Hépatite virale chronique chez l'enfant

L'hépatite virale chronique est une maladie causée par des virus hépatotropes avec infection parentérale, accompagnée d'un syndrome hépatosplénique, d'une activité accrue des enzymes hépatiques et d'une persistance à long terme des virus responsables.

Codes CIM-10

• B18. Hépatite virale chronique.
• 818.0. Hépatite virale chronique B avec agent delta.
• 818.1. Hépatite virale B chronique sans agent delta.
• 818.2. Hépatite virale chronique C.
• B18.8. Autres hépatites virales chroniques.

Épidémiologie

Selon l’OMS, environ 2 milliards de personnes dans le monde sont infectées par le virus de l’hépatite B, dont plus de 400 millions sont des porteurs chroniques de cette infection.

La source d'infection en cas d'hépatite virale chronique est une personne atteinte d'hépatite aiguë B, C, D, G ou d'hépatite virale chronique d'étiologie spécifiée, ainsi que les porteurs. Les virus des hépatites B, C, D et G se transmettent par voie parentérale, pendant la période prénatale et périnatale, lors de transfusions de sang et de produits sanguins, d'interventions chirurgicales, de l'utilisation intraveineuse de substances psychotropes et par voie sexuelle. Des dizaines de milliers de nouveaux cas d'hépatite virale chronique sont constamment enregistrés dans tous les pays. En Russie, les hépatites B et C sont les plus fréquentes; la part des maladies hépatiques chroniques causées par les virus des hépatites D et G ne dépasse pas 2 %. Actuellement, grâce à la vaccination généralisée contre l'hépatite B, le nombre de personnes nouvellement infectées par cette maladie est en forte baisse.

Dépistage

Les tests de dépistage de la virémie due aux virus de l'hépatite B et C montrent que ces virus sont présents dans la population avec une fréquence de 0,5 à 10 %, et chez les personnes à risque (patients atteints de maladies oncohématologiques, hémophiles, hémodialysés, etc.) avec une fréquence de 15 à 50 %. Un examen plus approfondi permet de détecter des hépatites B et C aiguës et chroniques chez les personnes présentant une virémie B ou C.

Classification de l'hépatite virale chronique

Depuis 1994, une classification mondiale de l'hépatite chronique a été adoptée, selon laquelle l'étiologie de la maladie doit être vérifiée chez un patient atteint d'hépatite virale chronique, le degré d'activité et le stade du processus doivent être déterminés.

Classification de l'hépatite chronique

Type d'hépatite	Marqueurs sérologiques	Niveau d'activité	Degré de fibrose
Hépatite B chronique	HbsAg, HbeAg, ADN du VHB	Minimal Faible Modéré Grave	Pas de fibrose Fibrose légère (fibrose légère) Fibrose modérée Fibrose sévère Cirrhose
Hépatite D chronique	HbsAg, anti-HDV ARN du HDV
Hépatite C chronique	Anti-VHC, ARN du VHC
Hépatite G chronique	Anti-HGV, ARN du HGV
Auto-immune, type I	Anticorps contre les antigènes nucléaires
Auto-immune, type II	Anticorps dirigés contre les microsomes du foie et des reins
Auto-immune, type III	Anticorps dirigés contre l'antigène hépatique soluble et l'antigène hépatopancréatique
D'origine médicamenteuse	Il n’existe pas de marqueurs de l’hépatite virale et les auto-anticorps sont rarement détectés.
Cryptogénique	Aucun marqueur d'hépatite virale et auto-immune

Les agents étiologiques de l'hépatite virale chronique sont les virus de l'hépatite à mécanisme d'infection parentéral, principalement les virus de l'hépatite B et C, et dans une bien moindre mesure les virus de l'hépatite D et G.

Pathogénèse de l'hépatite virale chronique

L'hépatite virale chronique se forme à la suite de la défaillance des systèmes immunitaires T et B, ainsi que de l'inefficacité du système phagocytaire mononucléaire, conduisant à la persistance stable des agents pathogènes et au maintien du processus inflammatoire dans le foie en raison de la réaction de cytolyse immunitaire.

Symptômes de l'hépatite virale chronique

Les principaux symptômes de l'hépatite virale chronique sont les syndromes asthéno-végétatifs et hépatospléniques; dans 50 % des cas, des signes extra-hépatiques sont retrouvés sous forme de télangiectasies, de capillarite et d'érythème palmaire. L'ictère au cours de l'hépatite virale chronique est presque jamais observé, à l'exception des cas d'hépatose pigmentaire concomitante (généralement sous forme de syndrome de Gilbert) et de syndrome de cholestase.

Diagnostic de l'hépatite virale chronique

Anamnèse

Les antécédents familiaux sont importants (les parents et les frères et sœurs peuvent avoir eu ou souffrir d'hépatites aiguës ou chroniques B, C, D ou G). Les voies d'infection prénatales, périnatales et parentérales de l'enfant sont possibles.

Examen physique

L'état général du patient, les signes de syndrome asthénodyspeptique, l'hypertrophie et la modification de la consistance du foie, l'hypertrophie de la rate, les signes extrahépatiques et les éléments hémorragiques sont pris en compte.

Recherche en laboratoire

Un bilan sanguin biochimique est réalisé (bilirubine totale et ses fractions, activité des transaminases, spectre des protéines sériques, tests de sédimentation), un bilan sanguin clinique (hémogramme, numération leucocytaire, numération plaquettaire, index de prothrombine). Un dépistage sérologique des marqueurs viraux est obligatoire: pour le virus de l'hépatite B: HBsAg, anti-HBc, ADN du VHB; pour le virus de l'hépatite C: anti-HCV, ARN du VHC; pour le virus de l'hépatite D: HBsAg, anti-HDV, ARN du VHD; pour le virus de l'hépatite G: ARN du VHG.

Recherche instrumentale

Une échographie du foie, de la vésicule biliaire, de la rate et du pancréas est réalisée.

Diagnostic différentiel

Dans les maladies chroniques du foie, les tests sérologiques sont d'une importance cruciale pour détecter les marqueurs des virus de l'hépatite B, C, D, G. Des diagnostics différentiels sont effectués avec des maladies du foie causées par une pathologie héréditaire (maladie de Wilson-Konovalov, glycogénoses, déficit en α1-antitrypsine, syndrome d'Alagille, maladie de Gaucher, lésions hépatiques dans la mucoviscidose, dystrophie hépatique grasse).

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

La consultation d'un chirurgien-hépatologue est nécessaire en cas de risque de cirrhose du foie. Une pathologie somatique concomitante nécessite également de contacter un spécialiste en tenant compte du profil de la pathologie somatique.

L'objectif du traitement de l'hépatite virale chronique

Suppression de la réplication du virus causal, réduction de l’inflammation et de la fibrose du foie.

Indications d'hospitalisation

Les patients atteints d'hépatite virale chronique après le diagnostic initial sont hospitalisés au service des hépatites virales. Après un examen complet et la prescription d'un traitement, une surveillance ambulatoire complémentaire est possible. En cas de symptômes sévères de type asthénodyspeptique ou d'apparition d'une cholestase, une nouvelle hospitalisation est nécessaire.

Traitement non médicamenteux

Les patients atteints d’hépatite virale chronique suivent un régime similaire au régime n° 5.

Traitement médicamenteux

Conformément aux accords internationaux et nationaux en vigueur, un traitement antiviral est prescrit aux patients atteints d'hépatite virale chronique en cas de virémie et d'augmentation de l'activité des transaminases. Dans l'hépatite B chronique, la virémie est définie par la détection dans le sérum sanguin de l'AgHBs, de l'AgHBe ou de l'ADN du VHB; dans l'hépatite D chronique, de l'AgHBs et de l'ARN du VHD; dans l'hépatite C chronique, de l'ARN du VHC; et dans l'hépatite G chronique, de l'ARN du VHG.

Le médicament principal est l'interféron-a, prescrit aux enfants de moins de 3 ans exclusivement sous forme de Viferon (ovules rectaux), et aux enfants de plus de 3 ans sous forme de Viferon ou de formes parentérales (reaferon, realdiron, etc.), à raison de 3 millions d'UI/m² ^de surface corporelle par jour pendant 6 à 12 mois. En cas d'hépatite B chronique, si l'interféron-a est inefficace, l'analogue nucléosidique lamivudine est prescrit aux enfants de plus de 2 ans à une dose quotidienne de 2 mg/kg de poids corporel. Phosphogliv en gélules est prescrit comme hépatoprotecteur pendant 6 mois.

Traitement chirurgical

Lorsqu'une cirrhose du foie est établie, une décision est prise sur l'opportunité d'un traitement chirurgical.

Gestion ultérieure

Les enfants atteints d'hépatite virale chronique sont suivis en continu en ambulatoire. Après le traitement à l'hôpital, un examen de contrôle est nécessaire après un mois, puis tous les trois mois pendant un an. Par la suite, si l'état ne s'aggrave pas, une observation en dispensaire est indiquée tous les six mois. Si nécessaire, le traitement est ajusté et des examens complémentaires sont prescrits.

Prévision

L'hépatite virale chronique se caractérise par la persistance prolongée du virus responsable, éventuellement associée à un processus pathologique actif. L'hépatite B chronique se caractérise par une diminution constante de l'activité de la maladie sur 5 à 10 ans; 10 % des patients sont débarrassés du virus grâce à l'accumulation d'anticorps dirigés contre l'antigène de surface (anti-HBS). Avec une normalisation stable de l'activité des AST et des ALT, une guérison est observée. Une cirrhose se développe dans 1 à 1,5 % des cas, et une rémission à long terme avec portage de l'HBsAg survient dans les 89 % restants. L'hépatite D chronique a un pronostic défavorable: dans 20 à 25 % des cas, le processus évolue vers une cirrhose du foie; la libération du pathogène ne se produit pas. L'hépatite C chronique est une maladie chronique, « légère », sans arrêt de la virémie pendant de nombreuses années, avec une augmentation périodique de l'activité des transaminases et une tendance très marquée à la fibrose.

Prévention de l'hépatite virale chronique

Conformément au calendrier vaccinal national, la vaccination contre l'hépatite B a débuté. Les enfants sont vaccinés dès leur premier jour de vie, puis après 3 et 6 mois. Les enfants n'ayant pas été vaccinés avant l'âge d'un an et n'appartenant pas à un groupe à risque sont vaccinés selon le calendrier « 0-1-6 mois ». Les adolescents âgés de 11 à 13 ans doivent être vaccinés contre l'hépatite B selon le même calendrier. Les nouveau-nés de mères atteintes d'une variante de l'hépatite B sont vaccinés dès la naissance selon le calendrier « 0-1-2 mois », avec une revaccination à 12 mois.

Les professionnels de santé et les personnes à risque de contracter l'hépatite B sont largement vaccinés. La vaccination contre l'hépatite B entraîne une diminution progressive du taux d'infection de la population par le virus de l'hépatite B.

Aucun vaccin contre l’hépatite C n’a encore été développé et la prévention de l’hépatite C repose donc sur la prévention de toutes les possibilités d’infection parentérale (y compris la transfusion).

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