Œsophage de Barrett - Causes

Ces dernières années, l'incidence de l'œsophage de Barrett a augmenté, en raison de l'augmentation du nombre de patients et d'une utilisation plus répandue de l'œsophagoscopie pour l'examen, avec biopsies ciblées et examen histologique du matériel biopsique. Le sexe masculin, un reflux gastro-œsophagien (RGO) chronique et une hernie importante de l'orifice œsophagien du diaphragme sont souvent considérés comme des facteurs de risque de développement de l'œsophage de Barrett et sont souvent associés à une dysplasie importante. L'œsophage de Barrett peut apparaître chez les patients âgés de 20 à 80 ans, la fréquence la plus élevée se situant entre 47 et 66 ans, et chez les personnes souffrant de RGO, entre un et 26 ans. Il a également été observé que l'œsophage de Barrett est plus fréquent chez les hommes. Selon certaines données, l'œsophage de Barrett se développe dans 20 à 80 % des cas chez les patients atteints de RGO avec œsophagite par reflux gastro-œsophagien (RGO) due à un reflux acide prolongé. La probabilité de survenue de cet œsophage augmente avec l'âge (plus souvent après 40 ans) et la durée du RGO. D'autres données indiquent que l'œsophage de Barrett ne survient que dans 1 % des cas chez les patients souffrant de RGO (avec un ratio homme-femme de 2:1). Malheureusement, il n'existe pas de données précises sur la fréquence de l'œsophage de Barrett et le développement ultérieur d'un adénocarcinome œsophagien, pour diverses raisons (l'œsophagoscopie n'est pas toujours réalisée, y compris la biopsie des zones suspectes de lésions pathologiques de la muqueuse œsophagienne; de plus, les patients atteints de RGO ne consultent pas systématiquement un médecin, même ceux à qui une surveillance dynamique est recommandée, etc.).

Parmi les facteurs étiologiques de l'œsophage de Barrett, un rôle important est attribué à la détérioration de la qualité de vie, au tabagisme, à la consommation fréquente d'alcool (même modérée), aux effets de divers médicaments endommageant l'épithélium pavimenteux stratifié de l'œsophage (notamment lors d'une chimiothérapie par cyclophosphamide et 5-fluorouracile) et au reflux gastro-œsophagien. Aucune différence n'a été constatée concernant l'effet du tabagisme et de la consommation d'alcool sur le développement de l'œsophage de Barrett, ni entre les patients atteints d'œsophage de Barrett et les patients atteints de RGO au stade d'œsophagite par reflux gastro-œsophagien. Cependant, selon nos observations, il est toujours conseillé aux patients atteints de RGO de s'abstenir de boire des boissons alcoolisées, en particulier celles dont le titre alcoolique est inférieur à 20 degrés, qui augmentent significativement et durablement la formation d'acide gastrique par rapport aux boissons alcoolisées plus fortes.

La question du lien éventuel entre l'augmentation ou l'absence d'indice de masse corporelle (IMC) chez les patients atteints de RGO, y compris ceux compliqués par un œsophage de Barrett, est régulièrement débattue. Certains pensent qu'un IMC élevé n'a pas d'effet sur la fréquence des symptômes typiques de reflux; ce n'est que chez les jeunes qu'une augmentation de l'IMC peut être considérée comme un facteur de risque de développement d'un œsophage de Barrett. D'autres pensent qu'une augmentation du tour de taille chez les patients atteints de RGO affecte le développement de l'œsophage de Barrett. Il est également avancé qu'une croissance importante constitue un facteur de risque de développement d'un œsophage de Barrett.

La métaplasie est la transformation persistante d'un tissu en un autre, différent du premier par sa structure et sa fonction, tout en conservant son appartenance à l'espèce de base. Les lésions de la muqueuse œsophagienne par le contenu du reflux DHE, principalement l'acide, les acides biliaires et les enzymes pancréatiques, contribuent au développement d'une gastrite « chimique » sur l'épithélium pathologiquement altéré de la partie terminale de l'œsophage. Cette gastrite se manifeste par des modifications dystrophiques et inflammatoires de la muqueuse, notamment l'apparition d'une métaplasie intestinale et/ou gastrique. On pense que les patients atteints d'œsophage de Barrett présentent davantage de facteurs prédisposant au développement d'une gastrite liée aux effets de la bile que les patients atteints de RGO non compliqué ou de dyspepsie non ulcéreuse (fonctionnelle). La présence d'une gastrite « chimique » peut contribuer au développement d'une métaplasie intestinale et d'une dysplasie de l'épithélium de la muqueuse œsophagienne.

L'apparition d'une métaplasie est la conséquence de l'action constante de substances agressives (acide chlorhydrique, pepsine, acides biliaires et enzymes pancréatiques) qui endommagent les cellules matures de l'épithélium œsophagien, tout en stimulant la différenciation altérée des cellules immatures en prolifération. À un certain stade, la métaplasie intestinale semble être une réaction adaptative de l'organisme, favorisant la formation d'un épithélium cylindrique, plus résistant aux agressions. Cependant, le mécanisme pathogénique à l'origine de l'apparition d'une métaplasie dans l'œsophage de Barrett n'est pas totalement élucidé.

Le développement d'une métaplasie intestinale est possible non seulement en proximal, mais aussi directement dans la zone de la ligne Z. Selon certains chercheurs, une telle métaplasie intestinale ne doit pas être considérée comme un précancer. Il est important de rappeler que le développement d'un cancer de l'œsophage est possible sans apparition de métaplasie de Barrett.

La dysplasie est souvent considérée comme le signe le plus connu d'altérations néoplasiques antérieures de la muqueuse de l'œsophage de Barrett, et même par certains chercheurs comme une lésion néoplasique de l'épithélium cylindrique délimité par la membrane basale, et donc comme un facteur précurseur de transformation maligne. La dysplasie et le développement d'un cancer chez les patients atteints d'œsophage de Barrett sont généralement associés à une métaplasie intestinale. Cependant, la détection d'une dysplasie dans l'œsophage de Barrett s'explique avant tout par la variabilité de sa prévalence.

Lors de l'examen des patients atteints d'œsophage de Barrett, une dysplasie de bas grade est détectée dans 4,7 % des cas et une dysplasie de haut grade dans 2,5 % des cas. Malheureusement, il n'existe pas de données fiables sur le taux de survie des patients atteints d'œsophage de Barrett après traitement. On sait que la dysplasie ne se transforme pas toujours en cancer et peut même connaître une évolution inverse, c'est-à-dire disparaître. Le niveau (la gravité) de la dysplasie ne peut être déterminé que par l'examen histologique du matériel de biopsie. Lors de l'évaluation du matériel de biopsie, il est souvent difficile de distinguer une dysplasie de haut grade d'un carcinome in situ. Ce dernier terme est de plus en plus utilisé en pratique en raison d'une possible confusion avec le carcinome intramuqueux. Des différences significatives sont connues dans l'interprétation de la dysplasie de l'œsophage de Barrett sur la base de l'examen histologique des biopsies. Il est donc conseillé de faire évaluer le matériel de biopsie indépendamment par deux pathologistes différents.

Les lésions œsophagiennes augmentent en intensité et en étendue en présence de reflux contenant de l'acide, de la bile et des enzymes pancréatiques. Sous l'influence des sels biliaires, la cyclooxygénase-2 (COX-2) est activée, dont la suppression chez le rat de laboratoire entraîne une diminution du risque de développement de cancer. Chez les patients atteints de dysplasie et de cancer, une augmentation du niveau de suppression de la COX-2 a été constatée.

Le développement du RGO, y compris l'apparition d'un œsophage de Barrett, est largement associé à un déséquilibre entre l'impact de divers facteurs agressifs sur la muqueuse et l'état de ses facteurs protecteurs. Ces facteurs comprennent la clairance mécanique (activité péristaltique et tonus normaux de l'œsophage thoracique), la clairance chimique normale (production optimale de salive et de bicarbonates, qui ont un effet biologique neutralisant), la résistance de la muqueuse œsophagienne, la motilité normale de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum, ainsi que la « barrière antireflux » de la jonction œsophago-gastrique et du sphincter œsophagien inférieur. Avec le sphincter œsophagien inférieur, l'angle de His et les crura de l'ouverture œsophagienne du diaphragme sont directement impliqués dans la formation de la barrière de « verrouillage ».

Le reflux acide dans l'œsophage est généralement considéré comme le facteur principal. Dans certaines conditions, il peut être le plus agressif, endommageant principalement l'épithélium de la muqueuse de la partie terminale de l'œsophage. En principe, le reflux de DGE peut survenir aussi bien chez les personnes en bonne santé (un phénomène physiologique qui survient plus souvent le jour, principalement après un repas copieux et des boissons gazeuses, et moins souvent la nuit) que chez les personnes malades pour lesquelles la durée du reflux, pendant laquelle le pH œsophagien est inférieur à 4, représente plus de 5 % de la durée totale de la pHmétrie intra-œsophagienne. Il est généralement admis que dans le tiers inférieur de l'œsophage, le pH, selon la pHmétrie intra-œsophagienne, est normalement de 6,0; un reflux acide est possible à un pH inférieur à 4 ou un reflux alcalin (biliaire) à un pH supérieur à 7,0.

Le reflux biliaire dans l'œsophage est de plus en plus considéré comme l'un des facteurs importants de l'échec du traitement médicamenteux du RGO compliqué par un œsophage de Barrett, basé uniquement sur l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons. D'après nos observations, un traitement prolongé et continu par inhibiteurs de la pompe à protons entraîne une diminution de la sécrétion acide par les cellules pariétales de la muqueuse gastrique, ce qui crée les conditions d'une augmentation de la concentration d'acides biliaires (en l'absence de dilution acide significative des acides biliaires sécrétés par les cellules pariétales de la muqueuse gastrique), ce qui, à son tour, favorise l'action pathologique accrue des acides biliaires (sels) sur la muqueuse œsophagienne, conduisant à l'apparition (progression) d'un œsophage de Barrett.

L'intensité des changements pathologiques de la membrane muqueuse de l'antre de l'estomac causés par la bile chez les patients atteints d'œsophage de Barrett est plus prononcée dans la gastrite chronique associée à l'effet de la bile sur la membrane muqueuse que chez les patients atteints de RGO non compliqué et chez les patients atteints de gastrite chronique et de dyspepsie non ulcéreuse, ce qui indique le rôle pathologique de la bile contenue dans le reflux comme facteur possible dans le développement de la métaplasie intestinale et de la malignité de l'œsophage.

L'examen des anomalies physiopathologiques mesurées par la motilité, le pH, l'endoscopie et le test Bilitec, ainsi que des facteurs associés à l'œsophage de Barrett, a montré que les femmes présentant des signes de reflux gastro-œsophagien (comparativement aux hommes) étaient significativement moins susceptibles d'avoir un pH positif sur 24 heures, une anomalie du sphincter inférieur de l'œsophage ou une hernie hiatale; les femmes atteintes de reflux gastro-œsophagien présentaient une exposition acide œsophagienne significativement plus faible. L'augmentation de l'exposition œsophagienne à la bilirubine était le seul facteur significatif associé à l'œsophage de Barrett, tant chez les hommes que chez les femmes atteints de RGO. Apparemment, les femmes et les hommes atteints d'œsophage de Barrett présentent une gravité comparable du reflux gastro-œsophagien, et le sexe féminin ne protège pas contre le développement d'un œsophage de Barrett chez les patients présentant un RGO cliniquement évident. L'exposition œsophagienne à la bilirubine chez ces patients est un facteur majeur dans le développement de l'œsophage de Barrett, en particulier lors d'un traitement à long terme par thérapie antiacide.

Ces données ont confirmé dans une certaine mesure nos observations sur la nécessité de prendre en compte l'effet des acides biliaires sur la muqueuse œsophagienne lors du choix d'une option thérapeutique pour les patients atteints de RGO, y compris ceux atteints d'œsophage de Barrett, et, si nécessaire, d'utiliser des médicaments éliminant l'effet pathologique des acides biliaires (par exemple, prescrire en complément des antiacides non résorbables). Un autre argument en faveur de cette conclusion était le fait, déjà identifié, que la production d'acide n'est pas toujours élevée chez les patients atteints de RGO et ceux atteints d'œsophage de Barrett.

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Œsophage de Barrett et Helicobacter pylori

Il existe diverses données sur la fréquence d'Helicobacter pylori (HP) chez les patients atteints d'œsophage de Barrett, qui dépendent apparemment en grande partie des méthodes de détermination de la prévalence de l'œsophage de Barrett et de l'HP, de la population, etc. Chez les patients souffrant de RGO, l'HP est observé dans 44,2 % des cas, tandis que dans l'œsophage de Barrett - dans 39,2 % des cas (statistiquement peu fiable). Français Lors de la division des patients atteints d'œsophage de Barrett en sous-groupes en fonction de l'absence de dysplasie, de la présence d'une dysplasie de bas grade, d'une dysplasie de haut grade ou d'un adénocarcinome, il a été constaté que la prévalence de HP était significativement plus faible chez les patients atteints de dysplasie de Barrett de haut grade (14,3 %) et d'adénocarcinome (15 %) par rapport aux patients du groupe témoin (44,2 %), aux patients atteints d'œsophage de Barrett (35,1 %) ou à l'œsophage de Barrett avec dysplasie de bas grade (36,2 %, p = 0,016). Parmi les patients atteints de RGO, la dysplasie de Barrett de haut grade et l'adénocarcinome œsophagien sont beaucoup plus fréquents chez les patients non infectés par HP, ce qui joue apparemment un rôle protecteur, réduisant la probabilité de développement d'un adénocarcinome à partir de l'épithélium considéré comme caractéristique de l'œsophage de Barrett.

Dès 1998-2001, cette hypothèse a été émise à l'Institut central de recherche en gastroentérologie (Moscou) (CRIG), sur la base d'une analyse des résultats d'études établissant le fait suivant: avec une diminution de la fréquence de colonisation de la muqueuse gastrique par HP dans le cadre du RGO, la probabilité de modifications pathologiques plus prononcées de la muqueuse œsophagienne augmente, ce qui entraîne une aggravation du RGO. Cette hypothèse est étayée par l'observation d'une hypersécrétion acide secondaire après traitement par oméprazole chez les personnes HP-négatives. L'intensité de cette hypersécrétion est corrélée à l'augmentation du pH intragastrique pendant le traitement. Chez les personnes HP-positives, ce phénomène est masqué par une inhibition persistante de la sécrétion d'acide chlorhydrique.

L'Institut central de recherche en gastroentérologie a établi que l'éradication de HP aggrave les résultats du traitement à long terme des patients atteints de RGO, ce qui est largement dû à une augmentation de la sécrétion acide, un facteur agressif. Il est évident que l'infection à HP réduit le risque de cancer de l'œsophage. La colonisation par des souches de HP CaA-positives peut jouer un rôle protecteur contre la formation de segments courts et longs de l'œsophage de Barrett, ainsi que contre leur dégénérescence maligne, quelle que soit la longueur du segment œsophagien.

Quelles sont les causes de l'ulcère gastroduodénal de l'œsophage? Cette question a été peu abordée ces derniers temps. Auparavant, des chercheurs évoquaient la métaplasie intestinale et gastrique, qui se développe sur fond d'épithélium pavimenteux stratifié dans la partie terminale de l'œsophage. Certains pensaient que les zones de métaplasie gastrique pouvaient entraîner la formation d'un ulcère gastroduodénal de l'œsophage, et celles de métaplasie intestinale, celle d'un adénocarcinome de l'œsophage. Certains chercheurs occidentaux mentionnent généralement la métaplasie intestinale avec présence d'un épithélium cylindrique (prismatique) spécialisé comme facteur de risque d'adénocarcinome de l'œsophage, évitant ainsi la question de savoir quel épithélium est réellement responsable de l'ulcère de l'œsophage.

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