés entiers, avec un verre d'eau, et le patient doit être en position assise ou debout. Une heure après, il ne doit pas se mettre en position allongée. Il est contre-indiqué de croquer ou de sucer des comprimés, car des ulcères oropharyngés peuvent se former. De plus, ces comprimés ne doivent pas être avalés avec de l'eau minérale, riche en calcium.

Lorsque Bondronat est utilisé pour les lésions osseuses métastatiques du cancer du sein, le médicament est le plus souvent administré en perfusion, à raison de 6 mg par voie intraveineuse pendant quinze minutes toutes les trois à quatre semaines. Le concentré pour la préparation de la solution pour perfusion est dilué dans 100 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou de dextrose à 5 %.

Pour le traitement de l'hypercalcémie des tumeurs cancéreuses, des perfusions intraveineuses sont administrées sur une période d'une à deux heures. Le traitement par Bondronat débute après une hydratation adéquate avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 %. La dose est déterminée par la sévérité de l'hypercalcémie: dans sa forme sévère, 4 mg de Bondronat sont administrés; dans une hypercalcémie modérée, 2 mg sont nécessaires. La dose maximale pouvant être administrée en une seule fois est de 6 mg, mais une augmentation de la dose n'en augmente pas l'effet.

La principale différence avec Zometa et un avantage important par rapport à ce médicament réside dans l’absence d’effet négatif du Bondronat sur les reins.

Traitement des métastases osseuses avec Bonefos

Bonefos est un inhibiteur de la résorption osseuse. Il permet d'inhiber la résorption osseuse dans les processus tumoraux et les métastases osseuses. Il contribue à inhiber l'activité des ostéoclastes et à réduire la calcémie. Chez les patients présentant des métastases osseuses, la douleur est atténuée, la progression du processus métastatique est retardée et de nouvelles métastases osseuses ne se développent pas. L'utilisation de Bonefos peut être liée à une ostéolyse due à des tumeurs malignes: myélome multiple, métastases osseuses cancéreuses (cancer du sein, de la prostate, de la thyroïde) et hypercalcémie dans les tumeurs cancéreuses.

Le Bonefos est un agent puissant pour le traitement des métastases du cancer du sein. Il contribue à réduire les douleurs osseuses et à diminuer le risque d'hypercalcémie sévère. Il se caractérise par une bonne tolérance gastro-intestinale et une absence de néphrotoxicité.

En cas d'hypercalcémie d'origine tumorale, Bonefos est administré par voie intraveineuse en perfusions quotidiennes de 300 mg. À cet effet, une solution spéciale est préparée à partir du contenu de l'ampoule et de 500 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou de solution de glucose à 5 %. La perfusion est effectuée quotidiennement pendant deux heures pendant cinq jours, sans dépasser une semaine.

Une fois le taux de calcium sérique normalisé, Bonefos est pris par voie orale à raison de 1600 mg par jour.

Lorsque l'hypercalcémie est traitée avec des comprimés ou des capsules de Bonefos, le traitement commence généralement par des doses élevées d'environ 2 400 à 3 200 mg par jour et le médecin réduit progressivement la dose quotidienne à 1 600 mg.

En cas de modifications ostéolytiques osseuses dues à l'apparition de tumeurs malignes sans hypercalcémie, le spécialiste choisit la posologie de Bonefos au cas par cas. La dose initiale est généralement de 1600 mg par voie orale, parfois augmentée progressivement, sans toutefois dépasser 3600 mg par jour.

Les gélules et comprimés de Bonefos 400 mg s'avalent entiers. Les comprimés de 800 mg peuvent être divisés en deux pour faciliter leur ingestion, mais il est déconseillé de les écraser et de les dissoudre. Les comprimés de Bonefos 1600 mg se prennent le matin à jeun, avec un verre d'eau. Il est conseillé de s'abstenir de manger, de boire et de prendre d'autres médicaments pendant les deux heures suivant la prise. Si la dose dépasse 1600 mg, elle est divisée en deux prises. La seconde dose doit être prise entre les repas, de sorte que deux heures se soient écoulées après le repas ou une heure avant celui-ci. Le lait, ainsi que les aliments contenant du calcium ou d'autres cations divalents qui interfèrent avec l'absorption de l'acide clodronique, le principe actif du médicament, sont strictement interdits. En cas d'insuffisance rénale, la dose orale quotidienne de Bonefos ne doit pas dépasser 1600 mg.

Pronostic des métastases osseuses

Il existe un tableau de fréquence des métastases osseuses chez les patients atteints de diverses tumeurs. D'après ce tableau:

• dans le cancer du sein, l'incidence des métastases est de 65 à 75 %, la survie à partir du moment où les métastases osseuses sont détectées est de dix-neuf à vingt-cinq mois;
• Lorsqu'un patient reçoit un diagnostic de cancer de la prostate, des métastases peuvent se développer dans 65 à 75 % des cas, le patient peut vivre encore un an à trente-cinq mois;
• Dans le cancer du poumon, des métastases se développent dans trente à quarante pour cent des cas, et la survie à partir du moment où elles sont détectées est de six à sept mois.

Espérance de vie avec métastases osseuses

• Les métastases osseuses détectées à la suite d’un cancer du rein laissent au patient environ un an à vivre; l’incidence des métastases dans cette forme de cancer est de vingt à vingt-cinq pour cent;
• Les métastases osseuses du cancer de la thyroïde surviennent dans soixante pour cent des cas, auquel cas la survie médiane des patients est de quarante-huit mois;
• L’incidence des métastases sanguines dans le mélanome varie de quatorze à quarante-cinq pour cent, et la survie médiane à partir du moment où la présence de métastases osseuses est détectée est de six mois.

Les métastases osseuses sont une situation désagréable et potentiellement mortelle, mais elles ne constituent pas un verdict définitif. L'essentiel, avec les métastases osseuses, est de comprendre que ce n'est pas la fin du monde. Détectées à temps, elles peuvent sauver la vie d'un patient atteint de cancer et lui permettre de fonctionner pleinement, de travailler, etc., à condition de faire entièrement confiance au médecin et de suivre scrupuleusement ses prescriptions: prise régulière des médicaments prescrits, sommeil équilibré et alimentation équilibrée.

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