Fistules biliaires: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Fistules biliaires externes

Les fistules biliaires externes se développent généralement après des interventions biliaires telles qu'une cholécystotomie, un drainage biliaire transhépatique et un drainage par tube en T de la voie biliaire principale. Très rarement, elles peuvent se développer à la suite d'une complication d'une lithiase biliaire, d'un cancer de la vésicule biliaire ou d'un traumatisme biliaire.

En raison des pertes de sodium et de bicarbonate dans la bile, les patients atteints de fistules biliaires externes peuvent développer une acidose hyponatrémique sévère et une hyperammoniémie. Une obstruction biliaire distale à la fistule empêche sa cicatrisation. Dans ce cas, la pose d'un stent endoscopique ou percutané permet de fermer la fistule sans réintervention complexe.

Fistulesbiliairesinternes

Dans 80 % des cas, la cause des fistules biliaires internes est une cholécystite lithiasique chronique. Après la fusion de la vésicule biliaire enflammée avec une partie de l'intestin (généralement le duodénum, plus rarement le côlon) et la formation d'une fistule, les calculs pénètrent dans la lumière intestinale et peuvent l'obstruer complètement (occlusion intestinale biliaire). Ce phénomène se produit généralement dans l'iléon terminal.

Les sténoses biliaires postopératoires, surtout après plusieurs tentatives d'élimination, peuvent se compliquer de fistules, le plus souvent hépato-duodénales ou hépato-gastriques. Ces fistules sont étroites, courtes et facilement obstruables.

Une fistule biliaire peut se développer à la suite d'une pénétration dans la vésicule biliaire ou le canal cholédoque d'un ulcère duodénal chronique, d'un ulcère du côlon dans une colite ulcéreuse non spécifique ou d'une maladie de Crohn, en particulier si le patient a reçu des corticostéroïdes.

Dans de rares cas, le calcul peut conduire à la formation d'une fistule entre le canal hépatique et la veine porte avec hémobilie massive, choc et décès du patient.

Symptômes des fistules biliaires

La maladie est précédée d'une longue histoire de lithiase biliaire. Les fistules peuvent être asymptomatiques et se refermer spontanément après le passage du calcul dans l'intestin. Dans ce cas, le diagnostic est posé lors d'une cholécystectomie.

Environ un tiers des patients présentent un ictère dans leurs antécédents médicaux ou lors de leur admission à l'hôpital. La douleur peut être absente, mais elle peut parfois être intense et ressembler à une colique hépatique. Des symptômes d'angiocholite peuvent être présents. Dans les fistules cholécystocoliques, le canal cholédoque est rempli de calculs, de matières putrides et de matières fécales, ce qui entraîne une angiocholite sévère. L'entrée de sels biliaires dans l'intestin provoque une diarrhée abondante et une perte de poids importante.

Diagnostic des fistules biliaires

Les signes radiographiques incluent la présence de gaz dans les voies biliaires et la localisation inhabituelle de calculs. Les voies biliaires peuvent être contrastées après une prise de baryum par voie orale (dans les fistules cholécystoduodénales) ou après un lavement baryté (dans les fistules cholécystocoliques). Dans certains cas, une distension de l'intestin grêle est détectée.

Habituellement, la fistule est visualisée par CPRE.

Traitement des fistules biliaires

Les fistules qui se développent suite à une maladie de la vésicule biliaire nécessitent un traitement chirurgical. Après avoir séparé les organes concernés et fermé les lésions de leur paroi, une cholécystectomie et un drainage du canal cholédoque sont pratiqués. La mortalité chirurgicale est élevée, atteignant environ 13 %.

La fermeture des fistules cholécystocoliques et bronchobiliaires peut survenir après l'ablation endoscopique de calculs de la voie biliaire principale. Occlusion intestinale due à des calculs biliaires.

Un calcul biliaire de plus de 2,5 cm de diamètre qui pénètre dans l'intestin provoque une occlusion, généralement au niveau de l'iléon, plus rarement au niveau de la jonction duodéno-jéjunale, du bulbe duodénal, de la région pylorique, voire du côlon. L'obstruction du calcul provoque une réaction inflammatoire de la paroi intestinale, ou invagination.

L'occlusion intestinale causée par des calculs biliaires est très rare, mais chez les patients de plus de 65 ans, les calculs biliaires sont la cause d'une occlusion intestinale obstructive dans 25 % des cas.

Cette complication est généralement observée chez les femmes âgées ayant des antécédents de cholécystite chronique. L'occlusion intestinale se développe progressivement. Elle s'accompagne de nausées, parfois de vomissements, et de crampes abdominales. À la palpation, l'abdomen est gonflé et mou. La température corporelle est normale. L'occlusion intestinale complète par un calcul entraîne une détérioration rapide de l'état.

Les radiographies abdominales simples peuvent montrer des anses intestinales distendues avec des niveaux de liquide, parfois un calcul provoquant l'occlusion. La présence de gaz dans les voies biliaires et la vésicule biliaire indique une fistule biliaire.

Une radiographie standard à l'admission permet d'établir le diagnostic chez 50 % des patients, et chez 25 % des patients, le diagnostic est établi par échographie, scanner ou radiographie après administration d'une suspension barytée. En l'absence d'angiocholite et de fièvre, on n'observe généralement pas de leucocytose.

Avant la laparotomie, une occlusion intestinale lithiasique peut être diagnostiquée dans 70 % des cas.

Le pronostic de la maladie est mauvais et s’aggrave avec l’âge.

Après correction des déséquilibres hydro-électrolytiques, l'occlusion intestinale est éliminée chirurgicalement. Le calcul est repoussé dans la partie inférieure de l'intestin ou retiré par entérotomie. Si l'état du patient et la nature de la lésion des voies biliaires le permettent, une cholécystectomie et une fermeture de fistule sont réalisées. La mortalité est d'environ 20 %.