Hernie œsophagienne axiale

Selon les définitions acceptées en gastroentérologie, axial signifie situé le long de l'axe, et une hernie axiale de l'œsophage signifie que la partie distale courte de l'œsophage avec une partie de l'estomac située dans la cavité abdominale se déplace vers le haut, glisse à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme et se termine dans la poitrine - avec une éventration, c'est-à-dire une protrusion dans la partie postérieure du médiastin.

La définition médicale complète de cette pathologie est une hernie axiale de l'orifice œsophagien du diaphragme. Toutes les hernies diaphragmatiques selon la CIM-10 portent le code K44.

Épidémiologie

Les statistiques exactes concernant la hernie hiatale axiale sont inconnues, car la plupart des études ne prennent en compte que les patients présentant des symptômes. Cependant, sur dix hernies hiatales diagnostiquées, neuf sont des hernies hiatales axiales.

Près de 60 % des patients sont âgés de 50 à 55 ans et plus: plus de la moitié d’entre eux souffrent d’œsophagite par reflux ou de RGO, et 80 % sont obèses.

Dans 9 % des cas diagnostiqués, la hernie survient en raison d'un dysfonctionnement du sphincter œsophagien inférieur, dont chez 95 % des patients l'œsophage abdominal fait saillie au-dessus du diaphragme avec la partie supérieure de l'estomac.

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Causes hernie axiale de l'œsophage

Cette pathologie porte également d'autres noms: hernie axiale coulissante de l'ouverture œsophagienne du diaphragme ou simplement œsophagienne coulissante, hernie hiatale axiale (hiatus œsophagien - ouverture œsophagienne), et également hernie cardiaque axiale de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, car en faisant saillie, la position anatomique du cardia change.

Il s'agit d'une ouverture dans la partie tubulaire supérieure de l'estomac, dotée d'un fin anneau musculaire appelé sphincter gastro-œsophagien, œsophagien inférieur ou cardiaque (ostium cardiacum), qui assure le mouvement unidirectionnel des aliments avalés (vers l'estomac) et empêche leur reflux. Le dysfonctionnement de ce sphincter – insuffisance cardiaque – est reconnu comme déterminant dans l'étiologie de la hernie axiale par glissement de l'œsophage.

En énumérant les causes possibles de la hernie axiale coulissante de l'œsophage, les experts notent les suivantes comme les principales: l'expansion de l'ouverture œsophagienne du diaphragme qui se produit avec l'âge (au lieu de 1-1,5 cm à 3-4 cm), le raccourcissement de l'œsophage lui-même et une augmentation de la pression à l'intérieur de la cavité abdominale.

Outre le fait que, dans certains cas, il existe une anomalie congénitale (réduction idiopathique de la longueur de l'œsophage), son raccourcissement peut être dû à des maladies auto-immunes systémiques du tissu conjonctif, notamment la sclérodermie de l'œsophage, ainsi qu'au reflux gastro-œsophagien chronique (RGO). Dans ce dernier cas, selon les experts, le tube œsophagien se raccourcit légèrement en raison d'une contraction réflexe des fibres musculaires lisses longitudinales de sa paroi sous l'influence constante de l'acide gastrique.

La cause peut également être associée à une diminution du tonus musculaire global, affectant les membranes des organes viscéraux, les sphincters gastro-intestinaux et le diaphragme.

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Facteurs de risque

Les facteurs de risque suivants pour le développement d’une hernie œsophagienne axiale doivent également être pris en compte:

• obésité abdominale, accumulation de liquide dans la cavité abdominale, toux chronique sévère d'étiologies diverses, vomissements fréquents, œsophagite, effort excessif pendant la constipation et la levée de poids, grossesse et accouchement difficile (provoquant une augmentation de la pression dans la cavité abdominale);
• vieillesse;
• prédisposition génétique;
• maladies qui entraînent une diminution de la longueur de l’œsophage;
• consommation de certains aliments (qui comprennent les graisses et les épices piquantes, le chocolat et le café, toutes les boissons alcoolisées);
• utilisation à long terme d’un certain nombre de médicaments (par exemple, anticholinergiques contenant de la théophylline ou de la progestérone).

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Pathogénèse

Malgré toutes les nuances étiologiques, dans la plupart des cas, la pathogenèse de la formation d'une hernie axiale diaphragmatique s'explique par les caractéristiques anatomiques et physiologiques de ces structures du tractus gastro-intestinal et les troubles qui y surviennent.

La partie de l'œsophage située sous le diaphragme (section abdominale) mesure entre 20 et 40 mm de long (la longueur moyenne est de 25 mm). Cependant, si, en raison de caractéristiques anatomiques, elle est plus courte, après un repas et une augmentation de la pression gastrique, la probabilité de « refouler » la section abdominale de l'œsophage à travers le hiatus vers la zone située au-dessus du diaphragme est considérablement accrue. Dans la poitrine, la pression est plus faible que dans l'estomac et dans toute la cavité abdominale, ce qui crée des conditions propices au reflux du contenu gastrique dans l'œsophage.

La hernie axiale glissante de l'orifice œsophagien du diaphragme survient également en raison de l'élargissement du tunnel musculaire du hiatus lui-même et/ou de l'affaiblissement du ligament phréno-œsophagien (diaphragmato-œsophagien). La partie supérieure de ce ligament fixe l'œsophage à la face supérieure du diaphragme, tandis que la partie inférieure maintient la partie cardiaque de l'estomac à la face inférieure du diaphragme, au niveau de l'incisure cardiaque de l'estomac, assurant ainsi l'indépendance des mouvements du diaphragme et de l'œsophage lors de la respiration et de la déglutition.

Tous les fascias et ligaments sont constitués de tissu conjonctif (fibroblastes, fibres de collagène et d'élastine). Cependant, avec l'âge, le volume de ces fibres diminue, entraînant une diminution de la résistance et de l'élasticité du ligament phrénico-œsophagien. À mesure que la hernie qui a franchi l'ouverture œsophagienne au-dessus du diaphragme s'agrandit, le ligament s'étire, déplaçant également la jonction œsophagienne-estomac.

La dysplasie indifférenciée du tissu conjonctif est liée à l'élargissement de l'ouverture œsophagienne du diaphragme. Aujourd'hui, les manifestations cliniques de cette pathologie comprennent des hernies externes et internes, des reflux (gastro-œsophagiens et duodénogastriques), un prolapsus des organes internes, une dyskinésie biliaire, etc.

De plus, la pathogénèse de ce type de hernie est associée à une altération de la membrane diaphragmatique-œsophagienne, un repli de l'épithélium muqueux gastrique recouvrant la jonction gastro-œsophagienne. Lorsque ce repli est localisé trop près de la frontière entre l'œsophage et l'estomac, le sphincter cardiaque reste ouvert, ce qui conduit au diagnostic d'insuffisance cardiaque.

Chaque organe de notre corps a sa place. Un mauvais positionnement des organes entraîne souvent une détérioration de leur fonctionnement, ce qui affecte inévitablement le bien-être. C'est également le cas en cas de hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme.

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Axial ou hiatal?

La hernie œsophagienne est une pathologie caractérisée par la migration d'organes gastro-intestinaux à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme vers le sternum. Ce déplacement peut se produire de deux manières:

• le long de l'axe de l'œsophage, c'est-à-dire que l'extrémité inférieure du tube œsophagien et la partie supérieure (partie cardiaque de l'estomac), à laquelle elle est adjacente, sont déplacées simultanément, et on parle alors d'une hernie axiale (les médecins l'appellent hiatale),
• pénétration dans l'ouverture du corps de l'estomac et du pylore (parfois avec une partie de l'intestin appelée duodénum), tandis que l'extrémité inférieure de l'œsophage et la partie initiale de l'estomac restent en place, ce qui correspond à une hernie para-œsophagienne.

Dans certains cas, une situation atypique peut être observée: l'œsophage et l'estomac sont déplacés axialement, mais les anses intestinales pénètrent également dans l'ouverture. Il s'agit d'une pathologie mixte, assez rare.

L'ouverture du diaphragme, qui permet à l'œsophage de la région thoracique de descendre dans la région abdominale, contrairement aux autres organes de la partie supérieure du corps, est de dimensions limitées. Son diamètre est légèrement supérieur à 2,5 cm. Cette ouverture est suffisante pour permettre le passage libre de l'œsophage et la libre circulation des aliments préalablement broyés dans la cavité buccale. Si l'ouverture diaphragmatique s'agrandit pour une raison quelconque, non seulement le tube œsophagien, mais aussi l'estomac ou une partie de celui-ci peuvent s'y glisser sous l'effet de la pression intra-abdominale.

La hernie axiale ou hiatale de l'œsophage résulte d'un affaiblissement ou d'une faiblesse congénitale du ligament qui maintient l'œsophage en position normale et qui est situé à proximité immédiate de l'orifice œsophagien (ligament de Morozov-Savvin), ainsi que d'une diminution du tonus des muscles du diaphragme dans la zone de l'ouverture. Ces situations interdépendantes sont plus typiques des changements liés à l'âge, lorsque le métabolisme ralentit et que les muscles et les tissus conjonctifs perdent leur résistance et leur capacité à supporter les charges.

L'affaiblissement des muscles du diaphragme et de l'appareil ligamentaire est également favorisé par de mauvaises habitudes, notamment la suralimentation constante, le surpoids, les lésions de la plaque musculaire séparant la cage thoracique de la cavité abdominale et l'inactivité physique, qui entraînent une atrophie de l'appareil ligamentaire. L'affaiblissement du ligament entraîne une augmentation du diamètre de l'ouverture, ce qui permet à l'œsophage et à l'estomac de se déplacer vers le haut.

Cependant, les facteurs décrits ci-dessus ne constituent que des facteurs prédisposant au développement de la maladie, qui se manifeste par une augmentation de la pression intra-abdominale, poussant les organes abdominaux au-delà de l'ouverture diaphragmatique. Les situations sont particulièrement dangereuses lorsque l'augmentation de la pression péritonéale est observée de manière permanente ou se répète régulièrement.

Cela est possible en cas de maladies de l'estomac et des intestins, accompagnées d'une production accrue de gaz et d'une constipation chronique, de soulèvement et de port d'objets lourds, d'efforts physiques intenses et de toux d'effort prolongée, typiques, par exemple, d'une obstruction bronchique. Les femmes enceintes sont également confrontées à une pression intra-abdominale accrue due à la croissance de l'utérus, et une hernie œsophagienne se développant au cours du deuxième ou du troisième trimestre ne surprend même pas les médecins. Une situation identique est également observée lors d'efforts lors de l'accouchement, où la pression dans le péritoine peut augmenter considérablement.

Le déplacement de l'œsophage et de l'estomac par rapport à l'ouverture du diaphragme peut également être dû à des anomalies structurelles ou à des processus pathologiques internes. Par exemple, une personne peut avoir un œsophage raccourci dès la naissance, mais une diminution de sa taille peut également être due à une inflammation des tissus de l'organe ou à un spasme chronique des parois de l'œsophage.

L'inflammation peut être causée par un reflux gastro-œsophagien, lorsque, en raison d'une faiblesse ou d'une fermeture incomplète du sphincter œsophagien inférieur, des aliments provenant de l'estomac, mélangés à des enzymes digestives caustiques qui irritent les parois du tube œsophagien, qui ne bénéficient pas d'une protection suffisante, sont régulièrement rejetés dans l'œsophage. Il arrive également que le processus inflammatoire se propage à l'œsophage à partir des organes voisins du système digestif: estomac, intestins, pancréas, foie, car ils sont tous interconnectés. Par conséquent, la présence de maladies gastro-intestinales associées à un processus inflammatoire ou à une altération de leur motilité peut être considérée comme un facteur de risque de développement d'une hernie axiale de l'œsophage.

L'inflammation à long terme de l'œsophage est lourde de conséquences: les zones touchées sont remplacées par du tissu fibreux inélastique, qui semble resserrer l'organe et réduit ainsi sa longueur, ce qui fait que la jonction œsophago-gastrique se déplace progressivement vers le haut, emportant avec elle la partie cardiaque de l'estomac.

Comme nous pouvons le constater, toutes ces situations sont assez courantes. Il n'est donc pas surprenant que la hernie œsophagienne se rapproche progressivement de la gastrite, de l'ulcère gastrique et de la cholécystite, deux maladies gastro-intestinales reconnues comme les plus fréquentes. Parallèlement, parmi les deux types de hernie œsophagienne, la hernie axiale occupe la première place. Seulement 10 % environ des patients diagnostiqués avec une hernie œsophagienne présentent une forme para-œsophagienne ou mixte. Les 90 % restants présentent une hernie hiatale.

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Symptômes hernie axiale de l'œsophage

En cas de petite hernie axiale de l'œsophage, il peut n'y avoir aucun symptôme. Au stade initial de la pathologie, les premiers signes d'une hernie axiale glissante peuvent se manifester par une sensation de lourdeur abdominale et d'estomac plein, ainsi que par des brûlures d'estomac fréquentes.

On note également des régurgitations acides, de la toux, des crises d'essoufflement de type asthmatique, un enrouement et des difficultés à avaler (aphagie, moins fréquemment dysphagie).

Les brûlures d'estomac provoquent souvent des douleurs thoraciques (légèrement au-dessus du diaphragme), caractérisées par une irradiation de l'omoplate et de l'épaule gauches, ce qui explique que les patients les perçoivent comme des douleurs cardiaques. Cependant, contrairement à ce dernier cas, la douleur associée à une hernie axiale s'intensifie après les repas et en position horizontale, ce qui indique le développement d'une inflammation de la muqueuse œsophagienne: œsophagite par reflux gastro-œsophagien (RGO) (si le patient n'en souffrait pas avant la formation de la hernie).

Les degrés de hernie axiale par glissement se distinguent par la migration des structures anatomiques de la cavité abdominale vers la cavité thoracique. Si seule la partie distale (abdominale) de l'œsophage est atteinte (l'estomac étant alors rapproché du diaphragme), on parle alors de hernie axiale de l'œsophage du premier degré. Lorsque le sphincter œsophagien inférieur traverse le hiatus et que la jonction gastro-œsophagienne y est localisée, on parle de hernie axiale de l'œsophage du deuxième degré; et lorsque le fundus ou les parties cardiaques de l'estomac se déplacent également et font saillie dans le médiastin, on parle de hernie axiale de l'œsophage du troisième degré.

Il est clair que plus le degré de hernie est élevé, plus les patients se plaignent – de l’inconfort dans la cavité abdominale supérieure, des brûlures d’estomac et de l’essoufflement jusqu’aux douleurs épigastriques intenses et à l’augmentation du rythme cardiaque – en raison de l’irritation du nerf vague (nervus vagus), qui traverse l’ouverture œsophagienne du diaphragme.

Étapes

Normalement, la jonction œsophago-gastrique (jonction de l'extrémité inférieure de l'œsophage et du cardia de l'estomac) se situe 2 à 3 cm sous l'ouverture du diaphragme, et le corps de l'estomac se trouve à gauche de l'axe imaginaire et repose sur le dôme gauche du diaphragme. En cas de hernie axiale de l'œsophage, le bord inférieur de l'œsophage et différentes sections successives de l'estomac, à commencer par la section cardiaque, peuvent se déplacer dans l'ouverture élargie.

Plus la portion de l'estomac déplacée dans la cage thoracique est importante, plus la hernie qu'elle représente est importante. Et plus la taille de la hernie augmente, plus les symptômes de la maladie s'aggravent.

La hernie axiale de l'œsophage est une maladie évolutive caractérisée par un affaiblissement progressif du ligament œsophago-diaphragmatique, son amincissement et son étirement, ainsi qu'une augmentation progressive du diamètre de l'ouverture œsophagienne dans le diaphragme. Plus l'ouverture est grande, plus l'estomac peut s'y glisser. Au niveau de l'ouverture, l'organe est légèrement comprimé, formant une sorte de sac plus ou moins grand au-dessus du diaphragme. C'est ce sac, situé dans la région thoracique, qu'on appelle hernie.

Une pathologie évolutive présente généralement plusieurs degrés ou stades de développement. Une hernie axiale en comporte trois. Essayons de comprendre leurs différences, leurs symptômes et leurs dangers.

La hernie axiale de l'œsophage du premier degré constitue en réalité le stade initial de la pathologie: seule la partie inférieure de l'œsophage peut se déplacer vers le sternum et l'anastomose gastro-œsophagienne est située au niveau de l'ouverture du diaphragme. La partie cardiaque de l'estomac, normalement située quelques centimètres sous l'ouverture, repose alors contre le diaphragme.

Au premier stade de la pathologie, il n'y a pas de troubles gastriques liés à sa compression. Le patient peut ressentir seulement une légère gêne lors d'une respiration profonde; il est donc peu probable qu'il consulte rapidement un médecin. La maladie peut être détectée accidentellement lors d'un diagnostic instrumental (généralement échographie ou FGDS) en association avec d'autres maladies du système digestif. Nous avons déjà mentionné qu'une hernie survient très souvent dans le contexte de pathologies inflammatoires du tractus gastro-intestinal ou d'une altération de la motilité de l'estomac et des intestins, entraînant un reflux gastro-œsophagien.

Le reflux avec ses symptômes caractéristiques ne se développe pas à ce stade de la pathologie (à moins qu'il ne soit initialement présent en raison d'une contraction inadéquate des parois de l'estomac et d'une faiblesse du sphincter œsophagien inférieur).

La hernie axiale de l'œsophage du 2e degré est encore considérée comme une forme bénigne de la maladie, bien qu'en raison de la dilatation de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, la partie distale de l'œsophage et la partie cardiaque de l'estomac (cardia et partie supérieure de l'organe) puissent déjà y pénétrer. Néanmoins, la compression de l'estomac dans l'ouverture diaphragmatique commence déjà à affecter ses performances; le problème ne se limite donc pas à une simple gêne épigastrique.

Le patient ressent des douleurs lancinantes derrière le sternum, rappelant des douleurs cardiaques et irradiant vers le dos, entre les omoplates. Des brûlures d'estomac apparaissent (une sensation de brûlure apparaît le long de l'œsophage), et des éructations (généralement de l'air, mais une tension abdominale ou une flexion peuvent également entraîner une régurgitation). Un goût acide ou amer peut apparaître dans la bouche, qui disparaît difficilement après avoir bu de l'eau ou mangé quelque chose de sucré.

Les nausées associées à une hernie axiale sont rares, contrairement au reflux, provoqué par la compression de l'estomac et une altération de sa motilité. L'entrée d'aliments partiellement digérés contenant des enzymes gastriques dans l'œsophage provoque une inflammation des parois. Si au début, les douleurs n'apparaissaient qu'en cas d'effort, de soulèvement de poids et de suralimentation, elles peuvent désormais apparaître en se penchant et en position horizontale, puis sans raison particulière.

Au stade 2 de la maladie, l'altération de la motilité gastrique est source de troubles digestifs, avec alternance de diarrhée et de constipation. Une défécation difficile provoque des tensions et des efforts réguliers des muscles abdominaux, avec une pression accrue à l'intérieur de la cavité abdominale. Tout cela aggrave la situation et contribue à la croissance de la hernie. La situation s'aggrave avec l'apparition d'une inflammation de l'œsophage, causée par le reflux, bien que des complications graves ne soient pas encore évoquées.

La hernie axiale de l'œsophage du 3e degré est le stade le plus dangereux de la maladie, où le risque de complications diverses est maximal. N'importe quelle partie de l'estomac, et parfois même son pylore et son duodénum, peut se trouver dans l'ouverture du diaphragme.

Comme ce stade de la maladie a été précédé par deux autres, qui ont altéré l'état et le fonctionnement de l'estomac et de l'œsophage, les symptômes non seulement ne s'atténuent pas, mais s'accentuent. Le troisième stade de la pathologie se caractérise par toute une série de symptômes de hernie œsophagienne: brûlures d'estomac dues au reflux (et à ce stade, presque tous les patients s'en plaignent), éructations, douleurs derrière le sternum et dans la cavité abdominale, hoquet, dysphagie.

Le reflux gastrique provoque une sensation de brûlure le long du tube œsophagien, associée à une irritation de ses parois par les enzymes digestives. Plus le reflux alimentaire dans l'œsophage est long et régulier, plus le risque de développer des modifications inflammatoires et dégénératives de l'organe est élevé, entraînant le remplacement de la muqueuse par du tissu fibreux inélastique, qui, sous l'effet de la charge, peut éclater et entraîner la formation d'ulcères et d'hémorragies. Cette pathologie, appelée œsophagite par reflux, est considérée comme une complication fréquente de la hernie œsophagienne.

La formation de cicatrices sur les parois de l'œsophage réduit sa lumière, provoquant une sténose de l'organe. Cette affection est considérée comme chronique, contrairement aux spasmes des muscles de l'œsophage, et entrave le passage des aliments dans le tube œsophagien. Le patient est contraint de manger par petites gorgées, de réduire le volume des repas et de privilégier les aliments liquides, ce qui entraîne une perte de poids importante et des carences en vitamines et minéraux. Outre les saignements, cela provoque une anémie ferriprive, une carence en vitamines et un épuisement.

Lorsque le contenu gastrique est jeté dans la cavité buccale, les parois non seulement de l'œsophage, mais aussi du pharynx s'enflamment, ce qui entraîne une modification de la voix du patient, qui devient moins claire, rauque et étouffée.

Le hoquet, qui se caractérise par une durée et une intensité exceptionnelles en cas de hernie hiatale de l'œsophage, est provoqué par la compression du nerf phrénique par une hernie en croissance. L'irritation des terminaisons nerveuses provoque des contractions incontrôlées du diaphragme, accompagnées d'expulsion d'air et de bruits spécifiques. Hormis des sensations désagréables, ce symptôme ne présente aucun danger, mais peut parfois engendrer un inconfort psychologique.

Le déplacement de l'ouverture diaphragmatique de l'œsophage, de l'estomac et des intestins s'accompagne de douleurs, qui se transforment progressivement de la douleur à la brûlure. La hernie axiale de l'œsophage est également appelée glissement, car lors d'un changement de position du corps, d'une augmentation ou d'une diminution de la pression intra-abdominale, elle peut se déplacer vers le haut ou vers le bas. Ce déplacement s'accompagne d'une augmentation de la douleur et, parfois, après un repas copieux, d'une régurgitation alimentaire. Certains patients remarquent l'apparition de douleurs spasmodiques non seulement au niveau de l'estomac, mais aussi des intestins.

La douleur peut considérablement dégrader la qualité de vie des patients. Elle s'intensifie en position horizontale, ce qui empêche les patients de bénéficier d'un sommeil normal, provoquant des réveils fréquents et des troubles du sommeil. Le manque de sommeil et la douleur chronique ont un impact négatif sur l'état psycho-émotionnel des patients, leurs capacités de communication et leurs performances.

En cas de hernie œsophagienne, l'augmentation de la pression intragastrique, due à sa compression par l'orifice diaphragmatique et les organes thoraciques, provoque une libération brutale de l'air avalé lors de la prise alimentaire. Ce processus est appelé éructation. Chez une personne en bonne santé, l'air est expulsé lentement et progressivement, et avec une pression accrue dans l'estomac, de manière brutale, avec effort et accompagné d'un bruit fort et désagréable.

Si le patient présente une acidité gastrique élevée, il se plaindra de l'apparition d'éructations acides, facteur supplémentaire d'irritation des parois œsophagiennes. En cas de maladies du pancréas et du foie, ainsi que lorsque les anses intestinales pénètrent dans la cavité abdominale, les éructations peuvent devenir amères, ce qui indique la présence de bile et d'enzymes pancréatiques dans l'estomac.

Les patients atteints d'une hernie œsophagienne de grade 3 présentent souvent des régurgitations, c'est-à-dire des régurgitations alimentaires sans envie préalable de vomir. Lors d'un changement de position ou d'une activité physique après un repas, les aliments peuvent refluer dans l'œsophage, voire dans la cavité buccale. La gravité de ce symptôme oblige la personne à porter des sacs spéciaux pour évacuer le reflux. Vu de l'extérieur, ce phénomène est déprimant et peut entraîner un profond inconfort psychologique, un isolement, une baisse de l'estime de soi et une limitation des activités sociales.

Un autre problème typique de la hernie œsophagienne axiale est la dysphagie œsophagienne, ou trouble de la déglutition au niveau du sphincter œsophagien inférieur. Ce symptôme peut être causé par un reflux gastro-œsophagien chronique, une irritation et des sténoses de l'œsophage, ou un spasme des muscles de l'organe résultant de la même irritation, mais des terminaisons nerveuses responsables des mouvements contractiles du tube œsophagien.

Plus la sténose est sévère, plus le patient a du mal à s'alimenter. Au début, des difficultés apparaissent lors de l'ingestion d'aliments solides, puis avec la prise d'aliments semi-liquides et liquides. L'ingestion d'eau ou de salive peut devenir impossible en raison d'une sténose sévère, nécessitant une intervention chirurgicale et le rétablissement de la communication entre l'œsophage et l'estomac.

En cas de dysphagie, les plaintes du patient se limitent à une sensation de boule dans la gorge et à une gêne médiastinale. Boire du liquide ne résout pas le problème. À mesure que la lumière œsophagienne se rétrécit, il est nécessaire de modifier le régime alimentaire et la taille des portions, ce qui constitue des mesures d'appoint. Si rien n'est fait, la lumière œsophagienne se rétrécira en raison d'une inflammation chronique, ce qui entraînera indirectement l'épuisement du patient, voire son décès.

La hernie axiale ou par glissement de l'œsophage, malgré tous ses symptômes désagréables, est considérée comme une pathologie moins dangereuse que sa variante para-œsophagienne. Grâce à la mobilité des organes à l'intérieur de l'ouverture diaphragmatique, les symptômes peuvent s'atténuer puis réapparaître lors d'une activité physique et d'un changement de position. Cependant, il ne faut pas compter sur un retour spontané et permanent des organes à leur position normale. Dès l'apparition des premiers signes d'une pathologie gastro-intestinale, il est donc nécessaire de consulter un gastro-entérologue pour une consultation, un diagnostic et un traitement adaptés au stade de la maladie.

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Formes

En l'absence d'une classification unifiée, il existe des formes ou des types de hernie axiale de l'œsophage comme congénitales (survenant en raison d'une taille initialement augmentée du hiatus ou d'un œsophage court) et acquises; non fixées (corrigées spontanément lorsque le corps est en position verticale) et fixes (dans de rares cas).

En fonction de la partie de l'estomac dépassant du diaphragme, on détermine également: la hernie cardiaque axiale de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, la hernie cardiofundale, la hernie gastrique sous-totale et totale.

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Complications et conséquences

De nombreux gastro-entérologues affirment qu'une complication telle que l'étranglement ne se produit pas avec une hernie axiale coulissante de l'œsophage, car son orifice herniaire est une ouverture anatomique naturelle pathologiquement élargie du diaphragme.

Mais dans de rares cas, cela est possible: en cas de défauts posturaux ou de courbure de la colonne vertébrale. Cela est dû à une augmentation de la concavité antérieure naturelle de l'œsophage thoracique dans le plan sagittal.

Les conséquences et complications les plus probables sont: l'érosion de l'œsophage et l'œsophagite ulcéreuse (avec douleur et brûlure derrière le sternum et menace de perforation de l'œsophage); le prolapsus d'une partie de la muqueuse gastrique dans l'œsophage; un saignement caché (conduisant à une anémie); une cardialgie réflexe (vagale).

La complication la plus dangereuse est l'œsophage de Barrett - avec des processus métaplasiques dans l'épithélium de la muqueuse œsophagienne et le risque de développer une oncologie.

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Diagnostics hernie axiale de l'œsophage

Outre l'anamnèse et la palpation de la région abdominale, le diagnostic implique un test sanguin clinique général et, si nécessaire, la détermination du pH du suc gastrique.

Le diagnostic instrumental est réalisé au moyen de radiographies (au baryum) et d'échographies de l'œsophage et de l'estomac, d'examens endoscopiques et de manométrie œsophagienne, ainsi que d'un scanner. En cas de cardialgie, un ECG est obligatoire.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel, prenant en compte la similitude des symptômes, vise à ne pas confondre avec une hernie axiale coulissante: gastrite superficielle, inflammation de la muqueuse du duodénum - duodénite, diverticule de l'œsophage et dilatation de ses veines, expansion supradiaphragmatique de l'ampoule de l'œsophage, maladie cardiaque ischémique, angine de poitrine, etc.

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Traitement hernie axiale de l'œsophage

Il est inutile de s'attarder sur le fait que toute maladie nécessite un traitement adapté, et plus tôt il est pris en charge, plus il est facile de la vaincre. On nous l'a souvent dit, et la hernie œsophagienne en est une parfaite preuve. Les prescriptions médicales pour cette maladie dépendent strictement du stade d'évolution de la pathologie. Leur importance augmente avec le changement de régime alimentaire au stade initial de la maladie et l'intervention chirurgicale au stade final, lorsque le risque de complications menaçant la santé et la vie du patient est élevé.

Pour traiter une hernie axiale de l'œsophage du premier degré, asymptomatique ou peu marquée, il suffit généralement d'adapter le mode de vie du patient. Il est recommandé d'éviter les flexions brusques, de soulever des poids, de se reposer davantage et de pratiquer une activité physique régulière, ce qui contribuera à normaliser le tractus gastro-intestinal, à prévenir la constipation et à améliorer le métabolisme.

L'hypodynamie associée à cette pathologie ne fera qu'aggraver l'évolution de la maladie. Il est donc nécessaire de marcher, de faire du vélo et du jogging tous les jours. Les possibilités d'entraînement sportif doivent être discutées avec un médecin, mais les sports intenses sont formellement contre-indiqués en cas de hernie œsophagienne.

Une attention particulière doit être portée au régime alimentaire du patient. Le régime alimentaire pour une hernie œsophagienne axiale consiste à limiter la consommation d'aliments lourds et épicés, irritants pour la muqueuse gastro-intestinale, notamment l'alcool et les boissons gazeuses. Ces dernières, associées aux aliments gras difficiles à digérer, provoquent des flatulences et une augmentation de la pression intra-abdominale, ce qui est très indésirable dans cette maladie.

L'alimentation doit être complète, riche en vitamines et en micro-éléments, mais légère à la fois, afin de soulager le système digestif et d'assurer un transit intestinal rapide et sans effort. Il est recommandé de fractionner les repas jusqu'à 6 fois par jour. Les portions doivent être suffisantes pour assurer la satiété, sans toutefois entraîner de suralimentation. En cas de surpoids, il faudra lutter contre ce problème en pratiquant une activité physique modérée et en réduisant l'apport calorique des portions.

Aucun traitement médicamenteux n'est administré en l'absence de symptômes de reflux gastro-œsophagien et de douleurs intenses. Cependant, si le patient souffre de constipation ou de troubles digestifs liés à des maladies concomitantes, il sera nécessaire de prendre régulièrement des laxatifs, des préparations enzymatiques et d'autres médicaments pour faciliter la digestion.

En cas de reflux, vous devrez prendre des médicaments contre les brûlures d'estomac, c'est-à-dire ceux qui réduisent l'acidité du suc gastrique et, par conséquent, son effet irritant sur les parois de l'œsophage, et ont un effet enveloppant et analgésique:

• antiacides (Phosphalugel, Almagel, Rennie, Maalox, Gastal),
• bloqueurs de la pompe à protons (Omez, Omeprazole, Pantoprazole, Nexicum),
• inhibiteurs des récepteurs de l'histamine utilisés en gastroentérologie (Ranitidine, Famotidine, Rinit, Quatemal, Famatel).

Pour normaliser la motilité de l'estomac et des intestins, ce qui contribue à réduire la fréquence des épisodes de reflux, des médicaments de la catégorie prokinétique sont prescrits: «Dompéridone», «méoclopramide», «Cerucal», «Motilium», «Primer», etc. Ces médicaments favorisent le mouvement efficace du bol alimentaire le long de la chaîne digestive et le transit intestinal en temps opportun, ce qui permet de refuser de prendre des laxatifs.

En cas de reflux gastro-œsophagien, les exigences hygiéno-diététiques décrites ci-dessus sont particulièrement importantes. Parmi les exercices thérapeutiques, il est recommandé de prêter une attention particulière aux exercices de respiration, qui sollicitent efficacement et en toute sécurité les muscles du diaphragme et les organes des régions thoracique et abdominale.

Dans le traitement de la hernie axiale de l'œsophage de grade 2, lorsque les symptômes de la maladie de reflux se manifestent à un degré ou à un autre, l'utilisation de médicaments qui améliorent le fonctionnement du système digestif, réduisent l'acidité du suc gastrique et réduisent sa sécrétion, devient encore plus pertinente.

Les exigences alimentaires deviennent également plus strictes: tous les produits et plats stimulant la synthèse des enzymes digestives, augmentant la production de suc gastrique et son acidité doivent être exclus. En général, le régime alimentaire des stades 1 et 2 de la pathologie est pratiquement identique.

Le traitement médicamenteux est le même que celui utilisé pour le reflux gastro-œsophagien. Il comprend la prise de médicaments qui corrigent l'acidité gastrique et la production d'enzymes digestives caustiques, de prokinétiques et de préparations enzymatiques optimisant la digestion, et, si nécessaire, d'antispasmodiques (indiqués en cas de spasme œsophagien ou de prédisposition à ce type de spasme).

Pour le premier et le deuxième degré de hernie œsophagienne axiale, l'utilisation de recettes folkloriques avec le mécanisme d'action approprié est autorisée, mais les possibilités et la sécurité de leur utilisation doivent être discutées avec un médecin.

L'activité physique du patient reste inchangée. Soulever des poids devient fortement déconseillé, tout comme toute tension excessive des muscles abdominaux, qui provoque une augmentation de la pression intra-abdominale. Les exercices de kinésithérapie doivent être pratiqués régulièrement et de préférence sous la supervision d'un spécialiste (au moins dans un premier temps).

La hernie axiale de l'œsophage du 3e degré est traitée par analogie avec celle du 2e degré avant l'apparition de complications. Cependant, si le traitement ne donne pas de bons résultats et que la hernie se complique d'un fort raccourcissement de l'œsophage, d'une altération de sa perméabilité due à une sténose, d'une œsophagite par reflux, du développement ou de la progression d'un ulcère gastrique et d'un ulcère duodénal, d'hémorragies gastro-intestinales, de problèmes cardiaques, d'un syndrome phrénopylorique, etc., un traitement chirurgical est prescrit, associant la chirurgie laparoscopique à une chirurgie plastique des tissus de l'orifice diaphragmatique.

Quel que soit le type d'intervention chirurgicale pratiquée, le patient se voit prescrire un régime alimentaire, des médicaments, une adaptation du mode de vie et une thérapie par l'exercice. Le risque de récidive de la maladie en dépend, car une hernie axiale sévère de l'œsophage entraîne de graves troubles du fonctionnement du système digestif et de l'appareil ligamentaire, pour lesquels une intervention chirurgicale seule ne suffit pas.

Il n’est pas nécessaire de traiter les hernies hiatales axiales asymptomatiques (découvertes fortuitement).

Dans la plupart des cas de hernie œsophagienne axiale qui provoquent des plaintes chez les patients, le traitement est symptomatique.

Les symptômes de la pathologie peuvent être atténués par des médicaments tels que les antiacides - Almagel, Fosfalugel, Gastal, etc.; les bloqueurs des récepteurs H2-histaminiques (Gastrosidine, Famotidine, Ranitidine).

Posologie, contre-indications et effets secondaires: voir Comprimés contre les brûlures d'estomac

Les médicaments tels que le pantoprazole, l'oméprazole, le rabifine, etc. sont considérés comme plus efficaces pour réduire la sécrétion d'acide dans l'estomac, mais ils doivent être utilisés pendant une longue période, ce qui augmente le risque d'effets secondaires (fragilité osseuse accrue et dysfonctionnement rénal).

Si l'état ne s'améliore pas après un traitement médicamenteux, un traitement chirurgical est pratiqué, notamment une gastrocardiopexie (méthode de Hill) et une fundoplicature laparoscopique (méthode de Nissen). Détails dans la publication: Hernie diaphragmatique

Cependant, l'intervention chirurgicale ne garantit pas la survenue de rechutes, dont la fréquence augmente avec les grandes hernies et la présence d'obésité chez les patients.

Le médecin traitant recommande d'exclure du régime les aliments qui augmentent l'acidité et prescrit un régime pour la hernie axiale. Les modifications nutritionnelles nécessaires sont prises en compte autant que possible. Il est également conseillé de suivre un régime pour les brûlures d'estomac et l'œsophagite.

La prévention

Afin de prévenir cette pathologie, vous devez éviter tout facteur pouvant augmenter la pression intra-abdominale, tout d'abord, normaliser votre poids corporel et établir des selles régulières.

Il est également recommandé d’adapter ses habitudes alimentaires (notamment de ne pas manger trois heures avant de se coucher) et d’abandonner l’alcool et le tabac.

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Prévoir

Est-il possible de guérir complètement d'une hernie hiatale axiale? Malheureusement, il s'agit d'une maladie chronique et récurrente. Le pronostic vital est globalement positif; le traitement symptomatique et la chirurgie soulagent la plupart des patients, même si certains continueront de présenter des symptômes.

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