Hépatite E

L'hépatite virale E est une maladie virale aiguë avec un mécanisme de transmission fécal-oral de l'agent pathogène, qui se caractérise par une évolution cyclique et un développement fréquent d'encéphalopathie hépatique aiguë chez la femme enceinte.

L'existence d'au moins deux hépatites virales à transmission fécale-orale a été suggérée dans les années 1950 lors de l'analyse d'épidémies d'hépatites virales associées à une infection d'origine hydrique. Après la découverte du virus de l'hépatite A et la possibilité de vérifier cette maladie, il est devenu évident qu'en période épidémique, parallèlement à l'hépatite A, d'autres hépatites de masse à transmission fécale-orale surviennent. Ceci a été confirmé par plusieurs études menées en Inde, au Népal et dans des pays d'Asie centrale. L'attention a été attirée sur le fait que l'hépatite A touche principalement les enfants, principalement les enfants d'âge préscolaire, et que l'incidence des autres hépatites virales à transmission fécale-orale se produit principalement chez les adultes et les enfants plus âgés. Des études expérimentales sur des singes ont permis d'établir l'indépendance nosologique de la nouvelle hépatite virale. Des chercheurs russes dirigés par le professeur MS Balayan ont contribué de manière significative à la découverte et à l'étude du virus de l'hépatite E. Cette maladie est appelée hépatite virale « non-A, non-B » avec un mécanisme d'infection féco-oral, selon la recommandation de l'OMS elle est classée comme hépatite E

Code CIM-10

B17.2.

Épidémiologie de l'hépatite E

La source de l'infection est une personne malade porteuse d'une forme typique ou atypique (anictérique, latente) de la maladie. Aucun portage chronique du virus n'a été signalé. Le virus est détecté dans le sang du patient deux semaines après l'infection, et dans les selles une semaine avant le début de la maladie et pendant la première semaine de la maladie. La virémie dure environ deux semaines. Le VHE est également isolé chez les animaux et les oiseaux, qui peuvent être des réservoirs du VHE pour l'homme. Des preuves de transmission du VHE ont été établies lors d'une transfusion sanguine provenant d'un donneur présentant une forme asymptomatique de la maladie et une virémie.

Le principal mécanisme de transmission est féco-oral; des épidémies d'origine hydrique associées à la consommation d'eau contaminée par des matières fécales ont été décrites. On observe une saisonnalité, coïncidant avec la période d'augmentation de l'incidence de l'hépatite A. Dans notre pays, la saisonnalité de l'hépatite virale E se situe pendant la période automne-hiver, et au Népal, pendant les pluies de mousson.

La maladie touche principalement les adultes, et la majorité des personnes infectées sont âgées de 15 à 35 ans. Ainsi, lors de l'épidémie d'hépatite E en Asie centrale, 50,9 % des patients étaient âgés de 15 à 29 ans, et seulement 28,6 % étaient des enfants. On ne peut exclure que la faible incidence de cette hépatite chez l'enfant soit principalement due à la nature subclinique de la maladie chez les enfants.

L'hépatite E survient avec une fréquence élevée dans le contexte d'un niveau élevé d'immunité au virus de l'hépatite A.

L'hépatite E est principalement observée en Asie du Sud-Est: en Inde, au Népal, au Pakistan et en Asie centrale. La maladie se caractérise par un caractère épidémique, impliquant d'importants groupes de population. Cette hépatite se caractérise par la survenue fréquente de formes graves et malignes chez les femmes enceintes. Dans les pays de la CEI, le virus de cette hépatite est également présent en Europe et en Transcaucasie, comme en témoigne la détection d'anticorps spécifiques dans les β-globulines produites en série dans ces régions. Par ailleurs, aucun anticorps dirigé contre le virus de l'hépatite E n'est détecté dans les β-globulines produites en Sibérie et en Extrême-Orient.

L'infection est caractérisée par sa saisonnalité: l'augmentation de l'incidence est associée au début ou à la fin de la saison des pluies en Asie du Sud-Est, et dans les pays d'Asie centrale, le pic d'incidence survient en automne. Des augmentations périodiques de l'incidence dans les régions d'endémie sont enregistrées tous les 7 à 8 ans. Des cas répétés d'hépatite virale E ont été décrits, ce qui pourrait être dû à l'hétérogénéité antigénique du virus. Le VHE peut être transmis au fœtus par la mère au cours du troisième trimestre de la grossesse. En Europe et en Amérique du Nord, l'incidence de l'hépatite virale E est sporadique et est observée chez les personnes revenant de régions d'endémie. Il convient de noter que les patients atteints d'hépatite chronique (virale, auto-immune), les donneurs, les patients hémophiles et les personnes ayant subi une transplantation rénale présentent une fréquence élevée de détection d'IgG anti-VHE, ce qui confirme l'hypothèse du risque de transmission parentérale du virus par les donneurs.

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Quelles sont les causes de l’hépatite E?

Le virus de l'hépatite E (VHE) est sphérique, d'environ 32 nm de diamètre, et ses propriétés sont similaires à celles des calicivirus (famille des Caliciviridae). Son génome est un ARN simple brin. Il est rapidement détruit par les désinfectants chlorés. Il est moins stable dans l'environnement que le VHA.

Pathogénèse de l'hépatite E

La pathogenèse de l'hépatite E n'a pas été suffisamment étudiée. On pense que le VHE pénètre dans l'organisme humain par l'eau ou les aliments contaminés. De l'intestin par la veine porte, le virus de l'hépatite E pénètre dans le foie et s'adsorbe sur la membrane des cellules hépatocellulaires, puis pénètre dans le cytoplasme où il se réplique. Le VHE n'a pas d'effet cytopathogène. Nombreux sont ceux qui pensent que les lésions hépatiques liées à l'hépatite E sont d'origine immunitaire. Après avoir quitté les cellules hépatiques infectées, le virus de l'hépatite E pénètre dans le sang et la bile, puis est excrété de l'intestin avec les selles. La modélisation de l'hépatite E sur des animaux (singes, porcs) a permis d'obtenir des données suggérant que le VHE peut se répliquer dans les ganglions lymphatiques intestinaux.

L'hépatite virale E se caractérise par une évolution sévère de la maladie au troisième trimestre de la grossesse, mais les causes de ce phénomène sont inconnues. Cette évolution sévère est due à une nécrose massive des hépatocytes, au développement d'un syndrome thrombohémorragique dû à un déficit important en facteurs d'hémostase plasmatiques, ainsi qu'à une hémolyse conduisant à une insuffisance hépatique aiguë. Dans ces cas, un œdème cérébral et un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peuvent entraîner le décès.

Pathomorphologie

Le tableau pathomorphologique de l'hépatite E ne diffère pas de celui des autres hépatites virales. On observe une nécrose focale avec infiltration crépusculaire de cellules de Kupffer et de leucocytes, une cholestase cytoplasmique et lobulaire, et, dans la forme fulminante, une nécrose confluente avec rupture complète de la structure du tissu hépatique.

Symptômes de l'hépatite E

L’hépatite E a une période d’incubation de 15 à 40 jours, en moyenne environ 1 mois.

Il existe des formes ictériques et anictériques de la maladie (ratio 1:9).

Les formes ictériques se caractérisent par une évolution aiguë cyclique, généralement bénigne (60 % des cas). On distingue l'apparition aiguë et l'apparition progressive de la maladie. La période pré-ictérique est souvent courte, de 2 à 5 jours, avec une prédominance des manifestations dyspeptiques. Les symptômes de l'hépatite E, tels qu'une fièvre de courte durée (généralement subfébrile), surviennent chez 10 à 20 % des patients. Chez environ 20 % des patients, l'hépatite E débute par une modification de la couleur des urines et l'apparition d'un ictère. La durée de la période ictérique varie de quelques jours à un mois (en moyenne 2 semaines), et l'apparition d'une forme cholestatique avec ictère prolongé et démangeaisons cutanées est possible.

Chez 1 % des patients atteints de formes ictériques d'hépatite virale E, une hépatite fulminante se développe. Une évolution sévère de l'hépatite virale E est observée chez les femmes enceintes (surtout au troisième trimestre), ainsi que chez les femmes en travail durant la première semaine suivant l'accouchement. Des symptômes prononcés d'hépatite E peuvent être annonciateurs d'une telle évolution, même en période pré-ictérique: intoxication, fièvre, syndrome dyspeptique, douleurs dans l'hypochondre droit. Après l'apparition d'un ictère, les symptômes d'encéphalopathie hépatique s'aggravent rapidement jusqu'au coma. Dans ce cas, on observe une hémolyse prononcée, une hémoglobinurie, une oligurie, ainsi qu'un syndrome hémorragique prononcé, causés par une diminution de l'activité (jusqu'à 2 à 7 % des valeurs normales) des facteurs de l'hémostase inclus dans le complexe prothrombique (II, VII, X). Le syndrome hémorragique se développe avec l'apparition d'hémorragies massives, gastro-intestinales, utérines et autres, souvent mortelles. Dans la plupart des cas, la grossesse se termine par une mort fœtale, une fausse couche ou un accouchement prématuré. Parmi les nouveau-nés vivants, un sur deux décède dans le mois qui suit. Dans les régions d'endémie, l'hépatite virale E est fulminante chez les femmes enceintes dans 70 % des cas. La mortalité dépasse 50 %, surtout au troisième trimestre de la grossesse.

Diagnostic de l'hépatite E

Lors de l'établissement d'un diagnostic, il est nécessaire de prendre en compte un ensemble de données épidémiologiques et de symptômes cliniques dans les périodes pré-ictérique et ictérique.

La présence d’une hépatite virale E peut être indiquée par:

• hypothèse sur la transmission de la maladie par l'eau:
• visiter un pays où l’hépatite virale E est endémique;
• manifestations cliniques similaires à celles de l’hépatite virale A;
• détection de formes sévères avec symptômes d'encéphalopathie hépatique, notamment chez les femmes enceintes en deuxième moitié de grossesse, en début de post-partum ou chez les mères allaitantes.

Le diagnostic de l'hépatite E implique la détection d'IgM anti-HEV dans le sérum sanguin, qui apparaît dans le sang 3 à 4 semaines après l'infection et disparaît après plusieurs mois.

Les résultats des études sérologiques pour les marqueurs des hépatites virales A, B et C sont d'une importance décisive. En l'absence d'anticorps anti-VHA (IgM anti-VHA), de marqueurs du VHB (AgHBs anti-HBcore IgM), du VHC (anti-VHC) dans le sérum sanguin et en l'absence d'antécédents parentéraux (au cours des 6 mois précédant la maladie actuelle), l'hypothèse d'une hépatite E sera justifiée.

Le diagnostic étiologique le plus précis de cette maladie repose sur la détection de particules virales par microscopie électronique immunitaire dans des échantillons fécaux. Les particules virales peuvent être détectées dans les selles dès la dernière semaine de la période d'incubation et jusqu'au 12e jour suivant l'apparition des symptômes. Cependant, le diagnostic sérologique de l'hépatite E est également possible par la détection d'anticorps spécifiques (anti-VHE et IgG) dans le sérum sanguin par la méthode ELISA. Si nécessaire, la détermination de l'ARN du VHE dans le sérum sanguin par PCR est utilisée.

La découverte de divers marqueurs de l'infection par le VHE a élargi les capacités diagnostiques modernes. La détection de certains marqueurs dans le sérum sanguin permet de déterminer la présence ou l'ancienneté de l'hépatite E.

Marqueurs spécifiques de l'infection par le virus de l'hépatite E et interprétation de leur détection (Mikhailov MI et al., 2007)

Marqueur d'infection par le virus de l'hépatite E	Interprétation des résultats de détection des marqueurs de l'hépatite virale E
IgM anti-VHE	Hépatite E aiguë
IgG anti-HEV (anticorps totaux contre le HEV)	Hépatite E antérieure, protection contre l'hépatite E
IgA anti-VHE	Hépatite E antérieure
Antigène du VHE	Réplication du virus
ARN HEV	Réplication du virus

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Diagnostic différentiel de l'hépatite E

Le diagnostic différentiel de l'hépatite E est réalisé entre l'hépatite virale E et les autres hépatites virales, ainsi que l'hépatite graisseuse aiguë (chez la femme enceinte). Contrairement à l'hépatite graisseuse aiguë, l'hépatite virale E se caractérise par une augmentation significative (plus de 20 fois la norme) de l'activité des ALAT et des ASAT. Dans l'hépatite graisseuse aiguë, on observe une activité transaminase quasi normale, un faible taux de protéines totales et un résultat négatif au test d'IgM anti-VHE.

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Traitement de l'hépatite E

Il n’existe pas de traitement étiotrope contre l’hépatite E.

En cas d'hépatite virale E, le même ensemble de mesures thérapeutiques est utilisé que pour les autres hépatites virales aiguës de gravité légère à modérée. En cas d'évolution sévère de la maladie, le traitement de l'hépatite E est réalisé en unité de soins intensifs (services) en utilisant tous les moyens et méthodes visant à prévenir et à traiter l'encéphalopathie hépatique et le syndrome thrombohémorragique, notamment l'utilisation de corticoïdes, d'inhibiteurs de protéase, d'oxygénothérapie, de désintoxication, de cryoplasmes et de méthodes extracorporelles de détoxication.

Les patients quittent l'hôpital après normalisation des paramètres cliniques et biochimiques, suivie d'une observation au dispensaire 1 à 3 mois après la sortie.

Comment prévenir l’hépatite E?

Prévention spécifique de l'hépatite E

Un vaccin contre l'hépatite virale E est en cours d'essais cliniques. Chez les femmes enceintes vivant en zone d'endémie, il est conseillé d'utiliser des immunoglobulines spécifiques à titre prophylactique.

Prophylaxie non spécifique de l'hépatite E

Les mesures visant à améliorer l'approvisionnement en eau de la population, la mise en œuvre de mesures d'hygiène pour réduire l'incidence de l'hépatite virale A sont également efficaces contre l'hépatite virale E. L'hépatite E peut être prévenue en menant un travail d'éducation sanitaire auprès de la population visant à expliquer les dangers de l'utilisation de l'eau des plans d'eau ouverts (canaux, fossés d'irrigation, rivières) pour boire, laver les légumes sans traitement thermique, etc.