Sophage de Barrett: causes

Ces dernières années , l'incidence de l'oesophage de Barrett associé à nombre croissant de patients, et une utilisation accrue dans la conduite d' une enquête œsophagoscopie avec biopsie et un examen histologique de matériel de biopsie. Le sexe masculin, la durée de la maladie de reflux gastro - courant (GERD), la grande taille hernie hiatale est souvent considérée comme facteurs de risque pour l'oesophage de Barrett, et sont souvent associés à la dysplasie de haut grade. L'apparition de l'oesophage de Barrett possible chez les patients âgés de 20 à 80 ans, avec le plus - à l'âge de 47 à 66 ans, souffrant de RGO - d'une année à 26 ans. Il est également noté que l'œsophage de Barrett se produit souvent chez les hommes. Selon une source, l'oesophage de Barrett se développe dans 20-80% des patients ayant une œsophagite de reflux RGO due à un reflux acide prolongé, la probabilité de son occurrence augmente avec l' âge des patients (habituellement après 40 ans) et la durée de l'écoulement du RGO. Selon d' autres, l'oesophage de Barrett ne se produit que chez 1% des patients souffrant de RGO (à un rapport des hommes et des femmes 2: 1). Malheureusement, des données précises sur l'incidence de l'oesophage de Barrett et l'émergence de l' adénocarcinome oesophagien ultérieure indisponible pour diverses raisons (de œsophagoscopie pas toujours réalisée, y compris les biopsies de zones suspectes sur la lésion pathologique de la muqueuse de l' œsophage, en plus pas toujours patients traités RGO au médecin, même ceux qui sont recommandés pour une observation dynamique, etc.)

Parmi les facteurs étiologiques de l'œsophage rôle certain de Barrett pour détérioration de la qualité de la vie, le tabac de l'abus, la consommation fréquente d'alcool (même la consommation modérée de bière), les effets de divers médicaments endommageant œsophagiens malpighien (en particulier pendant la chimiothérapie par cyclophosphamide, 5-fluorouracile), reflux gastro-oesophagien. Il n'a pas révélé de différences dans l'effet de la consommation de tabac et d'alcool sur le développement de l'oesophage de Barrett, ainsi qu'entre les patients atteints de l'oesophage de Barrett et patients atteints de RGO au stade de l'oesophagite de reflux. Cependant, d'après nos observations, les patients RGO néanmoins conseillé de s'abstenir de boissons alcoolisées, en particulier la force inférieure à 20 degrés, et sensiblement plus longue période de temps augmenter la production d'acide dans l'estomac que les boissons alcoolisées plus.

Périodiquement, la question d'une éventuelle association d'un indice de masse corporelle (IMC) ou de son absence chez des patients atteints de RGO, y compris celle compliquée par l'œsophage de Barrett, est discutée. Un point de vue: augmentation de l'IMC n'a pas d'effet sur l'incidence des symptômes typiques de reflux, que chez les jeunes une augmentation de l'IMC peut être considéré comme un facteur de risque pour le développement de l'oesophage de Barrett, selon une autre vue de l'augmentation de la circonférence de la taille chez les patients souffrant de RGO affecte le développement de l'oesophage de Barrett. Il est également allégué qu'une augmentation de la croissance de la population est un facteur de risque pour l'œsophage de Barrett.

Métaplasie - une transformation persistante d'un tissu à l'autre, différente de la première dans sa structure et ses fonctions, tout en conservant ses principales espèces. Dommages muqueux contenu œsophagien DHE reflue principalement de l'acide, des acides biliaires et des enzymes pancréatiques, contribue au développement de la gastrite « chimique » sur l'oesophage terminal de l'épithélium pathologiquement modifié qui se manifeste par des changements des muqueuses dégénératives et inflammatoires, y compris l'apparition de l'intestin et / ou gastrique métaplasie. On croit que les patients atteints de l'oesophage de Barrett ont plus des conditions préalables à l'apparition de la gastrite associée à une exposition à la bile que les patients avec simple RGO ou non ulcéreuse (fonctionnelle) dyspepsie. La présence de gastrite « chimique » peut contribuer à la métaplasie intestinale et dysplasie épithéliale de la muqueuse de l'œsophage.

Présence métaplasie - une conséquence de l'exposition constante aux agents corrosifs (acide chlorhydrique, la pepsine, les acides biliaires et des enzymes pancréatiques) endommager les cellules matures de l'épithélium oesophagien de différenciation déformée de stimulation simultanée de cellules proliférantes immatures. Sensiblement à une certaine métaplasie intestinale de scène, apparemment - réponse adaptative du corps humain, ce qui contribue à la formation d'épithélium, qui a une plus grande résistance à l'endommagement de l'épithélium des facteurs agressifs. Cependant, le mécanisme pathogénique qui provoque l'apparition d'une métaplasie dans l'œsophage de Barrett n'est pas complètement clair.

Le développement de la métaplasie intestinale est possible non seulement proximal, mais aussi directement dans la région de la ligne Z, et une telle métaplasie intestinale, selon certains chercheurs, ne devrait pas être considérée comme précancéreuse. Il faut se rappeler que le développement du cancer de l'œsophage est possible sans l'apparition de la métaplasie de Barrett.

Dysplasies est souvent considérée comme la caractéristique la plus remarquable des modifications néoplasiques précédentes dans les muqueuses de l'œsophage et Barrett même certains chercheurs - que les dommages néoplasique à épithélium, la membrane basale limitée et, par conséquent, le facteur avant la transformation maligne. La dysplasie et le développement du cancer chez les patients atteints d'œsophage de Barrett sont généralement associés à une métaplasie intestinale. Cependant, la détection de la dysplasie dans l'œsophage de Barrett s'explique tout d'abord par la variabilité de la prévalence de la dysplasie.

Lors de l'examen de l'œsophage de Barrett, une dysplasie de bas grade est détectée dans 4,7% des cas et une dysplasie hautement différenciée dans 2,5% des cas. Malheureusement, il n'existe aucune information fiable sur la survie des patients atteints d'œsophage de Barrett après le traitement. On sait que la dysplasie ne se transforme pas toujours en cancer et peut même être soumise à un développement "inverse", c'est-à-dire à une disparition. Le niveau (gravité) de la dysplasie ne peut être établi que par l'examen histologique du matériel de biopsie. Lors de l'évaluation d'un matériel de biopsie, il est souvent difficile de faire la distinction entre les niveaux élevés de dysplasie et le carcinome in situ. Ce dernier terme est de plus en plus utilisé dans le travail pratique en rapport avec la confusion possible avec le carcinome intramuqueux. Il y a des différences significatives dans le traitement de la dysplasie dans l'œsophage de Barrett basé sur l'examen histologique des biopsies. Par conséquent, l'évaluation des matériaux de biopsie est conseillé de mener deux pathomorphologues différents indépendamment les uns des autres.

Les dommages à l'œsophage augmentent en intensité et en étendue en présence de reflux, contenant dans sa composition des enzymes acides, biliaires, pancréatiques. Sous l'influence des sels biliaires, la cyclooxygénase-2 (COX-2) est activée, la suppression de son activité chez les rats de laboratoire entraîne une réduction de l'incidence du risque de cancer. Chez les patients atteints de dysplasie et de cancer, une augmentation du niveau de suppression de la COX-2 a été établie.

Développement de RGO, y compris l'apparence oesophage de Barrett, est fortement associée à un déséquilibre entre l'exposition à la muqueuse de divers facteurs et l'état des facteurs de défense de la muqueuse de l'agression. La protection des facteurs incluent la clairance mécanique (activité péristaltique normale et le ton de l'œsophage thoracique), la clairance chimique normale (production optimale de la salive et bicarbonates ayant neutralisant effet biologique), la résistance de la muqueuse de l'œsophage, de la motilité œsophagienne normale, les ulcères gastriques et duodénaux, ainsi que « barrière anti-reflux » jonction gastro-oesophagienne et le sphincter oesophagien inférieur. Le long du sphincter inférieur de l'œsophage dans la formation de la barrière « obturatrice » directement mis en jeu en angle de son et les jambes ouverture de l'œsophage.

Le reflux acide dans l'oesophage est généralement considérée comme le principal facteur qui, dans certaines conditions peuvent être plus agressifs, causant des dommages principalement oesophage terminal de l'épithélium muqueux. En principe, l'apparition de reflux DHE est possible à la fois chez les personnes en bonne santé (acte physiologique, survenant plus fréquemment pendant la journée, surtout après un repas lourd et boissons « souffler » et au moins - la nuit), ainsi que chez les patients humains qui ont le temps de reflux au cours de laquelle dans l'œsophage, le niveau de pH est inférieur à 4, soit plus de 5% du temps total passé dans la pH-métrie intra-œsophagienne. On croit généralement que dans le tiers inférieur de l'œsophage, le pH est normalement de 6,0, d'après les données pH-métrie intrasophagiennes; l'apparition d'un reflux acide est possible à un pH inférieur à 4 ou à un reflux alcalin (bile) - à un pH supérieur à 7,0.

Le reflux de la bile dans l'oesophage est de plus en plus considéré comme l'un des facteurs essentiels qui sous-tendent l'échec du traitement médicamenteux pour le RGO compliqué l'oesophage de Barrett, basée uniquement sur l'utilisation dans le traitement de patients avec des inhibiteurs de la pompe à protons. Selon nos observations, un traitement prolongé et continu des patients avec des inhibiteurs de la pompe à protons réduit la sécrétion d'acide par les cellules pariétales de la muqueuse gastrique, ce qui crée des conditions pour augmenter la concentration des acides biliaires (en l'absence d'une dilution importante des acides biliaires sécrétés par les cellules pariétales de l'estomac d'acide muqueuse), qui tour, crée les conditions d'amplification des actions pathologiques des acides biliaires (sels) sur la muqueuse de l'œsophage, entraînant l'apparition (progression aniyu) oesophage de Barrett.

L'intensité des changements pathologiques dans la membrane muqueuse de l'antre, en raison de la bile chez les patients souffrant de l'oesophage de Barrett est plus prononcée dans la gastrite chronique associée à l'exposition à la bile dans la muqueuse de patients atteints de RGO sans complication chez les patients souffrant de gastrite chronique et la dyspepsie non ulcéreuse, ce qui indique un pathologique rôle de la bile contenue dans le reflué comme facteur possible dans le développement d'une tumeur maligne et métaplasie intestinale de l'œsophage.

L'étude des perturbations physiopathologiques des résultats de la motilité, pH-mètres, endoscopiques et Bilitec test, ainsi que les facteurs associés à l'oesophage de Barrett a montré que pour les femmes présentant des symptômes de la maladie de reflux gastro-œsophagien (par rapport aux hommes) était significativement moins susceptibles positif 24- test de pH heure, défaut du sphincter oesophagien inférieur ou hernie de l'ouverture oesophagienne du diaphragme; chez les femmes présentant un reflux gastro-œsophagien, une exposition significativement plus faible d'acide dans l'œsophage a été trouvée. Une exposition accrue à l'œsophage de la bilirubine est le seul facteur fiable associé à l'oesophage de Barrett chez les hommes et les femmes atteints de RGO. De toute évidence, les hommes et les femmes avec l'oesophage de Barrett ont un reflux DHE de gravité comparable et le sexe féminin ne protège pas contre le développement de l'oesophage de Barrett chez les patients souffrant de RGO symptomatique. L'exposition œsophagienne de la bilirubine chez ces patients est un facteur déterminant dans le développement de l'œsophage de Barrett, en particulier en cas de traitement prolongé par un traitement anti-acide.

Ces données sont dans une certaine mesure confirmée par nos observations sur la nécessité d'examiner l'effet des acides biliaires sur la muqueuse œsophagienne lors du choix des options de traitement des patients souffrant de RGO, y compris ceux atteints de l'oesophage de Barrett, et si nécessaire utiliser dans le traitement de patients avec des médicaments qui éliminent les effets pathologiques des acides biliaires (par exemple , en outre nommer les patients avec des préparations antiacides non absorbables). Un autre argument de cette conclusion était le fait précédemment révélé - le niveau de production d'acide chez les patients atteints de RGO et chez les patients atteints d'œsophage de Barrett n'est pas toujours augmenté.

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Oesophage de Barrett et Helicobacter pylori

Diverses informations sur la fréquence de Helicobacter pylori (HP) chez les patients atteints de l'oesophage de Barrett, apparemment, dans une large mesure dépendent des techniques de déterminer la prévalence de l'oesophage de Barrett et la HP, la population et ainsi de suite. N. Chez les patients souffrant de RGO, le HP noté dans 44 2% des cas, alors que dans l'œsophage de Barrett - dans 39,2% des cas (statistiquement non fiables). Dans l'allocation des patients atteints de l'oesophage de Barrett en sous-groupes, en fonction de l'absence de dysplasie, la présence de dysplasie de bas grade, élevé ou adénocarcinomes a constaté que l'incidence de HP est beaucoup plus faible chez les patients présentant une dysplasie de haut grade Barrett (14,3%) et adénocarcinomes (15%) par rapport aux patients du groupe témoin (44,2%) patients souffrant de l'oesophage de Barrett (35,1%), ou de l'oesophage de Barrett avec une dysplasie de bas grade (36,2%, p = 0,016). Chez les patients souffrant de RGO, la dysplasie de Barrett et d'un haut degré de adénocarcinomes de l'œsophage est beaucoup plus susceptible de se produire chez les patients qui ne sont pas infectés par HP, qui semble jouer un rôle protecteur en réduisant la probabilité de développer un adénocarcinome de l'épithélium, qui est considéré comme caractéristique de l'oesophage de Barrett.

De retour en 1998-2001. Cette hypothèse a été proposée à l'Institut central de recherche de gastroentérologie (Moscou) (TSNIIG) basée sur une analyse des résultats de la recherche, selon lequel a été établi le fait suivant: une diminution de la fréquence de contamination HP de la muqueuse gastrique dans le RGO augmente la probabilité de lésions plus graves de la muqueuse l'oesophage, c'est-à-dire un RGO plus lourd est observé. En faveur de cette disposition est la preuve qu'une hypersécrétion secondaire d'acide après traitement avec l'oméprazole est notée chez les individus HP négatifs. Le degré de cette hypersécrétion est corrélé avec le niveau d'augmentation du pH intragastrique pendant le traitement. Chez les individus HP-positifs, ce phénomène est masqué par une inhibition persistante de la sécrétion d'acide chlorhydrique.

Il a été établi dans le CRIIG que l'éradication de HP aggrave les résultats à long terme du traitement des patients atteints de RGO, ce qui est largement dû à une augmentation du niveau de sécrétion d'acide, qui est un facteur agressif. De toute évidence, l'infection HP réduit le risque de cancer de l'œsophage. La colonisation effective avec des souches HP CaA-positives peut jouer un rôle protecteur en ce qui concerne la formation de segments courts et longs de l'œsophage de Barrett, ainsi que leur dégénérescence maligne indépendamment de l'étendue du segment oesophagien.

Qu'est-ce qui cause l'ulcère peptique de l'œsophage? Ce problème n'a pas été discuté récemment. Auparavant, les chercheurs ont mentionné l'apparition de la métaplasie intestinale et gastrique se produisant dans le contexte de l'épithélium malpighien de l'œsophage dans le terminal, et certains croyaient que dans les zones de métaplasie gastrique, la formation de l'ulcère gastro-duodénal de l'œsophage, et dans les zones de métaplasie intestinale - adénocarcinome de l'oesophage. Certains chercheurs occidentaux ont généralement mentionne que la présence de l'épithélium cylindrique métaplasie intestinale spécialisée (prismatique) en tant que facteur de risque pour l'apparition de adénocarcinomes de l'œsophage, sans passer par la question de ce qui est l'épithélium réel de l'ulcère de l'œsophage se produit.

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