Cryoglobulinémie mixte et lésions rénales

Mixed cryoglobulinémie - un type spécial de vasculite systémique des petits vaisseaux sanguins, caractérisé par le dépôt dans les cryoglobulines de la paroi vasculaire, et le plus souvent se manifeste par des lésions cutanées et purpura glomérules rénaux.

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Causes cryoglobulinémie mixte

À l'heure actuelle, le terme «cryoglobulinémie essentielle» devrait être considéré comme conditionnel, car la cause de la cryoglobulinémie mixte est clairement établie - il s'agit d'infections virales. Dans la grande majorité des cas, la cryoglobulinémie est associée au VHC, et le rôle d'autres virus (Epstein-Barr, hépatites A et B) est moins important. Chez les patients infectés par le VHC, l'incidence de la cryoglobulinémie varie de 34 à 54%. Avec les cryoglobulinémies mixtes les marqueurs de l'infection VHC dans le sang sont détectés dans 63-76% des cas, et dans les cryoprécipités - dans 75-99% des cas.

HCV, on pense à stimuler la prolifération d'un clone particulier de lymphocytes B produisant un anticorps polyclonal (IgM) ou monoclonal (IgMic) facteur rhumatoïde. Celle-ci dans le sang de liaison ou in situ avec de l'IgG (avec IgG infection par le VHC montre des propriétés d'anticorps anti-VHC) conduit à la formation de cryoglobulines II dépôt du type qui, dans la paroi des petits vaisseaux, notamment des capillaires du glomérule, accompagné de la consommation de composants du complément induisent vasculaire des dommages murs et le développement de l'inflammation.

On a constaté que le facteur rhumatoïde monoclonaux IgMic cryoglobulines mixtes a la capacité de se lier à la fibronectine glomérulaire matrice mésangiale, ce qui explique la forte nefritogennost cryoglobulines II de type. Des lésions rénales sont notées dans les deux types de cryoglobulinémie mixte, mais dans le type II - 3 fois plus souvent.

En revanche, type III, dans laquelle les manifestations rénales de non-spécifique, avec le type II IgMic monoclonal se développe glomérulonéphrite avec des caractères morphologiques spécifiques qui permettent de le considérer comme une glomérulonéphrite mode de réalisation séparé - cryoglobulinaemic.

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Pathogénèse

Morphologiquement cryoglobulinaemic mode de réalisation mésangiocapillaire glomérulonéphrite est la glomérulonéphrite associée presque exclusivement avec cryoglobulinémie mixte de type II et présentant des caractéristiques qui le distinguent des deux types de glomérulonéphrite idiopathique mésangiocapillaire I, ainsi que sur la néphrite lupique proliférative diffuse. Ceux-ci incluent:

• Infiltration massive des glomérules par les leucocytes, principalement les monocytes / macrophages, qui provoquent une prolifération endocapillaire prononcée.
• La présence de ce qu'on appelle des thrombus « intraluminal » dans les capillaires glomérulaires - amorphes dépôts PAS-positifs éosinophiles de différentes tailles adjacentes à la surface intérieure de la paroi du capillaire, et la lumière souvent complètement occlusives des capillaires. La méthode par immunofluorescence a révélé la présence de cryoglobulines identiques à la circulation dans la composition de ces dépôts intracapillaires. La microscopie électronique révèle une structure fibrillaire ou microtubulaire de ces dépôts, identique à celle du cryoprécipité obtenu du même patient in vitro.
• Le deux-contour de la membrane basale glomérulaire en raison de l'interposition de monocytes / macrophages entre la membrane basale glomérulaire et les cellules endothéliales ou nouveau matériau de type membrane. Dvukonturnost membrane basale glomérulaire à glomérulonéphrite cryoglobulinémique plus prononcé que chez mésangiocapillaire glomérulonéphrite, où il apparaît à la suite d'interposition de cellules mésangiales. Environ 30% des patients atteints de glomérulonéphrite cryoglobulinémique ont des signes de vascularite des artères de petite et moyenne taille caractérisées par une nécrose fibrinoïde et une infiltration de la paroi vasculaire monocytaire. La vascularite rénale est possible en l'absence de lésions glomérulaires et est souvent corrélée à la sévérité du purpura ou de la vascularite des artères mésentériques.

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Symptômes cryoglobulinémie mixte

Les symptômes de la cryoglobulinémie mixte consistent en une vascularite cryoglobulinémique, survenant chez 50 à 67% des patients, en moyenne après 15 ans d'infection par le VHC. Vascularite cryoglobulinémique  se développe souvent chez les femmes, dans la plupart des cas à l'âge de 40-50 ans. Les symptômes de la vascularite cryoglobulinémique diffèrent de manière significative dans le polymorphisme. Le purpura palpable le plus souvent observé sur la peau des membres inférieurs, parfois avec ulcération, arthralgie, syndrome de Raynaud, polyneuropathie périphérique. Caractérisé par le syndrome de la douleur abdominale (qui dans certains cas conduit à des interventions chirurgicales), l'hépatosplénomégalie. Moins communément observé est le syndrome de Sjogren, lymphadénopathie.

Dommages rénaux dans une cryoglobulinémie mixte

Glomérulonéphrite  - le Viscera le plus souvent célébré dans 35-50% des patients atteints de cryoglobulinémie mixte. Les symptômes de la cryoglobulinémie mixte et des lésions rénales, apparaissent généralement après quelques mois ou années après les premiers signes de la maladie (purpura, arthralgies), mais chez certains patients glomérulonéphrite combinés avec des symptômes extrarénale dans le kriglobulinemii d'ouverture. Dans de rares cas le développement de la glomérulonéphrite avant d'autres manifestations de cryoglobulinémie mixte (masque néphrotique). Processus rénale se manifeste le syndrome de ostronefriticheskim environ un quart des patients, néphrotique - 20%, plus de 50% a un syndrome urinaire modérée manifesté par protéinurie et globules rouges. Moins de 5% des patients atteints de glomérulonéphrite début de acquiert rapidement au cours de son début ou oligurique insuffisance rénale aiguë. Chez les patients atteints de glomérulonéphrite cryoglobulinaemic et avons déjà signalé dans de nombreux cas d' hypertension artérielle sévère, les complications dont (infarctus aigu du myocarde, accident vasculaire cérébral) peut provoquer la mort des patients.

L'évolution de la glomérulonéphrite dans la cryoglobulinémie mixte est variable. Près d'un tiers des patients, en particulier en présence d'un syndrome aigu, atteignent la rémission du processus rénal dans la période de plusieurs jours à plusieurs semaines. Dans la plupart des cas, une évolution stable de la néphrite est notée avec un syndrome urinaire minime et une fonction rénale normale. Chez 20% des patients, la glomérulonéphrite acquiert une évolution ondulante avec des récurrences fréquentes du syndrome du rhume aigu, qui coïncident, en règle générale, avec une exacerbation de la vascularite et une rechute des symptômes extrarénaux. La progression de la glomérulonéphrite cryoglobulinémique avec le développement de l'insuffisance rénale terminale est rare (10% des cas) chez les patients présentant une cryoglobulinémie constamment élevée ou en augmentation. On pense que la sévérité des lésions rénales dans les vascularites cryoglobulinémiques n'est généralement pas corrélée avec le niveau de cryoglobulinémie, cependant dans l'étude NA. Mukhina, L.V. Kozlovskaya a établi une incidence élevée de glomérulonéphrite rapidement progressive et de syndrome néphrotique avec un taux élevé de cryoglobuline de type II (plus de 1 mg / ml).

Formes

Les cryoglobulines sont des immunoglobulines sériques ayant la propriété d'une précipitation froide réversible. Selon la composition, 3 types de cryoglobulines sont isolés.

• Les cryoglobulines de classe I comprennent les immunoglobulines monoclonales de classe à prédominance IgM; Ce type de cryoglobuline, détecté avec un myélome multiple ou une maladie de Waldenstrom, cause rarement des lésions rénales.
• sont mélangés types cryoglobulines II et III, comme ils sont constitués d'au moins deux anticorps, dont l'un (IgG polyclonal) agissant comme antigène, et l'autre est un anticorps, - globuline immune associée (anti-IgG), en général classe IgM, qui a une activité du facteur rhumatoïde. La composition de type II avec des cryoglobulines comprend IgM monoclonal (contenant principalement un seul type de chaîne légère - k), lorsque le type III - polyclonal (contient des chaînes légères k et X).

Les cryoglobulinémies mixtes de type II et III peuvent se développer avec diverses maladies infectieuses et auto-immunes, et dans ce cas, on parle de cryoglobulinémie mixte secondaire. Jusqu'à une date récente, environ 30% des patients non réussi à établir le contact avec cryoglobulinémie autre pathologie qui a conduit à l'émergence du terme « Essential cryoglobulinémie. » Essential cryoglobulinémie a été décrit en 1966 M. Meltzer D. Comme syndrome incluant une faiblesse générale, purpura, arthralgies (triade Meltzer) en combinaison avec le type de cryoglobulinémie II.

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Diagnostics cryoglobulinémie mixte

Diagnostic en laboratoire de la cryoglobulinémie mixte

Le diagnostic de cryoglobulinémie mixte consiste en la détection de cryoglobulines dans le sérum sanguin (le taux de cryocritique est supérieur à 1%). Le facteur rhumatoïde IgM est souvent détecté à un titre élevé. Pour vascularite cryoglobulinémique caractérisé par la réduction de l'activité totale du complément hémolytique CH50, les composants Clq-C4 et C3 avec la réduction normale qui est typique pour nekrioglobulinemicheskogo mésangiocapillaire glomérulonéphrite.

Une grande valeur diagnostique est la détection dans le sérum sanguin des marqueurs de l'hépatite C: les anticorps anti-VHC et l'ARN-VHC.

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Traitement cryoglobulinémie mixte

Pour le traitement de la glomérulonéphrite cryoglobulinémique active (ostronefritichesky et / ou le développement rapide de néphrotique de l'insuffisance rénale) devrait donner un traitement immunosuppresseur (corticostéroïdes et la combinaison de médicaments cytotoxiques), plasmaphérèse (krioaferez).

• Le traitement des glucocorticoïdes cryoglobulinémie mixte commence par l'administration intraveineuse de doses ultra-haute (1 g de méthylprednisolone) pendant 3 jours, suivie d'un transfert à la réception de la prednisolone par voie orale à 1 mg / kg de poids corporel par jour pendant 4 semaines, après quoi la dose a été progressivement réduite à la maintenance, qui est conservé pendant plusieurs mois. Le cyclophosphamide est administré à une dose de 2 mg / kg de poids corporel par jour pendant au moins 4 mois ou sous la forme d'une thérapie d'impulsion de 800 à 1000 mg par voie intraveineuse à des intervalles de 3-4 semaines avant ventouses ostronefriticheskogo ou syndrome néphrotique. Cyclophosphamide dose dépend de l'état de la fonction rénale: lorsque la teneur en créatinine dans le sang de plus de 450 micromoles / l il réduit de 50%.
• Plasmaphérèse effectué krioaferez ou 3 fois par semaine pendant 2 à 3 semaines uniquement en association avec une thérapie immunosuppressive active qui permet d'éviter le développement du syndrome de « rebond » possible après la fin des procédures en raison de l'augmentation cryocrit.

Actuellement, l'approche du traitement de la vascularite cryoglobulinémique, y compris la glomérulonéphrite, a changé, ce qui a été facilité par l'identification du lien entre la cryoglobulinémie et l'infection par le VHC. On croit que la thérapie mixte cryoglobulinémies etiotropic dirigé à l'éradication du virus, entraînera la disparition de cryoglobulinémie et ses manifestations cliniques causées par vascularite. A cet effet, il est recommandé de prescrire des préparations d'interféron-a sous forme de monothérapie ou en association avec la ribavirine. De préférence, un traitement à long terme (dans les 12 mois) avec des préparations d'interféron-a à la dose de 5 millions d'UI par jour en association avec la ribavirine (1000-1200 mg / jour).

Plusieurs études sur l'efficacité des médicaments antiviraux avec vascularite cryoglobulinémique associée au VHC, il a été montré qu'ils améliorent le flux du processus de la peau, conduire à l'élimination des marqueurs du VHC, ce qui réduit le niveau de cryocrit et d'améliorer SN-50, mais n'a pas affecté l'activité de glomérulonéphrite et n'empêchent pas la sa progression.

En outre, l'effet positif a été de courte durée. L'arrêt du traitement a entraîné une récurrence de la virémie et s'est accompagné d'une forte incidence d'exacerbations de la vascularite cryoglobulinémique au cours des 3 à 6 mois suivants. Dans le cadre de ce traitement antiviral est de préférence effectuée patients syndrome urinaire cryoglobulinémique associée au VHC néphrite avec insuffisance rénale sévère avec ou sans signes précurseurs d'une insuffisance rénale. Les patients atteints d'un associé actif avec ostronefriticheskim manifeste VHC cryoglobulinaemic néphrite ou un syndrome néphrotique et l'insuffisance rénale augmentation rapide sont montrées glucocorticoïdes et des médicaments cytotoxiques en combinaison avec la plasmaphérèse.

Prévoir

Il existe deux groupes de critères pronostiques pour la glomérulonéphrite cryoglobulinémique associée au virus de l'hépatite C, à la fois clinique et morphologique.

• Les facteurs cliniques le pronostic défavorable cryoglobulinémie mixte comprennent plus de 50 ans, le sexe masculin, une combinaison de VHB et de l'infection par le VHC, la réplication comprend la cirrhose du virus, purpura cutanée récurrente, l'hypertension, la concentration de créatinine dans le sang plus de 130 pmol / L au début de la maladie, hypocompletenemia, le niveau de cryocrit plus de 10%.
• À un mauvais pronostic cryoglobulinémie mixte caractéristiques morphologiques associés, tels que la néphrite caillots sanguins intracapillaire, la gravité de l'infiltration des monocytes et des glomérules vascularite aiguë artère intrarenal.

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